Přístup k léčbě pacientů s traumatem

V roce 2006, 175.000 úmrtí v důsledku zranění byly hlášeny ve Spojených státech, o Vb v důsledku nehod. Pokud jsou výsledkem sebepoškozování přibližně 60 úmyslné zranění% úmrtí. Na rozdíl od úmrtí způsobených zranění jsou téměř 40 milionů přístupů na pohotovost.

Pacienti s těžkými, ale non-smrtelná zranění, léčba je indikována u specializovaných traumatologických center a nemocnic, které mají zaměstnance speciálně vyškolených a léčebných protokolů, které poskytují okamžitou péči pro pacienty v kritickém stavu. Kritéria pro toto rozhodnutí (nebo potřebují dopravu do těchto zařízení) se určí podle státu, ale obecně řídí doporučeními American College of Surgeons výboru zranění.

Mnoho traumatické poranění léčených v jiných částech příručky.

důvody

Existuje celá řada zranění, z nichž většina je možné rozdělit na Blunt a proniká. Tupé trauma způsobené silových účinků (např., Šok, trhnutí, kolize s objektem, pokles, selhání motoru, výbuchu). Průnik poranění pokožky, vyznačující se tím porušení integrity ostrý předmět (nože, rozbité sklo) nebo projektilu (například fragmenty kulka výbuchu).

Jiné typy poranění zahrnují tepelné a chemické popáleniny, otravy toxickými látkami, když jsou vdechovány nebo požity / spolknout a radoatsionnye zranění.

patofyziologie

Všichni zranění jsou ze své podstaty vést k poškození tkáně přímé, jakož i charakter a rozsah závisí na anatomické poloze, mechanismu a intesivnost traumatické expozice. Příčinou většiny úmrtí v důsledku zranění je přímé poškození důležitých orgánů tkání.

Pacienti, kteří přežijí počáteční trauma se může rozvinout nepřímé (sekundární) účinky. Ruptura cév způsobit krvácení, které může být vnější (viditelné), nebo vnitřní orgán, aby nepřekročila meze jako v zhmoždění nebo hematomu, nebo volně proudit do různých tělních dutin (například, peritoneální dutina, hrudní koš). Menší krvácení (krev méně než 10%), je dobře snášen u většiny pacientů. Velké množství ztráty krve způsobuje postupný pokles krevního tlaku a průtoku krve do těla (šok), což vede k buněčné dysfunkci, selhání orgánů a dokonce i smrt. Hemoragický šok způsobuje smrt ve velmi krátkém čase (do několika hodin), a multiorgánové selhání v důsledku prodlouženého šoku příčinou úmrtí v dlouhodobé období (během prvních 14 dnů). V časné posttraumatické dobu další příčina smrti může být spojeny infekce v důsledku porušení normálních anatomických bariér a dysfunkce imunitního systému.

Vyhodnocení a léčba

• A, B, C, D, E, vyhodnocení a stabilizace, dýchacích cest, dýchání, krevní oběh, porucha funkce (stav neurologické) a odizolování / k ochraně životního prostředí.
• Po stabilizaci zraněného stavu se provádí plnou / podrobnou kontrolu.
• Široce používané CT a jiné techniky.

Tato část pojednává především o léčbu v pohotovosti, spíše než poskytování neodkladné péče v místě poranění. Posouzení stavu a léčení se provádí v době, počínaje systémy, které představují největší ohrožení života, pokud jsou poškozené. Fatální chyba může být zvýšená pozornost věnovaná vážně, ale non-smrtelné zranění (např otevřená zlomenina dolní končetiny, prst amputace). Užitečné mnemotechnický zkratka A, B, C, D a E, jsou všechny organismus systémy rychle zkoumány detekovat vážných poruch (primární vyšetření) - podrobnější vyšetření (druhá zkouška) se provádí po stabilizaci pacienta.

airways. Potenciálně dýchacích cest může ohrozit krevní sraženiny, zuby, nebo cizí tělesa v ústí glotki- měkké tkáně slabost a pera na poruchy vědomí (například poranění hlavy, šoku, otravy) - edém nebo hematomu v důsledku traumatu přímým krku. Takové poruchy dýchacích cest jasně viditelné při pohledu z úst nebo shei- pokud je pacient říká, že to je důkazem, že dýchací cesty jsou průchozí.

Videa: Obezita léčba v EMC je: recenze pacienta

Prostřednictvím odsávání nebo ručně odstraní krev a cizích těles. Pacienti s poruchou vědomí s těžkým poraněním orofaryngu, ve kterém je dýchací cesty pochybnosti, vyžadují endotracheální intubace před provedením intubatsiya- obvykle předepisují svalová relaxancia a sedativa. V případě, že pacient vyžaduje mechanickou ventilaci (AV) a nelze provést endotracheální intubace (například v důsledku edému dýchacích cest způsobenou tepelným poškozením), nebo je kontraindikováno (např., V důsledku těžkého maxilofaciální trauma), je znázorněno krikotireotomiya. Poznámka: Při kontrole nebo provedení manipulace v dýchacích cestách pacienta vyžaduje imobilizaci krční páteře (například, tuhý límec nebo imobilizace) tak dlouho, dokud není vyloučeno poranění krční páteře při kontrole, zobrazování s použitím zařízení, nebo kombinace obou metod.

dech. Odpovídající větrání hrozí narušení dechového centra (obvykle kraniocerebrální trauma, intoxikace nebo kritické stupeň šoku) nebo poranění hrudníku (například pneumotorax a hemotoraxem, vícenásobné zlomeniny žebra, plicní kontuze).

Obvykle adevatny vzduchu se kontroluje poslechem. Napětí pneumotorax může způsobit posun průdušnice ve směru opačném k lokalizaci poranění, jakož i oslabení dýchání na poslech, a někdy i otok krčních žil. Hrudní koš je zcela vystaven odhalit jeho nárůst objemu. Nesou hrudníku pohmatem zjistit Zlomeniny žeber a podkožní emfyzém (a někdy jedinou známkou pneumotorax).

Chcete-li provést dekompresní pneumotorax thoracostomy. Pneumotorax, musí být vyloučeny před začátkem pozitivní tlakové ventilaci, které mohou výrazně zvýšit pneumotorax. Pro dekompresi údajné tenzní pneumotorax (velikost 14 jehly je představen v druhém mezižebří v medioklavikulární řádku ke stabilizaci stavu pacienta, v případě, že odvodnění hrudníku nelze provést okamžitě. S ohledem na nedostatečné větrání potravinářský endotraheal-ing intubaci a mechanickou ventilaci.

Video: periprotetických zlomeniny stehenní kosti. Moderní přístupy k léčbě

oběh. Významné vnější krvácení může dojít v případě poškození velkých cév, je vždy zřejmé. vnitřní krvácení ohrožující život je často méně zřejmé. Vytěsnění extravazaci krve se mohou hromadit v jedné z dutin, nebo tělesné tkáně: hrudník, břicho, pánve a měkkých tkání stehenní kosti (např pánevní zlomeniny kostí a stehenní kosti).

Posoudit srdeční frekvenci a krevní tlak, rozpoznat příznaky šoku (např tachypnea, tmavá kůže, nadměrné pocení, poruchy vědomí). Nadýmání, břišní napětí, nestabilita pánve, hip deformita často dochází, pokud vnitřní krvácení v těchto oblastech dostatečně bohaté, které mohou být život ohrožující.

Video: 01-Finch Poleyko AN-diferencované ošetření skoliózy

Vnější krvácení je řízen přímým tlakem. Se dvěma velkými intravenózních katetrů (№14 nebo №16) začínají přidání 0,9% chloridu sodného nebo Ringerovým roztokem na laktata- příznaky hypovolémie šoku nebo rychle zaveden 2,1 litru (20 ml / kg u dětí). Později další kapalina se zavádí, a v případě, jak je uvedeno vhodné, krevních složek. Nitrobřišního krvácení může vyžadovat okamžité laparotomii. Pacienti s masivním krvácením do pleurální dutiny může vyžadovat nouzové torakotomie a mohou autotransfu-Zia krev odebraná přes vypouštěcí trubice.

narušení. Neurologické funkce byla hodnocena přítomnost vážným nedostatkem mozku a páteře aktivity míchy. Glasgow Coma Scale (GCS, viz tabulka. 331-2, pro kojence a starší děti), pupilární reakce na světlo se používá jako screeningový test těžké nitrolebním poraněním. Jako screeningový test těžká poranění míchy je pohybová aktivita skóre a citlivost v každém bodě. Krční páteře je nahmatat k detekci svalové napětí, napětí a stabilizovat pevný límec až do islyucheno poškození krční páteře. Po pečlivém stabilizaci rukou, hlavy a krku oběti zapnutý své straně, umožňující prohmatání hrudní a bederní páteře, vyšetření zad a rektální vyšetření. Při rektálním vyšetření kontrolu svalového tonu (snížená tón naznačuje možný poranění míchy), stav prostaty (nachází vysoká železná naznačuje poranění močové trubice) a přítomnost krve. Ve Spojených státech, většina obětí jsou dodávány stroje „nouze“, znehybněn na dlouhé tvrdé desky, což usnadňuje dopravu a stabilizuje ho v případě možné zlomeniny páteře. Pokud kontrola neodhalila žádné poranění míchy, pacient je odstraněna z panelu, protože nepříjemné ležet na, a může dojít k otlaky během několika hodin v důsledku tlaku.

Pacienti s těžkou traumatické poranění mozku (GCS <9) требуются эндотрахеальная интубация, осмотр нейрохирурга и лечение для предупреждения вторичного поражения головного мозга (например, осмотические диуретики, иногда гипервентиляция для больных с признаками угрозы образования грыжи).

Stripping / kontrolu životního prostředí. Abychom si byli jisti, že jakákoli škoda byla vynechal, že pacient je zcela zbavený (střih oblečení položky) a vyšetřit celé tělo nejeví známky poškození latentní. Pacient by měl být v teple (za použití teplé přikrývky, pouze teplá kapalina použita pro vnutrevenno infuzi), aby se zabránilo rozvoji podchlazení.

následná kontrola. Po identifikaci okamžité život ohrožujících stavů a ​​následné stabilizaci pacienta je provedena důkladnější vyšetření, anamnézu údaji uvedenými. Je-li omezený kontakt s pacientem, spokojený „jednoduchý“ anamnézu, který obsahuje důležité informace:

• Alergické reakce:
• medikace;
• nesené nemoci;
• poslední jídlo;
• trauma.

Poté, co je pacient zcela odstraněny provede důkladné vyšetření od hlavy ke špičce paltsev- zkoumal všechny otvory a užší obory kontrolovaných při vstupním vyšetření. Všechny měkkých tkání zkontrolujte poškození a otok, nahmatat na měkkost, posoudit rozsah pohybu v kloubech (není-li zlomenina nebo deformace).

A brzděné těžce zraněných pacientů obvykle pomocí kanyly močového měchýře, ujistěte se, že neexistují žádné známky poškození močové trubice (např. Krev z močové trubice, modřin v hrázi, velmi se nachází prostaty).

Otevřené rány pokryté sterilní ručníky, ale manipulace s nimi a následná léčba odložena až do úplného vyhodnocení a léčbě závažné poškození. Identifikovat a okamžitě odstranit těžké klinicky zjevné podvrtnutí s těžkým deformity nebo neurovaskulárních poruch. Zjevné nebo podezření na zlomeniny dlahy provést úplnou vyhodnocení těžkých zranění a rentgenu.

výzkum. Vizualizace je základem výzkumu laboratorní testy jsou převážně doplňují. Pacienti s penetrační trauma, zpravidla, mají fokálních lézí, což umožňuje omezit vizualizaci zřejmě zúčastněným oddělení nebo oddělení. Při tupé poranění, a to zejména pokud jsou vyjádřeny zdánlivou retardaci (například výraznému poklesu silniční trans míru trauma), jakákoli část tela- vizulizatsiya v tomto případě může dojít k poškození více široce používán. Tito pacienti obvykle provést rentgen hrudníku, krční páteře a pánve. Výjimkou je případ, kdy A Kontakty pacientů a klidu, zcela chybějící známky nebo příznaky, které nasvědčují úraz těchto oblastí, a není tam žádný rušivý zranění (např zlomenina stehenní kosti), které mohou odvádět pozornost od stížností jakéhokoli jiného poškození. Tyto studie jsou zaměřeny na identifikaci život ohrožující zranění, které mohou být klinicky není zřejmé.

rentgenový snímek hrudníku pomáhá identifikovat mezery dýchacích cest, poškození plic, a pneumotorax podezření hrudní aorty protrhne (např., pro zvýšení mediastinum stín).

Pacienti se závažnou polytraumatu výhodné provádět CT hrudníku, břicha a pánve, páteře, hlavy, nebo, což je důležité, kombinace těchto studií než rentgenového záření.

Identifikace nitrobřišního poranění je důležité. Ultrasonografie u lůžka (FAST studie: zaměřená na vyhodnocení pomocí sonografie traumatická poranění) se používá častěji, a to zejména v nestabilním bolnyh- ultrazvuku je citlivá metoda pro detekci významných množství intraperitoneální krve, které by vyžadovaly okamžité laparotomii. V případě, že pacient je stabilní, CT má výhody: vyšší přesnost vizualizace retroperitoneální struktur a kostní objem a někdy zdroj krvácení. V nestabilních pacientů, které nemohou být provedeny u lůžka ultrazvuk může být použit diagnostichekuyu peritoneální aspirace zavedením přes břišní stěnu do břišní dutiny katetru Perito nealnogo dialýze. Ukáže-li se více než 10 ml nasátého krve nouzové laparotomii.

CT mozku se obvykle provádí u pacientů se změněnou úroveň vědomí nebo koordinační neurologickými příznaky a u pacientů s prodlouženou nepřítomnosti vědomí (Někteří lékaři se domnívají, že u pacientů s přechodné poruchy vědomí, které jsou plně aktivní a nemají žádné neurologické symptomy, nevyžadují CT). Šířeji vizulizatsiyu provádí u dětí mladších než 2 roky s skalp hematomu u starších pacientů, u pacientů užívajících antikoagulancia a alkoholiků.

Aortální újmu, musí se předpokládat, u pacientů se závažným poraněním hrudníku, nebo když symptomy: nedostatek srdeční frekvence, krevní tlak asymetrický údaje ischemie připomínající znaky na hrudníku rentgenových snímcích kletki tito pacienti mohou vyžadovat CT angiografie nebo jiný výzkum vizualizovat aorty. U všech pacientů s podezřením na vyjádřené tupým pracovat hrudníku EKG pro diagnostiku poškození myokardu a monitorování pro detekci arytmií. U pacientů s změny EKG zjistit krevní srdeční markerov- někdy ukazuje echokardiografii.

Standardní rentgenové snímky vykonávané pro podezření na zlomeniny nebo dislokací kloubů. Další zobrazovací techniky použity pro zvláštní označení (např., Angiografie pro dianostiki a někdy vaskulární embolizace povrezhdeniy- RT pro lepší obrazu páteře, pánve nebo komplexní intraartikulárních zlomenin).

Video: Clinic "Kivach" Odborně o zdraví: Plazmoterapiya při léčbě kloubů

Laboratorní testy jsou užitečné pro stanovení arteriální krevní plyny (GAK) v přítomnosti PO₂, PCO₂ osnovaniy- deficit a analýza moči na přítomnost krovi- CBC na základních ukazatelů sledovat pokračující krvácení, jakož i stanovení krevních skupin a její kompatibilitu s případě potřeby krevní transfuze. Kvalifikace perfuze (plazma laktát, základna deficit GAK u pacientů s centrální žíly katetrizován, centrální žilní saturace O₂) Může pomoci odhalit časné příznaky šoku nebo částečného osvobození od šoku. Další mechanicky přiřazeny studie (např., Elektrolyty a další biochemické parametry hemostasiogram), mohou být použity jen zřídka v souladu s historií dat (např., Renální insuficience, je používání diuretik) .Toksikologichesky screeningového (obsah alkoholu v krvi vzorku moči na přítomnost drog) se provádí výsledky frekvence těchto studií jen zřídka ovlivňují povahu léčby, ale může sloužit k prokázání skutečnosti, zneužívání, které vedly k újmě, která zabrání nárok zranění další.