Projevy onemocnění krčních tepen, pokud jde o pohotovost lékaře

Pacient může také vstoupit do pohotovost s projevy přechodné mozkové ischémie, které mohou být (ale nemusí být) výsledkem krčních onemocnění tepen. To je horší stav, protože některé z těchto pacientů po nějakém čase vyvíjí jasný tah. A konečně, může pacient dostat do pohotovost mrtvice. Přístupy k léčbě v těchto třech případech je třeba posuzovat odděleně.

Pacientů přijatých s asymptomatickou hluku 

Připomíná se, že přítomnost šumu na krční plavidlech ukazuje zúžení průsvitu cévy v rozmezí od 70% do téměř plné okluze. Taková závažná stenóza (v případě, že lokalizace v carotis interna) - velmi závažný stav, který vyžaduje konkrétní diagnostické vyšetření pacienta. Kromě toho závažné zúžení krčních tepen v mnoha případech doprovázen těžkou cévní léze na opačné straně. Pokud taková nebezpečná situace se dále komplikuje šoku, dehydratace, srdeční arytmie a t. D., které zpomalují průtok krve zúženými části náhle, potom může dojít k akutní trombózy, a tedy i zdvih.

otázka byla opakovaně vznesena v chirurgické společenství o tom, jak postupovat v případě, že pacient, zaměřené na širokou operace ve všech ostatních případech, detekovaného asymptomatické hluk. Nebezpečí, že snížení srdečního výdeje a hypotenze, které mohou doprovázet celkové anestezii a vnugrioperatsionnoe krvácení může urychlit tvorbu trombu v již nemocných krčních tepen, a tím spouští zdvih během provozu.

Tato hypotéza se testuje v řadě chirurgických výzkumů. Výsledkem je, že se dospělo k závěru, že neexistuje přesvědčivých argumentů ve prospěch plánované preventivní před endarterektomie chirurgii. Na druhou stranu, pokud není nezbytně nutná, a to plánovaná operace bez jakéhokoliv rizika může být odložena, většina chirurgů raději provedli karotidové endarterektomii dříve, pokud ovšem porážka krční tepny v sobě ospravedlnit takový zásah.

V pohotovosti tato situace nastane vždy, když detekuje šum asymptomatická pacienta, který je v určitém nebezpečí. V takovém případě by měla být vyšetření a léčbu základního onemocnění obvyklým způsobem, čímž se řízení problémy s hlukem v pozdější době bude schopen vyrovnat se s nemocí, která vedla pacienta na pohotovost.

Co tedy třeba doporučit, aby u pacientů s asymptomatickou hluk? Za prvé, ujistěte se, že jsou u pacienta mozkové cirkulace žádné příznaky. Absence přechodné oslepnutí nebo přechodných ischemických záchvatů, provázena jednostrannými poruchami senzomotorických v obličeji, rukou a nohou, není dostačující pro to, aby byl považován za šum bez příznaků. Pacientovi by měly být položeny ve vztahu k jiné příznaky poruch prokrvení mozku, jako jsou závratě, diplopie, rozmazané vidění, parestezie, ataxie, nebo mdloby.

V první fázi šetření o asymptomatickou hluku by měla zjistit, zda zdrojem jeho vnitřní krkavice. V malém procentu případů, hluk způsobovaný aortální chlopně a je veden podél krku. Hluk vytvářený podklíčkové tepny a obratlů (ačkoli oni jsou nejlépe slyšet přes mediální části klíční kosti) může být zaměňován s hlukem krkavice. A konečně, méně než 10% z hluku nad bifurkací společné krční tepny je definován léze vnější krční tepny, která sama o sobě není tak děsivý. Tyto zvuky nejsou spárovány se zvýšeným rizikem mrtvice.

Cílem takzvané neinvazivní hodnocení hluku v oblasti krku je identifikovat hluk není způsobena tokem krve v carotis interna a které mají mnohem menší patologický význam. Arteriografie - příliš složité a riskantní výzkum pro diagnostiku těchto (nekarotidnyh) lézemi v nepřítomnosti příznaků, v případě, že odpověď je možno získat za použití neinvazivní metody. Kombinace okulopletizmografii se zvláštním ultrazvukovou metodou je obecně možné oddělit pacientů s hluk vznikající ve vnitřním nebo (výjimečně) ve společné krční tepny, od těch, které se zdrojem hluku je jeden z výše uvedených tepen, poruchy krevního toku, který neohrožuje výskyt mrtvice.

Pokud při absenci klinických příznaků laboratorní výzkumné plavidlo prokáže, že zdrojem hluku je podklíčkové a vnější krkavice, není nutná žádná další šetření a pacient může mít jistotu, že riziko mrtvice že není vyšší než všechny ostatní osoby ve stejné věkové skupině ,

Pacienti s asymptomatickou hluk v krku, ve kterém je neinvazivní vyšetření určí jako zdroj hluku vnitřní krkavice se doporučuje podstoupit arteriografie. Důvodem je to, že ve většině případů závažného, ​​ale tvrditelné léze nádoby (je-li nalezeno) příležitostí pro CEA, aby se snížilo riziko vzniku cévní mozkové příhody.

Ne každý souhlasí s tím, že bez příznaků hluk způsobený angiograficky potvrzena závažné stenózy vnitřní krkavice, vyžadují preventivní operaci. Nicméně, jak bylo uvedeno výše, není pochyb o tom, že řada pacientů, po dostatečně dlouhou dobu po jejich zničení povede k uzavření cévy a (mnoho z nich) na zdvihu. Výhody preventivního působení v takové situaci by měly být porovnány s potenciálním nebezpečím, neboť jedním ze specifických komplikací karotické endarterektomii je intraoperační cévní mozková příhoda.

Podle literatury, celková nemocnost a úmrtnost v karotické endarterektomii je spolehlivě kontrolovaných studiích 1-5%. To neznamená, že incidence a úmrtnost karotické endarterektomie v hlavní nemocnici dosahuje tak nízké ceny. Pouze ty nejlepší příklady prokazují, že lékaři, kteří mají zkušenosti s prováděním takové operace lze použít k velmi výrazně snížit výskyt cévní mozkové příhody u pacientů s asymptomatickou hluku (ve srovnání s podobnou frekvencí u pacientů mladších pozorování).

Ne všechny krční tepny se vyskytují stejně. Dokonce i chirurgové provádějící takové operace musí často volit mezi chirurgickou léčbu a pokračující pozorování, v závislosti na celé řadě konkrétních údajů arteriograficheskih. Například kandidát na operaci, přes jeho značné nebezpečí, obvykle stává u pacienta s velmi těžkým stenózou izolované (95%) z vnitřní krční tepny. Naopak, pacienti s méně závažné a plynulý carotid stenosis, ve kterém jsou také difúzní a vícenásobné extra- a intrakraniální poškození by neměla být provozována na asymptomatické hluku, protože porazit jiné cév zásobujících mozek (ne představuje menší riziko) může být nevyléčitelný ,

Netřeba říkat, že rozhodnutí může být přijato pouze na základě výsledků angiografii. Arteriogram určit stav ostatních tepen a vyloučit přítomnost jakýchkoli jiných nitrolební poranění (např výdutí), které mohou mít vliv na rozhodnutí o transakci.

Na závěr je třeba říci, že v případě zjištění hluku u asymptomatických pacientů přijatých na pohotovost s jiným akutním stavu by se neměly odkládat nebo upravit léčbu základního onemocnění. Nicméně poté, co je nezbytné reliéf posledně aby provedla průzkum, aby zjistili, zda je zdroj hluku vnitřní krkavice.

Přechodné ischemické ataky, v závislosti na jejich původu jsou nejlépe rozdělen do severní polokoule a nepolusharnye. První souvisí s oblastí krčních tepen a příznaky způsobené ischemii očí nebo mozkových hemisfér. Přechodná ischemie oka obvykle ukazuje částečné nebo úplné ztrátě zraku. To je určeno ke snížení průtoku krve do oka (obecně) nebo jemných částic embolizační karotidy deska vaskulárních větví, které dodávají krev do sítnice nebo zrakového nervu.

Ve většině obrázků, embolizing oko jsou cholesterolu krystaly, které byly identifikovány jako na oční pozadí žluté refraktilních tělísek a fibrintrombotsitarnye jednotek, které mají formu bílých hrudek. V případě, že ischemie v důsledku snížení průtoku krve oči namísto embolizace, když se zjistí oftalmoskopické vyšetření po útoku onemocnění.

Když stížnosti pacienta na jedno oko přechodné rozmazané vidění nezbytné, aby se ujistil, že je to opravdu jednostranná léze. Někteří pacienti dobře vidět, když je ovlivněn oko zavřené, ale nevidí nic, pokud druhé oko je uzavřen a otevřen překvapen. Samozřejmě, že to ukazuje na ischemii postiženého oka (asi karotidy původ). Někdy pacienti stěžují slepoty u jednoho oka, i když ve skutečnosti mají hemianopsie kvůli ischemii týlního laloku, perfundovaná zadní mozkové tepny. Obvykle k tomu dochází v důsledku porážky vertebrobazilární nádob, i když se mohou vyskytnout s nemocí a krční tepny u těch pacientů, u kterých zadní mozkové tepny od vnitřní krční tepny.

Další projevy přechodné ischemické záchvaty polokoule typu jsou afázie, dysartrie, jakož i ochrnutí a ztrátu citlivosti do tváře, rukou a nohou na straně protilehlé umístění léze krční tepny.

Příznaky a symptomy záchvatů nepolusharnyh určit trudnee- zahrnují závratě, diplopie, ztráta orientace v prostoru, ataxii, zastřené vidění a mdloby. Tyto příznaky jsou často označovány jako vertebrobazilární nedostatečnost může být způsobeno nemocí oba krčních tepen a VERTEBROBAZILÁRNÍ plavidel. Jak již bylo uvedeno, důvodem onemocnění TPIM carotis je buď nedostatečná mozkové perfúze (obvykle přechodná) nebo mikroembolie. Jsou to asi tak významnou úlohu microembolic v patologických následků porážce obratlů a bazilární tepny chybí.

V případech, kdy pozorované symptomy způsobené těžkou stenózou, vyvstává ne microembolisms otázka: proč záchvaty jsou přechodné, v případě, že zúžení je stabilní. Předpokládá se, že tito pacienti mozek perfuze byla na pokraji dostatečné a přechodným snížením srdečního výdeje a (nebo) krevní tlak vede ke kritickému perfuzní pádu, a určuje výskyt TPIM.

Proto při zkoumání pacientů přijatých do TPIM, musíte nejprve zjistit, že útoky patří k polokouli (nebo nepolusharnomu) typu. Když polokoule TPIM (m. E. karotidy původ) by měla být podezřelá krčních tepen a v případě léčby potvrzení chování. Nejlepší způsob, jak zacházet s konvenční TPIM způsobil karotické endarterektomie nemoc je.

Poslechem krku definovaný přítomnost (nebo nepřítomnost) hluku. Fundus zkouška v přítomnosti očních příznaků vám umožní rozhodnout, zda nebo ne oni způsobí microembolisms. Přítomnost hluku a microembolisms oční plavidel výrazně zvyšují pravděpodobnost existence nemoci z krčních tepen.

Nesmíme zapomínat na to, že stát, doprovází pokles srdečního výdeje a systémové tlaku může vyvolat TPIM obou hemisfér a nepolusharnogo typu. Takové stavy zahrnují srdeční arytmie a ortostatická hypotenze, stejně jako stavů způsobených nadměrnou antihypertenzní léčbě. Přítomnost nebo nepřítomnost arytmií byly stanoveny pomocí EKG. Další podmínky, jako je anémie, polycythemia, a dehydratace, doprovázené snížením dodávky kyslíku do mozku, by měl být vypuštěn v počáteční obsledovanii- v případě detekce odpovídající korekce se provádí.

Role neinvazivní metody u pacientů s TPIM malé. To je způsobeno tím, že i malá deska, schopen (vzhledem ke své velikosti) způsobovat hluk nebo snížení průtoku krve, ovšem může ulcerovat a indukované microembolisms. U pacientů s neinvazivními metodami, jako plakety studie často nemají odhalit patologické změny. Jediný spolehlivý způsob, jak rozhodnout o léčbě pacientů s TPIM zůstává angiografie, pokud je spojena s velmi vysokým rizikem, angiografie s největší pravděpodobností zjistit příčinu TPIM (pokud se jedná o onemocnění, arteriální) a také umožňuje získat další důležité údaje, které usnadňují Rozhodnutí o endarterektomie.

Karotidové artérie může být také doplněno příznaky vertebrobazilárním nedostatečnosti v zadní části oběhu. To je s největší pravděpodobností u pacientů s malým nebo okludované vertebrální tepny, ve kterém je průtok krve do mozkového kmene a okcipitálního laloku provádí především prostřednictvím systému krkavici. V takových případech, karotidové endarterektomii může eliminovat symptomy a vertebrobazilární nedostatečnost.

Proto by pacienti se TPIM obvykle arteriography jsou kandidáty. Operace na krční tepny u těchto pacientů je pravděpodobné, že bude schopen odstranit léze, a tudíž výrazně snížit riziko vzniku cévní mozkové příhody v budoucnu. Pacienti s (nepolusharnymi vertebrobazilárního) TPIM arteriografie umožňuje určit příčinu onemocnění - stenózu krční obratle nebo poškození tepny. Když TPIM vertebrobazilární typ riziko cévní mozkové příhody je nižší než polokoule (krkavice) TPIM. Ale i když vertebrobazilární TPIM jsou spojeny s nižším rizikem mrtvice, mohou způsobit vážné poruchy (diplopie, ataxie, závratě).

Tato operace se provádí u těchto pacientů detekci těžkých karotid. Těžká bilaterální obratle tepny léze je také přístupný chirurgickou korekci (obvykle Reimplantace nebo bypassu).

TPIM je obvykle definována jako neurologický deficit netrvá déle než jeden den, zatímco na mrtvici - podobném stavu, jehož trvání je nad rámec dočasné. Předpokládá se, že neurologické poruchy TPIM minimální nebo nestabilní. Pacient s akutní cévní mozkové příhody málokdy potřebuje urgentní chirurgický zákrok, i když za zvláštních okolností, urgentní chirurgický zákrok může pomoci obnovit funkci.

Léčba pacientů s akutní cévní mozkové příhody by měl zajistit dostatečnou homeostázy, dostatečné větrání a funkci srdce. Při angiografii během akutní fázi cévní mozkové příhody je nepřijatelné, často hlášeny komplikace, včetně smrti. Nicméně, jako pravidlo, můžeme říci, o naléhavých operací na krčních tepen u pacientů s akutní cévní mozkové příhody. Dokonce i když se pacientův stav v příštích několika dnech je docela uspokojující, měl by být arteriography odloženo nejméně po dobu 2 týdnů, a určitě před nástupem neurologické stabilizace. Důležité informace o rozsahu zdvihu dává CT, ale během prvních 24 hodin po mrtvici CT často nevykazuje žádné známky poškození.

Zotavení z akutní mrtvice období se obvykle zobrazen drží arteriografie, který umožňuje zjistit, zda je zdvih je výsledkem krčních tepen, a pokud ano, zda jejich ucpání, stejně jako riziko recidivy cévní mozkové příhody v blízké budoucnosti. Pokud arteriografie najde obtížné, ale funkční jedna porážka, máme tendenci pracovat s takovým pacientem v 3-6 týdnů po prvním zdvihu. Cílem je, aby se zabránilo dalšímu poškození mozkové oblasti, která je dodáván s postiženou krční tepny.

R. Berguer

Sdílet na sociálních sítích: