Děložní krvácení u postmenopauzálních

Nicméně, jakýkoliv vaginální krvácení, které se vyskytuje po 6 měsících menstruace vyplývající z navrženého menopauze, a měly by být považovány za podezřelé svoje činnosti vyšetření k určení příčiny.

Jedna epizoda po menopauze krvácení u jakéhokoliv objemu od jednoduchých hnědavé skvrny na těžké krvácení - patologie, který vyžaduje vyšetření. U postmenopauzálních krvácení a vypouštění - běžných příznaků a nutnost odstranění rakoviny, i když ve většině případů je příčinou je benigní nebo nízká.

Běžné příčiny postmenopauzální vaginální krvácení

• atrofická vaginitida
• atrofické endometrium
• děložní polyp - děložní polyp / fibrotické
• hyperplazie endometria
• Nádor / rakoviny endometria
• Přijetí vnějšího estrogenu bez progesteronu
• Další příčiny reprodukčních orgánů:
• cervikální neoplazie / displaziya- cervikální polyp;
• Přívěsky nádor - benigní nebo maligní;
• trauma vulvy, pochvy, hráze, pánve;
• chronické endometritida, jako je tuberkulóza;
• děložní sarkom;
• krvácení spojené s těhotenstvím, pokud k ní dojde v prvním roce menopauzy
• Systémové poruchy krvácivé a antikoagulační
• Krvácení z jiných zdrojů, což je často zaměňován s vaginálním krvácením:
• caruncle močové trubice;
• zánět močového měchýře;
• polyp močového měchýře;
• nádor močového měchýře;
• hemoroidy;
• anální trhliny;
• polyp konečníku;
• rakoviny konečníku nebo řiti

atrofická vaginitida

„Senilní coleitis“ - několik odchýlil termín často používá namísto výrazu „atrofická coleitis“. Onemocnění se vyskytuje jako výsledek nespecifický zánět pochvy a extrémní ztenčení vaginálního epitelu v důsledku nedostatku estrogenů. Vzhledem ke změnám atrofickými sebemenší zranění při pohlavním styku nebo po dotyku může vést ke krvácení. Léčba a prevence tohoto onemocnění není obtížná - estrogeny lokálně aplikovaných krémů nebo orálním podání. je třeba dodržovat všechna bezpečnostní opatření hormonální substituční terapie (HRT).

Estrogen, podávaný v pochvě, částečně absorbovány do krevního oběhu. Delší kontinuální použití během 8-12 týdny jejich účinku na dělohu podobný přijímacího systému prodloužené nízké dávky estrogenu, aniž by progesteronu pro HRT. To vede k dlouhodobé stimulaci endometria čistého estrogenu s rizikem hyperplazie endometria a rakoviny. Proto, pokud plánujete dlouhodobé užívání vaginálního estrogenu, žena potřebuje doporučit jmenování režimu gestagenů.

Pro místní použití různých typů estrogenů. Estriol krémy s nejúčinnější a nejvíce bezopasny- estrogen „slabý“ s minimálními systémovými účinky, i přes dobré terapeutický účinek na pochvy a dělohy.

atrofické endometrium

Zánět a ztenčení endometria vlivem estrogenu deficitem je známý jako atrofické endometrium. U žen po menopauze vede ke vzniku skvrn nebo dokonce krvácení, zvláště u žen s hypertenzí.

Diagnóza je podle procesu eliminace po hysteroskopie a biopsie, který je určen k hledání jiných příčin hrozného krvácení z dělohy u žen po menopauze. Další příčiny krvácení z pohlavních orgánů - nádory přívěsky nebo cervikální poškození. Měly by být před zahájením léčby atrofické endometritidy vyloučeny. Ošetření - HRT dodržování zásad jejího provádění. Jakékoli doprovodný nekontrolovaná hypertenze vyžaduje léčbu.

děložní polypy

děložní polypy - častou příčinou postmenopauzální krvácení. Polypy endometria jsou obvykle protizánětlivé, ale někdy jsou hyperplastických nebo neoplastických změn endometria je kryjí. děložní polypy mohou být vláknité a často doprovázeny dalšími myomy. Zřídka odhalit sarkomatózní změnu.

Když transvaginální ultrazvuk polypy endometria vypadat polypů nebo zahuštěné děložní sliznice. K identifikaci polypy endometria je nesmírně důležité gisterosonografiya s fyziologickým roztokem. Když hysteroscopy a hysteroresectoscopy polypy jsou nejen diagnostikována zároveň jsou rozřezány a odstraněny. Během dilatace a kyretáž dělohy slepě polyp může být snadno odejít, a to zejména pokud je pohyblivá.

hyperplazie endometria

Výraz, „hyperplázie“ se vztahuje na zahušťování vnitřní vrstvy. Zjednodušená Hodnocení endometriální hyperplasie:

Video: Jak zastavit děložní krvácení: cesta 100%

• Jednoduchý hyperplazie (riziko malignity 1%);
• komplex hyperplazie (riziko malignity 3%);
• Jednoduchý hyperplazie s atypiemi (riziko malignity 8%);
• Komplex hyperplazie s atypiemi (riziko malignit 22-30%).

V takových hyperplasie přijímání progesteron se podává po dobu 3 měsíců, a potom znovu pracovat škrábání děložní dutinu. Pokud není k dispozici hyperplazie, léčba progesteronu pokračuje po dobu 9 měsíců. Uložíte-li hyperplazie bez atypiemi, navzdory léčbě s progesteronem, pacient by měl být nabídnut hysterektomii. Když hyperplazie s atypiemi z důvodu možného pacienta maligním také muset nabídnout hysterektomii. Je pravidlem, že z důvodu možného opětovného výskytu, by neměl oddálit rozhodnutí o chirurgickou léčbu. Faktory, které ovlivňují rozhodnutí o provedení hysterektomii - přítomnost nebo nepřítomnost symptomů, věk a celkový stav ženy.

Je třeba si uvědomit, že u žen po menopauze hladiny cirkulujícího estrogenu je opravdu nízká. Hyperplazie - odrazem dlouhodobé stimulaci estrogenem exogenními nebo endogenními estrogeny. Pacienti s nevysvětlitelným endogenní produkce estrogenů (například non-obézních pacientů) je třeba vzít v úvahu možnost skryté granulosa malých nádorů vaječníků a prozkoumat hladiny estradiolu a inhibinu A. Tedy, i pacienti s jednoduchým hyperplazie bez atypií je znázorněno hysterektomii.

děložní novotvary

Diagnostika nádorů a rakoviny endometria stagingu na základě histopatologické vyšetření. Ošetření se provádí po odpovídajícím zkoumání a hodnocení prevalence onemocnění (viz. Oddílů nádorů a vzniku nádoru dělohy pro detailní kontrole).

Vstupné exogenní estrogeny

Po zveřejnění v roce 2003 podle výsledků výzkumu „Health Initiative žen“ a „milionů žen studie‚užívání hormonální substituční terapie výrazně snížena. Prior k tomu, jednou z nejčastějších příčin krvácení u žen po menopauze měli problém s použitím exogenní estrogeny. Skákání dávky a nedodržení doporučeného plánu k jejich příjmu často vedou ke krvácení. Ženy užívající hormonální substituční léčbu při nízkých dávkách, v přítomnosti akutní nebo chronické problémy s gastrointestinální drogy nemohou být absorbovány částečně, dojde ke zvýšení a snížení hladiny estrogenu u žen po menopauze a špinění. V rozvojových zemích, kde je mnoho případů giardiózy a amebiasis Tento mechanismus hraje velmi důležitou roli.

Pokud žena přijímající HRT kombinovány v kontinuálním režimu se udržuje nepravidelné špinění (krvácení) po první 3-6 měsíců doplnění nebo obnoví po menstruace, je třeba přezkoumat, určit jiné příčiny postmenopauzální krvácení. Kromě toho, v případě, že krvácení z vysazení, zatímco stále nese cyklickou terapii estrogen-progesteronu je možno pozorovat očekává časování, pacient by měl být vyhodnocena, jak je v postmenopauzální krvácení.

Tamoxifen má paradoxní estrogenní účinek na děložní sliznici. U pacientů užívajících to, účinek léku na děložní sliznice podobně jako u jmenování čistého estrogenů bez přídavku progesteronu. V důsledku toho se riziko hyperplazie endometria, polypů a dokonce i zhoubné nádory. Léčba závisí na klinické příznaky, ale to by nemělo být zpožděna nebo hysteroscopy škrábání děložní dutinu.

Různé příčiny krvácení z pohlavního traktu

Krvácení se vyskytuje u žen po menopauze s cervikálních lézí. Mezi ně patří infekční ektrolion krk, těžkou cervicitida, polypy a rakovinu děložního čípku (spinocelulární nebo adenomatózní). Krvácení rakoviny děložního čípku je obecně pozorována po pohlavním styku, ale může se objevit spontánně bez místní historie trauma. Tato zranění se obvykle vidtsy pečlivé vyšetření v zrcadlech, která je zásadní pro všechny ženy byly léčeny po menopauze krvácení. Taková studie neumožňuje identifikaci problému pouze u pacientů s endocervikálních lézí. Při absenci aktivního krvácení, měli byste vždy vzít skvrnu nesmyslu (doporučení NHSCSP). S zdánlivý infekce a kontaktní krvácení cervikálních lézí bez nejprve nutné místní léčbě krémem nebo svíčky s antibiotiky / antimykotiky a pak se Pap stěr. Chcete-li vyloučit rakoviny endometria po 2-4 týdnech místní estrogenové terapie by se mělo opakovat Pap stěr.

Benigní a maligní nádory vaječníků a vejcovodů mohou rovněž poskytnout postmenopauzální krvácení. Důvod - funkčně aktivní produkce estrogenu nebo kombinace stagnace nádorů v pánvi a zvýšení počtu krevních cév v nádoru, je funkčně neaktivní.

Špinění nebo krvácení po menopauze způsobí chronickou tuberkulózní endometritidou. V zemích s vysokou prevalencí tuberkulózy, jako je indický subkontinent, tento důvod je zvláště důležité.

Ve vzácných případech, postmenopauzální krvácení - příznak rakovina dělohy a jiných nádorů (mullerian smíšený typ).

Místní perineální trauma nebo genitální trakty jakéhokoliv původu někdy vede k masivnímu krvácení z pochvy. Dříve to bylo hlásil, že v zemích, jako je Indie starší ženy neschopné rychlého pohybu, byla napadena a pronásledován bizonů a hovězího dobytka, což má za následek zranění rohy jakoukoliv část těla, včetně pánve a hráze. Ale ve skutečnosti, důvod - po menopauze krvácení!

Systémové poruchy krvácivé

Ve výjimečných případech, a to i u žen po menopauze na pozadí těžké atrofickou endometritidy krvácením z pochvy - výsledek systémových onemocnění:

• trombocytopenie;
• leukémie;
• pancytopenie v důsledku imunosuprese, chemoterapie, nebo potlačení kostní dřeně;
• antikogulyatsii (iatrogenní), zejména dodržovat vysokou úroveň mezinárodního normalizovaného poměru, pokud je to nutné (INR);
• koagulopatie sekundárních onemocnění jater.

Jiné vrozené poruchy krvácivé, jako je hemofilie a von Willebrandova nemoc je obvykle diagnostikována dlouho před menopauzou.

Diagnostika těchto onemocnění, jako příčina menopauze krvácení vyžaduje velkou opatrnost. Je-li to nutné, diagnóza objasnit etiologii poruch, léčení - ztiotropnoe.

kontakt s extravaginal krvácením

Kontakt s extravaginal krvácející žena je často zaměňována s krvácením z pochvy. Krvácení je někdy spojeno s oddělení patologie urogenitálního hráze: caruncle uretrálního krvácení, hematurií v akutních a chronických zánětů močového měchýře, krvácení a otok polypu. Takovému krvácení lze obvykle bezbolestná, i když někdy je bolest v perinea nebo pánve.

Krvácení z pochvy přijmout a krvácení z konečníku. Zdroje krvácení v zadní části hráze - hemoroidy, anální trhliny otvory a malignity.

Prvotní vyšetření pacienta a stav stabilizace

Odhad ztráty krve

V některých případech, jako v důsledku masivní akutní ztrátou krve existuje ohrožení života. Za těchto podmínek je první pomoc pacientům s hemodynamicky významné krvácení se skládá z posouzení celkového stavu a resuscitace. Po zjištění stavu vitálních funkcí a identifikaci zdroje krvácení v oblasti vulvy, pochvy, děložního čípku nebo dělohy začít adekvátní resuscitační kapaliny. Přestávky sešita. Silné krvácení při léčbě rakoviny děložního čípku se zastaví těsně tamponádu pochvy. S neúčinnost konzervativní děložního krvácení provedena kyretáž, žádoucí, pokud je to možné, po ultrazvuku. Někteří pacienti trpí výraznou chudokrevnost a to je dobře kompenzována.

To by mělo podávání hemostatické drogy: extrakty mikroioniziro-en flavonoidů, tranexamová kis mnoho nebo antiprostaglandinov (naprime kyselina mefenamová). Ve vzácných případech, nekontrolovatelné nitroděložní krvácení vyžaduje velké dávky progestagenů se androgenní vlastnosti. Zvláštní podmínky mohou žádat tamponádě dělohy pomocí katetru Foley nafukovací balónek na vhodnou velikost.

Je důležité si uvědomit, že v takových situacích existuje riziko DIC se spotřebou koagulopatii, a je nezbytné provést základní testy k jeho odhalení. Může vyžadovat krev a krevní produkty (podrobný přehled viz. Zhroucení v poporodním období a poruchy srážlivosti v těhotenství).

Video: Jak se odlišit od měsíčního krvácení?

Diagnostický algoritmus postmenopauzální krvácení

historie

Historie by měla obsahovat podrobný popis charakteru, rozsahu a typu krvácení. Zjistit vztah krvácení styku a jiných možných příčin. Důležité informace lze získat od premenopauzální menstruační historii pacienta. Zvláštní význam má v anamnéze léků / HRT / nebo drog tamoxifen lokální vaginální použití. Je důležité stanovit původ krvácení -istinno vaginální, uretrální a rektální, jakož i zda existují náznaky, v historii školství ve světle podkožní podlitiny a krvácení v jiných místech.

přehled

Obecně platí, že fyzikální vyšetření hodnotí krvácení znaků (pacienti s chronickým krvácením se stabilním stavu nebo akutní ztrátě krve vyžaduje okamžité resuscitaci).
Na vyšetření břicha může odhalit břišní hmotu. Studium začíná pánevní vyšetření v dobrém světle. Pokud nelze podmínky vzít skvrnu nesmyslu, v případě potřeby ve spojení s coleitis-Skopje a cervikální biopsie. Během inspekce polyp lze vidět přicházející z ectocervix, děložního čípku nebo dělohy.

Když obouruční studijní nahmatat děložní myomy a vaječníků. S věkem, velikost dělohy je snížena. Zvýšení dělohy u žen po menopauze bez myomů nebo adenomyózy - patologie. Lékař by měl být onkologická ostražitost vůči nádorů endometria.

výzkumné metody

Při transvaginální ultrazvuk je třeba vždy měřit endometriální tloušťku a určit jeho rovnoměrnost. Označeny polypy, submukózní myom a vzdělávání přívěsky - důležité informace o možných příčinách krvácení.

Podezření na polypů nebo submukózní myomů je zvláště užitečná gidrogisterosonografiya známý jako ultrazvuk s infuzi fyziologického roztoku.

Kalcifikace endometria by měly zvýšit podezření takového vzácného onemocnění, jako je tuberkulóza endometritidy. V mnoha rozvojových zemích, tuberkulózní endometritis vyskytuje poměrně často.

Barva Doppler dělohy a vaječníků nádoby podporuje ale nevylučuje etiologii nádorových procesů.

Tyto metody radiologické objasnění etiologie onemocnění. Navzdory tomu, že je nutné histologické potvrzení diagnózy.

Odhadnout ztráty krve, nebo, je-li to nutné, chirurgický zákrok požadováno nasazení (sdílený) krevní test.

cytologie

Pap stěr poskytuje informace o krční nemoci, ale to je falešně negativní u 40-50% pacientů s rakovinou děložního čípku. Screeningový program krční choroby NHS doporučuje ukončení studií cervikální cytologie po 65 letech.

Studie aspirátu z dutiny děložní - nákladově efektivní a praktické non-invazivní postup, který lze snadno provádět ambulantně. Pozitivní výsledek potvrdí onemocnění. Nicméně negativní výsledek, zvláště když ostatní příznaky podezřelé musí být potvrzena hysteroskopii.

biopsie endometria

Biopsie endometria se stala standardní studii u pacientů s postmenopauzální krvácení. Pokud není k dispozici dostatek materiálu nebo nemůže být převzaty z nepohodlí pacienta, cervikální stenózy nebo nedostatku tkáně potřebná hysteroskopie s biopsií za přímého výhledu a škrábání děložní sliznici.

Hysteroskopie s biopsií

„Zlatým standardem“ kontrola a endocervikálního děložní dutiny - diagnostická hysteroskopie s biopsií pod kontrolu jakéhokoliv podezřelých oblastí endocervikálního kyretáž. Rozšiřování děložního hrdla, děložní dutinu a zkoumání provést biopsii jakéhokoliv podezřelého plochy děložní sliznice. V přítomnosti polypů se provádí Hysteroskopická polypektomie, pak - kyretáž.

Pacienti postmenopausální endometrium s jednotnou tloušťkou <4 мм без патологической васкуляризации при отсутствии ЗГТ вероятность рака крайне низка. Многие клиницисты используют толщину эндометрия в 5-6 мм как точку отсчета нормальной толщины эндометрия в менопаузе. При постоянной комбинированной ЗГТ или приеме тиболона допустимая толщина эндометрия — 5,5 мм, у женщин, принимающих ралоксифен или непрерывную ЗГТ, на 5-е сутки цикла — 4 мм и у женщин, принимающих тамоксифен, — 8 мм. Несмотря на это, при сохранении симптомов гистероскопию проводят независимо от толщины эндометрия.

Kolposkopie cervikální biopsie

Když sporné výsledky kontroly děložního hrdla nebo děložního pochybné Pap stěr vyžaduje kolposkopii s biopsií podezřelých stránek.

další vedení

Po počátečním vyšetření žen s postmenopauzální krvácení by měly dostávat odpovídající doporučení. Jsou zaměřeny na zmírnění přebytku strachu, vysvětlení možných příčin tohoto onemocnění. Žena musí pochopit schéma léčbu a prognózu. Je nutné, aby jí napomáhaly při rozhodování ohledně zdraví. Tento průběžný proces postupně s každým průzkumem zužuje krvácení příčiny a tím pomáhá žena rozhodnout, zda navrhovaná úprava je přípustné pro ni. Tato taktika pomáhá získat souhlas, pokud je indikován pro dlouhodobou kontinuální léčbu, prevenci relapsu, recidivy zbytečných studií a usnadňuje utrpení pacienta. Při identifikaci zhoubného nádoru tvořit základ pro budoucí podporu a individuální léčebný režim.

Když žena není schopna činit rozhodnutí, například u starších pacientů nebo v těch sociálních situacích, kdy je velký vliv rodiny v poradenského procesu by měla zahrnovat rodinu, nebo osoba, která poskytuje péči pro ženy. Za určitých podmínek, aniž by v souladu s doporučeními léčby pacient existují významné poruchy opakovat hemodynamické.

Musí být demontována a jasně vysvětlit léčebný plán pro ženy a ty, které péči o ni.