Nemalobuněčného léčby rakoviny plic

Definice stádiem nádoru

• Klinické vyšetření (všimněte si, že to, zda jsou lymfatické uzliny jsou zvětšené, nejsou tam žádné nádorové uzlíky v měkkých tkáních, jako je například hrudní stěny).
• Bronchoskopie: paréza Voice svyazok- endobronchiální nádor lokalizace vzhledem k výběžku nebo hlavní průdušky.
• CT hrudníku a břicha: umístění nádoru ve vztahu k interlobárních zářezy, mediastinu, hrudníku stenki- oteklé lymfatické uzliny nebo mediastinální metastáz lymfatických uzlin lokalizatsii- další, a to zejména v plicích, pohrudnice, jater, nadledvinek, kosti- s podezřením na mozkových metastáz a kosti působí hlava CT i scintigrafie.

pozitronová emisní tomografie

Ve Velké Británii, zatímco PET se používá jen v několika akademických center.

Video: malý karcinom plic: měnící se algoritmus léčby a přetrvávající problémy

Interdisciplinární přístup k léčbě

Klíčem k optimální léčbě rakoviny plic se stává součástí jeho výběru různých specialistů: radiologa, radiolog, specialista v radioterapii, patologie, pneumologii, hrudní chirurgie, chemotherapist.

léčba

chirurgická léčba

• Úplné odstranění nádoru u NSCLC poskytuje nejvyšší šanci na vyléčení.
• Nejúčinnější a odůvodněné u pacientů s stadiu I a II rakoviny.

chemoterapie

• Systémová chemoterapie snižuje klinické projevy onemocnění v pozdních stadiích a několik zlepšuje přežití.

radiační terapie

• Účinný prostředek k ovlivnění nádor, který umožňuje dosáhnout rychlého klinického zlepšení u pokročilého zhoubného bujení, zejména když nádor roste ve velkých průdušek.
• Ve fázích I a II NSCLC může léčit ve fázi III léčby jsou vzácné.

Chirurgická léčba nemalobuněčného karcinomu plic

Chirurgické odstranění nádoru u NSCLC dává největší šanci na vyléčení.

Každý pacient s NSCLC bez metastáz by mělo být považováno za kandidáta na chirurgickou léčbu.

Pokročilý neoplastických procesů a závažné komorbidity provést operaci nedoporučuje.

Ve Velké Británii, chirurgie pro NSCLC se provádí pouze u 11% pacientů ve Spojených státech - 21%.

Cílem operace - pacientova zotavení. V těch případech, kdy není možné se uchýlit k non-chirurgické léčby.

Video: Komplexní léčení nemalobuněčného plicního karcinomu stupně 3. MD Dobrodeev AY Tomsk

Než se rozhodnete pro operaci, měli byste pečlivě posoudit stav pacienta a provést celou řadu studií.

• Histologické nebo cytologické studie je zapotřebí k potvrzení diagnózy.
• Operabilním nádory (I nebo II fáze): mediastinoskopie pracovat s biopsií sredosteniya- lymfatických uzlin v lymfatických uzlinách, které mají standardní velikost (méně než 1 cm), může také obsahovat buňky novotvaru, a zvětšení lymfatických uzlin mohou být důsledkem zánětu reaktivní (45% ) - v přítomnosti pleurálního výpotku pracovat pleurální punkce cytologie nasávané tekutiny a biopsie plevry- detekci nádorových buněk v těchto studiích - kontraindikaci k chirurgické léčbě.
• Provozuschopnost nemocný: věk pacienta by měla být posuzována společně s dalšími faktory (performance status, rozsah vyčerpání, komorbidit), který je schopen eliminovat možnost provádět operatsii- studie srdeční funkce (pokud je to nutné - s zátěžového testu).

Hrudník a rozsáhlá plicní resekce jsou plná vážných komplikací či dokonce smrt. Provozovat pacientů s rakovinou plic by měl být v nemocnicích, kde nahromaděné značné zkušenosti s chirurgickou léčbou těchto pacientů. V přiměřené době v operaci lze provést jeho následné provedení není možné z důvodu do progrese nádoru.

operace

V závislosti na konkrétní nádor ovládat lobektomii, nebo pneumonektomie bilobektomiyu. Nádor musí být zcela odstraněn z histologického vyšetření resekovaných tkáňových hran.

resekce klín se nedoporučuje z důvodu větší riziko neúplného odstranění nádoru, i když se někdy provádí při malé velikosti nádoru a těžkou poruchou funkce dýchání.

Během provozu je nutné histologické vyšetření regionálních lymfatických uzlin.

Při klíčení nádoru v hrudní stěny, perikard nebo membrána může resekci těchto struktur v jednom bloku s nemocné plicní tkáni, ale není ovlivněn tím, expanzní objem operace na přežití.

Účelnost rozšířené lymfadenektomie s odstraněním mízních uzlin mediastina není všeobecně přijímána.

Video: Evropská škola onkologie (ESO). Rakovina plic. WNOF2016 (Eng)

Limited plicní resekce může být provedena thorakoskopických metodu, ale dlouhodobé výsledky těchto operací a onkologické bezpečnosti nebyly studovány.

Pooperační období

Po operaci je pacient převeden na jednotku intenzivní péče, kde je to možné monitorování vitálních funkcí:

• ukazatele srdeční činnosti (EKG);
• krevní tlak;
• centrální žilní tlak (CVP);
• dechové frekvence (RF);
• saturace arteriální krve kyslíkem.

Video: Lung Cancer 2011

Velmi důležité při operacích na orgánů hrudníku činí účinnou úlevu od bolesti poskytnuté z následujících způsobů:

• epidurální anestezie na úrovni hrudních obratlů;
• intravenózní anestezie opioidní řízené pacientů (ACB);
• mezižeberní blokáda lokální řešení anestetické před šití ran torakotomicheskoy.

V časném pooperačním období nezbytné používat kyslíkovou terapii a pacientů s těžkým obstrukcí dýchacích cest, jako jsou změny předepsaných bronchodilatátory. Velmi důležité je pravidelné dechová cvičení.

Časné pooperační komplikace (v počátcích).

• Krvácení (např., Po sekci pleurálních adhezí) může způsobit hemotoraxem.
• Respirační selhání: respirační deprese opioidní analgetikami- pneumotorax s vývojem emfyzém nebo bez nee- atelektázy, bronchiální sekret způsobené zpožděním.
• Delší únik vzduchu po lobektomií.
• Srdeční arytmie, zejména fibrilaci síní.
• Sepse: plicní absces infektsiya- rany- empyém.
• Bronchopleurální fistula (zejména po odstranění pravé plíce). Později (v prvních týdnech nebo měsících).
• Bolest na hrudi spojené s thorakotomií.
• Pozdní bronchopleurální fistula s rozvojem pohrudnice empyémem.
• Recidivy.

Výsledky chirurgické léčby

Úmrtnost po lobektomií nepřekročí 3%, a po pneumonektomii - 5%. 5gletnyaya přežití závisí na několika faktorech, z nichž nejdůležitější z nich - stadiu rakoviny. 5-leté přežití pacientů po resekci plic dosáhne 40%, a v nepřítomnosti metastáz do regionálních lymfatických uzlin (N0), se blíží 70%. Nicméně, s účastí mediastinálních mízních uzlin (N2) 5-leté překonat jen 15% pacientů.

chemoterapie NSCLC

Časné studie účinnosti alkylační léky v NSCLC prokázaly, že přežití je nízká a před 1980 nebyly chemoterapeutická činidla, jejichž používání je účinnější než 20% pacientů.

V průběhu posledního desetiletí došlo k významnému pokroku v této oblasti, a chemoterapie je stále více využívány ve rakovinu plic, a to zejména ve velmi pokročilém forem.

Rakovina plic s metastázami

Účinnost chemoterapie a přežití

Cisplatina založené schéma chemoterapie MVP a MIC (mitomycin, ifosfamid, cisplatina), významně zlepšuje stav u pacientů ve stádiu IV NSCLC.

• Subjektivní zlepšení a zvýšení aktivity probíhá ve více než 50% pacientů.
• Cílem zlepšení bylo zaznamenáno u 20-30% pacientů: pacienti s funkční aktivitou 0 až 2 body podle ECOG léčebného účinku a zanedbatelným toxické účinky léčiv je výraznější: mírný účinek na přežití: střední doba přežití zvýšena o 2 měsíce ve srovnání s pacienty bez himioterapii- přežití v 1 roce bylo 25% (bez chemoterapie není vyšší než 15%).
• Na toxické účinky chemoterapie patří nevolnost, zvracení, ospalost, myelosupresi, neuropatie.

V roce 1990 bylo několik léčiv s protinádorovou aktivitou, který se začal používat v NSCLC v monoterapii nebo v kombinaci s cisplatinou nebo karboplatina.

• Léčba těchto léků byl účinnější (pokud jde o zlepšení klinického stavu a přežití) než ve schématech a MVP MIC.
• Nová léčba režimy výkonu nijak výrazně odlišné od sebe navzájem.
• Kombinovaná chemoterapie s cisplatinou nebo karboplatinou, a jeden z těchto čtyř léčiv (gemcitabin, vinorelbin, pakpitaksel, docetaxel) v současné době slouží jako standardní léčbu NSCLC, kteří přišli pryč.
• Existují důkazy o nějaké větší účinnosti kombinované chemoterapeutické léky během více než 4 cyklech uvedených výše.
• Monochemotherapy gemcitabin nebo vinorelbinu je účinná u některých pacientů s pokročilým nemalobuněčným karcinomem plic a funkční činnosti na 2 body.

kvalita života

I když chemoterapie potlačuje růst nádoru u pokročilého NSCLC je přibližně 20 až 50% případů, subjektivní zlepšení je dosaženo většího počtu pacientů.

• Kašel, hemoptýza a bolest snížila u 70% pacientů.
• Chuť k jídlu zlepšení u 40% pacientů.
• Dušnost je snížena na 30% pacientů.

III nemelkokletochiogo stupeň rakovina plic

Přibližně 30% pacientů s NSCLC v době diagnózy odhalit pouze primární nádor v plicích bez známek metastáz. Tato kategorie pacientů není jednotná a je obecně charakterizován špatnou prognózou, ale zahrnuje také pacienty, kteří mohou dosáhnout dlouhodobé remisi. Obecně platí, že chemoterapie lokalizované formy nádoru často jeví jako efektivní než přítomnost metastáz, ale v nepřítomnosti druhé je účinnější u pacientů s vyhovujícím celkový stav.

Chemoterapie cisplatina nebo karboplatina se provádí dodržování těchto zásad.

• Chemoterapie může zlepšit celkový stav pacienta, zmenšit velikost primárního nádoru a inhibuje mikroskopické metastázy.
• Přežití po kombinované chemoterapii s platinovými léky, radioterapie vyšší než po jednom radioterapii.
• Současně podávané chemoterapie platiny léčiva s funkční aktivitou se provádí čtyřmi body 0-1 cykly, radiační terapie, reziduální tumor.
• S rychlým progrese nádoru nebo závažné toxické účinky chemoterapie by měla začít okamžitě radiační terapii.
• U pacientů s nízkou funkční aktivity může být omezeno na jeden jediný paliativní radioterapie.
• Pro vypracování plánu léčby a koordinaci vyžaduje úzkou spolupráci chemotherapist a radiolog.

chemoradioterapie

Cisplatina a některé nové chemoterapeutické léky, jako je gemcitabin a taxany, mají výrazný radiosenzitizující efekt, který způsobuje, že rostoucí zájem o tyto léky v kombinaci ozařování a chemoterapii. Předběžné výsledky ukazují, že současné podávání záření a chemoterapie může být účinnější než sekvenční, ale toxické účinky v tomto režimu jsou výraznější (zejména, ezofagitida) a dosud vyvinuté optimální režim frakcionační systém přiřazení chemoterapie a radiační dávku.

adjuvantní léčba

Metaanalýza adjuvantní terapie NSCLC ukázala, že chemoterapie založená na režimy s cisplatinou, obsahující následující chirurgické léčby zvyšuje míru přežití 5 let 5%. Toto zvýšení přežití bylo pozorováno u pacientů s rakovinou fázích IB-IIIA. Nicméně, tato kombinovaná léčba nebyla rozšířená ve Spojeném království. Nedávno získané z obsahující platinu chemoterapii dvojitými kombinacemi (d) vykazovaly obzvláště vysokou účinnost adjuvantní chemoterapie po chirurgickém ošetření stupně I NSCLC.

I když neoadjuvantní chemoterapie může snížit výskyt nádoru, a tím zvýšit šance na úplné odstranění nádoru a snížit riziko šíření nádorových buněk během provozu.

Chemoterapie druhý řádek, a následným zpracováním

Se zlepšením první linie výsledky chemoterapie a častější jeho použití u pacientů s místně pokročilým NSCLC rostoucímu počtu pacientů vyžadujících léčbu pro recidivy nebo progrese rakoviny plic. Pacienti s uspokojivým celkový stav (0-1 funkční aktivita) může pomoci docetaxelu chemoterapii: účinek byl pozorován u 10% pacientů, zvýšení přežití (střední doba přežití 3 měsíců). Podobné výsledky byly získány působením pemetrexedu.

Slibné aplikace v NSCLC nových orálních přípravků, jako jsou EGFR blokátory.

závěr

Chemoterapie neresekovatelným NSCLC, stejně jako chemoterapie rakoviny malých buněk zlepšuje přežití. Adjuvantní terapie NSCLC a zlepšuje přežití, a toto zvýšení je srovnatelná při léčení rakoviny prsu a rakoviny tlustého střeva. Důvody k opatrnému přístupu k chemoterapii u NSCLC nyní méně, ale je nutné zahrnout tyto pacienty, pokud je to možné, v klinických studiích k jeho zlepšení.

Radiační léčba NSCLC

Zevní radioterapie se používá u většiny pacientů s NSCLC.

radikální radioterapie

Radikální radioterapie je uveden v následujících případech:

• NSCLC u pacientů ve stádiu I-II, které z různých důvodů nejsou vhodné k chirurgické léčbě;
• Stádium III pacientů s NSCLC, umožňující celkový stav a funkce plic je poměrně uspokojivé.

Šance překonat 2 roky značku přežití po radikální radioterapie u pacientů s neresekovatelným NSCLC je 20-30%.

Nevýhody radikální radioterapie jsou:

• nutnost častých návštěv na klinice;
• akutní toxické účinky, jako jsou ospalost, ezofagitida;
• Starší toxické účinky, jako je například plicní fibróza.

Aby se minimalizovalo riziko dlouhodobých vedlejších účinků, u pacientů se systémovým metastázami a délka života menší než 12 měsíců po stanovení diagnózy by měly být pečlivě vybrány pro radikální chemoterapii.

Dávka záření a jeho frakcionace

Standardní dávka záření přijaté po celém světě, 60-66 Gy je rozdělena do frakcí 30-33 na dobu 6 týdnů léčby.

Pokusy zvýšit počet frakcí, čímž se sníží dávku (méně než 2 Gy) a zvýšení trvání léčby (více než 6-7 týdnů) (Hyperfrakcionace bezakseliratsii), všechny výhody nebyl nalezen.

Hyperfrakcionace v režimu GRAF však má značné výhody oproti konvenčním systému frakcí a je v současné době ve Velké Británii se doporučuje k použití.

• 54 Gy v 36 frakcích více než 12 dnů.
• Podle údajů získaných ve Velké Británii, tato frakcionace režim v porovnání s konvenčním 9% se zvyšuje 2-leté přežití u pacientů s NSCLC stadia I-III.
• K nevýhodám patří režim TABULKA zatěžující pro pacienty a personál, zvýšení akutní toxicity stupně 3 na 20%, ale výskyt pozdní vedlejší účinky zvyšuje.
• Srovnání těchto dvou režimech až o třetinu, zkrácena na 3-4 týdnů (například 50-55 Gy v 15-20 frakcích) režimu, a přesto populární ve Velké Británii, nebyla provedena.
• Režim GRAF, ačkoli nepohodlné pro pacienta, tak pro personál (ozařování se provádí v 8, 14 a 20 hodin včetně víkendů), nicméně, to je používáno v řadě center ve Velké Británii.
• V modifikovaném způsobu léčení CHARTWEL trvá po dobu 17 dnů s přerušením víkend celkové dávky 60 Gy, rozdělen do 40 frakcí.
• Výsledky radioterapie v režimu CHARTWEL povzbudivé, a to může být používáno po chemoterapii.

Objem ozáření

Randomizované studie, aby objasnila rozsah expozice v průběhu radioterapie nebyla provedena. Ve většině zemí, tento svazek obsahuje primární nádory, bazální a mediastinální lymfatické uzliny se šířkou okrajové zóny 1-2 cm. V retrospektivní srovnání, tento přístup neodhalilo žádné výhody před ozářením nádoru a zapojeni, podle vyšetření rentgenovým zářením, v lymfatických uzlinách. Výzkum konformní léčba zvyšujícími se dávkami záření ukázaly, že adjuvantní ozáření postižení lymfatických uzlin dávka dodávaného do primárního nádoru může být snížena. Odchod uninvolved lymfatických uzlin, neozářené zřejmě nemá vliv na míru lokální recidivy.

chemoradioterapie

Podle společné pracovní skupiny pro léčbu NSCLC držení režimy s cisplatinou, obsahující spolu s chemoterapií, radiační terapie radikál zvyšuje míru přežití 5 let ve výši 2%.

Dokud je prokázáno, randomizované studie, že současné radiace a chemoterapie zlepšuje přežití, ale je jisté, že je doprovázena zvýšením četnosti výskytu vedlejších účinků. Nedávné zprávy RTOG vztahuje k významnému zvýšení četnosti komplikací souběžné chemoradioterapií. Více než třetina pacientů podstupujících chemoterapii a radiační terapii v hyperfrakcionované režimu rozvinout těžká ezofagitidu. Nicméně, povzbudivé výsledky klinické studie fáze II, jako terapie opravňují k dalšímu studiu této problematiky. Ve Spojeném království, které je naplánováno na tuto studii SOCCAR.

vyhlídky

Studovat účinnost chemoterapie je podávána před ozářením režimu grafu plánované studijní palec.

V alternativním způsobu léčby konvenční frakcionací je možné, a to bez zvýšení rizika zvýšené dávce záření, což zvyšuje konformní radioterapii.

Komplikatory druhy pro ochranu normálních tkání může zvýšit „bezpečnou“ dávku radiační terapie až do celkové dávky 92,4 Gy dodávaného do malého množství záření, aniž by významně zvyšuje výskyt komplikací.

Širší použití značeného fluorodeoxyglukózy-PET může umožnit snížit počet pacientů s skrytých metastáz léčených radikální radioterapii.

pooperační radioterapie

Metaanalýza randomizovaných studií ukázaly, že ozařování po úplném odstranění nádoru u pacientů s NSCLC přežití klesá na léze odpovídající N0 a N1.

paliativní radioterapie

Při spuštění NSCLC radioterapie se stává hlavní složkou léčby, což umožňuje mnoho pacientů ke snížení příznaků, spojených s plicních lézí a přilehlých orgánů hrudníku:

• vykašlávání krve;
• bolest na hrudi;
• kašel;
• obstrukce průdušnice a velké průdušky, sípání;
• příznaky stlačení horní duté žíly.

Radiační terapie může také snížit společné symptomy, jako je například pro zlepšení chuti k jídlu, snížit rychlost ztráty hmotnosti, stejně jako příznaky spojené se vzdálenými metastázami, jako jsou lymfatické uzliny, kostní, mozku, a měkké tkáně.

Studie MRC provedené ve Velké Británii ukázala rovnocennost záření 1, 2 a 10 frakce v jejich účinku na příznaky přežití a onemocnění. V pokročilých forem NSCLC, zejména, když je funkční aktivita pacienta je nízká, s výhodou krátké průběhu radioterapie. Nicméně, dokonce s krátkým hřiště v 40% případů se vyskytuje příznaky podobné chřipce a bolest na hrudi. Možná, že přechodný pokles vrcholové výdechové rychlosti hlasitosti. Většina pacientů dvuhfraktsionny dávkovacím režimu je mírně exprimován, ale krátké esofagitidy.

Podle jiné studie, MRC, s vysoce paliativní radioterapie přežití u pacientů s vysokou funkční aktivity u lokálně pokročilého NSCLC je o něco větší než v dvuhfraktsionnom měřením expozice, ale vyskytuje se častěji ezofagitidy. Volba optimálního dávkovacího režimu poskytnout osobní kontakt.

radioterapie výsledky

Nejdůležitější prognostické faktory pro předvídání výsledku radiační terapie - stádia nádoru, jak je stanoveno systémem INM a funkční aktivity pacienta. Vezme-li se v úvahu tyto faktory, zvýšení dávky chemoterapie a radiační dávky může zvýšit přežití pacientů.