Resuscitační v hypokalcémie

Celkový obsah vápníku v lidském těle, je 15-20 g / kg, přičemž 99% z množství oproti kostí minerální apatitu. Průměrná denní požadavek na vápník je 900 mg. Přibližně jedna třetina množství absorbované (převážně v tenkém střevě), s aktivní (nezávisle na vitaminu D) a pasivní (která je závislá na koncentraci) absorpci. Ztráta vápníku v gastrointestinálním traktu (150-200 mg denně) a v moči (150 mg denně), spíše přesně dáno jeho absorpce v gastrointestinálním traktu.

Udržení normální hladiny ionizovaného vápníku v krevní plazmě je v první řadě závislá na parathyroidního hormonu (PTH) a vitaminu D. A zatímco kalcitonin snižuje hladiny vápníku v plazmě a jeho specifické role v této souvislosti stále ještě není zcela jasná. PTH zvyšuje vstřebávání vápníku v kostech a v ledvinách kanaltsah- také stimuluje absorpci vápníku ve střevě zvýšení konverze 25 (OH) D v 1,25- (OH) 2D.

Video: Přednáška "Pomoc při mimořádných událostech na popáleniny"

Vitamin D může být non-enzymaticky vytvořený působením ultrafialového záření na kůži nebo přímo absorbován z gastrointestinálního traktu. Protože se jedná o vitamin rozpustný v tucích, jeho absorpce žlučové soli potřebné a tvorby mycelia. V játrech, vitamin D hydroxylovaný v 25-gidroksiholesterol nebo 25 (OH) D, a ledviny to podstoupí další hydroxylaci v obou 1,25- (OH) 2D, nebo 24,25- (OH) 2D. Syntéza 1,25- (OH) 2D, což je metabolický proti aktivní látky se zvyšuje s hypokalcemií a hypofosfatémií. Dojde-li k hyperkalcemii opačný tak, aby větší 24,25- (OH) 2D, který má mnohem nižší účinnost.

Celkový obsah vápníku v plazmě je v průměru 05.8.-05.10. mg / dl. V plazmě se vápenatý je přítomen ve třech formách: protein vázaný na vápníku (normální 4,0-4,5 mg / dl), - v kombinaci s jinými sloučeninami (non-protein-vázaných a ne ionizovaných) vápníku (obvykle 0,5-1, 0 mg / dl) - ionizovaný vápník (normální 02.4.-08.04. mg / dl). Stále více se hladina vápníku v krvi je vyjádřena v mEq, že je polovina hodnoty, vyjádřené v mg / dl. Tak, 10 mg / dl celkového vápníku - je stejné jako 5,0 mmol / l nebo 2,5 mOsm / l. Frakce ionizovaného vápníku, které se obvykle činí 2,1-2,4 mmol / l nebo 1.05-1.2 mmol / l, je odpovědná za prakticky všechny fyziologické účinky vápníku, včetně většiny neuromuskulární změny zdát zřejmé.

etiologie

Nejčastějšími příčinami hypokalcémie lze přičíst šok, sepsi, nedostatečné vstřebávání vitaminu D a pankreatitidy (tab. 1).

Tabulka 1. Příčiny hypokalcemie

Šok nebo sepsi

Výroba zpráva 1,25-dihydroxyvitamínu D

malabsorpce
Těžká jaterní insuficience
selhání ledvin
antikonvulziva

zánět slinivky břišní

hypomagnesémii

alkalóza

Pokles sérových hladin albuminu

hypoparathyreoidismus

idiopatické hypoparathyreoidismus
pooperační hypoparathyreoidismus
pseudohypoparathyreosis

Osteo- metastázy

syndrom Fat embolie

Každý proces porušuje buněčný metabolismus (jako v šoku nebo sepse) může snížit ionizovaného hladinu vápníku. To je vzhledem k pohybu vápníku přes buněčnou membránu do cytoplazmy poruše buněk. Po koncentrace vápníku v séru poranění může být nízká (zejména tuku embolie), a to nejen z důvodu poškození buněk, ale také v důsledku inhibice mastných kyselin v plasmě membránového čerpadla vápenatého.

Akutní pankreatitida je významnou příčinou hypokalcémie. Pankreatická lipáza štěpí tuky na mastné kyseliny a glycerol. mastné kyseliny se spojí s vápníkem za vzniku mýdla vápníku, což vede ke snížení hladiny vápníku v krvi. Kromě toho, protein jde do zánětlivého výpotku, což vede k hypoproteinemii, které mohou způsobit rychlý pokles obecné úrovně vápníku. Pankreatitida samo o sobě může snížit sekreci parathormonu a příbuzných tkání reakce na něj. V případě, že celková hladina vápníku klesne pod 7 mg / dl, prognóza se stává problematický.

Hypokalcémie je někdy spojena s hypoparatyreózou, která je nejčastěji způsobena chirurgické odstranění nebo poškození příštítných tělísek. Mnoho léků může dojít k hypokalcemii (tab. 2).

Tabulka 2. Formulace může způsobit hypokalcemie

cimetidin
Fosfáty (např., Časté čistící klystýr, použití laxativ)
Dilantin, fenobarbitalu
Gentamicin, tobramycin
Citrát (krev)
cisplatina
mitramycin
heparin
kalcitonin
theofylin
kličková diuretika
protamin
glukokortikoidy
glukagon
síran hořečnatý
noradrenalin
nitroprusid sodný

Pravděpodobně nejčastěji používaným z těchto léků je cimetidin. Tato blokátor receptoru histaminu H2 může snížit syntézu nebo sekreci parathormonu, čímž se snižuje hladinu vápníku v krevním séru.

fyziologické účinky

Zatímco normální hladina ionizovaného vápníku v krvi je 2,1-2,4 mmol / L (05.01.-02.01. mmol / l), významné fyziologické změny, dochází jen zřídka, dokud jeho koncentrace klesne pod 6/1-7/1 mekv / l. Hypokalcémie na nižších úrovních ionizovaného vápníku může způsobit mnoho různých symptomy a znaky (tab. 3).

Tabulka 3. Známky a příznaky hypokalcémie

obyčejný

Slabost, únava

neurologická

tetanie
Známky Chvostek a Trousseau
Parestézie v okolí úst a na okraji (části)
zhoršení paměti, zmatenost
Halucinace, demence, křeče
extrapyramidové poruchy

dermatologické

hyperpigmentace
Hrubost a křehké vlasy
Suchost a olupování kůže

kardiovaskulární

selhání srdce
vazokonstrikce

sval

Křeč a křeče
slabost

kost

osteodystrofie
křivice
osteomalacia

ostatní

Turner je hypoplazie
katarakta
Snížená sekrece inzulínu

Snížení hladiny ionizovaného vápníku v krvi se zvyšuje neuromuskulární dráždivost, které mohou nastat karpopedalnym křeče a svalové křeče. Kromě toho, snížení krevního ionizovaného vápníku zeslabuje myokardiální kontrakce, s výhodou inhibuje jeho uvolnění a snížení citlivosti srdce digitalisu. Tedy, u pacientů s refrakterním srdečním selháním by měly být vyloučeny hypokalcémii.

Při nízkých koncentracích ionizovaného vápníku v krvi zvýšená sekrece PTH, které vede k mobilizaci vápníku z kostí a snížení absorpce trubkovým fosfátu a bikarbonátu. To zase může zvýšit absorpci chloridu, což přispívá k trendu směrem k hyperchloremická hypofosfatemická renální tubulární acidózy. Poměr chloridů - fosfáty nad 35 meq / mg plazmatu v některých případech považována za diagnostickou znamení hyperparatyreózy.

Ischemie, hypoxie a sepse narušena funkce buněčné membrány, a tím se pohybuje vápníku do cytoplazmy. Zvýšení cytoplasmatického kalcia vede k aktivaci fosfolipázy dále, což zvyšuje produkci prostaglandinů a mění buněčných lipidů. Kromě toho zvýšení cytoplasmatického kalcia porušuje buněčný metabolismus. Pokus mitochondrie odstranit přebytečný vápník z cytoplazmy do mitochondriální matrix významně snižuje tvorbu adenosintrifosfátu.

Proto při přiřazování šok vápenatý nebo sepse, může dočasně zlepšit hemodynamickou výkon, ale pokud to není zlepšení buněčný metabolismus, navíc vápník vstupuje do buněčné cytoplazmy 30-45 minut, což dále zhoršuje buněčný metabolismus.

pohyb vápníku do hladkého svalstva ischemických mozkových cév může způsobit jim odolný křeče, což vede k narušené mozkové reperfuze po šokové stavy nebo srdeční-stop může být hlavním důvodem neúčinnosti léčby. To je důvod, proč v posledních letech tam byl zvýšený zájem o použití blokátorů vápníkových v mozkové resuscitaci.

diagnóza

Nejtypičtějším příznakem hypokalcémie po počáteční operaci na štítné žlázy nebo příštítných tělísek je parestézie v ústech a na dosah ruky. Hypokalcémie by měly být podezření u pacientů se zvýšeným nervosvalové dráždivosti nebo hyperaktivita u pacientů s hlubokých šlachových reflexů. To by mělo být podezření u pacientů s epileptiformní záchvaty, a to zejména v případě, že podstoupí operaci štítné žlázy (iv případě, že bylo provedeno před mnoha lety). Pozitivní příznaky Trousseau nebo Chvostkův obecně považován za dobrý klinických známek hypokalcémie.

Chvostek znamením je, že při poklepu lícního nervu lékaře těsně před boltec neklid vzniká v koutku úst ze stejné strany. Příznak Trousseau, které obvykle slouží jako spolehlivější ukazatel hypokalcemie je pozitivní, jestliže na měření krevního tlaku pomocí manžety je položený na horní části paže, a drží ji ve středním tlaku mezi systolický a diastolický po dobu 3 minut vzniká karpálního

křeč (spasmus svalů zápěstí).

Tyto funkce mohou být detekovány a normální sérové hladiny celkového vápníku u pacientů se závažnou alkalóze. Zvýšení hodnoty pH krve za 0,1 může snížit hladinu ionizovaného vápníku v 0.05-0.08 mmol / l. V důsledku toho se u pacienta s těžkou alkalózou mohou mít normální hladinu vápníku v séru iontovou hypokalcemie. Stejné příznaky a symptomy mohou být způsobeny tím, hypomagnezémie, strychnin nebo toxinu tetanu. V některých případech hypokalcémie může být diagnostikována ECG prodloužený interval QT. Samozřejmě, že snížení hladiny plazmatického ionizovaného vápníku má diagnostickou hodnotu, avšak hypokalcémie iontové a měla by být podezření u pacienta se sníženou celkovou hladiny vápníku v přítomnosti normální plazmatické bílkoviny.

léčba

Pro léčení hypokalcemie aplikuje množství různých solí vápníku. Ve velmi těžké a akutní hypokalcemie intravenózně 10 ml 10% CaCl2 roztoku po dobu 10-20 minut, následuje kontinuální infuzí 1 g CaCl2 po dobu 6 až 12 hodin. Vápník se obvykle získá po resekci štítné žlázy nebo příštítných tělísek, v případě, že pacient žádné příznaky ani hypocalcemia není příliš těžké a netrvají více než 10-14 dní.

Při masivní transfuze po transfuzi každých 4-6 jednotek krve intravenózně 10 ml 10% roztoku chloridu vápenatého, pokud pacient stále v šoku navzdory adekvátní doplnění tekutin a krve se nalije v množství větším než 1 U pro každých 5 minut. infuze vápníku obvykle nutné při transfuzi krve během plánovanou operací.

Ačkoli použití vápníku doporučen pro pacienty s resuscitační asystolie nebo elektromechanické disociace bylo nedávno prokázáno, že jeho použití v přednemocniční srdeční zástavě výrazně snižuje šance na úspěšnou resuscitaci. Na druhé straně, u pacientů s bradisistolicheskoy selhání srdce a chronickým selháním ledvin se sklonem k hyperkalémii a hypokalcemii, takže podávání vápníku může mít příznivý účinek.

Robert F. Wilson

Sdílet na sociálních sítích:

Podobné