Proteinurie v těhotenství: Míra léčba, příčiny, příznaky

Existují čtyři hlavní příčiny proteinurie:

• poruchy glomerulární filtrace, například preeklampsie a glomerulonefritidy;
• trubkové poruchy reabsorpce, např. akutní tubulární nekróza;
• přetížení, například u mnohočetného myelomu nebo rhabdomyolýzy;
• akutní fyzikální stresory, jako je akutní nemoci nebo fyzické námaze.

měření proteinurie

testovací proužek

Je nutné shromáždit střední proud moči. Analýza byla prováděna po dobu 1 hodiny po odběru. Množství proteinu v moči se zvyšuje s infekcí močových cest, které mají být vyloučeny ve všech případech. Stanovení proteinu v moči testovacího proužku - žádné stopy, 1 + 2 + 3 + 4 +. Obecně platí, že 1+, 2+, 3 + N4 + odpovídají 30, 100, 300 a 2000 mg / dl.

Výhody použití testovacích proužků spočívají v jednoduchosti provedení analýzy a získání okamžité výsledky. Bohužel, stanovení testovaný protein proužek není dobře koreluje s kvantitativní stanovení bílkoviny v moči a denní poměru protein / kreatinin v moči po částech. To vyplývá ze změn hladiny proteinu v průběhu dne, což závisí na pití pro přepínání režimu, diuréza rychlosti pohybu, stravě, vleže a s variacemi mezhissledovatelskih semikvantitativní měření. Když se používají testovací proužky byly identifikovány nebo stanovena proteinurie stopy proteinu v 66% těhotných žen s hypertenzí a proteinurií velké denně (>300 mg / den). Kromě toho, je hodnota testovacích proužků >3+ nemožné adekvátně předvídat denních hladiny proteinurie vyšší než 5 g / den. Proto Lékař by měl používat pouze semikvantitativní metody jako screeningový test.

Obsah proteinu v denní moči

Denní vylučování proteinů močí - „zlatý standard“ kvantitativní posouzení bílkoviny v moči. Za normálních okolností, sběr moči začíná ráno po úplném vyprázdnění močového měchýře. Chcete-li zjistit denní proteinurii potřebné k měření objemu moči po celých 24 hodin, včetně prvního moči v dopoledních hodinách. Výhodou této metody - standard pro diagnostiku a progrese onemocnění. Nevýhodou - rozpaky a doba trvání.

Klinik často přináší výsledky za pár dní, takže je obtížné učinit okamžité rozhodnutí o léčbě. Často se při provádění tohoto ambulantní vyšetření osobního života pacienta stojí pod hrozbou, takže musíte souhlasit s jeho podniku. Jediným způsobem, jak vyhodnotit test posouzení vhodnosti denní proteinurii - odhadnout celkový objem moči a vypočítat vylučování kreatininu.

Poměr protein / kreatinin v moči

Při relativně konstantní glomerulární filtrace vylučování kreatininu je také konstantní. Vyžaduje poměr výsledky korekce protein / kreatinin s normální kolísání odstraňování vody v průběhu dne. Poměr protein / kreatinin v moči má mnohem nižší kolísání v průběhu celého dne, než test s použitím testovací proužek a je účinnější než denní stanovení proteinurie. Systematická analýza ukazuje, že protein / kreatinin dobře koreluje s aktuální denní proteinurie. Nejvýznamnější výhodou této studie - vyloučení významné proteinurii, což snižuje potřebu sbírat denní moč, méně hospitalizací, a možná méně lékařských zákroků.

vyšetření ledvin

Mikroskopii močového sedimentu

Detekce specifických válců mikroskopii močového sedimentu často označuje etiologie onemocnění.

Patří mezi ně:

• hyalinní válce - koncentrované moči, po cvičení;
• erytrocytární válce - glomerulonefritida;
• leukocytů válce - pyelonefritida, intersticiální nefritida;
• renální tubulární válce - akutní tubulární nekróza, intersticiální nefritida.

Frakční vylučování sodíku (fena%) a osmolality moči (UOsm)

Elektrolyty a osmolalita pomoc při diferenciální diagnostice prerenální azotémií a jiných poranění ledvin:

• pre-renální azotémie - fena <1 и UOsm >500;
• akutní tubulární nekróza - fena >1, UOsm 250-300;
• glomerulonefritis - fena <1, UOsm — различные значения;
• obstrukce močových cest - fena - různé hodnoty, UOsm <400.

ultrazvukové vyšetření

Sonografie - studie o výběru pro nově diagnostikované onemocnění ledvin. Ačkoli typické příznaky eklampsie ultrazvuku nemusí vždy vykazovat žádné abnormality, je užitečné, když se atypické projevy proteinurie v průběhu těhotenství. To je neinvazivní metoda, která nepoužívá ionizující záření, což umožňuje identifikovat rozšíření cest močových, stanovení velikosti a echogenicitu ledvin, ledvinové nádory a cystická projevy onemocnění ledvin. TVU - velice pěkný doplněk k diagnóze distálním ureteru. Většina případů ledvinové koliky diagnostikuje na základě příznaků a klinické ultrazvuku, jiné zobrazovací techniky se používají zřídka.

ivp

V současné době, intravenózní urografie se používá méně často při absenci potřeby konkrétní informace během vyšetření ledvin sběrného systému a potvrdit ledvinových kamenů před chirurgickým zákrokem. Pokud je to nutné v průběhu těhotenství intravenózní urografie kromě jiných vizualizačních metod, které minimalizují vystavení plodu omezením počtu snímků (pouze předběžné průzkum břišní rentgeny, časné a pozdní postkontrastnye břišní fotografie).

počítačová tomografie

Nekontrastní helikální počítačová tomografie (CT) - za „zlatý standard“ v průzkumu o ledvinové koliky a má citlivost 95% a specificita 98% pro detekci ledvinových kamenů. Nicméně, v průběhu těhotenství plod vystaven významným množstvím záření, a že by bylo výhodné použít alternativní metody vizualizace. Kromě použití zaostřeného ultrazvukového ledvin RT.

Magnetická rezonance urografie

Nedávné pokroky v oblasti zobrazování pomocí magnetické rezonance (MRI) umožňují použití magnetické rezonance urografie jako doplněk k vyšetření ultrazvukem při teplotě asi koliky / obstrukcí močových cest v průběhu těhotenství. Použití metody nezahrnuje ionizujícího záření, a fetální rizika jsou nízká.

Perkutánní biopsie ledvin

Perkutánní biopsie ledvin během těhotenství prokázáno, vzácné, ale jeho použití je odůvodněno nevysvětlené renální insuficience a / nebo proteinurie a hematurie, podezření na odmítání transplantátu. Ledviny biopsie - relativně bezpečný postup, a riziko významné krvácení vyžadují transfuzi, je asi 0,1 až 0,3%.

diagnóza

preeklampsie

Preeklampsie - hypertenze a proteinurie vyskytuje po 20 týdnech těhotenství. Když nově vzniklého proteinurie po 20 týdnech těhotenství, tato diagnóza je třeba zvážit v první řadě. Podle definice Mezinárodní konsenzus panelu o významné proteinurii - denní úrovni proteinurie 300 mg / den. S denním proteinurie >5 g / den diagnostikována závažná preeklampsie. Nicméně, proteinurie je stanovena ve všech případech preeklampsie, a to není nutné pro klinickou diagnózu. Ve skutečnosti proteinurie chybí v 14% případů eklampsie a 13% HELLP syndromu (hemolýzou, zvýšené hladiny jaterních enzymů, a nízký počet krevních destiček). V nepřítomnosti proteinurie pro klinickou diagnostiku hypertenze a jiných klinických charakteristik - první identifikace lidských jater, zvýšení počtu krevních destiček a počtem krevních destiček <100 000 с признаками гемолиза, неврологическими расстройствами, болью в эпигастрии и задержкой роста плода.

Video: Festival ProEstRo.com-2015 - Veronika Nazarova

Vzhledem k nekonzistenci náhodné stanovení bílkovin v moči testovacích proužků a jiných metod na všech podezření na hypertenzní onemocnění je nutné určit denní proteinurii nebo poměr protein / kreatinin. Nicméně, použití konsensu stanovení poměru protein / kreatinin v detekovat významnou proteinurii v režimu offline. V jednom prohlášení konsensu, nazvaný významné proteinurie velikost poměr protein / kreatinin v moči >30 mg / mmol. Zatímco stanovení denní proteinurie zůstává „zlatým standardem“ pro diagnostiku významné proteinurii v poměru těhotenství proteinu / kreatininu v moči vykazuje přiměřenou korelaci s denním definicí proteinurie a lze je použít k získání včasných výsledků v léčbě nově přijatých pacientů a ambulantně. Důstojnost stanovení poměru protein / kreatinin v moči - možnost vyloučit významné proteinurie a hyperdiagnostics preeklampsie. Někteří autoři nenašli konkrétní referenční bod, aby se zabránilo významné proteinurii, jiní navrhli rozumné vylučovací poměr rovný 0,2.

Ačkoli mnoho lidí souhlasí s tím, že protein / kreatinin v moči - rozumnou alternativou stále existují situace, v nichž může být stanovení doporučených denních proteinurii nebo sekvenční měření poměru proteinu / kreatininu v moči. Předpokládá se, že vysoká míra proteinurie ztratil srovnávací poměr protein / kreatinin v moči, a denní proteinurie zlepšit diagnózu závažnou preeklampsií. Kromě toho, v souladu poměr definice protein / kreatinin v moči nebo denní proteinurie může potvrdit, gestační hypertenze přechod v lehké preeklampsie.

glomerulonefritis

Při přijetí pacientů s otoky, hypertenze a akutního selhání ledvin je obtížné provést diferenciální diagnostiku s preeklampsie. Edém je často nalezený v periorbitální oblasti, vulvy a na končetinách. Vzhledem k tomu, léčba preeklampsie by měly být prováděny na urgentní zvláštního plánu úkolem prvního klinického lékaře je eliminovat diferenciální diagnostiku glomerulonefritidy. V analýza moči určena hematurie, erytrocytů válce, leukocyty a proteinurie - mírné až středně závažné. Vzhledem k tomu, typické etiologie glomerulonefritida potřebné komplexní sérologické vyšetření a případně i biopsii ledvin. Plán léčby závisí zcela na konkrétní onemocnění.

Akutní tubulární nekróza

Akutní tubulární nekrózy obvykle dochází po hypovolemický nebo septického šoku doprovázeny náhlou a výraznou hypotenzi. Nicméně poškození kanálek ​​může být způsobeno nefrotokischeskimi látky. Dělají exogenně, jako když jsou podávány aminoglykosidy nebo radiografické kontrastní nebo endogenně z rhabdomyolýzy. Izolace blátivé hnědá moč, nebo anamnéza detekce v moči renální tubulární válce a fena >1 umožňuje rozlišit akutní tubulární nekrózu z jiných onemocnění ledvin.

Video: Nízký tlak - standard? jak žít!

Léčba - přísná rovnováha tekutin, aby se předešlo dopravním zácpám a podpůrnou léčbu. I když je obecně zvýšit diurézu použití velkých dávek furosemidu, jež byly shledány v randomizovaných studií, které takové ošetření nemá vliv na rychlost zotavení.

Pre-renální azotémie

Pre-renální azotémie - nejběžnější typ selhání ledvin v nepřítomnosti těhotenství. Prerenální azotémie v těhotenství - výsledek snížení plazmatického objemu nebo změny cévní rezistence, snížení intravaskulárního objemu dochází při krvácení, dehydratace, ztráta krví nebo poranění. Zvyšuje renální vaskulární odpor přičemž různé léky - nebo NSAID při snižování perfuze kvůli stenózou renální arterie. Pro diferenciální diagnostiku prerenální azotémií a onemocnění ledvin pomáhá rozbor moči, poměr fena dusíku a krve / močoviny kreatininu (obvykle >20: 1). Léčba - oprava poruchy intravaskulárního objemu nebo odstranění etiologického agens.

obstrukční uropatie

Význam identifikace obstrukci močových cest jako příčina proteinurie, je snadno ovladatelný tento problém. Pacienti obvykle přicházejí stížnosti na bolesti v podbřišku nebo pletence bolesti. Moč elektrolyty odhaluje nízkou fena, vysoké osmolality a poměru vysoké krevní močoviny dusík / kreatinin. Ultrasonografie - dvoustranné hydronefróza nebo zvýšení močového měchýře. Závažnost hydronefrózou umožňuje provést diferenciální diagnóza fyziologickým hydronefrózou vyskytuje ve většině těhotných žen. Po odstranění překážek vzniká postobstruktsionny diurézu, a aby se zabránilo hypovolémie je třeba sledovat rovnováhu tekutin.

závěr

Nový výskyt proteinurie v průběhu těhotenství by měla přizpůsobit klinickým hledat projevy preeklampsie, ale absence proteinurie, to nevylučuje. Nicméně, ne všechny případy proteinurie v průběhu těhotenství jsou spojovány s hypertenzní nemoci a lékaři by měli být vědomi dalších činitelů a nezbytných zkoušek.