Kokainem vyvolaná infarkt myokardu

Kardiotoxický účinek kokainu může okamžitě dojít, protože jeho metabolity jsou účinnými vasokonstriktory a může zůstat v krvi až do 36 hodin (nebo déle), což může vést k objevení příznaků.

Video: kokain a srdeční infarkt

Prevalence kokainem způsobenou infarktu myokardu, dysfunkce levé komory a arytmie stále roste. Bylo zjištěno, že 14-25% hospitalizovaných v pohotovosti městských mladých pacientů s bolestí na hrudi jiného než traumatického původu v krvi se stanovuje detekovatelné množství kokainu a jeho metabolitů. V této skupině, u 6% pacientů s AMI namontována potvrzena na základě zvýšené hladiny enzymů (údaje odpovídající situaci v USA).

Ve většině případů se jedná o mladých kuřáků, kteří nepatří k bílé rase a nemají jiné rizikové faktory pro ischemickou chorobu srdeční (ICHS).

Video: Zařízení pro snížení krevního tlaku

diagnostika

• To může být obtížné, a měly by být založeny na podezření na přítomnost ischemie kokainu v každém mladého pacienta nemá žádné rizikové faktory pro ischemickou chorobu srdeční, si stěžoval na nepříjemné pocity v oblasti hrudníku.
• Bolest na hrudi se obvykle vyskytují během prvních 12 hodin po kokainu. Příznaky se mohou znovu objevit jeden den nebo více, vzhledem k hromadění dlouhodobě působící aktivní metabolity kokainu.
• Elektrokardiografické změny v 80% případů prezentovány více nespecifické zhoršené repolarizaci, a přibližně 40% pacientů ukázalo změny charakteristické AMI se vznikem segmentu S7, který vyžaduje reperfúzi.
• Biochemické markery poškození myokardu, může být zvýšena, ale nemusí nutně znamenat, ischémii myokardu u pacientů s intoxikací kokainem, že se může uvolnit v důsledku rhabdomyolýzy. Pro potvrzení poškození myokardu musí být stanovena troponiny I a T.

patogeneze

• Poškození myokardu v důsledku mnoha důvodů (zvýšení tepové frekvence, krevní tlak, kontraktilitu) a ke snížení jeho dodání do pozadí vazokonstritsii (v místě ateromu), zvýšená agregace krevních destiček a tvorby trombů.
• Symptomy kokainu intoksitsatsii může pokračovat do 36 hodin a více po užívání kokainu, vzhledem k tomu, že zadání krevního kokainu metabolity mají také vasokonstrikční účinek.

jiné komplikace

• Kokainem vyvolaná myokardiální dysfunkce: multifaktoriální zahrnuje myokardu, chronické poškození v důsledku opakované stimulaci sympatiku (jako v feochromocytom), myokarditida v důsledku zavedení surových nebo infikované kokainu a nepříznivých změn v expresi genů a endoteliální myokardu.
• arytmie vyvolaná kokainem zahrnují atriální a ventrikulární tachyarytmie, asystolii a srdeční zástava.
• Disekce aorty.

Po infarktu komorové tachyarytmie

Idioventricular zrychlený rytmus:

• Většina (20%) se vyskytuje u pacientů s časnou reperfúzi v prvních 48 hodinách.
• Obvykle řeší sama, trvá krátkou dobu, není doprovázeno poruchou hemodynamiky.
• V přítomnosti příznaků může pomoci při stimulaci síní nebo atropinu. Použití antiarytmik (lidokain, amiodaron) se doporučuje pouze pro přechod do maligní ventrikulární tachyarytmie.

PVC:

• Tam jsou často spojena se zvýšenou možností trvalého VT / VF.
• Obvykle léčen konzervativně. Účelem léčby - korekce acidobazické rovnováhy a elektrolytů (cílové draselný koncentraci vyšší než 4,0 mmol / l, hořčíku nad 1,0 mmol / l).
• Aplikace adrenoblokatorov od začátku MI snižuje výskyt ventrikulární arytmie.

Nestálý a monomorfní komorové tachykardie:

• Nepříznivý klinický výsledek.
• třeba provést korekci reverzibilní narušení elektrolytů a acidobazická stavu.
• Kardioverze DC je uvedeno v hemodynamické nestability.
• Nestabilní VT a hemodynamicky stabilní ventrikulární tachykardie (nízká srdeční frekvence nižší než 100 ppm), může zlepšit amiodaron. Lidokain je již v první linii. Procainamide je také účinná, ale je arytmogenní.
• Pokud VT přetrvává i po amiodaronu, je nutné provést rychlé elektrické kardioverzi.

Fibrilace komor a polymorfní VT:

• Lékařská pohotovost vyžadující defibrilaci.
• Když jsou refrakterní VT vasopresin podávána intravenózní dávka 40 IU.
• Amiodaron 300 mg intravenózně, v případě srdeční výstup je obnovena.

Po infarktu síňové tachyarytmie:

• Patří mezi ně VT, AF a flutter síní.
• Když hemodynamická nestabilita je naléhavě zapotřebí provést synchronizované DC kardioverzi.
• Hemodynamicky stabilních pacientů podávat digoxin adrenoblokatory.
• Předepsat amiodaron. Je však nejsou dostatečně účinné ve zpomalování srdeční frekvence. Antiarytmika třídy I obvykle nemají vzhledem k tomu, protože zvyšují úmrtnost.
• V AF a flutter síní ukazuje antikoagulační terapie (v nepřítomnosti kontraindikací), aby se snížila pravděpodobnost embolických komplikací.

léčba

Obecná opatření

• Terapeutická opatření jsou podobné těm, které provádí na AMI. Kyslík: Inhalace kyslíku rychlost 5-10 l / min na otázku, protivopokazaniy- analgetiki- kyseliny acetylsalicylové.
• Nitroglycerin 13. Přiřazení vysoká dávka jako intravenózní infuze (>10 mg / h), a titrovány v závislosti na závažnosti příznaků a hemodynamického účinku.
• Benzodiazepinů za účelem uklidnění.

léčba druhé linie:

• Verapamil se podává ve vysokých dávkách, a má dvojí účinek: snižuje myokardiální prací a obnoví dodávku a spotřebu kyslíku při odstraňování spazmkoronarnyh tepny. Používán s opatrností za stálého monitorování hemodynamického 1-2 mg intravenózně. Pak se podává ve vysoké dávce verapamilu orálně (80-120 mg třikrát denně) po dobu alespoň 72 hodin po kokainu.
• Fentolamin - a-adrenergní antagonista receptorů rychle eliminuje kokainem způsobenou vasokonstrikci (2-5 mg může být opakován, pokud je to nutné). To může být použit v kombinaci s verapamilem.
• Labetalol bloky současně - a adrenergní receptory. Je přiřazen při uložení pacienta s hypertenzí po podání verapamilu a fentolaminu. Lék je účinný při odstraňování kokainem vyvolaná hypertenze, ale nemá žádný účinek na koronární vazokonstrikce.
• Reperfuzní terapie: použití trombolýza je omezeno na vysokou pravděpodobností krvácivých komplikací v pozadí hypertenze a je obvykle spojeno se špatným výsledkem. Pokud se po ustálení první série událostí a správa fentolamin, verapamilu a stavu pacienta, vyžaduje okamžitý výkon koronaroangrafii a potom, pokud je to nutné BAP (s potvrzením trombózy nebo uzávěru cévy).
• Je třeba se vyhnout adrenoblokatorov účel: varování. Mohou způsobit koronarospazm preferenční expozice nahromaděné v těle katecholaminů na adrenergní receptory.