Hyperkalcinemickou krizi

Heavy hyperkalcémie (který je určil jako když celková úroveň Ca²⁺ v séru nad 14 mg%) může odrážet nejen známé exacerbace chronické hyperkalcémie, ale také být prvním projevem choroby. Pacienti, kteří původně označený polyurie a polydipsie, ale jak nemoc postupuje, existují známky vyčerpání intravaskulárního objemu a snížení vylučování moči. Klinický obraz dominují příznaky poruch centrálního nervového systému - od posuny v chování a ospalosti až strnulosti a kómatu. Bradiaritmii zaznamenal až srdeční zástavy. Hyperkalcémie potencuje účinky digoxinu, čímž se zvyšuje riziko toxických účinků srdečních glykosidů. Často jsou nechutenství, nevolnost a zvracení, což dále snižuje intravaskulárního objemu. Bolesti břicha někdy tak silná, že napodobují „akutní břicho“.
Příčinou chronické hyperkalcémie, obvykle detekovatelné v náhodném laboratorní studii, ve většině případů je primární hyperparatyreózy. Méně často je spojena s rakovinou [sekrecí v důsledku nádorů PTH-podobný peptid (PTGPP)], ale Hyperkalcemické akutní krize často mají přesně paraneoplastický původ. Jiné příčiny hyperkalcémie (např., Intoxikace vitaminu D, diuretik nebo primární adrenokortikální nedostatečnost), se vyskytují tak zřídka, nebo tak způsobí mírné zvýšení hladiny vápníku v séru, že pro diferenciální diagnostiku z nich může být téměř ignorovány.
Bez ohledu na příčinu, hyperkalcemie způsobuje diabetes insipidus, protože vasopresin je potrestáno interakci s receptorem efektorovým systémem v ledvinách. To způsobí, že voda diuréza, což nakonec vede ke snížení plazmatického objemu a GFR blokování vápníku močí jediný způsob, vstupující do krve z kostní tkáně nebo lumen střeva. Tak, hypovolémie - Hlavním důvodem prudkého zvýšení hladiny vápníku v séru se hyperkalcinemickou krizi. Z toho vyplývá, že naplnění intravaskulárního objemu je nejúčinnější způsob, jak počáteční terapie takové krizi.
Hyperkalcinemickou krizi se může vyvinout u kteréhokoliv pacienta s rakovinou, zejména karcinom dlaždicových buněk tkání hlavy, krku a plic. Ten se projevuje změny v mentálním stavu pacienta nebo výskytem symptomů, které nemohou být přiřazeny k růstu nádoru, infekce nebo jiných metabolických poruch (např urémie). Podezření, že krize by měla také pacienti dříve diagnostikováno s primární hyperparatyreózou v případě zvracení, průjem nebo dehydratace (například u pacientů užívajících thiazidová diuretika).

Diagnóza hyperkalcinemickou krizi

Diagnóza je potvrzena obecný nebo stanovení hladin ionizovaného vápníku v séru. Při nízkých koncentracích sérového albuminu (hlavní Ca²⁺-vázající protein), lépe přesně určit, ionizovaného vápníku, jako hypoalbuminemia může maskovat zvýšit volný zlomek iontu se určí pouze v případě, jeho celková úroveň. Vezmeme-normální sérové ​​koncentrace albuminu rovný až 4 g% hladině opraven vápníku se vypočítá zvyšuje celkový obsah vápníku 0,8 mg%, když je koncentrace albuminu na 1 g%. Opravená hladina vápníku nemusí vždy přesně odrážet zvýšení jeho ionizované frakci. Z tohoto důvodu je lepší definovat ionizovaného vápníku.
Nalezení hyperkalcemii, stanovení obsahu intaktního PTH a PTGPP plazmě, a v případě podezření, že vitamin D intoxikace - i 25 (OH) D a 1,25 (OH)₂D. Primární hyperparatyreóza je velmi časté a může být příčinou hyperkalcémie, a to i u nemocných se zhoubnými nádory.

Léčba hyperkalcinemickou krizi

} {Modul direkt4

Těžká hyperkalcémie vyžaduje především intravenózní tekutiny. Normalizace intravaskulární objem je doprovázen zvýšenou glomerulární filtrace a zvýšit renální vylučování vápníku. výměny vápníku v distálním nefronu úzce souvisí s výměnou sodného. Zavedení normálním fyziologickém roztoku (0,9% NaCl), obnoví nejen GFR, ale také reguluje transportní mechanismy těchto iontů v distálních renálních tubulech, což zvyšuje jejich vylučování. Během první hodiny podávat 500-1000 ml fyziologického roztoku chloridu sodného, ​​a pak se v závislosti na stupni hypovolémie pokračovat jeho zavedení rychlostí 250-500 ml / h. Stupeň hypovolémií může být vyhodnocena klinických příznaků, diurézy a indikátorů funkce ledvin. Chcete-li obnovit intravaskulárního objemu často je třeba zadat několik litrů roztoku. Je nutné sledovat výdej moči, aby nedošlo k přetížení tekutinami. Při počáteční sklon k zadržování tekutin (například u městnavého srdečního selhání) zvýšit diurézu mohou být použity kličková diuretika (například furosemid). Solné a kličková diuretika může zvýšit vylučování vápníku v moči až do 800 mg / den. To se obvykle doprovázen snížením sérového vápníku 1-3 mg%. To doplnění draslíku a hořčíku nedostatek spojené se zvýšením diurézy. Při použití svazku kličková diuretika injekce fyziologického roztoku by měla odpovídat přinejmenším diurézy. Snížení intravaskulárního objemu působením diuretik doprovázen snížením GFR a zvýšení stupně hyperkalcemie.
Po odstranění hypovolemii za použití specifických prostředků. Těžká hyperkalcemie je téměř vždy spojena se zvýšenou mobilizace vápníku z kostí. Z tohoto důvodu, drogy, které inhibují aktivitu osteoklastů. Základem léčby, aby bisfosfonáty. Úvod pamidronát v dávce 60-90 mg ve 250 ml roztoku chloridu sodného na 1-4 hodin (4 hodiny - pro ambulantní pacienty), významně snižuje hladiny vápníku v séru je často normalizovat. Aplikovaná a třetí generace bisfosfonátů - zolendronovuyu kyseliny (4 mg intravenózně po dobu 15 minut), která účinně snižuje hladinu vápníku a bezpečnosti podobný pamidronátem. Výhodou tohoto přípravku je také menší infuze a delší trvání účinku. Maximální účinek intravenózní podávání bisfosfonátů zaznamenány po 2-4 dnech a udržuje se po dobu 1 týdne po několik měsíců. Při relapsu hypercalcemia oni mohou být znovu použity. Nežádoucí účinky bisfosfonátů zahrnují zánět v místě vpichu, mírné zvýšení tělesné teploty a přechodné snížení hladin vápníku, fosfátu a hořčíku v séru. Bisfosfonáty také zmírnit bolest a prevenci zlomenin v myelomu a osteolytických metastáz karcinomu prsu a jiných pevných nádorů. Předpokládá se, že tyto látky inhibují aktivaci osteoklastů v ohniscích nádorových metastáz.
Při léčbě hyperkalcemie již dlouho používá kalcitonin. Má přímý vliv na osteoklasty inhibicí kostní resorpce. Kalcitonin subkutánně nebo intramuskulárně v dávce 2-4 jednotek / kg tělesné hmotnosti každých 6-12 hodin předtím pomocí testovací dávka výroby v nepřítomnosti alergie na léčiva. Účinek kalcitoninu, který se vyhodnotí po 6-12 hodin, obvykle velmi skromné ​​(snížení sérového kalcia o 1-2 mg%) a s rostoucí dobou léčby se sníží (tachyfylaxe). Současné podávání glukokortikoidů brání takové redukci a zvyšuje trvání hypocalcemic působení kalcitoninu. Kalcitonin je používán v akutní hyperkalcémie především jako doplněk k účinnější, ale mnohem pomaleji, prostředky (bisfosfonáty).
Protinádorové antibiotikum plicamycin v dávkách nepostačuje k inhibici růstu nádoru, má významný hypocalcemic účinek. Lze předpokládat, že to má vliv na osteoklasty, což snižuje jejich resorpční aktivity. Plikamycin podáván intravenózně v dávce 15 až 25 mg / kg tělesné hmotnosti po dobu 4-24 hodin. U většiny pacientů, hladiny vápníku v séru po 24-48 hodin sníží, často - s normou. Nicméně, tento lék má toxické účinky na játra, ledviny a krevních destiček, což může vést ke klinicky významné krvácení. Opakované zvýšení toxicity administrace, což omezuje možnost chronické použití plicamycin. Vzhledem k tomu, že jsou bezpečnější způsoby léčení těžké hyperkalcemii, plikamitsin není první volby lék.
Když paraneoplastické hyperkalcémie efektivní nitrát galia. Stejně jako bisfosfonáty a plicamycin, gallium působí přímo na osteoklasty. To je podáván intravenózně v dávce 200 mg / m² po dobu 5 dnů. Použití Gallium omezena potřebou kontinuální infuze (vyžadující hospitalizaci) a nefrotoxicitu (zvláště v kombinaci s jinými nefrotoxických léčiv).
Při léčbě hyperkalcinemickou krizi také použít steroidy, fosfáty a dialýzu. Steroidy jsou typicky podávány v chronické hyperkalcémie způsobená lymfoproliferativních poruch (např. Mnohočetný myelom), nebo hypervitaminosa D (např., V případě otravy se těchto vitamínů nebo diseminované granulomatóza). Parenterální podávání fosforečnan vápenatý snižuje hladiny sérového kalcia ukládání fosfátů cen v parenchymálních orgánů. Proto použít tato metoda se nedoporučuje. Peritoneální dialýza proti roztoku nebo s nízkým obsahem vápníku také snižuje koncentraci vápníku v séru a je metodou volby pro léčbu závažné hyperkalcemie u pacientů se selháním ledvin (pro který je podávání fyziologického roztoku nebyla doprovázena zvýšenou vylučování moči). Hemodialýza se rovněž provádí při zachování hyperkalcemie na pozadí maximální soli diurézy, neprokázala plný účinek bisfosfonátů nebo plicamycin.
A konečně, je třeba přijmout opatření k odstranění hlavních příčin hyperkalcémie. V některých případech (například v šíření rakoviny), to není možné, ale v jiných (například primární hyperparatyreóza) chirurgie je radikální vyléčení pacienta. Takže v každém případě byste měli zjistit příčinu hyperkalcemii. I když je zdánlivě zřejmý důvod hyperkalcémie (např rakovina) studie týkající dokáže identifikovat léčitelné příčiny zvýšení hladiny vápníku v séru a alespoň pomoci rozvoji dlouhodobé strategie léčby po úlevě od akutního hyperkalcinemickou krizi.