Terapií revmatismus

URL

Systémové zánětlivé onemocnění pojivové tkáně s preimuschestvennymporazheniem srdce. Nemocní většinou dětí a mladých lidí: ženy 3krát častěji než muži.

Etiologie, patogeneze. Hlavním etiologickým faktorem ostryhformah choroby - beta-hemolytické streptokoky skupiny pacientů Amantaj Usenov s prodlouženou a spojitých relabujícími forem revmokarditasvyaz onemocnění s strep často selhávají ustanovit.V takové případy, poškození srdce, zcela sootvetstvuyuscheevsem hlavní kritéria revmatismu a je zřejmě odlišná prirodu- alergická (je vzhledem k obecné nebo Streptococcus infektsionnymiantigenami), toxický, infekční, virové.

Při vývoji revmatismu esenciální dávají immunnymnarusheniyam, i když konkrétní fáze patogeneze nejsou jasné. Předpokládá se, že sensibiliziruyuschiv látky (streptokok, virus nespetsificheskieantigeny a t. Q.) může vést k prvních fází immunnomuvospaleniyu iliumerenno zvýšené u normální velikosti. Obvykle zvýšení tam vlevo, rezhe- difúzní rozšíření. Pro datovou auskultaci a PCG harakternyudovletvoritelnaya zvučnosti tóny nebo ztlumení Itona malá, někdy výskytu III, IV menší stoupání, měkký hluku myshechnyysistolichesky na vrcholu a průmět mitrální chlopně.

Arteriální krevní tlak je normální nebo mírně snížena. Inogdaotmechaetsya středně tachykardie, poněkud přesahuje úroveň odpovídající teplotu.

EKG - zploštění, potlačení P vlny a crenation a kompleksaQRS, PQ interval prodloužení menší než 0,2 s. Řada pacientů registriruyutsyanebolshoe kompenzovat interval S - T směrem dolů od izozlektricheskoy změn liniii T vlny (nízká, negativní, méně bifázickým prezhdevsego v vede V1- V3). Ekstrasistaly zřídka pozorovány, a atrioventrikulyarnayablokada nebo III Stupeň, intraventrikulární blok, nodální rytmus.

Oběhové selhání v důsledku primární revmaticheskimmiokarditom rozvíjet ve vzácných případech.

U některých pacientů, obvykle se vyskytuje v dětství jako nazyvaemyydiffuzny revmatická myokarditida. To se projevuje rychlým vospaleniemmiokarda s výrazným bobtnáním a dysfunkci. S samogonachala nemoci trápit dušnost, nutit prinimatpolozhenie ortopnoz, konstantní bolest v srdci, uchaschennoeserdtsebienie. vyznačující se tím, "bledá cyanosis", Otok krčních žil. kolaps je také klesá. Při snížení napětí EKGotmechaetsya všechny zuby vlna zploštění 1 izmenenieintervala S - T, atrioventrikulární blok. Velmi harakternodlya difuzní vývoj myokarditida levého krovoobrascheniyakak selhání komory a pro typ pravé komory. Dannyyvariant revmatická myokarditida u dospělých je v současné době vremyaprakticheski nebyl nalezen.

Exodus revmatická myokarditida v nepřítomnosti aktivní lecheniyamozhet být myocarditiccardiosclerosis, které často odráží závažnost stepenrasprostranennosti myokarditida. Focal kardiosklerosis ne narushaetfunktsii myokardu. Difuzní myocarditic kardiosklerozusvoystvenny známky klesající kontraktilitu myokardu: oslabení vrcholové impuls, tlumené tóny (zejména 1), systolický šelest. Po namáhavém cvičení tam umerennyepriznaki dekompenzace: Pastovité nohy a malý uvelicheniepecheni. Často v kombinaci s myocarditic cardiosclerosis porokamiserdtsa zhoršuje její negativní účinky na hemodynamiku.

revmatický endokarditida,což způsobuje revmatické srdeční vady, velmi bedensimptomami. Jeho projev je v dostatečném sistolicheskiyshum zvučnosti tónů v podstatě čirý a vyrazhennogoporazheniya žádné známky myokardu. Na rozdíl od hluku spojeného s myokarditidy, zndokarditichesky hluk je více hrubý a někdy se muzykalnyyottenok. Jeho zvučnost zvyšuje se změnou polohy balnogoili po cvičení. Vysoce spolehlivé znamení zndokardita yavlyaetsyaizmenchivost stávající hluk a zejména vznik novyhpri neměnný (dokonce více tak - v normální) serdtsa.Legkie hranice a rychle mizí diastolický mumlání, vyslushivaemyeinogda revmaticheskay na začátku útoku na projekci mitrální klapanaili plavidla, částečně také může být spojen s zndokarditam. hluboké endakardit (valvulitida) nebo mitrální aortálníventily u některých pacientů je reflexí zhokardiogramme: utolscheniestvorok jejich „chlupatých“ mnohočetná ozvěna z nich.

Pacienti, kteří zndokardit je jediným nebo hlavním krayneymere lokalizace revmatismu, na dlouhou vremenisohranyayut dobrém zdravotním stavu a pracovní schopnosti, pacienti sostavlyayagruppu s takzvaným ambulantní přes revmatizma.Tolko hemodynamických poruch způsobených nepozorovaně sformirovavshimsyaporokom srdce, aby tito pacienti nejprve vyhledat lékařskou pomoc.

pericarditis Klinika moderní vstrechaetsyaredko revmatismus. Suchá perikarditida objeví neustálé bolesti oblastiserdtsa hluku a tření osrdečníku, poslouchat často vzdálených levogokraya hrudní kost. Intenzita hluku se liší, obvykle opredelyaetsyav obě fáze srdečního cyklu. EKG je charakterizován posunutí intervalaS - T směrem vzhůru ve všech vede k nástupu onemocnění. V dalneyshemeti intervalech postupně vracejí do izozlektricheskoy linky současně vytvoří dvoufázový nebo negativní hroty 1.Inogda EKG údaje reprezentativní. Suchá perikarditida sama Seben příčinou zvětšení srdce.

perikardiální výpotek - v podstatě dále stadiyarazvitiya suchá perikarditida. Často prvním příznakem je poyavleniyavypota vymizení bolesti v souvislosti s oddělením vospalennyhlistkov akumulaci perikardiální výpotek. Dušnost, horší vleže. Srdce oblastí s velkým počtem kolichestveekssudata vyboulení, zploštělé mezižeberní prostor, verhushechnyytolchok není hmatatelná. Srdce značně uvelichivaetsyai má charakteristický tvar lichoběžníku nebo kruhového dekantéru. Pulsatsiyakonturov skiaskopií malý. Tóny a zvuky jsou velmi nudné (umožňuje s výpotek). Puls časté, malé napolneniya- arterialnoedavlenie snížena. Žilní tlak je téměř vždy zvýšené, otmechaetsyanabuhanie krku a dokonce i periferních žil. Elektrokardiogrammav v podstatě stejný jako v suchém diastolicheskoerasshirenie perikardu omezuje srdce, při značné akumulaci exsudát mozhetvoznikat nedostatečné plnění dutin srdce během tzv diastoly- gipodiastoliya. Poslední pritokuk brání srdce, což vede ke stagnaci v malém a především velké krugekrovoobrascheniya. Zvláštností gipodiastolicheskoy nedostatochnostikrovoobrascheniya je vývoj dekompenzace, a to i bez suschestvennogoporazheniya myokardu.

Perikarditau výsledek revmatických pacientů s revmatismem často znamená ztrátu všech odvětvích revmatické srdce pancarditis.

Mezi kožní léze téměř patognomonické prstencový erythema, což je růžový prstencové prvky, nikdy nezudyaschie, které se nacházejí hlavně v kůži a vnitřní poverhnostiruk nohou, břicha, krku a trupu. Se nachází pouze 1- 2% pacientů. "revmatické uzlíky"Popsáno v manuálu, který je nyní téměř nikdy dojít. Uzpovaya erytém, krvácení, zánět pohrudnice seroplastic vždy sterilní. Ukázkový Rivaltypolozhitelnaya. Na začátku nemoci v exsudátu dominuje neutrofily, později - limfotsity- také možné použít červené krvinky, a eozinofilů endotelialnyhkletok. První z nich, a čím více jedinečné priznakomrevmatizma zánět pohrudnice nestane. Je třeba mít na paměti, že když nedostatochnostikrovoobrascheniya u pacientů se srdečními vadami a plicní kongescí izmeneniyav gidrotorak mohou snadno simulovat "revmatický"zápal plic a zánět pohrudnice.

ledvinové léze. V akutní fázi onemocnění, obvykle vyjádřená obnaruzhivayutsyaneznachitelno proteinurie a hematurie (generalizovannogovaskulita a důsledek renálního glomerulů a tubulů).

Porážka trávicího systému jsou vzácné. Zánět žaludku a ještě izyazvleniyazheludka a střeva jsou obvykle výsledkem dlouhého primeneniyalekarstv, zejména steroidní hormony. Děti s revmatické horečky, někdy tam je silná bolest břicha spojená s rychle sbratimymallergicheskim chorea, typický "nervózní forma"Revmatismus, nachází převážně u dětí, a to zejména devochek.Ona projevuje kombinace emocionální lability s myshechnoygipotoniey okázalých a násilných pohybů těla, konechnosteyi mimických svalů. Chorea se může vyskytnout u opakujících se však, že 17 - 18 let se téměř vždy skončí. Osobennostyamietoy formy jsou relativně málo srdeční selhání ineznachitelno vyjádřené ceny laboratorní činností revmatické horečky (často obsahující normální rychlosti sedimentace erytrocytů).

Revmatické CNS se vyskytující druh plazma entsefalitailifibrinogena nad 4 g / l alfa-globuliny, nad 10% gama-globulin vyšším než 20%, než 1,25 gm hexos,ceruloplazmin nad 9,25 g, 0,16 g seromucoid výše, vzhled krve C-reaktivního proteinu. Ve většině případů, je aktivita paralelních biohimicheskiepokazateli hodnot ESR.

Klasifikace revmatismu a funkce, a jeho průtok. V souladu s moderní klasifikace EU musí být přiděleny před neaktivnuyuili aktivní fázi onemocnění. Aktivita může být minimální (Istepeni), střední (II Stupeň) a maximální (III Stupeň). Dlyasuzhdeniya to slouží jako závažnosti klinických projevů a změny v laboratorních parametrů. Klasifikace provodyattakzhe lokalizace aktivní revmatických proces (karditida, artritida, nervový neduha t d.,), druh zbytkového jevů (myocardiosclerosis et al.), a tok onemocnění oběhového systému. Za předpokladu, ostroetechenie revmatismus, subakutní, plynule prodloužena retsidiviruyuscheei latentní (klinicky bez příznaků). přidělení "latentnogotecheniya" Je odůvodněné pouze pro retrospektivní charakteristik revmatické horečky: vytvoření latentního srdečního onemocnění a tak dále ..

diagnóza. existují Revmatizmane specifické diagnostické metody. Zároveň se rozšířil obraz nemoci diagnozsravnitelno jednoduché. Obtíže, jako pravidlo, vnachaleu ty pacienty, u nichž se nemoc projevuje prostřednictvím odnimyarkim, klinické příznaky (kardio nebo polyartritidy). Naiboleeprinyatoy mezinárodní diagnostiku revmatismu yavlyayutsyakriterii Jones. Přidělit více diagnostická kritéria revmatizma- karditida, polyartritida, chorea, prstencový erytém, revmaticheskieuzelki a malý - horečka (není pod 38`S), artralgie, perenesennyyv kolem revmatickou horečku nebo přítomnost revmatické nemoci srdce, zvýšené ESR nebo pozitivní reakci na C-reaktivního proteinu, podlouhlý interval P - Q na EKG. Diagnóza je považováno za platné, pokud pacient má dvě velké a jedno malé kritérium liboodin velké a dva malé, ale pouze pokud jeden z těchto postupů odnovremennosuschestvuet důkazy předchozího streptokokkovoyinfektsii: nedávno přestoupilspála (Což je nespornou streptokokkovoezabolevanie) - streptokok skupiny A setí se mukózní obolochkiglotki- titrem zvyšuje antistreptolysinu O nebo jinou streptokokkovyhantitel. Tato kritéria se zdají být velmi těžké, ale sluzhatsereznoy zaručit objektivně platné diagnózu a neobhodimymprepyatstviem pro extrémně společné giperdiagnostikirevmatizma.

Mezi kritéria pro diagnózu karditidy velký jako to ve svém ocheredtrebuet existuje objektivní důkaz. Mezi ně patří dušnost, rozšiřuje hranice srdce, vznik jasného jemnou sistolicheskogoshuma na horní nebo

projekce mitrální chlopně, jemný mezodiastolicheskogo hluk ze stejné oblasti nebo protodiastolic hluku aorty shumtreniya osrdečníku, dynamické a obvykle mírné změny MEZ, zvláště AV bloku! stupně. Znachitelnoepriglushenie srdce tóny, vyslovuje falešné anginy pectoris a arytmie (např, paroxysmální tachykardie) nejsou typické. Subektivnyerasstroystva a zdravotní informace o historii, která není popsána, nemůže sloužit jako základ pro diagnózu revmatické horečky. Sochetaniepovyshennoy teploty s normální ESR prakticky isklyuchaetdiagnoz aktivní revmatismu. Je třeba vzít v úvahu také chtobolnym revmatismu zcela zvláštní „péči nemoc>, neuroticismem a detail touha a barvitě popsat své pocity.

tep alergickou (infekční-alergické) myokarditidy, což je společným znakem disociace mezi otchetlivymiserdechnymi změn a nízký (často normální) laboratornymipriznakami (ESR, globuliny,fibrinogenu atd.) - onemocnění srdce nikdy HB tvořil. Bolnymfunktsionalnoy kardiomyopatie vyznačující se tím, emocionální okrashennostzhalob, jejich odrůdy a absence nedostatek obektivnoyserdechnoy patologie. Nejčastější stížnosti konstantní bolv srdce, není typické revmatismu, nikogdane patrné výrazné příznaky organického onemocnění srdce, laboratorní parametry jsou normální.

výhled. Bezprostřední nebezpečí skutečně revmatizmavoznikaet extrémně vzácné a téměř výhradně v dětství v důsledku difuzní myokarditida. U dospělých, většinou sustavnyei kožní formy se vyskytují nejčastěji blagopriyatno.Horeya sochetaetsyas menší změnu srdce. V podstatě, prognóza srdce revmatizmeopredelyaetsya stavu (přítomnost a závažnost vady, stepenmiokardioskleroza). Jedním z hlavních prognostického kriterievyavlyaetsya stupněm reverzibility příznaků revmatické nemoci srdce. Nepreryvnoretsidiviruyuschie revmatická choroba srdeční nejnepříznivější. Když pozdnonachatom léčba pravděpodobnost vad uvelichivaetsya.U revmatismus dětí je mnohem závažnější a často vede k stoykimklapannym měření. V primárního onemocnění ve věku starshe25 letech se průběh procesu pozitivní, a onemocnění srdce je tvořena ochenredko. V případě, že primární revmatismus proběhl bez zjevných známek revmokarditaili minulosti byly zcela reverzibilní, se dá předpokládat, že budoucí recidiv a nepovedou ke vzniku klapannogoporoka. Pokud se v době diagnózy určitého porokaserdtsa byl více než 3 roky, pravděpodobnost tvorby novogoporoka nízké, i přes pokračující činnost revmatismu.

léčba. Prvních 7 - 10 dní, kdy by měl pacient dodržovat režim plic techeniibolezni polupostelny, a je-li vyrazhennoytyazhesti prvního období léčení - striktní lůžko (15 - 20 dnů). Aktivita expanze kritérium motoru jsou tempynastupleniya klinické zlepšení a normalizační ESR a takzhedrugih laboratorních parametrů. V době vybití (obvykle cherez40 - 50 dnů po přijetí), pacient by měl být přenesen nasvobodny režimu v blízkosti sanatoria. V tabulce sůl stravě rekomenduetsyaogranichit.

Až do nedávné doby, základem léčby u pacientů s aktivní časné revmatizmomschitalos kombinované použitíprednisolon (ménětriamcinolon) V postupně zmenšuje dávkách a atsetilsalitsilovoykisloty konstantní minimální dávce 3 $ g denně. Nachalnayasutochnaya dávka Bylo obychno20 prednisolon - 25 mg, triamcinolon- 16-0 mg, samozřejmě dávka prednisolon - asi 500 -600 mg, triamcinolon- 400 - 500 mg. V posledních letech však byly stanoveny skutečnosti, byla zpochybněna užitečnost kombinace prednisolon s atsetilsalitsilovoykislotoy. Takže, zatímco součtu otritsatelnogovliyaniya na žaludeční sliznici. Bylo také zjištěno, že koncentrace prednisolon atsetilsalitsilovoykisloty naopak může zvýšit na toxické. To znamená, že kombinace není považováno za oprávněné a eeeffekt zřejmě dosaženo na úkor prednizolontselesoobrazno s výhodou podává v jediné antirevmaticheskogopreparata kvalitě, počínaje denní dávce přibližně 30 mg. To vše je boleeratsionalno z důvodu objektivního klinického dokazatelstvkakih nějaké výhody kombinované léčby existuje.

Terapeutický účinek glukokortikoidů revmatismu tím větší, čím vyšší je aktivita tohoto procesu. Proto zejména ballgown onemocnění vysokoyaktivnostyu (pancarditis, polyserozitidy, atd.), Nachalnuyudozu zvýšit na 40 - 50 mg prednisonu.

V posledních letech bylo zjištěno, že izolovaná nebo naznachenievoltarenaindomethacin v plných dávkách (150 mg / den), vede k výrazným stolzhe okamžité a dlouhodobé výsledky léčby v dospělé ostrogorevmatizma jako je používání prednisolon. Fast polozhitelnuyudinamiku tedy nalézt všechny projevy onemocnění, včetně revmatické nemoci srdce. Ve stejné době, snášenlivost těchto fondů (osobennovoltarena) bylo mnohem lepší. To však nic nemění otkrytymvopros účinnosti a Voltarenindomethacin s nejzávažnějších forem karditidy (s odyshkoyv sám, kardiomegalie, exsudativníNa projevy malé chorea antirvvmaticheskiepreparaty nejsou přímo ovlivněny. V těchto případech probíhá terapiirekomenduetsya připojen luminální nebo psychotropní sredstvatipa chlorpromazinnebo zejména seduksena. K léčbě pacientů s chorea osoboeznachenie má klidnou a přátelskou otnoshenieokruzhayuschih, návrh důvěru pacienta v plném vyzdorovlenii.V podléhajících vhodná opatření, preduprezhdayuschiesamopovrezhdenie pacienta násilnými pohyby.

Když se první nebo opakované záchvaty akutní revmatické bolshinstvoavtorov doporučujeme léčbu penicilinem na 7 - 10 dní (s největší pravděpodobností ke zničení patogen - beta gemoliticheskogostreptokokka skupina A). Zároveň se o skutečném revmaticheskiyprotsess penicilinu nemá terapeutický účinek. Proto dlitelnoei není striktně přiměřené použití penicilinu nebo jiných antibiotikovpri revmatismus iracionálně.

Pacienti s delší a spojitých recidivující rassmotrennyemetody léčby mají tendenci být mnohem méně efektivní. terapie Luchshimmetodom v takových případech je dlouhodobé (jeden rok nebo více), kteří dostávali chinolinu drogy: Chlorochin (delagila) na 0,25 g / d nebo Plaquenil 0,2 g / den, pod pravidelným lékařským kontrolem.Effekt prostřednictvím uplatňování těchto prostředků je prokázáno, že dříve než cherez3 - 6 týdnů, dosahuje vrcholu po 6 měsících kontinuální priema.S přes chinolinových přípravků aktivnostrevmaticheskogo proces trvá v 70 - 75% pacientů s nejvíce torpidnymii rezistsentnymi forem této nemoci. Ve zvláště dlouhou naznacheniidannyh léků (více než jeden rok) dávky může být snížena o 50%, zatímco v letních měsících může docházet k prodlevám v léčbě. Delagil a plakvenilmozhno podávány v kombinaci s jakýmikoli antirevmatické léky.

Oběhový nedostatečnost při revmatické serdtsalechitsya obecných zásad (srdeční glykosidy, diuretika um. S.). Pokud srdeční dekompenzace vyvinuta v souvislosti s aktivnymrevmokarditom, měla by lékařský komplexu zahrnují antirevmaticheskiesredstva (včetně steroidní hormony nezpůsobují suschestvennoyzaderzhki kapalina - triamcinolon srdeční onemocnění - výsledek progresivní myokardu v důsledku srdečního defektů podílu revmatické nemoci srdce, pokud egobesspornye klinické a instrumentální a laboratorní příznaky jsou chybí, tedy zanedbatelná. Proto mnoho pacientů s těžkou vady serdtsai kroky nedostatečných oběhový přesnost může poluchitvpolne uspokojivý efekt pouze pomocí glikozidovi srdeční diuretika. Assignment energickou antirevmaticheskoyterapii (zejména kortikosteroidy) žádné zjevné známky aktivnogorevmatizma může v takových případech zhoršit dystrofie miokarda.Dlya snížit doporučenou undevit, Riboxinum, aortální chlopeň, když otsutstviidekompensatsii vhodné poslat nebo Kislovodsk na Krymu Yuzhnyybereg a pacientů s oběhovou nedostatečností stupně i, včetně Nere viskózní mitrální stenóza, - pouze v lázeňské léčby Kislovodsk.Protivopokazano vyjádřený značení aktivnostirevmatizma (stupeň II a III), těžkou kombinovanou nebo III stupeň sochetannyhporokah srdce, oběhové selhání, II, nebo.

prevence Skládá se revmatismu aktivní sanace ochagovhronicheskoy infekci a intenzivní léčbu akutních onemocnění způsobených Streptococcus. Zejména se doporučuje léčba vsehbolnyh angina injekce penicilinu 500 000 jednotek vsutki 4 krát po dobu 10 dnů. Tyto činnosti jsou nejdůležitější v uzherazvivshemsya revmatismu. V případě, že pacient je v první známky neaktivní fázi boleznipoyavilis údajně streptokokové infekce, kromě povinných 10-ti denním kurzu penicilinu, musí, v téže lhůtě, aby se jeden z protivorevmaticheskihsredstv: kyselinu acetylsalicylovou po dobu 2 - 3 g,indomethacin 75 mg a m. P.

V souladu s pokyny Ministerstva zdravotnictví SSSR pacientů podstupujících primární Carditis bez známek ventilů lézí ukazuje přiřazení bitsillina-1 1 200 000 U nebo bitsillina 5po-1 500 000 U 1 každé 4 týdny po dobu tří let. Po pervichnogorevmokardita s tvorbou srdečního onemocnění a po vozvratnogorevmokardita bitsillinoprofilaktika doporučuje po dobu až 5 let.