Inhalační steroidy při obstrukční plicní nemoc

Seznam použitých zkratek

V současné době je obecně uznáváno, že systém a ingalyatsionnyekortikosteroidy (COP) jsou nejúčinnější protivovospalitelnymipreparatami k léčbě bronchiálního astmatu (BA). Nicméně comparisonwith perorální steroidy inhalační kortikosteroidy (ICS) imeyutbolee bezpečné klinický profil, tj. se srovnatelnou účinností, mají podstatně menší potenciál způsobit pobochnyeeffekty. Podle předních odborníků v oblasti nl, zavedení praxe vklinicheskuyu X je revoluční událost v terapiiBA, a vzhledem k tomu, že v současné době se ukázalo centrální rolvospalitelnogo proces sliznici dýchacích cest při astmatu, IKSmogut považován za první linie činidel při hronicheskoyBA. Kromě toho nedávno získaná data effektivnostidlitelnoy vdechnutí steroidy u pacientů s chronickou obstruktivnoybolezni (CHOPN), který umožňuje, aby jim doporučit více shirokoeispolzovanie u tohoto onemocnění.

Mechanismus účinku jsou IKSIKS vysokolipofilnymi sloučeniny, rychle pronikají do cílové buňky, kde se váže na tsitozolnymiretseptorami. Komplexy kortikosteroidy - receptor rychle transportiruyutsyak jádra, kde se váží specifické COP prvky zvýšení genové privodyak nebo snížení genové transkripce. COP moguttakzhe receptory interagují s transkripčními faktory v cytoplazmě proteinů tak ovlivňovat syntézu některých bílkovin nezavisimoot interakci s DNA v buněčném jádře. Přímá inhibice transkriptornyhfaktorov jako je například AP-1 a NF-kB, možná kvůli účinkům IR mnogimiprotivovospalitelnymi v astmatu. Tabulka 1. Srovnání IR aktivity [Pedersen, O`Byrne-Allergy 1997- 52 (Suppl.39): S1-S34- Weg JG. V: plicní diagnosisand terapie (ed Khan MG, Lynch JP.), Willams, Wilkins- 1997- 143-175)].

Glyukokortikoidyobladayut přímý inhibiční účinek na vospalitelnyyprotsess zapojen v mnoha buňkách, jako jsou makrofágy, T-lymfocyty, eozinofily, epitelových buněk (obrázek 1). COP může také snížit kolichestvotuchnyh buněk v dýchacích cestách, i když ne působit uvolňování vliyaniyana těchto mediátorů u alergických dýchacích cest reaktsiy.Epitelialnye buněk může být takédůležitý cíl pro IRS a podavleniemediatorov uvolní z povrchu těchto buněk pozvolyaetkontrolirovat zánětu ve stěně průdušek. COP potlačení obrazovanielimfotsitami makrofágy a mnoho mediátorů, jako je například interleykiny1, 2, 3, 4, 5, 13, TNFa, RANTES, GM-CFS, které mohou být nejdůležitější mechanismus glukokortikoidů protivovospalitelnoyaktivnosti jsou cytokiny hrají klyuchevuyurol při vývoji a udržování eozinofilní a neytrofilnogovospaleniya. COP snížit propustnosti cév vlivem deystviyavospalitelnyh mediátory a vést k vyřešení edému dyhatelnyhputey. COP mají přímý inhibiční účinek na sekretsiyuglikoproteinov hlenu z dýchacích cest submukózních žláz, což vede ke snížení tvorby bronchiálního sekretu.
rýže.1. Kletochnyeeffekty kortikosteroidy (P.J.Barnes, S.Godfrey- Asthma Therapy, 1998).

ICS zvýšení chuvstvitelnostgladkomyshechnyh průdušky buňky do b₂-agonisté a predotvraschayutlibo vedou zvrátit vývoj tachyfylaxe na tyto preparatam.Na molekulární úrovni zvýšení COP transkripce genu b₂-receptory v legkihcheloveka.

Tabulka 2.Depozitsiya ICS plic [S. Edsbacker. Drogy 1999- 58 (Suppl.4): 7-16- Barnes P.J., PedersenS, Busse W. Am J Respir Crit Care Med 1998- 157 :. S1-S53]

Tabulka 3. Studie v vitrodostavki budesonidu s použitím nebulizéru kompresorové systémy [SmaldoneGC. a kol., 1998]

Inhalační astma glyukokortikosteroidypri Porovnání IKS
Velký počet studií, účinnost a bezpečnost sravnivavshihotnositelnuyu různých preparatovIKS. Srovnávací vyhodnocení ICS je velmi komplikovaná, protože křivky dávka otvetimeet zploštělého profilu, a kromě toho, různé přípravky IKSprimenyayutsya prostřednictvím různých inhalátorů, které také vliyaetna výsledky porovnání. V současné době přijal chtodozy beklomethason, budesonid a flunisolid srovnatelné svoeyeffektivnosti a počet vedlejších účinků. Výjimka sostavlyaetflyutikazon je účinná dávka, která se týká jak 1: 2, v porovnání s jinými ICS.
Účinnost v porovnání s fluticason preparatamibudesonid a beklometason v dávkách dvakrát tak velký, než fluticasonu byl věnován metanaliz N.Barnes a kol., Který ukázal, půl chtoflyutikazon dávek má stejnou effektivnostyuili ještě účinnější (na vliv na funkční výkon) než ostatní X, s pozitivním účinkem potlačování dostigaetsyapri menší kůry nadledvin (tabulka. 1) t.e.po ve srovnání s jinými léky u pacientů s astmatem flutikason obladaetluchshim poměr účinnost / bezop jasnost.
Vliv na účinnost zařízení k terapiiIKS
Účinnost ICS závisí nejen na jejich chemické struktury, ale i dodání aerosol zařízení do dýchacích cest. Dodávka Idealnoeustroystvo by měla poskytnout velkou depozitsiyu fraktsiipreparata v plicích, musí být dostatečně jednoduché použití, spolehlivý, bude k dispozici pro použití v každém věku a vážnému stadiyahzabolevaniya. Dodávka léčiva do dýchacích cest závisí otmnozhestva faktorů, z nichž nejdůležitější je velikost chastitslekarstvennogo aerosol. Pro inhalační terapie predstavlyayutinteres velikosti částic až do 5 mikrometrů (respiračních částic). Fraktsiyapreparata dodáno do dýchacích cest, záleží více otkombinatsii - formulace / dodávací zařízení, než ze skutečné samogoustroystva. Depozitsiya ICS pomocí různých kombinatsiypreparat / dodávací zařízení se může lišit v řádu (tabulka 2).
Ris.2.Terapiya: dospělí a děti starší než 5 letVýhodným léčba je indikována tučně
* Vzdělávání pacienta je třeba v každém stupni

	Dlouhotrvající kontroly terapie	Therapy zmírňuje příznaky
* Krok 4 těžký průběh	Ezhednevnayaterapiya: ·IKS 800-2000 mcg ·dlouhodobě působící bronchodilatancia: nebo pomalu se uvolňující theofylin, nebo Dlouhodobé vdechováníb2-agonisté, nebo ústní b2-agonisté, dlouhodobě působící ·možné použití orálních steroidů	Krátce působící bronchodilatátory: b2-agonisté na požádání
* Krok 3 pro střední intenzity	Ezhednevnayaterapiya: IKS 500 mcg, pokud je to nutné: ·dlouhodobě působící bronchodilatační: buď dlouhodobě působících inhalačníchb2-agonisty, nebo theofylin nebo perorální b2-Dlouhodobě působící agonisté (symptomy více effektivnyykontrol astmatu může být dosaženo inhalační sochetaniiprolongirovannyh b2-agonisté a nízkou střední ingalyatsionnyhsteroidov dávky ve srovnání se zvýšením dávky steroidů) · zvážit jmenování antagonistovleykotrienovyh receptorů, zvláště když aspirin astmeili astmatu fyzickou námahu	Krátce působící bronchodilatátory: b2-agonisté podle potřeby 3-4 krát denně B1
* Krok 2 pro mírné perzistentní	Ezhednevnayaterapiya: ·nebo ICS 200-500 mcg, nebo kromoglykát, ilinedokromil nebo prodloužené inhalace b2-agonisty, nebo pomalu se uvolní theofylin, antagonisté receptoru leukotrienu, a to i přesto, že jejich objasnění pozitsiyanuzhdaetsya	Krátce působící bronchodilatátory: b2-agonisté podle potřeby 3-4 krát denně B1
* Stupeň 1 pro lehké intermitentní	robustní	·Krátce působící bronchodilatátory: · b2-agonistypo potřebuje alespoň 1 krát za týden ·Intenzita útoky gravitační terapiizavisit ·vdechnutí b2-agonistyili cromolyn před tréninkem nebo alergenem kontaktoms
	sejít dolů Vyhodnocení léčby každých 3-6 měsíců. Je-li řídící poskytována po dobu 3 měsíců, až se postupně Snížení intenzity manipulačním stupni dolů.	zintenzivnit Pokud je řízení nebylo dosaženo, což představuje nárůst etapa. Ale nejdřív: check pacient inhalační techniky, koplaens, kontrolní médium (eliminace alergeny a další environmentální žabky).
* DozyIKS: ekvivalentní beklometasondipropionát, flunisolid budesonidai. Globální iniciativa pro astma (GINA). WHO / NHLBI 1998

Vytvoření novyhbezfreonnyh inhalátory (MDI) naplněné HFA-134a (HFA-beklometason) se nechá podstatně a razmerchastits aerosol snížit: hmotnostní medián aerodynamického průměru chastitsbeklometazona snížena na 1,1 mikrometrů (v porovnání s 3,5 mikronů v ispolzovaniiDI freony) což vede ke zvýšeným ukládáním časů léku vneskolko.
Použití větší objem vložku (okolo750 ml) nejen umožňuje snížit nežádoucí depozitsiyupreparata v ústní dutině a zlepšit pacienta dyhatelnogomanevra dodržování předpisů, ale také významně (až 2-násobné) zvýšení dodávky preparatav plíce.
Pro děti, starší osoby a kriticky nemocných nebulayzeryyavlyayutsya primárních nosičů inhalačních preparatovv dýchacích cest. S ohledem na fyzikální vlastnosti budesonidu formulace (suspenze) se doporučuje použít určité sochetaniyanebulayzer kompresor (tabulka. 3). Ultrazvukové rozprašovač podávání léků systém yavlyaetsyamaloeffektivnoy suspenzí.
Klinická účinnost ICS u astmatu
ICS jsou nejúčinnější preparatamidlya astma léčba. V jedné z první randomizované kontrolirovannyhissledovany věnovaný použití ICS u pacientů s astmatem, bylopokazano že systémové kortikosteroidy a VIC svoeyklinicheskoy rovna v účinnosti, ale významně příjem ICS snizhaetrisk nežádoucích účinků (5 až 30% ze skupiny X a oralnyhkortikosteroidov). Účinnost ICS byl dále podtverzhdenaumensheniem příznaky a exacerbace astmatu, zlepšení výkonnosti funktsionalnyhlegochnyh, umensheniembronhialnoy hyperaktivita, snížená potřeba krátkodobě působících léků priemebronhorasshiryayuschih a uluchsheniemkachestva života pacientů s astmatem.
Tabulka 4. Účinek na ICS v progresi onemocnění bolnyhHOBL [Pauwels a počtu. N Engl J Med 1999- 340: 1948-1953]

Tabulka 5. Farmakokinetické ICS [Pedersen, O`Byrne / Alergie 1997- 52 (Suppl.39): S1-S34]

Tabulka 6. Nežádoucí účinky OSO

místní pobochnyeeffekty

• dysfonie
• orofaryngeální kandidóza
• kašel

systém pobochnyeeffekty

• potlačení nadledvin
• růstová retardace
• petechiae
• osteoporóza
• šedý zákal
• glaukom
• metabolické poruchy (glukóza, inzulín, triglyceridy)
• duševní poruchy

ICS pristeroidozavisimoy BA
Účinnost ICS v bolnyhBA ukazuje, že pouze řízené sací systém steroidov.Nesmotrya skutečnost, že systémové kortikosteroidy jsou také vysokoeffektivnymipreparatami nebezpečí vzniku závažné, zakázání oslozhneniyochen vysoká. Podle dlouhé, 8-letého výzkumu I.Broderi et al., Přibližně 78% pacientů s hormonálně podmíněné astmatu mohou polnostyuprekratit nebo snížit dávku systémových kortikosteroidů v pozadí terapiiIKS na. Ve velké randomizované kontrolované studii prováděné H.Nelson et al., ICS na jejich klinické effektivnostimogut být ještě účinnější než systémové léky.Při použití budesonidu v dávce 400-800 MSU 159 pacientů se steroid-dependentní astma, procento pacientů snizivshihdozy perorální steroidy, byla vyšší ve srovnání s placebem (80% a 27%, p < 0,001). Более того, функциональные показатели убольных, принимавших ИКС, значительно улучшились (среднее повышениеобъема форсированного выдоха за одну секунду (ОФВ₁) Na 25%), což se odráží ve zlepšení klinických simptomovbolnyh a vedlejší účinky spojené s příjmem z COP snížil.
Ve všech věkových skupinách pacientů s astmatem má tyazhelyesteroidozavisimye pacientů, kteří reagují špatně na konvenční ingalyatsionnuyuterapiyu kortikosteroidy. To může být způsobeno buď plohoykomplaens inhalační terapii nebo nevyhovující ingalyatsionnayatehnika, nebo malé skupiny pacientů se špatnou odpovědí na oralnyeGKS. V této situaci, snížení nebo úplné zastavení oralnyhsteroidov může být dosaženo za použití pomoschyunebulayzerov ICS. Steroidosberegayuschy efekt nebulizovaného steroidovbyl potvrzeno v multicentrické studii T.Higgenbottam isoavt., Která zahrnovala 42 pacientů s steroidy závislé na astma. Po 12ned terapie budesonidu v dávce 2 mg denně mlžením 23bolnyh sníženého perorálním COP v průměru 59% z iskhodnoydozy (p < 0,0001). В то же время функциональные легочные показателибольных не изменились или даже улучшились: выявлено повышениеутреннего показателя пиковой объемной скорости (ПОС) в среднемна 6% (р < 0,05).
ICS u astmatu toku plic
Nejranější studie posvyaschennyekortikosteroidam při astmatu, provedena u pacientů se středně těžkou až tyazheloystepenyami onemocnění. V okamžiku výskytu ICS, na počátku 70. let, jejich primární použití je omezeno na případy, špatně kontroliruemoyBA přes vysoké dávky perorálních steroidů a bronhodilatatorov.Odnako pochopení ústřední roli zánětlivého původu astmatu protsessana změnila a přístupy k cílové VIC: doporučená protože nastoyascheevremya první linie léků prakticheskidlya u všech pacientů s astmatem, včetně těch s mírným astmatem. ICS naznachayutv kdy je třeba vstupné b₂-agonisté pro kontrolyasimptomov u pacientů s astmatem je více než 3x týdně. časné podávání Argumentamidlya ICS u astmatu jsou:

• zánět sliznice obolochkidyhatelnyh traktu je přítomen iv nejdříve stadiyahBA-
• ICS jsou nejvíce effektivnymipreparatami ve srovnání s jinými známými prostředky terapii-
• Zrušení ICS u pacientů s astmatem legkoystepenyu může vést ke zhoršení onemocnění.
• ICS progressiruyuscheesnizhenie zabránit plicní funkce indexy, které proiskhoditu pacientů s astmatem v průběhu časově
• ICS jsou bezpečné preparatami-
• IR effektivnymipreparatami jsou náklady, neboť výhody pro pacienty a společnost due snizheniyaboleznennosti astmatu při podání výraznější comparisonwith jinými prostředky.

Hlavním účelem argumentamiprotiv ICS pro mírným astmatem je možnost razvitiyamestnyh a systemické vedlejší účinky, a skutečnost, že umnogih pacienty v nepřítomnosti jakékoliv léčby není pozorován progressirovaniyazabolevaniya.
Jeden z prvních důkazů o účinnosti ICSPRO mírným astmatem finských vědců byly přijaty provodivshimisravnenie dva režimy mají Pacienti s příznaky astmatu trvání nejméně jeden rok dříve nedostupných a protizánětlivé léky: ingalyatsionnogob₂-agonista (terbutalin750 ug / den) a IR (budesonid 1200 mcg / den). Pacienti prinimavshihIKS došlo k výraznější snížení příznaků astmatu ibronhialnoy hyperreaktivitou a zvýšené pacienty PIC comparisonwith berou terbutalin. Tento rozdíl nablyudalosuzhe 6 týdnů a udržuje v průběhu 2 let sledování.
Mnoho pacientů s mírným astmatem nejsou pozorovány vspetsializirovannyh kanceláře a obecně léčen v usloviyahpoliklinicheskoy pomoc, často s pacienty i lékaři obschegoprofilya věří, že tito pacienti mohou obejít bez ICS. V odnomiz studie prokázaly, že mezi 40 70% z těchto pacientů, kteří podle názoru praktického lékaře imelilegkuyu astmatu a nemohli dostat dodatečný klinicheskogoeffekta určení X, měla symptomy nočních a časných ranních hodinách spojené s astmatem. V týchž pacientů, správa vdechování budesonidav denní dávce 400 mg vedlo k významnému zlepšení a zvýšení klinicheskihsimptomov PEF, stejně jako pokles tržeb bolnyhv pohotovost pro akutní astma.
Časné podávání výsledků IZS ve více uluchsheniyufunktsionalnyh plicních parametrů, než v případě odložených naznacheniyas (při použití po dlouhou dobu pouze bronchodilatátory), která byla prokázána ve studii O.Serloos et al., Izuchavshimivliyanie trvání příznaků astmatu zlepšit klinické ukazatele simptomovi funkce plic v průběhu 2 roky po naznacheniyaIKS ve 105 pacientů s astmatem. Nejlepší výsledky byly ICS pacientů léčba dostignutyu s nejnižším trvání příznaků astmatu (< 6 мес),хотя хороший эффект препаратов наблюдался и у больных с длительностьюзаболевания до 2 лет, у больных с более длительным анамнезом БА(до 10 лет) эффект стероидов был более скромным.
Výsledky těchto studií podtverzhdayutpredpolozhenie že ICS proces prodolzhayuschiysyavospalitelny může potlačit dýchací cesty a zabránit změnám razvitiestrukturnyh (fibróza, hyperplazie hladkého svalstva, a další.) Dochází v důsledku chronického zánětu. O.Sutochnikovai a kol. na základě studie opakované cytologických issledovaniybronhoalveolyarnyh laváž (BAL), ukázaly, že i bolnyhlegkoy astma budesonidu léčba vede k znachitelnomuumensheniyu aktivní zánět bronchiální sliznice: umensheniyuchisla eosinofilů, neutrofilů, BAL, jakož i sníženou indeksaintensivnosti zánět průdušek.
Doporučená dávka ICS v závislosti na tyazhestiBA, znázorněných na obr. 2. I když nejsou k dispozici žádné přesné údaje o nachalnyhdozah ICS když nově diagnostikováno astma. Jedním z doporučení vypočítané na základě problému rychle dosáhnout kontroly zánětlivého procesu u pacientů s astmatem, je původní účel střední dozyIKS (800-1200 mg na den), který je v procesu zlepšování klinicheskihsimptomov a funkčních parametrů může být snížena na minimalnoeffektivnoy. Na druhé straně, řízené issledovaniyahne byl získán první důkaz o účinnosti terapiivysokimi ICS dávkách: vysokých a nízkých dávek IR (1000 mcg a fluticason 100 mirogramů po dobu 6 týdnů při studiu N.Gershman et al, 200 mikrogramů a 800 mikrogramů. budesonid po dobu 8 týdnů v studie T.van der Molleni et al.), s nově diagnostikovanou astma nelišila povliyaniyu na klinických symptomů a funkčních parametrů, b potrebnostv₂-Agonisté markeryvospaleniya a bronchiální hyperreaktivitu.
Při léčbě pacientů s mírným astmatem ICS často traditsionnyefunktsionalnye indikátory (PIC FEV₁) Neodrážejí účinek steroidů na zánětlivý proces v dyhatelnyhputyah. U těchto pacientů se doporučuje monitorovat deystviyaIKS o ukazatelích, jako je bronchiální hyperreaktivity (provokatsionnayadoza nebo provokační koncentrace), neinvazivní markery zánětu (indukovaného sputa, NO vydechovaném vzduchu).
Vysoké dávky ICS nebo ICS kombinaci s drugimipreparatami?
Často, když je astma není pod kontrolou naznachennymidozami Sdílení připojení k Internetu, vyvstává otázka: zda zvýšit dávku ICS libodobavit jiný lék by měl být.
Největší počet studií srovnávaly salmeterol nebo formoterol effektivnostkombinatsii / Sdílení připojení k Internetu a sdílení připojení k Internetu v dvoynoydoze, a zjistil, že uluchsheniefunktsionalnyh ukazatele, snižuje noční symptomy a snizhenieispolzovaniya na požádání b₂-krátkodobě působící agonisté byly významně odlišné skupiny pacientů užívajících salmeterol, zda formoterol. Nekotoryeissledovateli vyjádřila pochybnosti o účelnosti tohoto přístupu, je zde riziko, že b₂-agonisté s dlouhým účinkem může být "zamaskovat" snizheniekontrolya astma zánět a vést k mnohem závažnější obostreniyBA. Nicméně, následné studie nepotvrdily "maskování"zánět, jak byly získány údaje i snížení chislaobostreny BA.
Vysvětlení pro účinnost kombinovaného inhibičního účinku se terapiimozhet b₂-agonisty o snížení stimulantů bronchiálního hladkého svalstva, propotevanie plazmatu v dýchacích cestách lumen inflyuks vospalitelnyhkletok během exacerbací astmatu, jakož i ke zvýšení depozitsiiIKS lumen dýchacích cest v důsledku zvýšení dyhatelnyhputey po inhalaci b₂-agonisté.
Studie o kombinaci ICS s drugimipreparatami poměrně málo. Důkazy vysokoyklinicheskoy kombinace účinnost theofylin / IR. Effektivnostkombinatsii theofylin / ICS mohou být spojeny nejen s bronhodilatiruyuschimdeystviem theofylinu, ale jeho protizánětlivé vlastnosti.
Kombinace antagonistů IR leykotrienovyhretseptorov může také vést k lepší kontrole astmatu u comparisonwith ICS monoterapii, vysoká účinnost kombinatsiyzafirlukast / ICS a montelukast / ICS.
Data ze všech těchto studií odrážejí odezvu výsledky issledovaniydoza, kdy je velmi obtížné určit vliyanieIKS závislý na dávce plicních funkčních parametrů. ICS jsou naiboleemoschnymi protizánětlivé léky,ale vysoké ICS může vést ke zvýšenému riziku razvitiyamestnyh systémové vedlejší účinky. Přidávání účinné látky s drugimmehanizmom akce mohou být optimální volbu chempovyshenie dávky ICS, vzhledem k tomu, že ostatní protivoastmaticheskiepreparaty mohou mít další příznivé mehanizmamideystviya.
Vliv ICS na úmrtnost pacientů s astmatem
Velmi významnou studijní sposobnostiIKS snížit úmrtnost pacientů s astmatem byly nedávno publikovány S.Suissai et al. Studie byla provedena na databázi astmatických pacientů (pacienti 30569) provincii Saskatchewan (Kanada), byla odhadnuta případ bázi kontrol.Na analýza odpověď na dávku, že riziko vzniku AD letalnogoiskhoda snížena o 21% na každých dalších ballonchikpreparata ICS během předchozího roku (poměr shansov- BOZP - 0,79- 95% CI 0,65-0,97). Počet zemřelých byl dostovernovyshe u pacientů, kteří ukončili funkci ICS během prvních 3 mesot od jejich zrušení v porovnání s pacienty, kteří pokračovali ihpriem. Takto připravený první důkaz toho, že ispolzovanieIKS spojena se snížením rizika úmrtí na astma.

ICS na HOBLIKS hrají klíčovou úlohu při astmatu, COPD odnakoih hodnota dosud dostatečně studována. COPD opredelyayutkak chronické pomalu progresivní onemocnění harakterizuyuscheesyaobstruktsiey dýchacích cest, který nepodléhá izmeneniyv po dobu několika měsíců. CHOPN zahrnuje zcela neodnorodnuyugruppu onemocnění, jako je chronická bronchitida, plicní emfyzém, onemocnění malých dýchacích cest. Funkční narusheniyapri CHOPN na rozdíl od BA pevné a jen částečně reverzibilní reakce na bronchodilatační terapii a dalších léků. Predposylkamiispolzovaniya ICS v COPD jsou údaje vazhnostivospalitelnogo prokázáno proces v progresi CHOPN, i když povaha zánětu dannomsluchae významně odlišné od vospaleniyapri BA. Účinek na progresi CHOPN ICS
Vyhodnocení účinnosti terapeutického vmeshatelstvpri CHOPN jako odlišný od astmatu zahrnuje dva vazhneyshihparametra: přežití a progrese zabolevaniya.Dokazannymi příznivý vliv na přežití pacientů HOBLobladayut pouze dva terapeutickou intervenci - odmítnutí dlouhodobé oxygenoterapeutickým kureniyai. Progrese obstruktivnyhzabolevany obvykle odhaduje pokazatelyaOFV snížení rychlosti₁, zdravý, že je asi 25-30 ml / rok a u pacientů s COPD -40-80 ml / rok. Posoudit míru progrese zabolevaniyaneobhodimo studiu velkého počtu pacientů pro dovolnoprodolzhitelnogo období (několik let).
Během posledních 2 letech byly opublikovanydannye 4 velké, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná, randomizovaná, multicentrická studie o účinnosti ICS používání dlouhodobých (okolo3 y) u pacientů s CHOPN, 3 studie byly provedeny v Evropě (EUROSCOP, Copenhagen City Lung studium a Isolda ) a 1 - v USA (LungHeath studii II).
Studie EUROSCOP bylo zařazeno 1277 pacientůCOPD bez předchozího anamnezaBA byli všichni pacienti kouří a měl mírný a mírné poruchy bronhialnoyprohodimosti (průměrný FEV₁asi 77% předpokládané hodnoty). Jedna skupina pacientů (634 osob) naprotyazhenii 3 roky dostal budesonid 800 mikrogramů za den 2priema, jinou skupinu (643 pacientů) - placebo po dobu togozhe období. Během prvních 6 měsíců léčby u pacientů poluchavshihbudesonid pozorovali FEV růst indexu₁(17 ml / rok), zatímco ve skupině dostávající placebo četnost výskytu FEV₁ byl 81 ml / rok (p < 0,001). Однако к концу 3-гогода терапии скорости снижения ОФВ₁ V obou skupinách se jen málo lišily: FEV₁pacienti užívající ICS snížena na 140 ml / 3 roky, a v gruppeplatsebo - 180 ml / 3goda (p = 0,05). Kromě toho je zajímavé nahodkoyyavilis důkaz, že příznivý účinek budesonidu boleevyrazhen u pacientů, kteří měli méně zkušeností kouření: sostazhem u pacientů mladších než 36 balení let, přičemž budesonid, FEV₁ poklesla během 3 let od 120 ml ve skupině s placebem - na190 ml (p < 0,001), в то время как у больных с большим стажемкурения скорость прогрессирования заболевания оказалась сходнойв обеих группах (табл. 4).
Ve studii Copenhagen City Lung Study bylovklyucheno 290 pacientů s CHOPN s ireverzibilní obstrukce (růst FEV₁ V reakci na bronchodilatancia méně než 5% po 10-ti denním kurzu prednisolonu a) .Kriteriem zahrnutí pacientů byla hodnota FEV₁/ FZhELmenee 70%, zatímco průměrná hodnota FEV₁ pacientů v době zařazení do studie byl 86%, přičemž pouze 39% pacientů mělo FEV₁ < 39%. Активная терапия включала ингаляционный будесонидв дозе 800 мкг утром и 400 мкг вечером в течение 6 мес, и затемпо 400 мкг 2 раза в сутки в течение последующих 30 мес. Скоростьснижения показателя ОФВ₁To bylo podobné ve skupinách s placebem budesonid: 45,1ml / rok a 41,8 ml / rok, v tomto pořadí, (p = 0,7). ICS terapie postaráno významný vliv na počtu a závažnosti exacerbací respiratornyhsimptomov onemocnění (exacerbace 155 a 161).
Studie ISOLDE několik různých otdvuh předchozí: set pacientů byly v dýchacích klinikách, tak to byli zařazeni pacienti s těžším bronhialnoyobstruktsiey (průměrný FEV₁- cca 50%), to vše ve studii podílí 751 patsientv ve věku 40 až 75 let (průměrný věk 63,7 let). Všechny bolnyev flutikason dostávali buď dávku 1000 mg do 2 dávek v průběhu 3 let (376 pacientů), nebo placebo (375 pacientů). Meziroční pokles FEV₁To bylo podobné u obou skupin pacientů: 50 ml / rok pacientů léčených IR, a 59 ml / rok - u pacientů léčených placebem (p = 0,16). Průměrná hodnota FEV₁ po obdržení bronchodilatancia celém vremeniissledovaniya byla významně vyšší (alespoň 70 ml) gruppeflyutikazona ve srovnání se skupinou s placebem (p < 0,001).
Výsledky studií American Lung HeathStudy II byly nedávno publikovány. V tomto issledovaniebylo zahrnuty 1116 pacientů s CHOPN mírné až středně vozrasteot 40 až 69 lety, všichni pacienti i nadále kouřit nebo hozen kuritv za poslední 2 roky. Jedna skupina pacientů (559 osob) poluchalaingalyatsionny triamcinolon při dávce 600 mg 2 krát denně, ostatní (557 pacientů) - placebo. Stejně jako v evropských studií, míra poklesu FEV₁40. měsíc pozorování nemělo žádný významný rozdíl 44,2ml / rok a 47,0 ml / yr ve skupině s placebem a skupin X, resp. Vgruppe aktivní terapie také ukázaly pokles plotnostikostnoy obratlů tkáně (p = 0,007) a stehenní kosti (p <0,001).
Rezultatymetanaliza věnuje studie a dlouhodobé léčbě pacientů s CHOPN ikṣu se liší od výsledků uvedených issledovaniy.V metanaliz zahrnuta data ze třech randomizovaných, kontroliruemyhissledovany, jejíž délka je menší než 2 roky. Gruppubolnyh přijímání IR (beklomethason 1500 mcg / den, budesonidv dávky 1600 mcg až 800 mcg / den), který se skládá z 95 pacientů a placebo skupině - 88 pacientů. Pacienti zahrnutí do dannoeissledovanie měl vážnější stupeň onemocnění pacientů comparisonwith výhledové studie (střední FEV₁= 45%). Do konce 2. ročníku u pacientů s skupiny IRS oproti gruppoyplatsebo bylo zvýšení FEV₁ na 34 ml / rok (p = 0,026). Nicméně, na rozdíl od bolshihkrupnyh evropských studií a studií u pacientů Lung Heath StudyII analyzovaných v metanalize, používá boleevysokie ICS dávka (1500/1600 ug / den), kromě toho, analýza ukázala, že použití velkých dávek zvýšení FEV₁činila 39 ml / rok, a po přijetí budesonid 800 mcg / sut- 2 ml / rok. Na základě těchto údajů, můžeme předpokládat, že v zájmu dosažení významného účinku u pacientů s COPD neobhodimybolee vysokými dávkami v porovnání s pacienty s astmatem se stejnými ukazateli znacheniyamifunktsionalnyh. Tato potřeba vysokých dozahIKS může být spojena s různými typy a lokalizace vospalitelnogoprotsessa v těchto onemocnění. V inzerátu jsou hlavní buněčné elementamivospaleniya eozinofily a zánětlivé boleevyrazhen centrální průdušky, zatímco v COPD protsessvospaleniya zapojen do dolních cestách dýchacích a hrát preobladayuschuyurol neutrofily a lymfocyty.
Účinek ICS exacerbací CHOPN
Vývoj exacerbací u pacientů s COPD mogutbyt důsledku různých faktorů, které jsou daleko nevsegda sníží pouze na infekčním agens, v některých případech Vosnove akutní zánět je, chuvstvitelnyyk steroidy. Důležitým aspektem účinnosti ICS v HOBLmozhet být jejich schopnost snížit počet exacerbací onemocnění.
Cílem multicentrické randomizované, dvojitě slepé, placebem kontrolované studii, provedennogoP.Piggiaro, bylo studovat problém, snížení počtu zda IRS a tyazhestobostreny, závažnosti klinických symptomů u pacientů HOBL.Vsego Do studie bylo zařazeno 281 pacientů s CHOPN, 142 patsientav po dobu 6 měsíců, užívajících flutikason 500 mg 2 x denně i139 pacienti ve stejném období - placebo. Celková chisloobostreny CHOPN a procento pacientů jednou exacerbací ilibolee po dobu 6 měsíců, byla podobná v obou skupinách: 37 placebo vgruppe% a 32% ve skupině X (p < 0,05), однако по числутяжелых и обострений средней тяжести были значительные измененияв пользу группы ИКС: 86 и 60 % (р < 0,001). По данным исследования,наилучший ответ на ИКС наблюдали у больных, страдающих ХОБЛ более10 лет. Таким образом, результаты данного исследования свидетельствуютв пользу назначения ИКС больным ХОБЛ.
Snížení počtu exacerbací CHOPN ispolzovaniiIKS to bylo také potvrzují studie ISOLDE: chisloobostreny byl výrazně nižší (25%) pacientů, prinimavshihIKS (0,99 za rok) ve srovnání s pacienty, kteří dostávali placebo (1,32 exacerbace za rok) - p = 0,026.
Vliv IKSna funkčních a klinických parametrů u pacientů s CHOPN
Hlavní metodou účinnost preparatovpri BA je posoudit jejich vliv na funkční parametry (FEV₁, PIC a kol.), Ovšem s ohledem na nevratnost proudění obstrukce u COPD, tento přístup není velmi užitečné pro hodnocení léků, včetně X, pro dané onemocnění. Prakticky všechny provedennyhissledovaniyah o používání IKS u CHOPN, pro redkimisklyucheniem, nedošlo k významnému zlepšení v parametrechfunkční testy plic.
Mnohé studie prokázaly, že IKSmogut výrazně zlepšit klinické příznaky onemocnění priotsutstvii významných změn ve funkci plic pokazateley.Krome parametry respiračních funkcí s cílem posoudit effektivnostiIKS pacientů s CHOPN se doporučuje odhadovat ukazatele, jako kakkachestvo života, funkční stav (například 6-minutnoyhodboy test) , Studie ISOLDE kvalitu života pacientů v měřítku otsenennoepo St. George, na konci sledovaného období znachitelnobolshe snížil ve skupině pacientů, kteří neužívali Sdílení připojení k Internetu (3,2 bodů / godprotiv 2,0 bodů / rok u pacientů léčených fluticason,
r < 0,0001).
Vyšetřování R.Paggiaro a kol. Také se ukázalo, že užívání flutikason vedla snížení kznachitelnomu klinických příznaků (kašel objem mokroty- p = 0,004 a p = 0,016 v tomto pořadí) uluchsheniyufunktsionalnyh plicní parametry (FEV₁-r < 0,001, и ФЖЕЛ- р < 0,001) и повышению физической работоспособности(увеличение дистанции пути во время теста с 6-минутной ходьбой:от 409 до 442 м- р = 0,032) [43]. У больных, получавших ингаляционныйтриамцинолон в рамках исследования Lung Heath Study II, к концу3-го года терапии по сравнению с больными группы плацебо отмеченоsnížení respirační simptomovna 25% (21,1 / 100 osob / rok a 28.2 / 100 osob / rok, p = 0,005) a pokles počtu návštěv lékaře pro respirační zabolevaniyna 50% (1,2 / 100 osob / rok a 2,1 / 100 osob / rok, p = 0,03).
Perspektiva užívání IKS u CHOPN
Tak, tyto studie prokázaly, že pacienti s CHOPN středně těžké a těžké IZS mohou uluchshitklinicheskie symptomy a kvalitu života, které yavlyaetsyaochen důležitý cíl léčby CHOPN. Kromě toho, IRS umožňuje umenshitchislo exacerbací CHOPN a návštěv lékaře za zabolevaniya.Uchityvaya že nemocniční léčba pacientů s CHOPN prihoditsyaokolo 75% z celkové ekonomické náklady na nemoci, effektIKS u CHOPN může být považován za jeden z Nejdůležitější úspěchy v léčbě pacientů s CHOPN. Další účinek potentsialnoblagopriyatnym ICS v CHOPN je znázorněno na issledovaniiLHS II, je zlepšit bronchiální hyperreaktivita, která však není spojena se zlepšením FEV₁,nebo zpomalení progrese onemocnění. Vzhledem k tomu, dannyhJ.Hospers a kol. o důležitosti dýchacího hyperaktivita puteykak prediktor mortality u pacientů s CHOPN dopadem na tomto IRS pokazateltakzhe lze hodnotit jako významný klinický problém.
Takže to, co je role ICS u pacientů s CHOPN? Naosnovanii vede 4 hlavní dlouhodobý výzkum IKSmogut být doporučena k léčbě pacientů s CHOPN a střední tyazhelogotecheniya s vyznačenými klinických symptomů a časté obostreniyazabolevaniya, ale ne u pacientů s tokem COPD plic. Účinné bezpečnostní ICS (fluticason, budesonid a triamcinolon), používané v těchto studiích byly podobné pro isklyucheniembolee významný vliv triamcinolonu na hustotu kostí.

Vedlejší účinky IKSVse vedlejší účinky spojené s priemomIKS lze rozdělit na lokální a systémové. Systém effektyrazvivayutsya vzhledem k systémové absorpci, a místní - v mestedepozitsii léků (viz tabulka 5 a 6 ..). literatura
1. Barnes PJ, Pedersen S, Busse W.Efficacy a bezpečnosti inhalačních kortikosteroidů. Am J Respir CritCare Med 1998- 157: S1-S53.
2. Barnes PJ, terapie Godfrey S. astma. Martin Dunitz Ltd, London1998: 1-150.
3. British Thoracic Society. Britské obecné zásady pro řízení astmatu: 1995 revize a ve vyjádření. Thorax 1997- 52 (Suppl 1): S1-S21.
4. Barnes NC, Hallett C, Harris TAJ. Klinické zkušenosti withfluticasone propionát u astmatu: meta-analýzy efficacyand systémovou účinnost ve srovnání s budesonidem a beclomethasonedipropionate při poloviční dávce mikrogramů nebo méně. Masky Med 1998-1992: 95-104.
5. Lipworth BJ. Cíle pro inhalačních léků. Respir Med 2000- 94 (Suppl.D): S13-S16.
6. Dempsey OJ, Wilson AM, Coutie WJR, Lipworth BJ. Evaluationof účinku velkoobjemovou vložkou na systémovou bioactivityof flutikason propionátu inhalátor odměřených dávek. Hrudník 1999- 116: 935-40.
7. Vecchiet L, PIERALISI G, L Ambrosi, Di Lorenzo L, Cantini L.Inhaled beklometasondipropionát podávány prostřednictvím newspacer zařízení: a kontrolované klinické studii. Adv Ther 1996- 13: 335-46.
8. Smaldone GC, Cruz-Rivera M, Nikander K. In vitro determinationof vdechovaného hmotnosti a distribuce částic budesonidu nebulizingsuspension. J Aerosol Med 1998- 11: 113-25.
9. British Thoracic a Tuberkulóza Association. Inhalačních corticosteroidscompared perorální prednison u pacientů, počínaje dlouhodobou corticosteroidtherapy astmatu. Řízený proces před britskou Thoracicand tuberkulózy asociace. Lancet 1975- 2 (7933): 469-73.
10. Haahtela T, Jarvinen M, Kava T, et al. Porovnání s beta2-agonisty, terbutalin, inhalačním kortikosteroidem, budesonid, v nově zjištěného astmatu. N Engl J Med 1991- 325: 388-92.
11. Nelson HS, Busse WW, deBoisblanc BP, Berger WE, Noonan MJ, Webb DR, Wolford JP, Mahajan PS, Hamedani AG, Shah T, HardingSM. Flutikasonpropionát prášek: orální kortikosteroidy sparingeffect a zlepšení plicních funkcí a kvality života v patientswith těžkým chronickým astmatem. J Allergy Clin Immunol 1999- 103: 267-75.
12. Broder I, Tarlo SM, Davies GM, Thomas P, Leznoff A, SturgessJ, Baumal R, S Mintz, Corey PN Bezpečnost a účinnost dlouhodobé termtreatment s inhalačním beclomethasondipropionát steroidní-dependentasthma. CMAJ 1987- 136: 129-135.
13. Nelson HS, Bernstein L, Fink J., Edwards T, Spector SL, StormsWW, Tashkin DP. pro Pulmicort Turbuhaler Study Group. Oralglucocorticosteroid šetřící účinek budesonidu administeredby Turbuhaler. Dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie adultswith mírnou až těžkou chronickým astmatem. Hrudník 1998- 113: 1264-1271.
14. Higgenbottam TW, Clark RA, Luksza AR, Morice AH, Bateman NT, Matthews AW, Petrie G. R. Taylor M. D., Richardson P.D.I. KOD KOLDINSKÁ, Kamila rozprašovány budesonid při povolování snížení doseof perorální steroidy v přetrvávajícím těžkým astmatem. Eur.J.Clin.Res. 1994-5: 1-10.
15. O'Byrne PM. Vdechnutí kortikosteroidů v nově detectedmild astmatu. Léky 1999- 58 (Suppl.4): 17-24.
16. O'Byrne PM, Cuddy L, Taylor DW, Birch S, Morris J. SyrotuikJ. Účinnost a přínos inhalačních kortikosteroidů v patientsconsidered mít mírné astma v praxi primární péče. Může RespirJ 1996- 3: 169-75.
17. Serloos O, Pietinalho A, Lofroos AB, Riska H. Vliv earlyvs pozdní intervence s inhalačním corticosteroidsin astma. Hrudník 1995- 108: 1228-1234.
18. Sutochnikova OA, Samsonov MV, Chernyak, AV Chernyaev A.L.Ingalyatsionnaya pacienti glukokortikoid terapie bronhialnoyastmoy tok plic. Vliv na zánět a giperreaktivnost.Pulmonologiya 1996- 4: 21-8.
19. Sutochnikova OA, Samsonov MV, Chernyak, AV Chernyaev A.L.Ingalyatsionnaya pacienti glukokortikoid terapie bronhialnoyastmoy tok plic. Vliv na zánět a giperreaktivnost.Pulmonologiya 1996 až 4: 21-8.
20. van der Molen T, Meyboom-de JongB, Mulder HH, Postman DS. Počínaje s vyšší dávkou inhaledcorticosteroids v léčbě primární péče astmatu. Am J RespirCrit Care Med 1998- 158: 121-5.
21. Schmier JK, Leidy NK. Složitost léčebných adherencein dospělých trpících astmatem výzev a příležitostí. J Astma 1998-1935: 455-72.
22. Edsbacker S. farmakologické faktory, které ovlivňují choiceof inhalační kortikosteroidy. Léky 1999- 58 (Suppl.4): 7- 16.
23. Campbell LM. Jednou denně inhalované kortikosteroidy v mírném tomoderate astmatu. Léky 1999- 58 (Suppl.4): 25-33.
24. Nathan RA, Li JT, Finn A, Jones R, Payne JE, Wolford JP, HardingSM. Studie na dávce v rozmezí flutikasonpropionátu administeredonce denně přes mul