Pozornost terapií specialistů

V tabulce 3 jsou některé návrhy pro výběr a dlitelnostipriema léků v různých provedeních odporu. Odnakosleduet zdůraznit, že kromě odolnosti vůči IND a / nebo CM, v jiných případech, není k dispozici dostatek údajů o tom, jak si vybrat ty drogy, i když je zřejmé, že mikrobicidy jsou vhodnější.

Po ošetření MDRTB trvání abacillation bylarazrabotana není v kontrolovaných klinických studiích. Dlitelnostlecheniya stále vyšší ve srovnání s konvenčním rezhimamikak kvůli většímu riziku jeho neúčinnost a retsidivapri MDRTB, a vzhledem k nemožnosti použití rifampin edinstvennyypreparat, který umožňuje snížit dobu trvání léčby do 18 měsíců dříve. Na druhé straně, na základě stejné logiky predlagaetsyaesche delší trvání léčby u pacientů s AIDS.

Nikdy se léky pro léčbu MDRTB v preryvistomrezhime, protože neexistuje žádná možnost podpory tohoto klinicheskihispytany. Na základě tohoto opatření je to, že himioterapiyuneobhodimo dát do režimu TPN, ale na denní bázi (5-7 dnů v týdnu).

Video: Moderní pohled odborníků s rakovinou prsu z MNIOI ně. Herzen

Přípravky pro injekce tak vytváří největší problém, protože vzhledem k jejich výraznou toxický účinek na VIIIparu hlavových nervů, jejich celková dávka je obvykle v žádném případě by neměla překročit 120 mg. Proto v vremyanachalnoy (baktericidní) fáze mnozí lékaři používají inektsiiezhednevno (5x týdně), a pokračování fáze (abatsillyarnoy- po přepočtu kultura) - můžete použít přerušované, a to zejména při vytváření toxických účinků léku.

Orální léky i nadále používat na denní bázi, obvykle během 18-24 měsíců po abacillation. Pacienti ocení inogdavysoko injekčních přípravků a věří, že yavlyayutsyanaibolee silné léky. Injekce také ukreplyayuteffektivnost ESRD nést baktericidní účinek a dolzhnysostavlyat součást léčebného režimu během MDRTB.

Obecně platí, že prognóza nepříznivého MDRTB: Výzkum v Denveru, provedena u HIV pozitivních pacientů (v průměru odolných K6 léčiv, včetně první linie léků), ukázaly, že effektivnostlecheniya zaznamenána v 56% případů. Nicméně, priMDRTB prognóza je HIV pozitivní a HIV negativní pacienti nestol ponurý jak se dříve myslelo. Studie provedennoev NYS 38 pacientů (34 z nich byly HIV pozitivní) pokazalopriblizitelno 50% přežití v průměru asi 1 rok. Také soobschalosob studie, 25 pacientů s HIV negativní MDRTB v NYS, kde rezultatybyli lépe než a Denver.

I když došlo k významným metodické rozdíly v těchto dvou studiích, je důvod k opatrnému optimismu pro immunokompetentnyhbolnyh s MDRTB, když je léková rezistence omezené primernotremya léčiva ve srovnání s šesti, a pacientů léčených nadlezhaschimobrazom relativně brzy.

TABULKA 3

Chirurgická léčba plicní tuberkulózy úspěšně potlačena himioterapieyv 50. opět obnovena jako postup vykládky, se uvolňují ze převážné části postižené tkáně. Operativnoevmeshatelstvo snižuje masivnost bakteriální bazénu usilivaeteffektivnost chemoterapeutiky a případně stimuliruetimmunnuyu systému.

Hlavními kritérii pro výběr chirurgické léčby z následujícího důvodu: MDRTB, možnost vyléčení je sám lekarstvennymipreparatami maloveroyatna- část izmenennoytkani patologicky lokalizované (umožňuje vytvořit lobektomie nebo pneumonektomie) -risk operaci pacient je přijatelná a tam jsou odborníci imeyuschiedostatochny zkušenost v této velmi těžké operaci.

Problémy, které vyžadují zvláštní pozornost

Hlavním cílem řídícího TB programu - to postanovkadiagnoza včasnou a účinnou léčbu vymezených případech tuberkuleza.Vtoraya důležitý cíl - přehled kontaktů, identifikace infitsirovannyhili pacienty týkající se případu TBC, adekvátní otsenkaih státu a otázka preventivní léčby nebo léčebného polnotsennomprotivotuberkuleznom. Vyhledávání v kontaktech se provádí sredidomashnih, sociálních věcí, ve školách, na pracovišti.

První cíl - pasivní charakter, tj mající opredelennyesimptomy pacienta hledá lékařskou pomoc. Za druhé - aktivnai vyžaduje samostatnou dosah. U lékaře mají zřídka vremyai schopnosti provádět většinu kontaktní inspekce, ale ondolzhen informovat zdravotní orgány o zjištěných případů tak, že poskytují pacientům zdravotní predstavitelemsistemy hlasování úředníka za účelem získání informací o vozmozhnyhkontaktah. Kromě toho by měl lékař pravidelně informovat organyzdravoohraneniya klinické a hlavně bakteriologicheskoydinamike na zdravotním stavu pacienta. Vzhledem k tomu, WBC se stala standardní léčbu, lékař obvykle musí úzce spolupracovat s zdravotnictví predstavitelyamisistemy nebo že je stále výhodnější, napravlyatbolnogo pro zacházení podle zvláštního kontrolního TB programu.

Kromě vyšetření kontaktů na jiné clo servisní zdravoohraneniya- zastavení šíření tuberkulózy, a to často plete peregruzhennogovracha. V současné době je nejdůležitějším krokem je bystroevyyavlenie, izolace, vyšetření a léčba podezření NATB, aby se zabránilo šíření tuberkulózy ve zdravotnických zařízeních.

Proto lékař by měl být vždy ve střehu, aby otnosheniilegochnogo TB. Hlášeny v tomto desetiletí nozokomiální vspyshkiMDRTB v nemocnicích a ve věznicích v New Yorku, New Jersey a na Floridě znachitelnouzhestochayut doporučení vydala TSKPB (CDC) na "ovládání hierarchie"(Správní, strojírenství, pro ochranu dýchacích cest), aby se zabránilo dalšímu šíření nemocničních nákaz.

Z praktického hlediska lékař musí izolovat lyubogopri dostatečně silné podezření, plicní TB, a naibolshuyupomosch to může poskytnout rentgenový snímek hrudníku, TB kotorayavyyavlyaet charakteristické změny v 80-90% případů. Dannyeanamneza většinou nespecifické, ale jsou užitečné, pokud příznaky dlyatsyabolee 3 týdny a zahrnují: kašel (suchý nebo s hlenem), horečka, noční pocení, úbytek na váze, únava, bolest v grudnoykletke, vykašlávání krve, kontakt s tuberkulózou, pozitivní kožní testnaya TB, aniž průběh preventivní terapii.

Klinické algoritmy pro odpovídající izolaci podezření NATB (zejména u pacientů infikovaných HIV) v průběhu jejich pervogoposescheniya nemocnici být nadále vyvinut, i když všechny mají omezení jako: prevalence TBV se velmi liší v různých zeměpisných oblastí (a tudíž předpokládané výsledky různých testovtozhe odlišné): různých zdrojů potřebných pro izolaci kolichestvennomi kvalitativního hlediska, a v neposlední řadě investice, které uchrezhdeniyanamerevayutsya dělat Mohou být také odlišné. V případě, že cíl - izolirovatvse jednotlivé onemocnění TBC, prahy z mnoha diagnostických testovmogut být instalovány tak, že jsou velmi citlivé, ale méně konkrétní, což vede k tomu, že mnozí budou izolirovanopatsientov bez TB.

Tak, s přihlédnutím k non-specifickou povahu dat X-ray na simptomovi nekavernoznom neverhnedolevomTB a obtížná rozhodnutí jsou nevyhnutelné. Při vhodném anamnézy, hrudníku rentgenových snímků a rozmazání pozitivní na AFB mozhnopredpolagat že u pacientů s plicní tuberkulózou a léčba by měla být nachinatnezamedlitelno po obdržení počáteční laboratorní datové rozhovor s pacientem o potřebě testování na HIV.

Za přítomnosti primárního pozitivních na AFB stěru voznikaetvopros při odesílání pacienta doma nebo v obychnuyubolnichnuyu přepravní komory izolačního boxu. Pokud polozhitelnoyklinicheskoy a bakteriologické dynamika (zlepšená chuť k jídlu, horečka, snížení počtu bakterií v mikroskopických AFB) na pozadí zřízení vhodného léčebného režimu s dobrou kontrolemi snášenlivosti pacienta může zapisovat přímo do vašeho domova (nesmotryana sputum stěr-pozitivní), pokud je systém těles zdravoohraneniyaizuchili domácí situace v pozici pro sledování a domenet malé děti nebo pacienti, kteří okazalisby v těsném kontaktu s pacientem. Avšak pouze tehdy, když nalichiitrehkratnogo negativní AFB pacienta stěru může být perevedenv normální nemocniční oddělení nebo instituci vztahující se k opredelennoyskuchennostyu lidi, jako je vězení, útulek pro bezdomovce ylidu seniory nebo osoby se zdravotním postižením na zdravotní péči a takzhehodit pracovat nebo chodit do školy. Obecně platí, že lékař dolzhenkoordinirovat své kroky s ohledem na izolaci a odvod zdravotního sorganami.

Epidemie HIV částečně vedlo k oživení TB a naopak. Není na celém světě pochází z TB asi jedna třetina úmrtí u lidí s HIV polozhitelnymtestom. TB diagnóza může být dušnost pacientů s AIDS (HIV) výsledek, protože namísto verhnedolevyhpolostnyh často infiltruje typické reaktivace a příznaků onemocnění nihmogut detekován více typické primární TB svnutrigrudnoy lymfadenopatii, lobární infiltruje plevralnymvypotom nebo normálního radiografické obraz. Obychnou těchto pacientů má příznaky: kašel, únava, hubnutí, noční pocení. Ale ve stejné době, symptomy u pacientů s tuberkulózou a SPIDmozhet tak nespecifické, že v mnoha nemocnicích SShAizoliruyut všechny pacienty s AIDS, pokud má izmeneniyana RTG hrudníku. Takový postup jistě obespechivaetbolee úspěšné detekci TBC, ale pomáhá k přetížení mnogihuchrezhdeny se zdravotním postižením, a to zejména v případě, rasprostranennostTB nízká, a v praxi je nelze použít ve většině razvityhstran.

Z praktických důvodů je problém v případě, že lékař není jasné, chtou pacient - MTB a Mycobacterium avium komplex (MAC), nebo jiný POI. MAC obvykle postihuje pacienty s indikátory AIDS CD4menee 50, zatímco TB může nastat u pacientů s lyubymipokazatelyami CD4. Moderní léčba MAC se liší od takovogopri MTB se tím, že základní formulace s MAC - makrolid obychnoklaritromitsin a EMB a rifabutin mají určitou aktivnostyuv proti obou nemocí. IND a SHA zbytečné v MAC, jak je uvedeno v MTB clarithromycinu.

Přibližně 90% z MAC u pacientů s HIV zůstávají intaktní plic a má vliv na střeva, kostní dřeň, játra a slezinu. V svoyuochered tuberkulózy u pacientů s AIDS, podle hrubého odhadu, třetina sluchaevvovlekaet pouze světlo, jedna třetina - je čistě mimoplicní, a jeden z třetí - smíšené. Typický vzor pro MAC - etokak obecně kachektické AIDS pacientů s chronickou simptomamiistoscheniya, horečka, bolesti břicha, průjem, ale bez osobyhizmeneny na RTG plic. Klinicky se tyto bolnyebledny, nízkou spotřebou energie a zvětšení jater a sleziny, obvykle těžká anémie (Hb 7) a funkční testy povyshennyeznacheniya jater.

Pokud existuje pochybnost, že je MAC nebo TV, můžete použít rifabutin, bude IND, PZA, EMB a clarithromycin dosud není jasné, klinicheskayakartina nebo nemusí být známy výsledky setí. Obecně platí, že esliv sputum AFB detekována u AIDS pacientů by predpolagatTB a předepsat vhodnou léčbu, produkující plodiny ploty.

Klinický obraz se změnil v poslední neskolkolet v souvislosti s nástupem inhibitorů proteázy, které se objevují na globálně snížit retrovirové mikroorganizmovu bazén pacientů infikovaných virem HIV, zatímco významně zvyšuje soderzhanieCD4. To vedlo k syndromu "imunitní restaurování", Kotoryyvedet ke změnám klinického obrazu mikobakteriologicheskogozabolevaniya. Například MTB mohou poskytnout obrázek o více stepenipohozhuyu reaktivaci nikoli "primární TB", Vliv na MACesche výraznější.

Jeho účinek inhibitorů proteázy obnovit ochrannou mehanizmyorganizma. Proto je důležité se ptát pacienta, když poluchaetli inhibitorů proteázy, protože výrazně nemění kartinumikobakterialnogo onemocnění. Samozřejmě, vždy užitečné povtoritissledovanie obsahu CD4 a použít jej jako "kalibrovochnogopribora" Při posuzování imunitní odpovědi pacienta.

Lékař musí být vždy na pozoru před bolnyhs pneumonie vyvolané Pneumocystis carinii (PCP) s prisoedinivshimsyaTB a naopak. Když PCP zřídka pleurální výpotky, asimmetrichnyeinfiltraty nebo Hilar lymfadenopatie - vše tipichnodlya TB. Na druhé straně, TB je zřídka prezentovány difúzní, bilaterální, symetrické infiltruje tak typické dlyaRSR. Bakteriální sepse je také možné v průběhu TBC.

Další klinická situace, kdy musíme mít na paměti, je kogdau pacient AIDS má i plíce a mozga.Konechno, může to být způsobeno tuberkulózou, ale může být proyavleniemi z Nocardia, anaerobních a stafylokokové abscesy, lymfomu a méně často Toxoplasma nebo houby. Ačkoli většina dospělých s příznaky TBest u pacientů extrémních věku, nemusí být vše, co může být malovyrazheny nebo velmi nespecifické.

Přibližně polovina dětí bez příznaků onemocnění. Malá detitakzhe ne vylučují sliz, nemoc začíná s malým kolichestvemikobaktery a přidání RTG hrudníku obtížné interpretirovat.V, u malých dětí je obtížné diagnostiruetsyaVICh, TKT mohou být nespolehlivé, a případ zdroje často není nahodyat.Takim, vedení TBC u dětí vyžaduje velká část klinicheskihresheny a znaleckého posudku.

Na druhé straně, u starších lidí, symptomy mohou být málo, se smísí s již existujícími příznaky kardiopulmonární nebo nespecifické bytkrayne vzhledu, jako je nevysokayalihoradka, snížení chuti k jídlu a úbytek hmotnosti. TB může snadno bytprinyat pro rakovinu, nerozpustný zápal plic, chronická plicní obstruktivnoezabolevanie, septikémie, deprese a demence a může razvitsyaodnovremenno s těmito stavy, jako je rakovina.

Stojí za zmínku, že podíl TB zjištěna při pitvě není izmenilsyaza za posledních 20 let a zbývajících 5% se drtivá většina takihnahodok seniory. Podle některých zpráv sostavlyaetne TB úmrtnost nižší než 30% u starších lidí (nad 65 let), a proto trebuetsyasamoe bližší pohled na přítomnost tohoto sereznoybolezni starší muž s nejasným obrazem nemoci.

Preventivní léčba pro třídu II, pokud se prokáže, v souladu s doporučeními EU, určitě nedostatečně využívána, a částečně vina zdravotnického personálu, příliš podcherkivayuschietoksicheskoe akce IND, obvykle v místech, kde není primenyaetsyamonitoring, bagatelizovat tento důležitý nemoc v podobě reaktivatsiiinfektsii a prokázané schopnosti, pokud jde o jeho prevence.

Dále, lpění na 1 rok pro osoby vysokogoriska (to je poměrně vysoká pravděpodobnost infekce zabolevaniyana pozadí, jako je například u HIV pozitivních bolnogoili horního laloku fibrózy) pozorované v 50% případů.

Můžete si vzít dvě taktiky: v případě, že hlavní problematické horní lalok fibróza, TKT pozitivní stěr-negativní, pak se pacient může být zařazeny do třídy V. (podezřelý) a jeho sleduetdat čtyři proti tuberkulóze drogy v očekávání rezultatovkultur. Pokud tomu tak není pozorován klinický a rentgenograficheskogouluchsheniya a kultura jsou negativní, pacient je označován klassuIV a další 2 měsíce jsou léčeni dva léky IND a RIF.

Tento přístup umožňuje, aby se zabránilo situaci, kdy nasamom pacient ve skutečnosti patří do třídy III (ať polozhitelnayaili negativní kultury), a my ji léčit omylem jednu tolkopreparatom IND po dobu 2 měsíců, a když pak otsenimrezultaty, pak to bude aktivní onemocnění , By momentuon již pravděpodobně rezistentní vůči IND a jeho pridetsyalechit jinými léky po dobu dalších 6 měsíců. Na izbezhatetoy příliš častá situace je vždy lepší chybovat na u starších pacientů s storonubolshey opatrností a začít léčbu chetyremyapreparatami, a pak, pokud přijdou na pozitivní kultury nebo obnaruzhitsyapolozhitelnaya klinických a radiografických dynamice budou pokazanotolko 4 měsíce dalšímu zpracování. Při TB s negativním kulturou mazkomi pouze 4 měsících léčby může být dostačující.

Naproti tomu, plicní TB, existuje jen velmi málo plné klinicheskihissledovany, výsledky, které by byly vedeny klinitsistpri volbou léčby extrapulmonary onemocnění. Plain podle doporučení je, aby ji léčit, stejně jako plic, a nejčastější formavnelegochnogo TB - porážka samotného pohrudnice - obvykle abatsillyarnai proto se hodí i ke krátkému průběhu léčby. Stejný mozhnoskazat a primární tuberkulóza bez plicních infiltrátů, Hilar lymfadenopatie v nose, stejně jako mnoho dětí. Kromě toho, jednoduchý X-ray usnadňuje sledovat dinamikoyvypota nebo mízních uzlin. Ale popsaný postup neplatí, pokud drugihformah mimoplicní TB při sledovat dynamiku protsessaslozhno.

Dalším problémem spojeným s mimoplicní TB - schopnost vyzyvatsdavlenie s poruchou funkce životně důležitých orgánů, jako je srdce (perikarditidy a tamponády), mozku (hydrocefalus), páteře (komprese míchy), střev (mechanická obstrukce), ledvin (hydronefrózy a selhání ledvin ). Legkihobychno funkce není narušena, s výjimkou následujících situací řídkých: fibrózu plic po tuberkulózní empyémem, zřídka - po zánět pohrudnice velmi významným pohrudniční vypot- atelektáza splatnosti limfaticheskihuzlov, stlačování průdušky (zejména u malých dětí, a vzácně, u dospělých s porážkou pravého středního laloku ).

Pokud extrapulmonary TB v rozporu s vitálních funkcí, mozhetokazatsya naléhavě nutné použít kortikosteroidy a / ilihirurgicheskie intervenci, a to zejména v lézí tsentralnoynervnoy systému nebo osrdečníku. Existují různé názory o tom, kdy vypustit absces i při studeném spotřební dreniruyuschiesyaperifericheskie lymfatických uzlin. Doporučení pro metody sledování trvání lecheniyaantibiotikami, a účinku také nedostatochnorazrabotany. Musíte být do značné míry založen naklinicheskih data.

Většina mimoplicních TB připomínek je uvedeno v razvivayuschihsyastranah s omezenými zdroji. Ve vyspělých zemích, jsme mozhemispolzovat sofistikované zobrazovací techniky (např kompyuternayatomografiya na mozku magnetickou rezonancí - dlyapozvonochnika) účinněji diagnostikovat a léčit více tochnootslezhivat efektu. Bohužel, může dojít k ohrožení funkcí životně důležitých orgánů a to nejen v průběhu aktivního onemocnění, ale i po úplném vytvrzení, jako proces fibrózy chastoprogressiruet v průběhu času a může způsobit příznaky mnohem později chastichnoyobstruktsii. Pokud extrapulmonary TBC obvykle jsme predpochitaemnablyudat pacienta v rámci příslušných úzkých hirurgicheskoyspetsialnosti.

Video: Uvedení mladých odborníků

Sotnoshenie nákladů - efektivita v protivotuberkuleznomlechenii

Světová banka došla k závěru, že nahoditsyav TB zacházení mezi nejvíce nákladově efektivní zásahy v zdravoohranenii.Fakticheski pro jednu konkrétní nemoc více effektivnogopo nákladů léčby neexistuje, protože TB zabíjí lidi molodogoproduktivnogo věku více než kterákoli jiná nemoc. Etotmoment musí neustále zdůrazňovat, protože pacienti TB chastone mít politickou nebo ekonomickou moc a my rabotnikizdravoohraneniya, v jehož péči jsou, měli vystupatv roli jejich zastánců.

Zatímco nedávný TB oživení, zejména v souvislosti s opasnostyurasprostraneniya MDRTB na ty, kteří mají politický vliv, přesto za následek zvýšení fininsirovaniya TBC programy nadzoruv rozvinuté země, situace ve většině rozvojových stranprogressivno zhoršuje, i když s některými výjimkami vážných, jako je Čína.

Bohužel, vzhledem k povaze potřeby globální ekonomiky, zejména "reforma zdravotnictví" (Přeložil: sokraschenieraskhodov na zdravotní péči a že k převodu odpovědnosti privatizace pacienta nebo zdravotní péče, takže pouze ti, kteří mozhetplatit mají přístup k němu) a širší rasprostraneniemrynochnyh vztahy ve zdravotnictví se objevil tendentsiyak rozmazání poměr "nákladová efektivnost" Při lecheniiTB.

Například US TB epidemie byla přinesena pod kontrolou, ale potrebovalosshirokoe úvod WBC, jak to udělat, nemluvě o financování rezkompovyshenii vlády. Teď tam razgovoryo snížení těchto programů, i když mnohé studie prokázaly, že v ESRD programy se týkají i náklady a efektivitu, a to navzdory skutečnosti, že povrchní vyšetření oni kazhutsyabolee dražší než ty tradiční. Tato zkušenost byla prevalence jiných zemí, jako je WHO a Mezinárodní unie borbys tuberkulózy a plicních onemocnění učinil prohlášení a poukázal na to, že pouze rozšířené používání TPN může pozastavit rasprostranenieglobalnoy nepříznivou situaci TB. Pokud existuje obshirnoyimmigratsii v Evropě a Severní Americe je zcela rozvinuté země vinteresah komunita - které pomáhají méně udachlivymnatsiyam co se týče dohledu nad TBC. Jinými slovy, kontrolní hodnota osuschestvleniyaTB může být vysoká, ale náklady na neuplatnění egonesravnimo výše.

Zvukový obsah a závěry

Obecně platí, že základní principy léčby TB jsou: lechenieneskolkimi léky v přiměřených dávkách pro dostatochnogovremeni, v plném dynamickém řídící znalec.

Bohužel, tyto zásady, které vycházejí z výsledků mnozhestvaissledovany výborné kvality, které byly zapomněli lékaři programmamipo kontroly TBC a zejména vládní výsledek finanční agentstvami.V - v podobě netvora s jeho MDRTB provozhatym- extrémně vysoká hodnota ve vztahu k životu a resursov.Oshibki to je velmi běžné u pacientů s MDRTB, iobraschenie radu odborníka vždy odůvodněné.

U pacientů s AIDS a MDRTB představují jednu zaputannyyplast, protože je spojena s výskytem dalších plicních infekcí je nutná trvalá léčba, a celkový smertnosti- vysoká.

Úzká spolupráce se spolehlivým laboratoře reshayuschimmomentom pro klinika při léčbě MDRTB. Laboratorní dannyedolzhny analyzovány v obecném klinického hlediska, ale nikdy nelzyani ignorovat nebo se jimi řídit slepě. Existují různé rezhimyprotivotuberkuleznogo léčba MDRTB, a výběr správného volby zavisitot odporu, založený na výsledcích issledovaniyachuvstvitelnosti MW a údajů použitých v minulém preparatah.Esli klinické situace vyžaduje empirickou léčbu citlivosti polucheniyarezultatov, pak do hlavního režimu dobavitot by měla být dvě až tři léky, které pacient dříve prinimal.V dále, po obdržení výsledků citlivosti rezhimmozhet být upravena směrem dolů T he přípravky.

Nežádoucí účinky anti-TB drogy, zejména preparatovvtorogo počtu pacientů s AIDS vyžadují pečlivé studium a bolshoydoli klinická rozhodnutí. Na jedné straně může být pacient ubeditterpet nějaké zažívací potíže, svědění nebo závratě, zatímco na druhé straně, k dočasnému zastavení priemapreparatov a / nebo korekci terapie může pomoci zabránit hluchota, slepota, onemocnění jater nebo selhání ledvin. Kromě toho významné lékové interakce se zjistí, že obidnogochasto, zejména s RIF, a přispívají k morbiditě a mortalitě této populace pacientů.

Chirurgická léčba může často pomoci s MDRTB, když je osnovnoybakterialny bazén lokalizované a může být proto osnovnomudalen pomocí resekce, že pacient není zatížen s ohledem operatsionnogoriska a tam jsou zkušení chirurgové.

Lékař by měl pochopit principy spojené s událostmi popoiskam kontakty a zastavit šíření nákazy a bytv účinně vzaimodeystvopat o těchto aspektovs správy a zdravotních nemocnice úřady. TB - ochenslozhnoe onemocnění s mnoha různými projevy a diagnostika, léčba a sledování pacientů s HIV, děti, stejně jako u pacientů s mimoplicní TBC vyžaduje rozsáhlé znalosti opytai klinického myšlení.

A konečně, musíme jasně stanovit finanční agentur, kotoryedeystvitelno se obávají, že zdravotnictví bylabolee účinné a efektivní, že na světě neexistuje větší effektivnoypo nákladové strategie ve zdravotnictví než užitku TB kontrols použitím TPN v kombinaci s klasickým taktiky ochrany zdorovyanaseleniya.