Žlučové kameny

Žlučové kameny (cholelitiáza) - tvorba kamenů v žlučníku (cholecystolitiázu) a / nebo žlučových cest (cholangiolithiasis, choledocholitiáza) vzhledem k metabolickým poruchám, spojeno s určitými klinickými příznaky a závažné komplikace.

Kód ICD-10

K80. Žlučové kameny [cholelitiáza].

epidemiologie

Onemocnění žlučových kamenů (GSD) trpí jeden z pěti žen a jeden z deseti mužů. Asi čtvrtina populace starší 60 let mají žlučové kameny. Významný podíl pacientů vyvinout choledocholitiáza, žloutenka, cholecystitida, cholangitis, striktura hlavní dvanáctníku papily a další, někdy i život ohrožující komplikace.

Ročně na světě, víc než jeden milión chirurgických zákroků na žlučových kamenů onemocnění a cholecystektomií - nejčastější břišní operaci v obecném chirurgické praxi.

PREVENCE

V současné době nebyly provedeny žádné studie založené na důkazech o prevenci žlučových kamenů onemocnění.

SCREENING

Ultrazvuk břicha může spolehlivě detekovat cholelitiázou preklinické fázi bez použití nákladných invazivních procedur.

Klasifikace

Formy klinický průběh cholelitiáze:
• latentní (kamnenositelstvo);
• průjem;
• bolestivé.

komplikace cholelitiázy:
• akutní cholecystitida;
• choledocholitiáza;
• striktura papilární;
• žloutenka;
• hnisavé cholangitis;
• žlučových fistulas.

Povaha kamenů:
• cholesterol;
• pigment (černé, hnědé);
• smíšené.

Etiologie a patogeneze CHOLELITHIAS

V patogenezi tvorby kamene má hodnotu 3 hlavních faktorů - přesycení žluči cholesterolem, zvýšenou nukleace a sníženou kontraktilitu žlučníku.

Nadbytek žlučového cholesterolu.
V cholelitiázy pozorovány změny v obsahu cholesterolu v normálním žluči, lecitin, soli žlučových kyselin. Cholesterol, který je prakticky nerozpustný ve vodě, uložené ve žluči v rozpuštěném stavu vzhledem k jeho micelární strukturou a přítomnosti žlučových solí a lecitin. Tyto micelární struktury, vždy existuje určitá hranice rozpustnosti cholesterolu. Složení žlučových charakterizuje index lithogenicity, která je dána poměrem cholesterolu přítomného v zkoumané krve, s množstvím, které mohou být rozpuštěny v daném poměru žlučových kyselin, lecitin, cholesterol. Za normálních okolností index lithogenicity roven jedné. Je-li větší než jedna, cholesterol se vysráží.

Bylo zjištěno, že v těle pacientů s významným stupněm obezity vyrábí žluč, přesycené s cholesterolem. Sekrece žlučových kyselin a fosfolipidů u pacientů s obezitou, je vyšší než u zdravých jedinců s normální tělesnou hmotností, ale jejich koncentrace stále nestačí udržet hladinu cholesterolu v rozpuštěném stavu. Množství secernovaného cholesterolu je přímo úměrná hmotnosti a jeho přebytek množství žlučových kyselin závisí na stavu enterohepatického oběhu a je nezávislá na tělesné hmotnosti. Vzhledem k této nerovnosti u obézních lidí je nadbytek žlučového cholesterolu.

Hypercholesterolémie bylo také pozorováno u pacientů s diabetes mellitus, ateroskleróza, ischemická choroba srdeční, hypertenze, hypotyreóza, dna, cirhóza jater, kteří podstoupili infekční a parazitární onemocnění, a další. To zvyšuje riziko cholelitiázy přijímajícího perorální antikoncepce.

Posílení zárodků.
Prvním krokem při tvorbě kamenů ve žluči přesycené v cholesterolu nukleace stává - kondenzace a agregace proces, ve kterém žlučových vytvořena postupně se zvyšující mikroskopické cholesterolu monohydrátu krystaly. Jedním z nejvýznamnějších faktorů pronukleární - mucin-glykoproteinu gel, který pevně ulpívá na sliznici žlučníku, a zachycuje cholesterolu mikrokrystaly svázány váčky je suspenze kapalných krystalů přesycená cholesterolu. V průběhu doby, a zároveň snižuje kontraktilitu žlučníku, z puchýřky vytvoří pevné krystaly. Druh tmelení roli v tomto procesu hraje vápenatých solí. uhličitan vápenatý, bilirubinate vápenatý a fosforečnan vápenatý může být také cholesterolu počáteční jádra pro krystalizaci.

Snížena kontraktilita žlučníku.
V normálním žlučníku kontrakce malých krystalů cholesterolu může volně proudit s proudem žluči do střeva, než jsou transformovány do konkrementů. Porušení kontraktilitu žlučníku ( „jímka žluči“) předurčuje na žlučové městnání a tvorby kamenů. Porušení koordinované činnosti svěračů vede k různým ve znaku dyskineze.
Rozlišovat hyper- a hypotonický (atonickou) dyskineze žlučových cest a žlučníku. Když hypertonic dyskineze zvyšuje svěrače tón. Tak, křeč Oddiho svěrače časté příčiny hypertenze v potrubí a žlučníku. Zvyšující se tlak vede ke vstupu do potrubí a žlučníku žluči a pankreatické šťávy, druhý může způsobit, že obraz enzymatickou cholecystitida. Možné křeč svěrače cystické kanálu, což vede ke stagnaci žluči v močovém měchýři. Když hypotonický (atonický) dyskineze je uvolnění Oddiho svěrače, pod zpětným chladičem dvanáctníkových obsah do žlučových cestách, což může vést k jejich infekci. Na pozadí atonie a špatné vyprazdňování žlučníku v něm rozvíjet stagnující žluč a zánětu. Porušení evakuace žlučových cest a žlučníku - předpoklad pro tvorbu kamene v koncentrované žluči.

HLAVNÍ RYSY patologie

Kameny mohou tvořit ve žlučníku (ve většině případů) a v kanálech, které se vyskytuje mnohem méně často. Choledocholitiáza obvykle dochází v důsledku migrace kamenů ze žlučníku do žlučovodů.

Podle složení rozlišovat mezi cholesterolem a pigment kameny (hnědé a černé).
cholesterolu kameny - nejběžnější typ žlučových kamenů - buď sestávat pouze z cholesterolu, ať už se jedná o významnou část z nich. Kameny, které se skládají pouze z cholesterolu, většinou velkých rozměrů bílé nebo nažloutlé barvy, dostatečně měkký, snadno rozpadat, často mají vrstvenou strukturu. Smíšené cholesterolu kameny obsahovat více než 50% cholesterolu a bylo zjištěno, častěji čistého cholesterolu. Mají tendenci být menší a jsou často vícenásobné.
pigmentové kameny Oni tvoří 10-25% žlučových kamenů u pacientů v Evropě a Spojených státech, ale jejich frekvence je mnohem vyšší u asijské populace. Obvykle se jedná o malé rozměry, křehké, černá nebo tmavě hnědá. S věkem se frekvence zvyšuje jejich tvorbu. Černý pigment kameny se skládají z polymeru nebo černé - bilirubinate vápníku nebo vápníku sloučenin z polymeru a mědi a velké množství mucinu glykoproteinů. Oni neobsahují cholesterol. Častěji se vyskytují u pacientů s cirhózou jater, chronických hemolytické podmínky (dědičné spherocytic a srpkovitá anemiya- přítomnosti cévních protéz, umělých srdečních chlopní a další.).
Hnědý pigment kameny Je složena převážně z vápenatých solí nekonjugovaného bilirubinu se zahrnutím různých množství cholesterolu a bílkovin. hnědý pigment kameny tvorba spojená s infekcí a mikroskopické vyšetření vyplývá z nich, cytoskelet bakterií.

Klinický obraz

Existuje několik forem žlučové kameny:
• Latentní formě (kamnenositelstvo).
Značný počet nosičů žlučových kamenů nedělají žádné stížnosti. Až 60-80% pacientů s žlučových kamenů a na 10-20% - na celkových žlučových cest nemají žádné související poruchy. Kamnenositelstvo by měla být považována za období současného GSD, as v období od 10 do 15 let po objevu „tichých“ žlučových kamenů v 30-50% pacientů rozvoji dalších klinických forem žlučových kamenů onemocnění a jeho komplikací.
• Průjmové forma cholelitiázy.
Reklamace spojené s funkčními poruchami činnosti trávicího traktu. Pacienti hlásí pocit tíhy v nadbřišku bolest, nadýmání, nestabilní židle, pálení žáhy, hořkou chuť v ústech. Obvykle jsou tyto pocity dochází pravidelně, ale mohou mít také trvalý charakter. Reklamace se často objevují po těžkém jídle, jíst mastné, smažené, pikantní jídla a alkohol. Čistá forma průjmu je vzácný.
• Bolestivé forma cholelitiázy.
Nejběžnější klinické forma symptomatické cholelitiáza (75% pacientů). Postupuje se jak je náhle objevit a obvykle opakované bolestivé epizody jater (zholchnoy) koliku. jaterní kolika mechanismus je složitá a není zcela znám. Nejčastěji je útok v důsledku porušení odtoku žluče ze žlučníku nebo žlučových cest časté (spasmus Oddiho svěrače, obstrukce jeho kamenné hroudy slizu).

Klinické projevy jaterní koliky.
Útok na bolest v pravém horním kvadrantu může vyvolat chybu ve stravě a cvičení. U mnoha pacientů bolesti se objevují spontánně i během spánku. Útok začíná náhle, může trvat několik hodin, zřídka více než jeden den. Bolest ostrý, paroxysmální, nezřetelně lokalizovány v pravém horním kvadrantu a bolest v epigastriu (viscerální bolest). Ozáření bolesti v zádech nebo rameni způsobené podráždění nervových zakončení větve páteřní zapojených do inervace jaterní vazu v průběhu žlučových cest. Často nevolnost a zvracení s příměsí žluči, přináší dočasnou úlevu. Takto označené příznaky mohou souviset s přítomností choledocholitiázy, cholangitis, duktální hypertenze - tzv holedohialnaya kolika.

V roce 1875, SP Botkin popsáno cholecysto-kardialny syndrom, ve kterém bolest vyplývající z jater koliky, platí pro oblast na srdce, což způsobuje anginy pectoris. Pacienti s těmito příznaky mohou být léčeni po dlouhou dobu kardiologem či lékaře bez efektu. Obvykle po cholecystektomie stížnosti zmizí.

Puls může být bušení srdce, krevní tlak významně nemění. Horečka, zimnice, leukocytóza nevšiml, protože tam je zánětlivý proces (na rozdíl od záchvatu akutní cholecystitis). Bolest obvykle se zvyšuje v průběhu 15-60 minut, a pak zůstává téměř konstantní po dobu 1-6 hodin. Následně bolest odezní postupně nebo najednou zastavil. Trvání záchvaty bolesti po dobu delší než 6 hodin, může indikovat možný vývoj akutní cholecystitis. Pacient se cítí docela dobře mezi záchvaty koliky, u 30% pacientů si nevšimnete opakované útoky na dlouhou dobu.

Když opakované záchvaty akutní bolest v pravém horním kvadrantu a epigastrický (bolest chabý forma GSD) Každá epizoda je třeba považovat za akutní stav vyžaduje účinnou léčbu v chirurgickém oddělení.

A.M. Shulutko, VG Aghajanov

Sdílet na sociálních sítích: