Malabsorpční syndrom, příznaky, léčba, příčiny, příznaky

Malabsorpce může ovlivnit malabsorpci základních živin a / nebo stopových prvků (vitamínů, minerálů) - je doprovázeno zvýšením příznaků schodku objem stolice jednotlivých živin a charakteristických klinických projevů. Malabsorpce může být celkové, s téměř všechny malabsorpcí živin nebo částečné (izolované) - se zhoršenou asimilace pouze jednotlivých složek.

syndrom patofyziologie malabsorpční

Trávení a absorpce probíhá ve třech fázích:

1. intraluminální hydrolýza tuků, bílkovin a sacharidů zahrnují enzymy - v této fázi žlučových kyselin podporovat emulgování tuků;
2. štěpení enzymy kartáčového lemu a zabavení konečných produktů;
3. přenosu živin do lymfy.

Pod pojmem „malabsobcí“ se používá při poruše některého z těchto fází, ale přísně vzato, porušení 1. fáze přesněji označované jako „maldigesce“ než jako „vstřebávání“.

Tuky. Pankreatické enzymy (lipázy a kolipaza) byl štěpen s dlouhým řetězcem, triglyceridy na mastné kyseliny a monoglyceridy, které jsou spojeny s žlučových kyselin a fosfolipidy za vzniku micel takovým způsobem, aby proniknout do enterocytů ilea. Absorbované mastných kyselin nově syntetizovaných griglitseridy, jsou kombinovány s proteiny, cholesterol a fosfolipidy za vzniku chylomikronů, které jsou přepravovány do lymfy. triglyceridů o střední délce řetězce absorbovány v nezměněné formě.

Nevsosavsheysya tuky „absorbovat“ vitamíny rozpustné v tucích (A, D, E, K), a možná některé minerální látky, což způsobuje nedostatek těchto látek. Přebytek bakteriální růst je doprovázen dekonjugaci a dehydroxylace žlučových kyselin, které brání vstřebávání tuků.

Sacharidy. Pankreatické amylázy a kartáč hranice mikroklcích enzymy rozkládají sacharidů na monosacharidy a disacharidy. Bakterie tlustého střeva neabsorbovaný zpracované sacharidy uvolnění CO₂, methan, H₂ a mastné kyseliny s krátkým řetězcem (butyrát, propionát, acetát, laktát). Pod vlivem těchto kyselin vyvine průjem. Tvorba plynu způsobuje nadýmání.

Proteiny. Pepsin provádí trávení počáteční fáze bílkovin v žaludku (a také stimuluje uvolňování cholecystokininu, nezbytné pro stimulaci pankreatických enzymů). Enterokináza, kartáčový lem enzym přeměňuje trypsinogenu v trypsin- posledně je zodpovědný za aktivaci různých pankreatických proteáz. Aktivované slinivka enzymy hydrolyzují proteiny tvoří oligopeptidy jsou přímo absorbovány nebo členění na aminokyseliny.

Příčiny malabsorpční syndrom

Nejčastějšími příčinami jsou léze: infekce, celiakie, záření, toxické, alergické, infiltrativní procesy, zmenšení oblasti jeho absorpční plochy (syndrom krátkého střeva), Crohnova choroba, poruchy trávení živin, což vede ke změně jejich absorpce, metabolických poruch, endokrinních poruch a a kol.

V důsledku dlouhodobého a špatnému vstřebávání živin vyvíjí chronický průjem a podvýživy.

Důvody jsou rozmanité malabsorpce. U některých nemocí, zahrnujících malabsorpce (např., Celiakální sprue), narušen absorpce většiny potravinářské přísady, vitamíny, stopové prvky ( „celkový malabsorpčími“) - v jiných (např perniciózní anémie) malabsorpce selektivnější.

Pankreatická nedostatečnost vede k vývoji malabsorpce, vyznačující se tím, že vnější snížení sekrece > než 90%. Když přebytečný obsah okyselení luminální snížen účinek lipázy a narušení trávení tuků. V jaterní cirhózy a syntézy žlučových kyselin cholestáza snížena v játrech nebo jejich dodání do dvanáctníku, což vede k malabsorpce. Tato kapitola také popisuje další důvody.

Symptomy a příznaky syndromu malabsorpce

V diagnostice malabsorpce zvážit své klasické příznaky - ztráta hmotnosti a diareyu- ve výkalech zjištěny stopy tuku. Vezměte na vědomí, hypoproteinemii hypocholesterolemie příčné rýhování nehtů, šeroslepost (šeroslepost).

Dopad neabsorbované živiny, zejména na celkové vstřebávání, způsobuje rozvoj průjmu, steatorrhea, nadýmání, nadměrné vypouštění plynu. Další projevy odrážejí nedostatek některých složek potravy. Pacienti často zhubnout, a to i při dostatečném příjmu potravy.

Chronický průjem - nejčastějším příznakem, který volá po vyšetření pacienta. Steatorrhea - mastné stolice, charakteristickým znakem malabsorpce - se vyznačuje tím, vylučování > 7 g tuku denně. Když steatorrhea křeslo má nepříjemný zápach, světlou barvu a "mastný" vypadat.

Závažný nedostatek vitamínů a minerálů je typická pro závažné příznaky malabsorbtsii- vyvíjí, protože nedostatku určitých živin. Nedostatek vitaminu B₁₂ Syndrom se může vyvinout v slepém střevě po rozsáhlé resekci distálního ilea nebo žaludku. Pokud se nejedná o závažnou malabsorpce může být jediným projevem nedostatku železa.

Když trophological nedostatečnost může vyvinout amenorea, je důležitým příznakem celiakie u mladých žen.

Diagnostika malabsorpční syndrom

• Podrobnější posouzení historie, zpravidla pomáhá objasnit klinické diagnózy.
• Krevní testy pro vyhodnocování výrazů malabsorpce.
• Fekální vylučování tuk na potvrzení přítomnosti malabsorpce (neadekvátní symptomy jasnosti).
• Pomohou určit příčinu endoskopie, rtg vyšetření s kontrastem a jinými technikami (výběr na základě klinických dat).

Přítomnost malabsorpce může být podezření u pacientů s chronickým průjmem s hubnutí a anémie. Etiologie je v mnoha případech zcela jasné. Když malabsorpce kvůli chronické pankreatitidy obvykle existují náznaky dřívějších útoků akutní zánět slinivky břišní. Když sprue v průběhu života může dojít k průjem, umocněn tím, že používání produktů s lepek, stejně jako dermatitis herpetiformis. V cirhózou jater a rakovina slinivky břišní může být určena žloutenka. Nadýmání, nadměrné vypouštění plynu, vodnatý průjem se vyskytuje v 30-90 minut po požití potravy sacharidů indikují disaccharidase obvykle laktázy nedostatečnost. Předcházející rozsáhlé chirurgické zákroky dávají důvod se domnívat, syndrom krátkého střeva.

Pokud je v historii můžeme předpokládat přítomnost určitých patologických stavů, bylo předmětem zkoumání. V případě, že příčinou nebylo jasné, že je možné provést screening krevní testy (obecnou analýzu, parametry nasycení erytrocytů hemoglobinu, feritinu, vitamin B₁₂, kyselina listová, vápník, albumin, cholesterol, protrombinový čas). Výsledky pomohou vybrat budoucího směřování diagnostického vyhledávání.

V přítomnosti makrocytární anémie by mělo být hodnoceno folát a vitamin B₁₂ v krevním séru. Kombinace nízké hladiny vitaminu B₁₂ a vysoký obsah kyseliny listové naznačuje možnou existenci bakteriálního přerůstání, jako střevní bakterie konzumovat vitamin B₁₂ a produkci folátu.

Přítomnost mikrocytární anemie ukazuje nedostatek železa, což je charakteristické pro celiakální sprue. Albumin - společný ukazatel výživy pacienta. Snížené hladiny albuminu lze pozorovat za sníženého příjmu bílkovin a snížení vzniku cirhózy jater a prevalence katabolismu. Snížení karotenu (prekurzoru vitamínu A) séra odpovídající spotřebě může indikovat přítomnost malabsorpce.

Potvrzení přítomnosti malabsorpce. Studií s cílem potvrdit přítomnost malabsorpce by mělo být prováděno při nedostatečně jasné příznaky a příčiny onemocnění. Většina testů vyhodnotit malabsorpci tuků, as Tento aspekt je snazší kvantifikovat. Při identifikaci steatorrhea není nutné, aby se potvrdila přítomnost sacharidů malabsorpce. Studie o protein vstřebávání jsou vzácné, protože obtížné vyhodnotit obsah dusíku ve výkalech.

Měření obsahu tuku v trusu odebraných po dobu 72 hodin - se zlatým standardem v diagnostice steatorrhea, ale samozřejmě s přítomností steatorrhea a jasného důvodu není nutné provádět tuto studii. Tato analýza se provádí pouze v několika centrech. Výkaly jsou shromažďovány po dobu 3 dnů, a pacient by měl používat > 100 g tuku denně. Odhadnout celkový obsah tuku ve stolici. odbourávání tuků > 7 g za den je považováno za projev steatorrhea. I když těžké malabsorpce (ztráta tuku ve výkalech > 40 g denně) indikuje přítomnost onemocnění slinivky nebo patologie tenkého střeva, test neumožňuje určit konkrétní příčinu malabsorpce. Tato studie je nepříjemné, časově náročné a vyžaduje časově náročné, takže je velmi obtížné provádět.

Barvení smear výkaly Sudan III - jednoduchý způsob stanovení steatorrhea, ale neumožňuje kvantifikovat a používá se pouze pro screening. Kyselina steatokrit - Gravimetrická metoda pro odhad tělesného tuku ve zvláštním vzorku kala- má vysokou citlivost a specifičnost (ve srovnání se standardem - odbourávání tuků 72 hodin studie). Analýza odrazu blízké infračervené (blízké infračervené odrazivosti analýzy (NIRA)) umožňuje současně vyhodnotit obsah tuku ve výkalech, dusíku, sacharidů, a případně i v budoucnu, tato studie vybora- metody dnes se provádí pouze v některých centrech.

Stanovení elastázy a chymotrypsinu aktivity v trusu umožňuje rozlišit mezi pankreatu a střevní malabsorbtsiey- aktivitu obou enzymů snížené o exokrinní pankreatickou nedostatečností, a skladovány při normální střevní léze.

Vyšetřování absorpce D-xylózy se provádí při temný původ malabsorbtsii- dnes se zřídka provádí kvůli vzhledu zlepšených endoskopických a ray zobrazovací techniky. Test D-xylosy tím neinvazinvym posoudit integritu epiteliální bariéry a odlišit patologie z pankreatu střeva nedostatochnosti- však detekci odchylky uvedené endoskopie a biopsie tenkého střeva. Proto vytěsňuje testu střevní biopsii s D-xylosy jako metody diagnostikování onemocnění tenkého střeva.

Určení příčiny malabsorpce.

Pro stanovení některé z příčin malabsorpce jsou uvedeny ve více specifických studiích (endoskopie horního gastrointestinálního traktu, kolonoskopii, rentgenových studií s barya).

Endoskopie střevní biopsii provádí při podezření na onemocnění tenkého střeva a detekce odchylek podle dechový test s D-xylosy u pacienta s těžkou steatorrhea. Pro potvrzení bakteriální přerůstání v přítomnosti klinických příznaků aspirátu z tenkého střeva je zaměřena na kultivační studie kvantifikovat růst kolonií. Histologické změny ve vzorku biopsie pomoci určit povahu nemoci.

X-ray studie tenkého střeva (barnatého enteroklizis průchod) odhaluje anatomické změny predisponujících do bakteriálního přerůstání. Patří mezi ně divertiklů jejuna píštěle, slepý smyčky a anastomózy, vytvořený chirurgicky, vředů a striktura. O přezkoumání břicha rentgenové snímky kalcifikace může být určena slinivky břišní, což ukazuje na přítomnost chronické pankreatitidy. Studie tenkého střeva s barya mít ani citlivější ani konkrétnější, ale může odhalit příznaky slizničních lézí. CT, magnetická rezonance cholangiopancreatography (MRCP) a ERCP umožní diagnózu chronické pankreatitidy.

Studie identifikovat pankreatické nedostatečnosti (zejména sekretinovy ​​test s bentiromidom zkouška pankreolaurilovy test, stanovení sérového trypsinogenu, fekální elastasy, fekální chymotrypsin) se provádí při podezření na tomto stavu, avšak nemají dostatečnou specificitu za mírnějších formách patologii pankreatu ,

Dech zkušební ch₂ hodnotit úroveň H₂, který je produkován bakterií v metabolismu sacharidů. Když disaccharidase nedostatek Neabsorbované bakterie způsobují degradaci cukrů v tlustém střevě, které je doprovázeno zvýšením uvolňování H₂.

Schilling test umožňuje hodnotit vstřebávání vitaminu B₁₂. 4 těsto etapa umožňuje vyjasnit, co je základem pro vývoj Nedostatek vitaminu A - perniciózní anémie, exokrinní pankreatickou nedostatečností, bakteriálního přerůstání nebo ileální léze.

• Krok 1: Pacient je předepsán orálně 1 mcg kyanokobalaminu radioaktivně značené současně s 1000 ug neznačeného kolabamina intramuskulárně - v zájmu dosažení saturace rezervy v játrech. Moč se shromažďovala po dobu 24 hodin a analyzovány jeho vylučování radioaktivnost- < 8% принятой внутрь дозы указывает на мальабсорбцию кобаламина.
• Stupeň 2: detekce odchylek v testu 1. stupeň se provádí opět s přidáním vnitřního faktoru. Pokud normalizované absorbance, diagnostikovat zhoubné anémie.
• Krok 3: se provádí po přidání pankreatické fermentov- parametry normalizace znamená, že kobalamin malabsorpce spojena s pankreatickou nedostatečností.
• Krok 4 se provádí po antibiotické léčbě potlačení anaerobních flóry. Normalizace ukazatelů ukazuje přerůstání baktérií jako příčinu nedostatku vitaminu A.
  Při nedostatku kobalamin ilea odchylek v důsledku nemoci nebo resekci detekovány ve všech čtyřech fázích testu.

Pro stanovení vzácnější příčiny malabsorpce zkoumající obsah gastrinu sérum (aby se zabránilo Zollinger - Ellisonova syndromu), protilátky proti vnitřnímu faktoru a parietálních buňkách (aby se zabránilo perniciózní anémie), výběr chloridy později (pro vyloučení cystické fibrózy), elektroforéza lipoproteinů a kortisolu sérum (vyloučit Addisonova nemoc).

Pro stanovení malabsorpci žlučových kyselin, které lze pozorovat v patologii terminálního ilea se může provádět směnný zkušební léčba anex žlučových kyselin (např. Cholestyramin). Alternativně, může být zkouška provedena s seleno-homo-Tauro-cholové kyseliny (SeHCAT). Tak po dobu 7 dnů předepsané orálně syntetické žlučovou kyselinu značené ⁷⁵Se, a pomocí skeneru nebo gama kamery je upevněn v těle zadržené množství žlučové kyseliny. méně než 5% zpožděn malabsorpci žlučových kyselin.