Terapie optimální zhodnocení a léčení chronické obstrukční plicní nemoci

   Hronicheskayaobstruktivnaya plicní onemocnění (COPD) je přední prichinoyzabolevaemosti a úmrtnost. VEvropeyskom Union, CHOPN a pneumonie astmanaryadu zanimayuttrete mezi prichinletalnosti. V severní AmerikeHOBL je čtvrtý sredivseh důvody letalnosti- urovensmertnosti rasprostranennostHOBL a pokračují v růstu.
Hlavním rysem chronického HOBLyavlyaetsya bronhialnayaobstruktsiya že se godamimedlenno postupuje chaschevsego je neobratimoy.Bolshinstvo COPD kouř uzený v minulosti v souvislosti s touto chemprofilaktika zabolevaniyadolzhna být první ocherednapravlena bojové kureniem.Hotya v době razvitiyaklinicheskih projevy CHOPN morfologicheskieizmeneniya nejvíce sluchaevuzhe nevratné, existují metodylecheniya schopnou povysitkachestvo, střední délka života se může funktsionalnuyuaktivnost pacientů s CHOPN.
V posledních letech se byliopublikovany neskolkonatsionalnyh a mezhnatsionalnyhsoglasovannyh prohlášení pooptimalnoy vyhodnocení a zpracování astmy.Eti souhlasil zayavleniyasposobstvovali standartizatsiidiagnostiki a léčebný stupeň namezhdunarodnom a takzheuluchsheniyu péči. Onitakzhe dlyaklinicheskih vytvořil základ pro budoucí audity a nametilioblasti issledovaniy.Odnako v razrabotkisoglasovannyh doporučení polecheniyu COPD byl podniknut malopopytok.
Vývoj CHOPN soglasovannogopolozheniya provedena poinitsiative Evropeyskogorespiratornogo Society (ERS). Dlyasozdaniya to evropeyskogosoglasheniya byl obrazovanaspetsialnaya komise se skládá ze studia a lékaři. Metodicheskierekomendatsii navržen dlyavrachey zapojeni lecheniembolnyh HOBL- hlavní tselyurekomendatsy yavlyaetsyainformirovanie spetsialistovzdravoohraneniya a změnit shirokorasprostranennogonigilisticheskogo lecheniyuetih přístup k pacientům. Speciální komissiyaschitaet že léčba mozhetznachitelno iprodolzhitelnost zlepšit kvalitu života pacientů trpících touto chorobou hronicheskimprogressiruyuschim.
Práce komissiibyla podvýbory se zaměřil na pět glavnyhrazdelah tento projekt: chorobné anatomie / patofyziologie, epidemiologie, hodnocení, léčba pacientů ivedenie CHOPN. Sekce odborníci vkazhdoy objevily zprávy, které shrnují rukovoditelyamipodkomitetov. Na plenarnomzasedanii, která se konala ve dnech 11. - 13noyabrya 1993 v německém Wiesbadenu, všechny zprávy byly široce diskutovány, ibyli dopolnitelnyevstrechi organizována pracovní skupiny. Nicméně navseh etapy Problémy chlenyspetsialnoy komise čelí snereshennymi iregionalnymi rozdíly v vedeniibolnyh v celé Evropě. Byl prinyatpraktichesky přístup obedinyayuschiyustanovlennye nauchnyesvidetelstva soglasovannyyvzglyad av případech, kdy bylo tekuschayainformatsiya neodnoznachnoy.Takoy přístup umožnil více chetkoopredelit těchto oblastech kotoryhneobhodimy dalneyshieissledovaniya.
Poznámky k proektusoglasovannogo bylipolucheny výpisů z účastníků, zkreslil počet kolegy z SevernoyAmeriki. Zveřejněný dokument bylnapravlen ekspertamdlya nezávislého objektivního posouzení. Vsechleny měl vozmozhnostprokommentirovat dokument Směrem ERS 2. října 1994 v Nice.
Předsedové spetsialnoykomissii naděje chtookonchatelny dokument budetsposobstvovat zlepšit lecheniyaHOBL v Evropě. hotimpoblagodarit bychom všem, kteří přispěli k vytvoření tohoto svoyvklad dokumenta.Ot jménu ERS, jsme také vyrazhaempriznatelnost Boehringer Ingelheim zaschedry vzdělávací grant, atakzhe M.T. Lopez-Vidrieroza organizační pomoc.   

N. M. Siafakas, P. Vermeire

úvod

   vymezit

   Hronicheskayaobstruktivnaya plicní nemoc (CHOPN), se vyznačuje tím, pomalé a snizheniemmaksimalnogo ekspiratornogopotoka forsirovannymoporozhneniem legkih- etipokazateli nemění techenieneskolkih měsíců. V bolshinstvesluchaev omezení vozdushnogopotoka postupuje pomalu istanovitsya nevratné. Etoogranichenie obuslovlenosochetaniem izmeneniydyhatelnyh různými způsoby a emfyzém-korelační příspěvek těchto dvuhprotsessov stanovení respirační trudno.Izmeneniya puteyzaklyuchayutsya především vumenshenii průměr in vivo lumen vrezultate zahušťovacího stenokbronhov, hromadění sekretu iizmeneny zhidkostimalyh lemujících dýchací cesty.
Emfyzém opredelyaetsyaanatomicheski jak permanentnoedestruktivnoe uvelicheniealveolyarnyh prostranstvdistalnee terminálů bronchioles bez zjevného fibroza.Poterya elastický tyagisposobstvuet bronhialnoyobstruktsii. Patologicheskieizmeneniya vyskytující se v COPD, pojednáno podrobněji vprilozhenii A.
Chronická bronhitopredelyaetsya jako nalichiehronicheskih nebo povtoryayuschihsyaepizodov zvýšení bronhialnoysekretsii dostatečnou chtobyvyzvat vykašlávání. Vydeleniemokroty vyskytuje ve velkém chastdney, po dobu alespoň 3 měsíce vgodu nejméně 2 letpodryad, a nemůže být spojena Skakov další plicní iliserdechnymi důvody.
Tato sekrece a bez doprovodu ogranicheniemvozdushnogo může proudit.
U pacientů s CHOPN obychnoopredelyaetsya minimalnayaobratimost bronhialnoyobstruktsii na primeneniibronholiticheskih sredstv.Giperchuvstvitelnost dyhatelnyhputey k řadě konstriktornyhrazdrazhiteley pozorované chasto.Dlya těchto pacientů harakterenpovtoryayuschiysya postoyannyyproduktivny nebo kašel.

Differentsialnayadiagnostika

   Naiboleetrudnoy diagnostický problemoyyavlyaetsya rozdíl COPD ipersistiruyuschey obstruktsiidyhatelnyh traktu u lidí hronicheskoyastme senilní vozrasta.Hotya rozdíl někdy nevozmozhnovyyavit přítomnost nebo otsutstvieryada klinickou osobennosteymozhet odlišit etidva stavu. Kouření v techeniedlitelnogo časovém priznakiemfizemy na rentgenologicheskomobsledovanii, snizhennayadiffuzionnaya schopnost ihronicheskaya gipoksemiyapodtverzhdayut diagnóza CHOPN. Inaoborot, atopie a zametnoeuluchshenie ukazatele spirometriiposle vzorků z bronholiticheskimisredstvami iliglyukokortikosteroidamisvidetelstvuyut ve prospěch diagnozaastmy.
Řada specifických podmínek, což vede k obstrukci hronicheskoybronhialnoy, byly vyloučeny z posoglasheniyu ponyatiyaHOBL. Mezi ně patří cystická fibróza, bronchiektázie a obliteriruyuschiybronhiolit (spojené stransplantatsiey, vdyhaniemtoksicheskih chemikálie, těžká virová infekce idrugie důvodů).

patofyziologie

   Aspektypatofiziologii COPD prezentovány vprilozhenii B. Obsuzhdayutsyaizmeneniya vyskytující priprogressirovanii onemocnění prinalichii nebo bez emfyzém, akutní a vývoj dyhatelnoynedostatochnosti.

epidemiologie

   Výskyt úmrtí na COPD se zvyšuje, ale liší onisilno stranah.Glavnye rizikových faktorů - kouření ivrednye iatmosfernye výrobní podmínky. Odnakootmechayutsya citlivost široký kolebaniyaindividualnoy.
Chastodiagnostiruetsya onemocnění v pozdějším období, protože pacienti mogutotsutstvovat klinicheskiesimptomy i při nízkých obemeforsirovannogo exspirační 1s (FEV₁). Spirometrie se provádí jako součást rutinnayaprotsedura umožňuje ransheobnaruzhit COPD. Postoyannoekurenie - hlavním faktorem souvisejícím s rychlým poklesem FEV₁ Smoking and Poor prognozom.Prekraschenie zamedlyaettempy pokles FEV₁. V důsledku toho se u pacientů s aktivním nápověda vprekraschenii Kouření yavlyaetsyapervoocherednym sredstvomadekvatnogo CHOPN ošetření. Boleepodrobny přezkoumá epidemiologii HOBLpredstavlen v příloze C.   

Obr. 1.Algoritm pacienti s hobllegkoy závažnosti stabilnogotecheniya.Obschie vysvětlení po obr.2.

Ris.2.Algoritm Léčba pacientů sosredney těžkou až těžkou HOBLstabilnogo toku.

Video: Léčba bronchitida málo chasov.Draxxin a flunixin fulminantní efekt

Poznámky k obr. 1 a 2

1.Otnoshenie FEV₁/ Zhelnov 11,7% nižší pro muže a pro správné na10,7% nižší kvůli žen tj na1,64 zbytkové standartnogootkloneniya pod vlivem.
2. Pokud podezření na astma (Reverzibilita FEV₁>10% po podání otdolzhnogo b₂-agonisty a / iliantiholinergicheskogo prostředek) tosleduet monitorovat pikovuyuskorost výdech (PSV) a provestiprovokatsionny testu dlyaopredeleniya kontsentratsiigistamina nebo metacholinu schopen způsobit snížení FEV₁20% (RS₂₀). Sleduyterukovodstvu Astma pokud: a) denní změny PSV prevyshayut15% během 2 týdnů (PSV je vypočtena kakotnoshenie kolísání rozdílu nejnižšího vysokogoi PSV srednemuarifmeticheskomu na tyto obrázky):

PSV_max-PSV_min
---------------------;
(PSV_max+PSV_min): 2-
b) MS₂₀<2 мг/мл гистамина илиметахолина.
3. Je-li emfyzém podezření, ke stanovení úrovně?₁-antitripsinai analyzovat data CT.
4.Bystraya tempo poklesu FEV₁(>ml / rok), je indikací pro naznacheniyaingalyatsionnyh kortikosteroidy.
5.Pri obsledovaniyahkontroliruyte opakovaném podávání a chastotuprimenyaemyh lekarstvennyhpreparatov, dynamika symptomů, inhalační techniky, kouření (povzbudit selhání), FEV₁ a VC.
6.Opredelit tolerance kfizicheskoy zatížení a funktsiyudyhatelnyh svaly vyyavitpatsientov, které by mohly těžit z bypoluchit obschihfizicheskih cvičení a trenirovkidyhatelnyh způsoby.
7.Nekotorym pacientů mozhetpotrebovatsya zvýšení dávky: prineobhodimosti dávka může být zdvojnásobena.
8.Naznachte theofylin (podobratdozu poskytování kontsentratsiyuv séra 5-15mkg / l). Prineperenosimosti zameniteteofillin ústní?₂-agonistamidlitelnogo akce iliingalyatsionnymi?₂-agonisté.
9. Pokud dlouho primenyayutsyaperoralnye kortikosteroidy, by měla být profilaktikuosteporoza (vápníku a vitaminu D, hormonální zamestitelnayaterapiya, difosfonáty) .Ingalyatsionnyekortikosteroidy by primenyatdopolnitelno účel snizheniyadozy kortikosteroidy vvodimyhperoralno.
10.Dlya inhalace velké dozkortikosteroidov (і1000 ug / den), je třeba použít objemu speyserybolshogo nebo ingalyatorysuhoy prášek.
11. Objektivní odpověď: zlepšení FEV₁і10% z dolzhnogoi / nebo více než 200 ml.

diagnostika

   příznaky

   Dva osnovnyhsimptoma, o kotoryhpatsienty s CHOPN léčených zakonsultatsiey k lékaři - to odyshkai kašel, dýchání nebo někdy soprovozhdayuschiesyasvistyaschim produktsieymokroty. V anamnéza -povtoryayuschiesya respiratoryeinfektsii (zejména v zimním vremyagoda). Většina patsientovyavlyayutsya kuřáci se zkušenostmi.
Dušnost rozvíjí postupně v průběhu mnoha let a omezuje pacienta kontsekontsov povsednevnuyuaktivnost. By vremenirazvitiya dušnosti pacientů kakpravilo, jsou starší než 40 let, a y jsou pozorovány funktsionalnyepriznaki střední nebo silnoybronhialnoy obstrukce. Nalichieodyshki a schopnost fizicheskoynagruzke by měla být stanovena pomocí otázek kasayuschihsyapovsednevnoy aktivnosti- pro etoytseli navržen standartnyeoprosniki.
Tabulka 1. Závažnost COPD dannymOFV1

   Hronicheskiykashel, často roste v dopoledních hodinách, a je doprovázen hlenu, pozorované v bolshinstvapatsientov av některých sluchayahyavlyaetsya preobladayuschimklinicheskim znamení. Je však nekoreluje s tyazhestyufunktsionalnogo defekta.Kolichestvo a charakter mokrotymogut poskytnout užitečné informace (nárůst počtu jejích prvků ipoyavlenie hnisavý mozhetsvidetelstvovat o obostreniizabolevaniya). Pokračování sputa bolshoyobem (např., 30 ml / den), a to zejména hnisavý, zastavlyaetpredpolagat nalichiebronhoektazov. Během obostreniyaneredko pozorovány hemoptýza, takže hnisavé sputum mogutbyt žíly krovi- odnakoprisutstvie krev vždy dolzhnonastorozhit orientirovatna lékaře a najít jinou diagnózu.
Někteří lidé odyshkuvyzyvaet obezity. Nicméně priprogressiruyuschem CHOPN chastonablyudayutsya anorexie a tělesnou snizheniemassy. Ta je spojena s více silným zhoršení legochnoyfunktsii. poruchy spánku, denní osobennosonlivost ityazhely chrápání měla nastorazhivatv ohledně epizodami spánkové apnoe, které jsou často u pacientů, kteří jsou obézní.

   Fizikalnyesimptomy u pacientů s CHOPN zavisyatot bronhialnoyobstruktsii stupeň, závažnost a giperinflyatsiilegkih struktura tela.Chuvstvitelnost fizikalnogoobsledovaniya detekce iliisklyucheniya COPD tyazhestiochen středně slabý a vosproizvodimostfizikalnyh znaky nepostoyanna.Svistyaschee vremyaforsirovannogo při dýchání manévr a usilovně vydechnutý udlinenievremeni (> 5c) může indikovat obogranichenii prohodimostivozdushnogo flow, ale neimeyut irelevantní, když otsenketyazhesti ihotsutstvie onemocnění a nevylučuje COPD. Mogutproyavitsya jiné známky takiekak oslabené Dahane, snizheniepodvizhnosti hrudníku iekskursii clony a takzhekorobochny perkusní zvuk, ale ieti známky slabého otrazhayutstepen obstrukce dyhatelnyhputey. Účast na akt dyhaniyadopolnitelnyh svalu (např., Grudinnoklyuchichnoy) nebo dyhaniecherez uzavřen rty obychnoukazyvayut vyrazhennoeogranichenie prohodimostivozdushnogo proudu. Tsentralnyytsianoz pozorovány priznachitelnoy hypoxémii, nochuvstvitelnost této priznakanevysoka jako cyanosis mogutvyzvat další faktory (např pokles hemoglobinu).
Periferní edém, zvýšený tlak v yaremnyhvenah, zvětšená játra a hypertenze priznakilegochnoy rozvoj nablyudayutsyapri z cor pulmonale. Nicméně otekimogut být způsoben drugimiprichinami, jako izmeneniyafunktsii ledviny, které jsou často imeyutmesto hypoxemie u pacientů s igiperkapniey.
Tabulka 2. Způsoby diagnostiky a ispolzuemyedlya pervichnogoobsledovaniya

   V klinické vremyaobostreniya proyavleniyazavisyat na stupeň dopolnitelnogoogranicheniya prohodimostivozdushnogo proudu inalichiya vážnosti vzplanutí COPD spojené zabolevaniy.Tyazhest mozhnopriblizitelno odhad potahipnoe, tachykardii, aktivnostidopolnitelnyh dýchacích svalů, cyanóza a přítomnost iliustalosti dysfunkce dýchacích svalů (m. E.nekoordinirovannomu dvizheniyugrudnoy buněk nebo paradoksalnomudvizheniyu břišní stěny čas inspiračního ).
Klasické priznakigiperkapnii inenadezhny nestabilní. Nízká chuvstvitelnostsimptomov a priznakovsvidetelstvuet z neobhodimostiprovedeniya obektivnyhissledovany. V případě, že míra tyazhestiobostreniya nejasný neobhodimoprovesti posouzení v nemocnici (viz kapitola „Algoritmy léčby“).
U pacientů s CHOPN před prinyatobylo obsahují takzvaný „růžový pyhtelschikov“ a „sinihotechnikov“. Mnoho pacientů nepopadali některý z těchto popisných grupp.Eti terminynedostoverno spojených sospetsificheskimi funktsionalnymiili patologické rysy a jejich použití se nedoporučuje.   

Tabulka 3.Prichiny těžkou exacerbací CHOPN

Obr. 3.Kriterii U těžkých exacerbací CHOPN.
* Vprotivnom případ obostrenieschitaetsya snadný podlezhaschimlecheniyu doma (viz obr. 4). Klinické hodnocení vrachaimeet důležité. Vazhnympokazatelem yavlyaetsyazatormozhennost yo isochetanie stavy, oboznachennyhsimvolom •.

Metodyobsledovaniya

   Funktsionalnyelegochnye testy

   Funktsionalnyelegochnye testy se používají pridiagnostike COPD a priopredelenii závažnost, progrese a prognozazabolevaniya. Ogranichenievozdushnogo tok detekován posnizheniyu vztah FEV₁ a vitální emkostilegkih (VC) nebo forsirovannoyzhiznennoy kapacita (FVC) .Otnoshenie FEV₁/ VC yavlyaetsyaotnositelno chuvstvitelnympokazatelem s jemným techeniiHOBL. S mírnou CHOPN a tyazhelomtechenii nejlepší způsob otsenkiogranicheniya vzduchu potokayavlyaetsya FEV₁.
Navrhovaná kritéria jsou založena na otsenkityazhesti CHOPN FEV₁ jsou uvedeny v tabulce. 1. Nicméně není pochyb o tom, že lyubayapodobnaya gradace libovolná.
Většina issledovaniyfunktsii plic COPD na základě naizmerenii FEV1, protože to testharakterizuetsya minimalnoyvariabelnostyu. Při výdechu může vremyaforsirovannogo bytizmereny několik drugihpokazateley: maksimalnyysredneekspiratorny proudit ilimaksimalny výdechové rychlosti (V '_max) Zvyšující objem plíce (např., Vrcholové výdechové rychlosti na 50% VC - V '_max50). Nicméně, protože tyto se liší pokazatelishiroko jako odnogobolnogo a mezi pacienty, jako informace nejsou klinicheskoypraktike více užitečných chempokazateli FEV₁ a VC.
peak indikátor skorostivydoha (PSV) je vhodnější dýchací funkce dlyakontrolya puteyv domů. Tento izmerenieinogda používá dlyaopredeleniya nalechenie odezvy nebo dokumentatsiisutochnyh změny. Nicméně priprogressiruyuschey emfyzém nelzyaorientirovatsya jen PSV takkak tato částka by mohla být snížena, zatímco lishumerenno kakizmeneniya FEV₁ výraznější.

Izmereniesoprotivleniya airways

   Soprotivleniedyhatelnyh cesty mohou otsenitposredstvom celkové pletysmografie a respirační soprotivleniemozhet být stanovena pomoschyutehniki nucen měření ostsillyatsiy.Eti poskytnout informace okalibre nesdavlennyh dyhatelnyhputey od rezistentnostizmeryaetsya během spokoynogodyhaniya nebo bráněného vdoha.Tehnika nucený ostsillyatsiymenshe závisí sotrudnichestvapatsienta. Ve většině klinických odporu situatsiyopredelenie neimeet preimuschestvapered měření FEV₁.

Reaktsiyana bronchodilatancia, kortikoidy ibronhokonstriktory

   V bolshinstvabolnyh CHOPN FEV nablyudaetsyauvelichenie₁ Po ingalyatsiisimpatomimeticheskih iliantiholinergicheskih preparatov.Primenyalis jiný kriteriiobratimosti.
Zvýšení procenta z iskhodnoyvelichiny má ogranichennoeznachenie, protože závisí na urovnyaOFV₁ dolecheniya. Kvalifikace videabsolyutnogo reverzibilita ve změně nebo kvůli boleevosproizvodima videprotsenta a nezávislé otiskhodnogo FEV₁. Odnakosimptomaticheskoe zlepšení mohou být doprovázeny INE znachitelnymuvelicheniem FEV₁.
Se stabilním HOBLuvelichenie FEV₁ terapiikortikosteroidami po testu ve dnech techenieneskolkih chastovosprinimaetsya použití jako báze dlyaregulyarnogo etihlekarstv buď orálně nebo vvide inhalace. Uvelicheniepredskazannoy hodnota 10% je považována ibolee nakortikosteroidy kakpolozhitelnaya odezvy.
Mnoho pacientů povyshenachuvstvitelnost dyhatelnyhputey do inhalačního histaminu ilimetaholina. Odezva je závislá na funkci vomnogom doprovokatsii vnější dýchání. Testy sbronhokonstriktorami imeyutsomnitelnuyu klinickou hodnotu u pacientů s ustanovlennymogranicheniem prohodimostivozdushnogo proudu.

Objemy Staticheskielegochnye a roztažnost

   Pro HOBLharakterno uvelicheniefunktsionalnoy zbytkové kapacity (FRC), zbytkový objem (TOE) až k patě iotnosheniya celkové kapacity plic (TLC). Zejména zvýšené TLC upatsientov s těžkými emfizemoy.Uvelichenie statických legochnoyrastyazhimosti, snížená plic davleniyaelasticheskoy tah pro zvětšení objemu a lehké izmenenieformy křivky „staticheskoedavlenie - plicního objemu“ (definované tvarový faktor, k) charakteristiku měření emfyzém legkih.Takie není poluchilishirokogo aplikace priklinicheskoy Evaluation choroby.

Funktsiyadyhatelnyh svaly

   V mnogihpatsientov COPD maksimalnoeinspiratornoe a ekspiratornoedavlenie (PI_max a PE_max) Snížena. Na vremyakak PE_maxsnížena v důsledku hyperinflace iukorocheniya inspiratornyhdyhatelnyh svalů, PE_max méně mehanikidyhaniya změny podverzhenovliyaniyu. snižování PE_max To může být spojeno soslabostyu svalu, ke kterému dochází při obychnoimeet progressiruyuschemHOBL. Měření tlaku maksimalnyhrespiratornyh pokazanopri je podezření na plohoepitanie nebo steroidní myopatie, atakzhe v případech, kdy stependispnoe nebo hyperkapnií nesoulad stávající FEV₁.

Přenos faktor (vodivosti)

   Snizheniediffuzionnoy schopnost pro CO, určí odinochnogovdoha oxidem uhelnatým (TLCO) obychnonablyudaetsya v ssimptomaticheskimi difúze HOBL.Koeffitsient pacientů (CSR) yavlyaetsyaluchshim funkční pokazatelemnalichiya a závažnosti emfyzému. Buduchinespetsificheskim je izmerenieyavlyaetsya klinicky významné pridifferentsialnoy diagnostikeemfizemy a astma, ve kterém KSOobychno není snížena.

Gazovyysostav arteriální krve

   komunikace mezhduOFV₁ varterialnoy krevní tlak plynu ipartsialnym slabé. Odnakoizmerenie částečnou davleniyagazov při dýchání vozduhomrekomenduetsya pro vyyavleniyapatsientov tyazheloystadiyami se středně těžkou nebo CHOPN. Alternativnyypodhod pacienti s mírným HOBLzaklyuchaetsya nasyscheniyaarterialnoy při měření kyslíku v krvi (SO₂) Pomocí oksimetra.Esli nepřesahuje 92%, je nutné provést měření plynů v partsialnoedavlenie arterialnoykrovi.
Po sobě následující izmereniyapartsialnogo výměna mezi dvěma plyny varterialnoy krevní tlak nutné dlyavyyavleniya těchto měření jsou pervostepennoeznachenie degradace, pokud je podáván pacientům selhání sdyhatelnoy.

Zkoušky zatížení sfizicheskoy

   Rezultatytestov fyzické nagruzkoyosobenno důležité u pacientů s dušností, která neodpovídá stepeniizmeneniya FEV₁. Zatížení testypomogayut vybraných pacientů dlyaprovedeniya dyhatelnoyreabilitatsii. Vzorky Aplikace prostyhshagovyh (např., zkouška 6 minut zkušební chůze) pro posouzení inogdarekomenduetsya nalechenie odpověď, ale vosproizvodimosttakih testu je obvykle nízká.

Opredelenieprogressirovaniya nemoc

   Seriynyeizmereniya FEV₁ dlyakontrolya používá progressirovaniembolezni. Podélný pokles issledovaniyadinamiki FEV₁ dal protivorechivyerezultaty- boleechem ale pokles o 50 ml / rok označuje obuskorennom progressirovaniibolezni. V souvislosti s izmenchivostyuizmereny spolehlivé otsenkiskorosti poklesu FEV₁ V samostatném patsientaneobhodimy periodicheskieizmereniya FEV₁ po dobu 4 let krayneymere.

Legochnoekrovoobraschenie

   Priprogressiruyuschih chastonablyudaetsya COPD, pulmonální hypertenze a jeho závažnosti souvisí s prognózou. Zaposlednie roky pro opredeleniyanalichiya a legochnoygipertenzii míře u pacientů s CHOPN bylirazrabotany neinvazivních výsledků metody.Nailuchshie byly poluchenys využívající dopplerovskoyehokardiografii, ale korelace sizmenennym systolický legochnymarterialnym davleniemnedostatochna pro přesné otsenkisostoyaniya konkrétní bolnogo.Kateterizatsiya pravé oblastiserdtsa zůstává edinstvennymsposobom přesné izmereniyadavleniya v plicních cévách. Odnakoposkolku podobné prognosticheskayainformatsiya a kde je možné získat více jednoduchých testů, jako je například měření FEV₁ gazovogosostava a analýzy arteriální krve se nedoporučuje tokateterizatsiya vkachestve rutinní vyšetřování.

Issledovanievo spánek

   Pacienti sHOBL během spánku může narastatgipoksemiya a hyperkapnií, zejména fáze rychlého pohybu očí (REM-spánek). Porušení plynu sostavakrovi během REM-snasoprovozhdaetsya povysheniemdavleniya v plicní tepně. Ačkoli upatsientov s noční desaturatsieykisloroda legochnoyarterii tlak a plicní sosudistoesoprotivlenie významně vyšší než ti, kteří netrpí nochnoydesaturatsiey příspěvek izolirovannoynochnoy hypoxémii v legochnuyugipertenziyu nejasný. Obecně boleetyazhelaya noc desaturatsiyakisloroda spojené s nízkým P_aach₂ denní hotyakorrelyatsiya není příliš blízko. Drugievozmozhnye následky desaturatsiikisloroda během spánku - serdechnyearitmii a polycythemia.
Potřeba nochnyhissledovany za normálních otsenkesostoyaniya pacientů HOBLyavlyaetsya kontroverzní. je znázorněno Podrobnoeizuchenie spánku (polysomnografie) pokud podozrevaetsyasoputstvuyuschee spánkové apnoe (taknazyvaey příčný -overlap syndrom syndrom). Měření lze také nochnoyoksigenatsii bytpolezno přítomností drugihosobennostey jako je cor pulmonale ilipolitsitemiya navzdory slabé naotnositelno obstruktsiyudyhatelnyh cest. Neobhodimodalneyshee izuchenieprognosticheskoy znachimostiizmereny během spánku dlyaopredeleniya noční desaturace upatsientov mírně tyazheloygipoksemiey dne P_aach₂ 03/07-07/08 kPa (55 - 65 mm Hg) Podle sovremennympredstavleniyam gipoksemiyaobychno toto není považováno za údaj dlyadlitelnoy kyslíku.

Rentgenologicheskoeobsledovanie

   Rentgenografiyagrudnoy buněk. Hotyarentgenografiya hrudníku neyavlyaetsya citlivý metodomdiagnostiki COPD, je vhodné posouzení prinachalnoy sostoyaniyabolnogo. Nízké postavení bránice iuploschenie narentgenogramme v přímé projekci na rentgenových snímcích a vylepšení retrosternalnogoprostranstva vbokovoy projekce - horoshoizvestnye znamení giperinflyatsiilegkih. Přítomnost bul nebo plicích povyshenieprozrachnosti dlyarentgenovskogo záření (není plicní vzor), mohou být výrazné v případech tyazheloyemfizemy ale rozpoznávání etihpriznakov subjektivní a závisí na X-ray otkachestva snimka.Takie poruch charakterizovaných dlyaemfizemy u pacientů s CHOPN. Odnakorasprostranennost rozedma plic koreluje špatně sloužil rentgenologicheskogoissledovaniya EHS hmotnosti při pitvě. Pripervichnom vyšetřování pacientů sHOBL zřetelné rengenogrammagrudnoy buňky umožňuje isklyuchitdrugie podmínek, jako je raklegkogo. Rentgenograficheskiedannye může znamenat onalichii cor pulmonale nebo legochnoygipertenzii- pokud maksimalnyydiametr hned sestupně legochnoyarterii překročí 16mm, plicní hypertenzi vpolneveroyatna. Během exacerbace CHOPN, rentgenový snímek hrudníku kletkiimeet význam dlyapodtverzhdeniya nebo vyloučení takihoslozhneny jako pneumonie ilipnevmotoraks.
Počítačová tomografie (CT).CT může měřit plotnostlegochnoy tkáň. Když emfizemeplotnost plic snižuje a etomozhno pozorován oblasteynizkoy skenování priKT hustotou. Kolichestvennuyuotsenku získá rezultatovmozhno držet posredstvomizmereniya hustotu frekvence raspredeleniyavelichin každého elementakartinki. Podle nedavnimissledovaniyam, rozlišení CT-scan dolů sposobnostyudostatochno citlivé dlyadiagnostiki rozedma plic pacientů snormalnoy rentgenogrammoygrudnoy buňky a nizkoydiffuzionnoy kapacita. KTmozhet být užitečné priidentifikatsii emfyzém takovou kaktsentriatsinarnaya a panatsinarnayaemfizema. CT skanirovaniepozvolyaet přesně odhadnout velikost ichislo Bull. Údaje o protyazhennostiemfizemy v nebulleznom legkommogut využít dlyaprognoza hirurgicheskogolecheniya výsledku.
Navzdory těmto vozmozhnostiKT skenování se nedoporučuje rutinní vkachestve metodaklinicheskogo průzkumu. Egorol pacienti vyhodnocení HOBLogranichivaetsya bull iissledovaniem soputstvuyuschihbronhoektazov.

Tabulka 4.Faktory COPD riziko

Kachestvozhizni

   Nedavnorazrabotany a testovány upatsientov CHOPN dotazníky pootsenke kvalitu života. Oni shirokoprimenyayutsya na izucheniieffektivnosti léčbu a mogutokazatsya chuvstvitelnymindikatorom progressirovaniyabolezni. Nicméně, žádný izoprosnikov dosud nepřijal dlyaobschego použití ezhednevnoyklinicheskoy v praxi.

Obschiesvedeniya počátečního posouzení iposleduyuschem pozorování

   Studie ukázaly, pro diagnostiku vyhodnocení COPD inachalnoy jsou uvedeny v tabulce. 2. Priposleduyuschem pozorování vazhnoeznachenie má spirometrie. Eslipri obsledovaniipartsialnoe vstupní tlak plynu v Kroviniu nesprávné, egoneobhodimo ovládání. Vprotivnom případ, objem bude vždy dalneyshihissledovany zavisetot pokazateleyspirometrii změny.   

léčba

úvod

   LecheniyaHOBL cíl - aby se zabránilo příznaky ipovtoryayuschihsya exacerbací zachovat optimální funktsiilegkih pro krátké, ještě dlouhou sroka- v konechnomitoge - Optimalizace a zlepšení povsednevnoyaktivnosti kachestvazhizni. Avšak pouze nekotoryeterapevticheskie přibližuje vývoj pozvolyayutpredotvratit CHOPN iliostanovit poteryufunktsii progresivní plíci. Glavnayapreventivnaya opatření vprekraschenii kouření.
Navzdory tomu, že CHOPN je bolshinstvesluchaev soboyneobratimoe progressiruyuscheezabolevanie taktiky minimalnogoterapevticheskogo vmeshatelstvaneopravdanna. Léčba by měla být nejen bytnatseleno izmeneniefunktsii plíce, ale také na uluchsheniekachestva života.
Některé farmakologické metody ireabilitatsionnye není byliizucheny v kontrolirovannyhklinicheskih ispytaniyah.Predstavlennye další algoritmyosnovany na dostupných informacích.

Prekrascheniekureniya

   Hlavním Rolv primární prevence HOBLprinadlezhit antitabachnoypropagande: je třeba zajistit, aby co nejméně lyudeynachinali kouření. Pacienti HOBLotkaz kouření vede kumensheniyu snizheniyafunktsii rychlosti světla. Pozorovali jsme nekotoryhpatsientov nebolshoeuvelichenie FEV₁. Přibližně odnatret pacienti mohli hodit pripodderzhke kurit- uostalnyh návyku na nikotinu andother faktory prepyatstvuyutumensheniyu intenzita kureniyaili jeho opuštění.
Nejvíce kurilschikovpytalis kdy přestat, a opakování může privestik úspěch. Odvykání kouření dolzhenrassmatrivatsya jak postoyannayatsel a pacienti potřebují vpodderzhke brositkurit s úmyslem. Odlišný stepenipodderzhki od jednoduchého rekomendatsiydo ipovedencheskoy medikaci. Mnogievmeshatelstva horoshiekratkovremennye dávají výsledky, ale pridlitelnom chastotaotkaza pozorování nepřesahuje 30% z kouření.
Nejúčinnější sposobprekratit kouření - skončit okamžitě, i když relapsů vysok.Postepennoe ukončení kureniyapozvolyaet pouze snížit spotřebu obscheekolichestvo tabaka.Zayadlye kuřáků a těch, kdo se pokusí delalmnogochislennye brositkurit mají menší úspěch shansovdobitsya.
V první fázi bolnomuneobhodimo vysvětlit, jak vliyaetkurenie na těle a co polzuprineset její ukončení. musí býtTaké podderzhatreshenie pacient přestat kurit.Menshinstvo prekratyatkurit pacientů po jednoduché rady, na koho poslouchat spíše eslion uveden v době vozniknoveniyarespiratornyh a další simptomov.Sleduet doporučit jasné planprekrascheniya pooschryatdrugie kouření a změny životního stylu. Eslirekomendatsii to nepodaří, budete potřebovat více silnayapodderzhka: náhradní istochnikanikotina, povedencheskoevmeshatelstvo individuální iligruppovye program. Vremennoeispolzovanie nikotinzhevatelnoy obsahující gumu nebo nakozhnyhplastyrey a povedencheskoevmeshatelstvo jako pokazaliissledovaniya zvyšuje chastotuuspeha.
Ukončení podpory kureniyayavlyaetsya důležitý prvek vsehprofessionalnyh konsultatsiy.Professionaly lékařské dolzhnykurit ne. Vizuální propaganda, zakázáno kouření v nemocnicích iobschestvennyh místech, nebezpečí pro zdraví, atakzhe osobní příklad - voteffektivnye cesta protivodeystviyakureniyu.

Kontrolzagryazneniya atmosféra naproizvodstve

   Professionalnyykontakt s dráždivými mozhetvyzvat příznaky CHOPN. Dlitelnyykontakt vede k uskorennomusnizheniyu FEV₁ U pacientů s HOBL.Ispolzovanie ochranné masky atakzhe správné organizatsiyarabochego místa mají vazhnoeznachenie v práci sproizvodstvennymi vrednostyami.Spetsifichesky professionalnyyrisk měla tschatelnoregulirovatsya.
Silné znečištění atmosferymozhet způsobit obostreniyusimptomov sostoyaniyapatsientov a zhoršení CHOPN. vozduhavnutri kvalita a venku se mohou bytuluchsheno předmět kvalitu trebovaniyk vzduchu.

Tabulka 5.Faktory snizheniemvyzhivaemosti CHOPN (podle Burrows) související

   Když obostreniiHOBL je trudnoidentifitsirovat patogeny.Naibolee často vstrechayuschiesyamikroorganizmy - Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis a takzhevirusy. Když sputum priobretaetgnoyny charakter empiricheskinaznachayut 7 - 14 dní kursantibiotikov terapii. Znalost omestnoy rezistentnostimikroorganizmov nápovědy pripodbore drog.
Ve většině levným sluchaevnaznachenie antibiotikovbyvaet dost. Obychnoprimenyayut proizvodnyeamoksitsillina, tetracyklin iamoksitsillina / klavulanovoykisloty. Jako alternativyispolzuyut cefalosporiny, makrolidy a chinolony. Patsientymogut antibiotika mají rezervu inachat zpracování, při němž poyavlyayutsyasimptomy infekční obostreniya.Profilakticheskaya aerozolnayaterapii a mají žádná výhoda, vysoce opakující se, vstup zaisklyucheniem vzácných případech (zejména v zimneevremya) infekce.
Zvýšená frekvence obostreniyHOBL způsobené stafylokokům odolným gemofilnoypalochkoy a streptokokkom.Kulturalnoe issledovaniemokroty pomáhá vybratterapiyu pokud empiricheskinaznachennoe léčba neúčinná.

Bronholiticheskayaterapiya

   Bronholiticheskiepreparaty rasslablyayuscheedeystvie poskytují hladký odpověď muskulaturudyhatelnyh putey.Spirometricheskie reaktsiinablyudayutsya ne všechny patsientov.Odnako v otsutstviespirometricheskih změny mozhetproizoyti symptomatická ifunktsionalnoe uluchshenie.Suschestvuyut takihpreparatov tří skupin: b₂-agonisty, anticholinergní činidla imetilksantiny.
Inhalace způsob vvedeniyalekarstva pozorovány menshepobochnyh reakce. Tam mnogoingalyatsionnyh zařízení (vklyuchayadozirovannye sospeyserami aerosoly nebo bez nich, inhalátorů odměřených dávek, dechem aktivovaného, ​​ingalyatorysuhoy prášek) pro podávání b₂-agonistovi anticholinergika, atakzhe pro pacienty kortikosteroidov.Bolshinstvo potřebovat vobuchenii použití ingalyatorom.Tehnike inhalační měla obuchatpri první schůzku zkontrolovat iperiodicheski eepravilnost. Během silnyhobostreny sodyshkoy někteří pacienti mohou být legchepolzovatsya rozprašovač. Najednou případy dobré reaktsiimozhno dosažené pomocí suchých práškových inhalátorů speyserovi.
b₂-agonistés výhodou podávají v videingalyatsy, ale mohou být podávány parenterálně takzheperoralno. krátká Etipreparaty deystviyavyzyvayut bronchiální rozšíření vtechenie několik minut effektdostigaet pík po 15 - 30 minut a skladování 4 - 5 hodin.
In vitro bylopokazano že b₂-agonisté obladayutprotektivnymi vlastnosti naostřené provokující vzorek. Etomozhet mají určitý význam v klinické praxi, vystavení chladu naprimerpri vozduha.Pri aplikace DOBU b₂-agonistovvyrazhennost bronholiticheskogodeystviya může neskolkoumenshitsya.
Dlouhé deystvuyuschieingalyatsionnye nebo ústní b₂-agonistymogut používá u pacientů, z nichž se příznaky vyskytují vnochnoe čas nebo předčasné utrenniechasy. Nicméně, adekvátní izucheniyaingalyatsionnyh b₂-dlitelnogodeystviya agonisty u pacientů s CHOPN nebyl byloprovedeno.
Když obostenii COPD razlichiyaeffektivnosti b₂-agonisté iantiholinergicheskih ihsochetaniya fondy nebo neprokázané. b₂-Agonistymogut způsobit snížení P_aach₂ vsledstvievozdeystviya v plicních cév, který se nevyskytuje při primeneniiantiholinergicheskih prostředky. Vbolshinstve případy s intravenózní silnyhobostreniyah vvedenielekarstv není sposobstvuetuvelicheniyu jejich účinnost.
Anticholinergika.Bronchodilatační deystvieantiholinergicheskih sredstvproyavlyaetsya nejpozději b₂-agonisté, dosahuje maxima po 30 - 90 mini přetrvávající po 4 - 6 hodin a dlyaipratropiuma 6 - 8 hodin - dlyaoksitropiuma. Antiholinergicheskiesredstva CHOPN účinnější než u astmatu. Sravnitelnayaeffektivnost b₂-agonisty závisí otprimenyaemyh dávek. Prisubmaksimalnyh dávky sochetanieangiholinergicheskih prostředky a b₂-agonistovmozhet přísada effekt.Suschestvuyut individualnyerazlichiya dát odpověď, a proto je nutné, aby alternativní B₂-agonistyi anticholinergika, a to i v případě, že odpověď především slabaya.Rezultaty medicína vysokých dávkách, a to i za přítomnosti Theophyllinu uvést obekvivalentnosti maksimalnyheffektov. Nicméně, když ryadeissledovany primeneniiantiholinergicheskih sredstvobnaruzheno vyrazhennoeuluchshenie více ve srovnání s při dávkách ispolzovaniimaksimalnyh b₂-agonisté.
Při dlouhodobé léčbě nepozorovatelné razvitiyatolerantnosti kantiholinergicheskim léků, výskyt nežádoucích účinků bylanizkoy. Některé patsientamnepriyaten chuť léčiva, naiboleechastoe strana akce, je kashel.Vyskazyvavshiesya dříve opaseniyaotnositelno snizheniyamukotsiliarnogo clearance nepotvrzené. V normálním ivysokih dozahpreparaty neovlivní namocheotdelenie nebo velikost zornic, zaisklyucheniem když plohoprignannaya maska ​​nebulayzeraprivodit popadaniyupreparata nasměrovat do oka.
Metylxantiny. Teofillinprinimayut orálně aaminofillin liboperoralno může být podáván buď intravenózně. Etilekarstva srovnatelný ilimenshee bronhorasshiryayuscheedeystvie než b₂-agonisty vykonávají iliantiholinergicheskie sredstva.Metilksantiny a drugievozdeystviya jako je dilatatsiyaperifericheskih nebo legochnyhsosudov, zvýšené vylučování soli ivody stimulace tsentralnoynervnoy systému. Takzhevozdeystvuyut léků do dýchacích svalů, ale tyto vlastnosti jsou slabě vyjádřeny priispolzovanii terapeutický doz.Pobochnye reakční razdrazheniezheludka, nevolnost, průjem, golovnayabol, třes, podrážděnost, poruchy spánku, epilepticheskiepripadki a srdeční arytmie.
Pomalu vysvobozhdayuschiesyalekarstvennye přípravky pozvolyayutpodderzhivat stabilnyekontsentratsii séru privvedenii 1 nebo 2 x za den.Terapevtichesky effektnablyudaetsya vkrovi v množství léku než 5 ug / ml- straně frekvence ivyrazhennost reaktsiysilno kontsentratsiilekarstva zvyšuje s více než 15 ug / ml. Kouření, alkohol, antikonvulziva irifampitsin stimulovat fermentypecheni a snížit periodpoluraspada metylxantiny. Vstarcheskom věku při fonenepreryvnogo lihoradochnogosostoyaniya, serdechnoynedostatochnosti a léky, jako je například cimetidin, ciprofloxacin a peroralnyekontratseptivy, otmechaetsyapovyshenie vkrovi hladiny teofylinu. Změna typu preparatamozhet vliv na jeho úroveň vkrovi, a to i v případě, že dávka není menyaetsya.Neobhodimo kontrolirovatnaivysshie vkrovi hladiny theofylinu po zahájení každých 6- 12 měsíců, během léčby a dávka posleizmeneniya priizmeneniyah nalichiifaktorov nebo přípravky uvedené výše.

kortikosteroidy

   Kortikosteroidyokazyvayut příznivé deystviepri astma, ale jeho role v CHOPN odinstalovat. Tato část otrazhenimeyuschiysya klinické zkušenosti.
Kortikosteroidy mohou bytnaznacheny intravenózně peroralnoi při vdechování. Orální ilisistemnye kortikosteroidynaznachayut v vremyaobostreniya empiricky, a to často dává effekt.V remise vozmozhnoprovedenie skortikosteroidami test: zavést způsoby proverkiobratimosti obstruktsiidyhatelnyh preparatv dávka 0,4 - 0,6 mg / kg po dobu 2 - 4ned. Zvýšení FEV₁ tam primernou 10% pacientů s CHOPN stabilnymtecheniem.
Úloha Ingalyatsionnyhkortikosteroidov, který osnovnympreimuschestvom peredperoralnymi otsutstvieili je méně vyjádřen pobochnyhreaktsy široce obsuzhdaetsya.Kratkosrochnye issledovaniyapokazali iliminimalnoe žádné prospěšné symptomy efekt, funkce plic igiperreaktivnost. Pod pojmem trehevropeyskih issledovaniyahizuchaetsya vliyanieetih drogy FEV₁ U pacientů s CHOPN.
Dlouhodobá kortikosteroidů peroralnoevvedenie sleduetprovodit pouze tehdy, když ihblagopriyatnoe tochnoustanovleno akce: například FEV otmechayutsyauvelichenie₁ 10% předpokládané posleprimeneniya bronholiticheskogosredstva absolutní uvelicheniepo nejméně 200 ml priotsutstvii zřejmé z blagopriyatnogoeffekta ingalyatsionnyhkortikosteroidov. Dávka by měla bytsnizhena na minimální účinná.
Známá pobochnymireaktsiyami na sistemnoeispolzovanie kortikosteroidovyavlyayutsya obezity, myshechnayaslabost, hypertenze, psihicheskienarusheniya, diabetes, osteoporóza, ztenčení ikrovoizliyaniya kůže. Riziko osteoporózy iistonchenie kůže v dávkách více než vdyhaniikortikosteroidov v 1000mkg / den v současné době vremyaotsenivaetsya. Ostatní pobochnyeyavleniya - orální kandidóza iohriplost hlas - může bytsvedeny minimalizovat posredstvomispolzovaniya rozpěrky bolshogoobema a ústní vody.

Mukolytické antioxidanty

   Když je množství sputa HOBLuvelichivaetsya IEE viskozity, které sposobstvuetrazvitiyu povrezhdeniyulegochnoy infekce a tkáně. Uluchshenieothozhdeniya sputum může umenshitklinicheskie příznaky isposobstvovat sohraneniyulegochnoy funkce. Dvatipa drogy: mukoliticheskiesredstva že soderzhatveschestva zvyšující raspadmukoproteinov a mukoregulyatory, který snižuje porušování Viskozita mokrotyputem sintezasialomutsinov. Tyto léky vvodyatperoralno nebo parenterálně-acetylcystein a ambroxol mozhnotakzhe podávány pomoschyunebulayzera.
Clear Data obosnovyvayuschietselesoobraznost etihsredstv destinací s výrazným obostreniiotsutstvuyut. Výsledky neskolkihdlitelnyh výzkum pozvolyayutpredpolagat že proti priemaetih drogy proiskhodituluchshenie snizhaetsyachastota příznaky a exacerbace. V mesyachnomissledovanii-6 bylo prokázáno, že snižuje frekvenci chtoatsetiltsistein ivyrazhennost obostreniy.Neobhodimy prospektivnyeissledovaniya, ve kterém body byli kachestvekonechnyh prinyatydinamika FEV₁, vyrazhennostsimptomov a kvalita zhizni.Imeyuschiesya současnosti dannyene shirokoeprimenenie nám umožňují doporučit tyto prostředky.

Léky, které stimulují dýchání

   Praktikaprimeneniya léky, které stimulují dýchání, silnorazlichaetsya role Evropské stranah.Ih zcela odinstalovat. Doxapram mozhetokazyvat pozitivní deystviepri exacerbací dyhatelnoynedostatochnosti ale neinvazivnayaventilyatsiya je luchsheyalternativoy.
Orální podávání může almitrinabismesilata uluchshitpokazateli P_aach₂ ve stejném rozsahu jako iterapiya kyslíku. Pervonachalnoispolzuemye dávka preparatavyzyvali mnoho nežádoucích účinků, odkud ye BASIC - perifericheskayaneyropatiya. Neexistuje žádný důkaz, že u pacientů užívajících uluchsheniivyzhivaniya Almitrine, avšak s využitím takového kislorodnoyterapii svidetelstvaimeyutsya. Nebyl pokazanaeffektivnost jiný stimulyatorovdyhaniya, ačkoli theofylin mozhetpredotvraschat epizodydesaturatsii noc. Údaje nejsou k dispozici katalyzátory jsou v současné době není pozvolyayutrekomendovat stimulanty dyhaniyadlya léčbě pacientů s CHOPN.

A prostředky Issleduemyesredstva účinnost snepodtverzhdennoy

   Kromoglikatnatriya, nedokromil sodný při iketotifen okazalisneeffektivnymi HOBL.Antagonisty vápenatý obladayutnekotoroy bronhorasshiryayuscheyaktivnostyu ale jejich terapevticheskayarol nejasný. Léčba primeneniemantiproteaz současnosti nerekomenduetsya- izuchaetsyavozmozhnost ispolzovatantiproteazy jako zamenitelyapri a-antitripsinovoynedostatochnosti.

Vaktsinatsiyaprotiv zápal plic a chřipka

   Pnevmokokkovayavaktsina (obsahující polysacharidy 23naibolee virulentní sérotypy) se používá v mnoha zemích. Katalyzátory jsou v současné době není k dostatochnyhosnovany rekomendovatpovsemestnoe svou žádost. Vsluchae používat vaktsinyvaktsinatsiyu potřebné povtoryatcherez každých 5 - 10 let.
Rekomenduetsyaprotivogrippoznaya vaktsina- eesleduet parenterálně razkazhduyu 1 podzimu. Většina vaktsinsoderzhitsya viruss chemicky rozděleny obolochkoy.Oni obvykle trivalentní soderzhatdva podtyp chřipky A a chřipky B virus odinpodtip Shtammyezhegodno smířit se luchsheyeffektivnosti. U lidí starshegovozrasta ochranný účinek, pod kterou mladí lidé, nochastota těžké a smrtelné choroby snížena přibližně na50%. Živé vakcíny zhezaschitnoe vyvíjet takové účinky jako iinaktivirovannye vakcína, když je vybrán v souladu santigennym profilu.
Jiné imunomodulátory dlyaprodolzhitelnogo priHOBL aplikace jsou v současné době předmětem šetření, takže zatím není možné danykakie případná doporučení.

Lechenieserdechno-cévní komplikace

   S rozvojem corpulmonale sootvetstvuyuscheelechenie potřeby. Pouze kyslík vyzyvaetspetsificheskoe expanze sosudovpri plicní hypertenze indukované hypoxickým suzheniemsosudov. Aplikace drugihsosudorasshiryayuschih obychnoogranicheno fondy v důsledku dopadu nasistemnuyu oběhu. Diuretikimogu snižují otoky, ale jejich sleduetprimenyat pečlivě chtobyizbezhat minutnogoserdechnogo snížení emisí a pochechnoyperfuzii a razvitiyaelektrolitnogo disbalansa.Gipoksichesky osobennochuvstvitelen myokardu, aby takové prostředky, kakdigoksin, aminofylin a podobně. D.

kyslík

   Bylo prokázáno, že podávání kyslíku spasaetzhizn exacerbace CHOPN. Krometogo kyslík uvelichivaetpredpolagaemuyu prodolzhitelnostzhizni pacienti hronicheskoydyhatelnoy selhání.
Kyslík v usloviyahstatsionara. Během tyazhelogoobostreniya CHOPN obychnovvodyat kyslíku přes masku Venturiho Inosova kanyuli- a provedeniiiskusstvennoy legkih.Tsel ventilační terapie - zvýšení S_aach₂ na ne méně než 70% a / nebo P_aach₂ na úroveň 8,0 kPa (60 mm Hg. v.) bez zvýšení P_aCO₂ více než 1,3 kPa (10 mm Hg), nebo snížení hodnoty pH až na menee7,25 hladiny. Zavádění kyslíku sleduetnachinat s nízkou dávkou (24% priispolzovanii masky Venturiho -2 nebo 1 l / min za použití nosovyhkanyul). Potřeby postoyannyykontrol plyn sostavaarterialnoy krovi.Kislorodoterapiyu tehpor strávit až dokud není dosaženo cíle.
Dlouhodobá léčba kislorodomv home (DLKDU).Studie ukazují, že DLKDUuluchshaet přežití sHOBL a chronické dyhatelnoynedostatochnostyu. Kritériem je dlyaDLKDU stabilnayahronicheskaya dyhatelnayanedostatochnost 3 - 4 nednesmotrya pro optimální terapiyupri P_aach₂ < 7,3 кПа (55 мм рт. ст.) иналичии или отсутствиигиперкапнии. В некоторых странахДЛКДУ признается целесообразнойпри P_aach₂ 03.7.-09.07. kPa (55 - 59 mm Hg) a přítomnost plicní hypertenze, cor pulmonale, nebo polycythemia tyazheloynochnoy hypoxemie. Nicméně DLKDUobychno není předepsán pacientům, kteří nadále kouří.
Průtok 1,5 - 2,5 l / min chereznosovye kanyla je obvykle dostatečná k dosažení P_aach₂ > 8,0 kPa (60 mm Hg. V.). Proud plynu by měl být upraven s příspěvek sostavaarterialnoy krve nebo rezultatovoksimetrii. V některých měřeních stranahrezultaty nochnoevremya používaných k opredeleniyadozy. dávce O₂ nemenee přezkoumána jednou za rok. Poskolkubylo ukázaly, že kyslík nepreryvnoevvedenie bolshesposobstvuet přežití DLKDUsleduet kakmozhno požádat o více hodin, doporučené minimum - 15 hodin denně, včetně času spánku.
Pro DLKDU obvykle ispolzuyutnosovye kanyly, takže maskiVenturi vytvoření předem stanoveného tochnoedostizhenie kontsentratsiikisloroda. Kyslíkem transtrahealnomuvvedeniyu přes tonkiychreskozhny katétru uchýlil unekotoryh pacientů kotorymtrebuetsya velké kolichestvokisloroda nebo které predpochitayutetot cesta od kosmeticheskihsoobrazheny.
Zdroje kislorodaotnosyatsya kyslíkové koncentrátory, válce a kapalný kyslík - kislorod.Kontsentratory samyeprostye zdroj₂, kakdlya proto, že jejich práce vyžaduje tolkoelektroenergiya. Válce slishkomgromozki dlyaDLKDU a příliš drahé. Kapalný kyslík má odnopreimuschestvo: malá perenosnayasistema lze použít čas a cestovní vypolneniifizicheskoy zatížení. Sistemavvedeniya kyslík domashnihusloviyah vyžaduje tschatelnogokontrolya, osuschestvlyaemogomeditsinskoy sestru nebo drugimidomashnimi asistenty. Pacienti sgipoksemiey způsobil fizicheskoynagruzkoy přidání kislorodamozhet vypolneniefizicheskoy odlehčit zátěž na nihumenshaetsya dušností. V konechnoystadii CHOPN kratkovremennoevvedenie kyslík může umenshitsimptomy neodstranitelná dušnost, často v důsledku účinku placeba.
Mechanické větrání vdomashnih podmínky. Neinvazivnayaventilyatsiya pomocí libotehniki negativnogovnutrigrudnogo tlaku libotehniki přetlak s pomocí nosní nebo litsevoymaski umožňuje otdyhrespiratornyh svaly a uluchshitgazoobmen. V současné aplikace vremyaizuchaetsya neinvazivnoyventilyatsii polozhitelnogodavleniya vážný lecheniyaHOBL. Taková léčba pacientů osobennopokazana tyazheloynochnoy s hypoxémií nebo slabostyudyhatelnyh svalů.

Lechenieodyshki

   Krátkost dechu je nekotoryhsluchayah boleetyazheloy, než se očekávalo věno úroveň ogranicheniyavozdushnogo potoka.Reabilitatsionnye programmypozvolyayut dosáhnout nekotoroyobratimosti obstrukcí a funkci uluchshitmyshechnuyu. Může mít mestosochetanie ianemii srdeční dysfunkce a deprese a úzkosti mogutusilivat dušnost. Rezultatyprimeneniya anksioliticheskihsredstv nejednoznačný neobhodimydalneyshie výzkum.
V případě pokročilého potlačení sluchayahzabolevaniya odyshkimozhet být dosaženo pouze náklady na útlaku větrání chtosopryazheno s riskomrazvitiya dyhatelnoynedostatochnosti. Naiboleeeffektivnym droga yavlyaetsyamorfin, ale jeho ispolzovaniesvyazano nejvyšší riskomugneteniya dýchací centrum irazvitiya narkoticheskoyzavisimosti, takže sleduetprimenyat pouze terminalnyhstadiyah.

rehabilitace

   Pacienti sprogressiruyuschey obstruktsieydyhatelnyh způsoby a tyazheloyodyshkoy stávají meneepodvizhnymi. Jejich kosterní myshtsydetreniruyutsya že usugublyaetodyshku a způsobuje dalneysheesnizhenie vypolneniyufizicheskoy možnost načíst. Zobrazeno chtoreabilitatsionnye programmypozvolyayut zvýšení tolerance a nahrát kfizicheskoy uluchshitkachestvo života. Nekotorympatsientam s muskulární slabostyumozhet help trenirovkaopredelennyh svalů.
Program reabilitatsiipredpolagaet kompleksnoeispolzovanie fyzioterapii, svalové cvičení, dieta, léčba a školení.
Fyzioterapie. Kašel iforsirovannaya ekspiratornayatehnika pomoci zbavit otmokroty. Relaxační techniky, dýchání přes našpulené rty dýchání ikontrol stselyu chastogopoverhnostnogo vyhýbací inogdapomogayut dýchání pacientům vyrovnat styazheloy dušnost.
Svalové trénink. Obscheeizmenenie stát s pomoschyuuprazhneny předpokladu pravilnoyih organizaci - nejlepší sposobreabilitatsii, dokonce tyazheloybronhialnoy překážku. Obychnopredpochtenie vzhledem walking nomogut být také použity hodbapo schodů, cvičení na beguscheydorozhke nebo velotrenazhere.Bolshe prospěch z trenirovokpoluchayut pacientů s obzvláště tyazheloymyshechnoy slabosti. Ti, kteří smogdostich anaerobní práh, poznamenal blagopriyatnyyfiziologichesky účinek. Mechanismy, kterými fizicheskieuprazhneniya kachestvozhizni zlepšují stále silněji neyasny.Neobhodimo pooschryattrenirovki, takkak obychnobystro příznivý efekt zmizí, pokud uprazhneniyaprekraschayutsya. Fizicheskieuprazhneniya může uspeshnovypolnyatsya doma.
Příznivý vozdeystvietrenirovki dýchací svaly kakdopolnenie celkovou myshechnoyaktivnosti nebo individualnoyaktivnosti je nejasný. Ve studiích bolsheychasti pokazanouluchshenie funkcí respiratornyhmyshts poskytované dostizheniyaneobhodimogo trenirovochnoynagruzki úrovni. Otázku, zda chtopredpochtitelnee - silovyenagruzki navynoslivost nebo školení, nebo jejich kombinace-vše stále předmětem diskusí.
Power. U pacientů HOBLharakterny jako je obezita, takže isnizhenie tělesné hmotnosti. Istoscheniesvyazano dysfunkce a zvýšené dyhatelnyhmyshts letalnostyu.Vazhnoe korrektsiyapitaniya důležité, ale často to dělá ne prinosituspeha. I když neexistuje žádná informace o poluchenanovaya dannoyprobleme, predstavlyaetsyaobosnovannym rekomendovatnaznachenie dietě zaměřené nadostizhenie ideální váhu tela.Sleduet vyhnout vysokokaloriynyhdiet vysokou soderzhaniemuglevodov ke snížení produkce riskizbytochnoy dvuokisiugleroda.
Psychoterapie a školení.Nějaká naděje života nemocných uluchsheniekachestva HOBLsvyazyvayut c psihosotsialnoypodderzhkoy a přípravy pacienta andhis rodinu. Účelem takového programmyavlyayutsya psihologicheskayaadaptatsiya, pomoc při stresu a vekstrennyh situatsiyah- obsuzhdayutsyatakzhe dotazy primeneniyalekarstvennyh prostředky, potraviny, celkový zdravotní stav, podporuje aktivnost.S pacienty sociální kteří horoshoponimayut své jmění iproyavlyayut ochota mozhnoobsudit, co by bylo, kdyby zhelanieesli dyhatelnoynedostatochnosti potrebovalasventilyatsiya. Tento „prizhiznennoezaveschanie“ by měl obsuzhdatostorozhno pokud intenzivní větrání rassmatrivaetsyavozmozhnost terapiiili.

Algoritmylecheniya

COPD Stabilnoetechenie

   Cíle léčby.Cíle léčby pro COPD stabilnomtechenii jsou: 1) umenshenievyrazhennosti simptomovzabolevaniya a zlepšení kachestvazhizni- 2) zpomalení uhudsheniyafunktsii legkih- 3) prevence ilechenie oslozhneniy- 4) s uluchshenievyzhivaemosti podderzhaniemkachestva životního 5) predotvraschenieili minimalizaci nepříznivého léčby reaktsiyna.
Porušení za osnoveHOBL, nejvíce sluchaevneobratimy. Nicméně i přes to, kliničtí lékaři dolzhnypriderzhivatsya polozhitelnogopodhoda na CHOPN, neboť kaksostoyanie a kvalitní zhiznipatsienta může být znachitelnouluchsheny. Přesto hlavní zadacheyostaetsya primární profilaktikaHOBL že mladé patsientovoznachaet primárně prekrascheniekureniya.
Některé aspekty lecheniyaostayutsya kontroverzní a potřebují vdalneyshem studie vchastnosti dotyčný roliingalyatsionnyh kortikosteroidů vsnizhenii uhudsheniyafunktsii rychlost světla, stejně jako znacheniyaantioksidantov a mukoliticheskihsredstv. Pozorování pacientů Nara stádiích nemoci dlyavyyavleniya skupiny uskorennymsnizheniem plicních funkcí - escheodna důležitou oblastí dalneyshihissledovany.
Algoritmy. pokyny Predstavlennyenizhe pro léčbu COPD vstabilnoy fáze ispolzovaniealgoritmov naznačují chtopostavlen správnou diagnózu. Eslizhe diagnózu na pochybách, totrebuetsya uvažovat s dalšími hledisek. Takže, když astmeneobhodimo sledovatsoglasovannym metodicheskimrekomendatsiyam pro astma. Možnost je třeba zvážit drugogodiagnoza zkreslené, když míra dušnosti rozdílů v průduškách vyyavlennoyobstruktsii.
Algoritmy, vzavisimosti závažnosti obstruktsiidyhatelnyh Dráhy vymezené posnizheniyu FEV₁.
Pro udobstvapredlozheny dva algoritmy lecheniyastabilnogo proudit COPD: -pro mírnou formou onemocnění (obrázek 1), druhý - pro střední nebo tyazheloyformy (obrázek 2).
Tyazhestibronhialnoy přiděleny dva stupně obstrukce: světlo (viz obrázek 1 ..) a středně těžké až těžké (viz obrázek 2 ..). Razdeleniyabyla kritériem hodnota FEV₁.
V některých situacích, kogdavozmozhny různé způsoby léčby, což má stejný účinek, iliotsutstvuyut nauchnyedokazatelstva, algoritmypredlagayut alternativní metodylecheniya. V takových případech vybormozhet lichnympredpochteniem určeno pacientem nebo lékařem.
Přesné instrukce vyborulekarstva nebyly zahrnuty vrukovodyaschie ukazaniyafarmakologicheskoy skupinu.

Zhoršení

   Pravilnoelechenie exacerbace trebuetznaniya časté příčiny exacerbace (tabulka. 3). Mělo by být také uchityvatpredshestvuyuschee stavu pacienta.
Zhoršení často byvayutlegkimi a může lechitambulatorno- na tyazhelomobostrenii obvykle trebuetsyaobsledovanie pacienta priemnomotdelenii nemocnici, kde bude prineobhodimosti prinyatoreshenie hospitalizaci. Eslityazhest útoku je nejasná, toobsledovanie strávit v nemocnici.
Když velmi závažná, život ohrožující pristupahneobhodimo poslat patsientaneposredstvenno v otdelenieintensivnoy terapii.
Kritéria pro opredeleniyatyazhest