Tromboembolismus ošetření po katetrizaci u novorozenců

Video: Elena Malysheva. Noční pomočování u dětí

Léčba tromboembolické způsobil katetrizaci:
1. Obecné zásady:
a. Trombolýza katétr k obnovení průchodnosti.
b. Pro léčbu tromboembolické cévní použít jednu z následujících metod: podpůrnou terapii, antikoagulancia, fibrinolytické terapii, chirurgický zákrok.
v. každý novorozenec léčba individuálně v závislosti na výskytu trombózy a stupeň snížení prokrvení končetiny nebo rozsahu poškození tělo funkce.
Léčba novorozence by mělo být prováděno na jednotce intenzivní péče s příslušným personálem a vybavením. Za těchto okolností lze antikoagulačními a trombolytické terapie a dále sledování, jakož i na podporu a chirurgická léčba. Pokud je to možné, měli byste se poradit s dětským hematologist. Možná budete muset poradit s plastickým chirurgem nebo cévní.
e., v provozu 24 hodin denně po dobu lékařů na celém světě, kteří pomáhají dětem s trombofilní onemocnění Mezinárodní organizace dětského trombofilie (International Dětský Thrombophilia Network), založené v Kanadě, je nezávislá poradenská služba. Služba poskytuje moderní léčebné protokoly, jakož i vztah k organizaci a jejích dceřiných společností.

2. počáteční léčba:
a. Podobně jako v vazospazmů s periferní arteriální ischemie.
b. Doporučujeme, aby se odstranily katetr. Okamžitě odstranit periferní a pupeční žilní katetry, pokud je končetina je bílá nebo světle. Katetry ponechán na místě, a to iv trombózy, pouze v případě, že plánujete místní trombolýzu pomocí katétru.
v. Udržovací léčby: Korekce snížit objem krve, elektrolytů abnormality, anémie a trombocytopenie, léčbu sepse.

3. Antikoagulační / trombolytická terapie. Při rozhodování o antitrombotické terapii musí být vědom rizika velkého krvácení, které by mělo být srovnatelné s ztrátě končetiny nebo orgánu, nebo smrti v nepřítomnosti vhodné léčby. nebyly provedeny adekvátní randomizované kontrolované studie, na jejichž základě toho vypracovat doporučení pro léčbu novorozence. Následující doporučení jsou publikované dat protokolu používaného v malém počtu případů.
a. kontraindikace:
(1) Objem operace v průběhu posledních 10 dnů.
(2) Vážné krvácení: intrakraniální, plicní nebo gastrointestinální.
(3) Výše ​​uvedená ischemická mozková léze.
(4) Relativní kontraindikace: trombocytopenie (počet krevních destiček < 100х10⁹/ L), hypofibrinogenemie (fibrinogen < 100 мг/дл), тяжелая недостаточность факторов свертывания, гипертензия. Антикоагулянтная/ тромболитическая терапия может быть проведена после коррекции этих нарушений.

b. preventivní opatření:
(1), neprovádějte arteriální punkci.
(2) by nemělo být provedeno subkutánní nebo intramuskulární injekce.
(3) neprovádějte katetrizaci močového měchýře.
(4) Je třeba vyloučit použití kyseliny acetylsalicylové nebo jiných antiagregačních léčiv.
(5) Je nutné sledovat vývoj nitrolebního krvácení pomocí častého echoencephalography.

v. antikoagulancia:
(1) Určení antikoagulancií uvnitř (warfarin). Warfarin se nedoporučuje u novorozenců, protože jeho antikoagulační účinky jsou silně ovlivněny dietou, nemoc sama a jiných drog.
(2) Standardní nebo nefrakcionovaný heparin:
(A) antikoagulační, antitrombotický účinek je omezen na nízké úrovni antithrombinu v plazmě novorozence.
(B) Dávkování: počáteční dávka standardního heparinu - 75 U / kg intravenózně po dobu 10 min-udržovací dávky - 28 U / kg za hodinu pro děti do jednoho roku.

(C) Sledování: zkontrolovat aktivovaný parciální tromboplastinový čas (APTT) 4 hodiny po první dávce a 4 hodiny po každé změně rychlosti infúze.
(I) Infuze heparinu do aPTT je opraveno v 60-85 s, což odpovídá 0,3 - 0,7 antifactor Xa U / ml.
(Ii) jestliže APTT méně než 60 s, zvýšení rychlosti infuze o 10% a re-APTT zkoumána po 4 hodinách.
(Iii) pokud APTT 85 pro snížení rychlosti infuze o 10% a re-APTT zkoumána po 4 hodinách.
(Iv) pokud APTT více než 96 s, heparin infuze byla zastavena po dobu 30-60 minut a poté se znovu zahájena pomaleji infuzii- re-APTT zkoumaného po 4 hodinách.
(V) pokud hodnoty APTT jsou uvnitř terapeutické a infuze rychlostní konstanty, denní APTT zkoumány a počet krevních buněk.

(G) Optimální délka antikoagulační léčby heparinem je neznámý, ale obvykle léčba se pokračuje po dobu 5-14 dní].
(D), se pečlivě sledována jako stav trombu v průběhu a po ukončení léčby.
komplikace (E).
(I), krvácení.
(II) heparinem vyvolaná trombocytopenie.

Video: Elena Malysheva. plicní embolie

(G) protijed: Protamin-sulfát intravenózně mohou být použity pro rychlé odstranění krvácení způsobené heparinem.
dávkovat: 1 mg / 100 U heparinu injekcí v případě, že doba, která uplynula od posledního podání heparinu je méně než 30 minut. Dávka protaminu je lineárně snižuje s nárůstem doby, která uplynula od posledního podání heparinu a okamžitě snížena na 0,25 mg / 100 IU heparinu, v případě, že doba, která uplynula od posledního podání heparinu je více než 120 minut. z nízkomolekulárních heparinů (LMWH):
(1) IGM mít specifickou aktivitu proti faktoru Xa a menší účinnost proti thrombinu, aby určená pro monitorování léčby antifactor Xa a APTT ne.
(2.), LMWH formulace (např., Enoxaparin, dalteparin, reviparin) se liší v režimech, molekulové hmotnosti a dávkování.
(3) Výhoda: subkutánním podání.
(4) Dávkování :. Počáteční dávka - 1,5 mg / kg subkutánně každých 12 hodin v rámci terapeutické dávky se může lišit od 0,95 do 3,5 mg / kg tělesné hmotnosti každých 12 hodin.

(5) monitorování:
(A) upravit dávku zachovat anti-faktoru Xa úroveň 0,5 až 1 U / ml.
(B) Ačkoli LMWH mají více předvídatelné farmakokinetické-tikoy dospělí, novorozenců, nedonošených, a rostoucí trpí jater a dysfunkce ledvin, jsou méně předvídatelné. Častá změna v dávce je nezbytné k dosažení cílové úrovně anti-faktoru Xa.
(C) odebrána krev ze žíly na jiném místě. Vzorek nesmí být kontaminovány standardní heparin, například v průběhu průtok krve arteriální katétr.
(G), zkontrolujte hladinu po podkožním podání LMWH po 4 hodinách, 1. a 2. den léčby.
(D) Je-li terapeutická dávka antifactor Xa kontrolovány týdně, zůstat ve vhodném rozmezí.
(E) ukončit podávání antikoagulancia. V případě potřeby, invazivní zásah, jako je lumbální punkce, prošel dvě dávky LMWH, měřeno před úrovní postup antifactor Xa.
(G) v případě potřeby okamžité zavedení protijed, protaminu částečně účinná. Konzultuje hematologist. 1 mg protaminu neutralizuje 100 j (1 mg) enoxaparinu podávaného za posledních 3-4 hodin. Protamin by měl být podáván intravenózně po dobu 10 min, udržování tak rychle, může dojít k hypotenzi.

d. trombolytické léky.
(1) Zavedení trombolytická léky by měly být v pokročilém nebo těžkým trombózy, kdy je riziko ztráty orgánu nebo končetiny.
(2) Mechanismus působení: zvýšit konverzi plasminogenu na plasmin, který pak štěpí fibrin přes proteolýzou na fibrin v rozkladu sraženina produktů.
(3) podporuje zavedení plazminogenu ve formě čerstvé zmrazené plazmy zlepšuje thrombolytický postup.
(4) krevní sraženiny, trvající po dobu několika dnů, mohou být rezistentní k proteolýze. Účinek léčby může být přítomno v 50% případů.
(5) jmenování heparinu současně nebo po trombolytické terapii není vystaven vhodného posouzení novorozence.

(6) k vytvoření velkého množství různých protokolů s ohledem na dávku přípravky.
(A) streptokináza:
(I) často vyvolat alergickou reakci u dospělých a starších dětí, ve většině případů nahrazena urokinázy. Informace o použití omezení novorozence.
(II) dávkování neonatální se liší od 50 U / kg za hodinu (aby okamžitě trombózy) a 2000 U / kg za hodinu (při podávání intravenózně).

(B) urokináza:
(I), není antigenní vlastnosti, ale jak je streptokináza, má slabou afinitu k plazmnogenu spojené s fibrinem (fibrinové sraženiny vázané).
(II), V lidském urokinázy USA nahrazen rekombinantní formu.
(III) Dávkování: počáteční dávka - 4400 U / kg po dobu 20 minut, následuje kontinuální infusí 4400 IU / kg za hodinu po dobu 6-12 hodin Dávka a trvání léčby závisí na odpovědi na léčbu .. Aplikované dávky až do 10 000 až 16 000 U / kg za hodinu. Menší dávky se používají pro lokální trombolýzu bez odstranění centrální žilní katétry.

(3) Rekombinantní tkáňový aktivátor plazminogenu:
(I) není antigenní vlastnosti, má specifickou afinitu k plazminogenu spojené s fibrinem, trombolýza zesiluje v místě tvorby sraženin, má krátký poločas.
(II), publikoval velké množství aplikací v různých dávkovacích protokolů.
(III) Dávkování Protokol 1: infuze 0,1 mg / kg za hodinu. Pokud se po 6 hodinách žádný účinek se může zvýšit na maximální rychlostí infuze (0,5 mg / kg za hodinu). hladiny fibrinogenu byla sledována každé 4 hodiny a udržuje se na více než 100 mg / dl.
(IV) dávkování Protokol 2 :. Bolus počáteční podávání 0,1 mg / kg po dobu 10 minut, následuje infuze 0,3 mg / kg za hodinu po dobu 3 hodin Doppler Proveďte konec každé podání. Provede se fibrinogen na 1 a 4 hodinách od začátku každé infuze rekombinantního tkáňového plasminogenového aktivátoru. V případě, že propustnost nádoby není kompletní, je možné provést až čtyři další infuze rekombinantního tkáňového plasminogenového aktivátoru v intervalu 12-24 hodin.
(V) Trombolýza se zavedením léčiva prostřednictvím katétru. Správa nízkou dávku rekombinantního tkáňového plasminogenového aktivátoru skrze katetr, jehož vrchol se nachází v blízkosti tromba- velké míře reakce s menším rizikem krvácení. První bolusová dávka se pohybuje v rozmezí 0 až 0,5 mg / kg, s následnou infuzí 0,015-0,2 mg / kg za hodinu.

(4) monitorování:
(I) Zobrazovací studie provedena každých 4-12 hodin při fibrinolytické terapii, který umožňuje zastavit podávání léčiva po sraženiny.
se měří (II) trombinový čas, hladiny fibrinogenu a plazminogenu a fibrinu produktů rozkladu nebo D-dimeru před úpravou, po 3-4 hodinách od začátku fibrinolytické terapii a od jednoho do třikrát každý den poté. (III) Fibrinolytický účinek se měří snížení koncentrace fibrinogenu a zvýšené hladiny produktů degradace fibrinu, ale korelace mezi těmito parametry a hemostatické účinnosti trombolýzy je špatný. Aby se zabránilo krvácení koncentrace fibrinogenu udržuje na alespoň 100 mg / dl.

Komplikace antikoagulační a fibrinolytické terapii

1. krvácivé komplikace:
a. Intrakraniální krvácení: Výskyt asi 1% v donošené kojence a 13% zvýšení předčasně do 25% u předčasně narozených, kteří dostávali léčbu v prvním týdnu života. Údaje o riziku spontánního intraventrikulární krvácení v předčasné neumožňují, aby dospěl ke stejnému závěru.
b. Jiný život ohrožující krvácení: gastrointestinální, plicní.
v. Krvácení z místa vpichu a místa katetrizace.
Hematuria města.

Video: Retence moči: příčiny a léčba

2. embolie. Offset intrakardiální trombus, jako příčina ucpání srdečních chlopní a velkých cév, embolie v malém či velkém oběhu.

Chirurgická léčba tromboembolické nemoci po katetrizaci

Doporučujeme konzultaci v raných fázích, které mohou být požadovány současně chirurgickou léčbu, zvláště když ohrožení života nebo končetiny ztráty.
1. trombektomie.
2. Mikrovaskulární rekonstrukce.
3. Hirudotherapy.
4. dekomprese fasciotomy.
5. Mechanické zničení trombu pomocí měkkého drátu a balónkové angioplastice v kombinaci s konstantním lokálního podávání trombolytické látky.
6. Amputace.