Renovaskulární hypertenze

Problém hypertenze přitahuje pozornost, protože z chirurgů významné části tohoto onemocnění mezi rostoucí skupiny kardiovaskulárních onemocnění.

V posledních letech byly charakterizovány určitými úspěchy v rozvoji problémů arteriální hypertenze. To je způsobeno nejen k pokrokům v studiu patogeneze a zlepšení metody antihypertenziv, ale častější detekce různých forem sekundárního vysokého krevního tlaku (IK Shkhvatsabaya, EE Jít, 1978). Přesné a včasné diagnózy onemocnění otevírá cestu na úspěšnou léčbu (GL Ratner 1969 a 1974. gg.- AV Pokrovsky, 1996).

Je navrženo mnoho metod pro diagnostiku onemocnění ledvin, nadledvinky, endokrinní žlázy, poškození ledvin tepny. Mnohé z nich jsou velmi složité a mohou být použity pouze v nemocnicích. Nicméně důležité je možné, že včasné odhalení pacientů na klinice a ošetřovně v lékárně průzkumu. Podezření onemocnění, je nutné provést důkladné prozkoumat ambulantních nebo lůžkových. Včasná diagnóza renovaskulární hypertenze umožňuje provádět operace v těch optimálních podmínek, před vývojem nevratným změnám v ledvinách a dalších orgánech.

Etiologie a patogeneze

Hypertenze je velmi rozsáhlá a různorodá skupina nemocí. Renovaskulární hypertenze, se vyznačuje tím, maligní kurzu. Studium patogeneze a etiologie onemocnění je rozsáhlá literatura věnovaná dost.

Výskyt renovaskulární hypertenze u pacientů s vysokým krevním tlakem, je 2 až 15% (MD Kniazev, Goghin EE). Zaujímá třetí místo mezi všemi typy renální hypertenze. V současné době je více než dvě desítky známé patologické změny renální arterie, které mohou vést ke vzniku hypertenze.

Úplné zablokování renálních tepen, zvláště akutní v důsledku vzniku trombózy nebo embolie, ledvin obvykle vede k nekróze se úplné ztrátě jeho funkce. Zúžení jedné nebo obou renálních tepen kvůli chronické komprese nebo obliterace venku v 75-85% pacientů, což vede k rozvoji renální vaskulární hypertenze, renovaskulární známý jako, renovaskulární, goldblatovskaya (Goldblat syndrom). Tigerstedt a Bergman (Tigerstedt, Bergman, 1898) zjistili, hypertenzní účinek králík ledvin extrakty a navrhl existenci látky, která způsobuje vysoký krevní tlak. Tato látka nazvali renin. Vztah mezi stenózou renální arterie a hypertenze byla založena v roce 1909 (Yaneway). Klasické studie o experimentální hypertenze byly provedeny Goldblattovi (Goldblatt, 1934), která ukázala, že zúžení renální arterie způsobuje hypertenzi, která závažnost závisí na stupni zúžení. Nejčastější formou lézí renálních arterií následující:

Záběrový moment vyvinutí hypertenze je ischémie ledvin parenchymu, a perfuzní tlak pokles pulzu kvůli stenózou arterie. To vede k hyperfunkce buněk juxtaglomerulárního aparátu ledvin a zvýšení produkce reninu. Renin zvýšila v proudící žilní krev z ischemické ledviny. Renin sám o sobě nezpůsobuje vazokonstrikci, a je spojen s krví &alfa-₂-globulin (angiotenzinogenom), který je produkován v játrech a vytvoří nové látky - angiotenzin. V krvi, existují dvě formy angiotensinu I a angiotensinu II. Angiotensin II je silný vasokonstriktor činidlo, což vede ke vzniku hypertenze. Za fyziologických podmínek, což vede v malém množství angiotensinu podílí na regulaci normálního vaskulárního tonu a zničen specifických enzymů angiotensinase. Zvýšení krevního tlaku je ovlivněna angiotensinem jak přímým působením na arteriol tónu, a nepřímo prostřednictvím aldosteronu, který hypersekrece stimulované působením angiotensinu nadledvinek. Zvýšené hladiny aldosteronu podporuje zpožděné uvolňování sodíku ledvinami hromadění sodíku v buňkách výměnou za draslík, zvýšení cirkulujícího objemu a extracelulární tekutiny, nadbytečný obsah sodíku v arteriální stěně, otok stěn, zvýšená periferní rezistence, zvýšit citlivost cévních stěn na účinky presorické látky (katecholaminů) ,

Bylo také kininů podílejí na patogenezi renovaskulární hypertenze. Nicméně problém patogeneze je ještě zdaleka vyřešen. Takže někdy je stenóza renální tepny, odhalena náhodou, aniž by těžké hypertenze, stejně jako nedostatek efektu chirurgické léčby.

Klinika a diagnostika

Arteriální hypertenze jsou široké a různorodá skupina nemocí. Správná volba strategie léčby závisí na přesnosti a včasné stanovení příčin a mechanismů zvyšování krevního tlaku.

Pro renovaskulární hypertenze je charakterizován vysokou systolického a diastolického krevního tlaku v nepřítomnosti stížností pacientů, špatná účinnost antihypertenzní léčbu, mladí nebo ve středním věku, nedostatek hypertenze v rozvoji rodiče hypertenze ihned po poranění ledvin, systolický šelest v průmětu renálních tepen (50%), změny v oku spodní angiopathic retinopatie. Neexistují žádné významné změny v moči po dlouhou dobu udržet dobrou funkční schopnost ledvin. Je zde mírné proteinurie a gipostenuriya. Příznaky selhání ledvin se vyskytují při dlouhodobém průběhu onemocnění a u pacientů s bilaterálními lézemi.

Z komplexní sadu speciálních metod vyšetřování v okamžiku, kdy jsou tři: radioizotopy renografiya, intravenózní urografie a aortoarteriografiya.

Pro izotopu renografii použití hippuran ¹³¹I, který se podává v dávce 10 až 30 mCi na 1 kg hmotnosti pacienta. Na scintigrafické křivky jsou tři fáze nebo segmenty: vaskulární sekreční (trubkové) a vylučovací (sekreční). Cévní segmentu odráží stupeň krve náplní, vaskularizace ledvin a perirenálního prostoru. Normální doba trvání této fáze je 20. Sekreční segmentu odráží dopravní hippuran kapilárního kanálu v ledvinových tubulů a v horní části močových cest. Doba trvání této fáze 3-6 minut a výšku rovnající se asi 1/3 výšky prvního segmentu. Vylučovací (sekreční) segmentu odráží důraz proces hippuran do lumen tubulů a močových cest.

T_Max - čas k dosažení maximálního zdvihu křivky (obvykle 3-6 minut).

T_1/2 - poločas rozpadu izotopu z ledvin (od okamžiku dosažení maxima křivky k jeho pádu na poloviční velichiny- obvykle 6-8 minut).

Čištění krve - poločas času dekontaminace (obvykle po dobu 16 minut na 50% vymazány krve a vyšší).

Snížená cévní sekreční segmentu renogrammy často pozorovány u pacientů s těžkou stenózou renální arterie.

S neprůchodnosti typu pozorováno „afunktsionalny“ křivky, vyznačující se tím, prudkému poklesu velikosti cévního segmentu téměř bez sekreční křivky zdvihu a mírný pokles vylučovací fázi. Tyto změny renogrammy nemohou být považovány za specifické pro renovaskulární hypertenzí. Mohou být u pacientů s pyelonefritidy, glomerulonefritidy a nefroskleróza. Funkční změny se zaznamenají v renogramme pokud stenotická renální arterie není menší než 50%. I když nejsou k dispozici žádné vysoce specifické pro renovaskulární hypertenze změnu renogrammy, je velmi důležité, pouhá přítomnost těchto změn.

Intravenózní urografie - cenný způsob diagnostiky předem okluzívní lézí renálních tepen. Typickými příznaky jsou následující:

Renální angiografie je zásadní a nejspolehlivější metodou výzkumu, který umožňuje stanovit stenózy, jeho lokalizaci a délku, vylučovací vyhodnocení funkce ledvin ve všech fázích. To vám umožní získat arteriální, venózní a parenchymu fázový kontrast. Scan, biopsie, samostatná studie funkce ledvin, definice reninu v krvi renální žíly se nyní používá jen zřídka.

Diferenciální diagnostika se provádí v první řadě s těmito onemocněními:

Renovaskulární hypertenze, tyto vlastnosti jsou charakteristické:

Pro feochromocytom (nádor dřeně nadledvin), se vyznačuje následujícími příznaky:

Rozlišit následující klinických forem:

1. Asymptomatický - určil jako jediný při pitvě.

2. paroxysmální - hypertenzní krize vyvíjet náhle s normálním krevním tlakem.

3. Kontinuální formulář s hypertenzní krizi.

4. Konstantní forma bez arteriálních krizí.

Nejtypičtější je druhá forma.

Cohn syndrom (aldosteronismus) - adenom kůry nadledvinek se vyznačuje následujícími znaky:

Cushingův syndrom (hypertrofie kůry nadledvin vrstvě) se vyznačuje:

Chronická pyelonefritida v 30% způsobuje hypertenzní syndrom. Kdy diagnóza chronické pyelonefritidy jsou určeny: proces lokalizace, doba onemocnění, účinnost antibiotické léčby, stupeň poškození ledvin, zhoršení jejich funkce. Diferenciální diagnostika se provádí v následujícím pořadí:

1) Vyhodnocení anamnézy;

2) Analýza moči: počet leukocytů, funkce koncentrace, hypo- nebo polyurie;

3) zvláštní vyšetřovací metody: vylučovací urografie, radioizotopem renografiya, skannirovanie, angiografie. Uváděna ve studii hydronefrózy, renální měnící se obrysy, močovodů deformace ukazují pyelonefritida. Časté exacerbace pyelonefritida, permanentní hypertenzní syndrom, funkce ledvin, unilaterální léze, neúspěšnou antibiotické terapie pro dva až tři roky jsou absolutní indikaci pro nefrektomii snížil.

Chronická difuzní glomerulonefritis a pokračuje s hypertenzní syndromem. Charakteristika glomerulonefritidy patří:

V obtížných případech diagnostikovat provedena perkutánní biopsii ledvin.

Diferenciální diagnóza by mělo být provedeno, a vyloučit účinky trombózy renální tepny a poranění ledvin. Časté příčiny různých kombinací hypertenzní syndrom: renovaskulární hypertenze a pyelonefritida, glomeluronefrit et al.

Renovaskulární hypertenze může být instalován na obsah reninu v krvi. Nicméně, polovina reninové aktivity může být normální (0,2-2,8 pg / ml). Je velmi důležité stanovit renin oddělena od renální žíly. Tato technika je složitá, ale spolehlivý.

Video: tepna stentu renální

Podle testování Howard (1964) mohou nepřímo posoudit přítomnost stenózy renální tepny. Když ureterální katetrizace stanovení koncentrace sodíku v moči. Přebytek koncentrace sodíku v jednom z močovodu o více než 15% ukazuje, stenóza ledvinové arterie na odpovídající straně. Se stejnou rukou na 50% ve srovnání se zdravou ledvin snižuje moči.

Se vzorkem Broda (Brod, 1955) definuje samostatný vylučování kreatininu ledvinami. Za normálních okolností, rozdíl 5-6%. Zvyšování tohoto rozdílu udávajícího ledvinových lézí, což snižuje vylučování kreatininu.

Účelné vyšetření pacientů s hypertenzí ve většině případů, pro identifikaci symptomatické formy hypertenze, radikál zacházení, které je možné pouze chirurgicky.

léčba

Konzervativní léčba renovaskulární hypertenzí je marný, ale musí být provedena u všech pacientů, a to zejména pro ty, kteří mají kontraindikaci k chirurgické léčby, stejně jako u všech pacientů v předoperačním období. V spontánní tok, a pouze konzervativní terapie, prognóza je obvykle nežádoucí. Smrt nastává akutní cévní mozková příhoda, infarkt myokardu, progresivní kardiovaskulárním onemocněním. Když bilaterální léze pacientů tepen umírá na selhání ledvin.

Chirurgická léčba je zaměřena na ledviny revaskularizaci. Je-li nemožné, aby jeho realizace odstranění části nebo celé ledviny, a tím eliminovat příčiny vysokého krevního tlaku. První úspěšná operace na renálních tepen jako splenorenální bočníku byl vyroben Thompson (Thompson) v roce 1952 V současné době používají dva základní druhy provozu: plastické chirurgie na renálních tepen a operace na ledviny samotné (druh resekce).

Dlouhá existence hypertenze přispívá k rozvoji renální zjizvení, zejména v kontralaterální ledvině, která není plavidlo udeřil. Nefroskleróza kontralaterální ledviny brání normalizaci tlaku po odstranění stenózou renální arterie. Ale mnoho změn v ledvinách jsou reverzibilní, a to iu pacientů s trváním onemocnění 10 let (De Bakey, 1964).

V poslední době, úspěšné pokusy jsou bilaterální nefrektomie u pacientů s maligním renovaskulární hypertenze a progresivní azotémií, následuje pravidelné hemodialýzou a transplantaci ledvin (Mahony. 1971). Nefrektomie je indikován k nevratným změnám v parenchymu, atrofie, renální Aplazie ipsilaterální tepny, poškození ledvin tepny na velké ploše se zapojením svých poboček, v případě neúspěšné rekonstrukční chirurgii a komplikace u starších pacientů (starší 70 let) s těžkými doprovodnými nemocemi. V bilaterální renální rekonstrukce artérie léze se provádí postupně. Pole parciální nefrektomie se provádí jen zřídka. Je indikován pro porážku hlavních větví renální arterie, zatímco intrarenální arteriovenózní aneurysma, zmírnění následků jedním pólem ledvin myokardu.

Přístup k výběru během chirurgického zákroku závisí na umístění a délku arteriální stenózy nebo uzávěru. Přístup do aorty a proximální části obou renálních tepen přes plnou střední nebo příčnými okraji X v laparotomii. Po otevření břišní dutiny tenkého střeva se pohybuje v pravém horním kvadrantu nebo eventriruyut doprava. Rozebrat Treytsevu chomáč mobilizaci dvanáctníku a posunout jej nahoru. Prořízl pobřišnice aorty a vystavit jej. Izolovaný dolní dutou žílu a nechal ledvin někdy cross obvaz a inferior mezenterické žíly. Renální tepny rozšířit z aorty obvykle 0,5 až 1 centimetrů nad levým renální žíly. Pravá ledvinová arterie projde za dolní duté žíly, vlevo - za a nad levé renální žíly. Levá renální žíly hák je tažena směrem nahoru nebo páskou. Tento přístup může být použit pro chrezaortalnoy endarterektomie úst obou ledvinných tepen a rekonstrukci ledvinných tepen a aorty.

Video: stentu renální tepny

Jednostranné přístupové torakofrenolyumbotomii používané v jednostranných léze ledvinné tepny. Poloha pacienta na jedné straně s bederní polštář na svalstvo a incize na desátém mezižebří přenést do přední břišní stěny, je thorakotomie, rozřezány clony a pobřišnice a ledviny tlačit mediálně. Kříž mediální nohou otvor, který poskytuje přístup k aortě a jejích poboček. Přidělit renální tepnu z aorty do brány ledvin. Nedostatečný přístup - traumatizující. Někdy retroperitoneální přístup je vyroben s resekce XII hranou bez řezu bez torakotomie a bránice. Je-li operace provedena na pravé straně, mobilizuje dolní duté Vídeň s křižovatce I-II bederní žil.

Plastická operace renálních tepen lze rozdělit do tří skupin: resekci stenotická tepna anastomóza stránek přímé reimplantace v aortu- auto- nebo alotransplantaci resekované části arterii- různé druhy by-pass. Volba operace je primárně určen povaze, místě a rozsahu stenózou renální arterie. Velmi důležité je osobní zkušenost operatéra. Nejčastěji se používá metoda everze endarterektomie chrezaortalnuyu (MD Knyazev, 1971). Nahrazení postiženého úseku se používá zřídka, protože delší odstavení oběhu renální arterie na superpozici dvou anastomóz, a potřebu opatření k ochraně ledvin parenchym. Většina chirurgů přednost aortorenal bypass pomocí autovein a méně umělých protéz.

Krátkodobé výsledky s bypass jsou dobré. V resekci patologické křivolakost tepny a aneurysma provádí tepny a tvorba aneurysma následoval protézy.

Při aplikaci aortoarteriit kombinovaný provoz, včetně protetické aortální rekonstrukce a renálních tepen. Nefrektomie a parciální nefrektomie jako nucené metoda se provádí v 20-30% pacientů s renovaskulární hypertenzí.

Pro paliativní operace patří periarterial sympatektomii, odstranění ganglia sympatického kmene, adrenalektomií, ucpávky obálka, arteriolysis venoliz a ledvinových cév. Tyto operace mohou být použity, pokud to není možné vykonávat rekonstrukční cévní chirurgii.

Při anestezii během chirurgického zákroku, je vhodné vytvořit řízené hypotenzi, což snižuje celkovou provozní ztrátu krve. Před použitím svorky na renální arterie 5000 jednotek heparinu intravenózně. Není nutné použití zvláštních opatření na ochranu parenchymu ledvin, pokud je upínací tepna není větší než 30-40 minut.

Kontraindikace chirurgického zákroku: velmi závažný celkový stav pacienta, přítomnost těžkých průvodních onemocnění (diabetes, selhání ledvin, rakovina) a senilních pacientů.

K prevenci selhání ledvin a udržování diurézy jmenován osmotická diuretika (manitol po dobu 10-15 minut na aortální upnutí), nízkomolekulární dextrany soluretiki, aminofylin. Důležitá pro udržení funkce ledvin je nahradit ztrátu krve.

Úmrtnost v kroku pohybuje v rozmezí od 1 do 7%, v závislosti na zkušenostech operatéra. Po běžném provozu, tlak nebo významně snížena u 60-80% pacientů. Dobré výsledky jsou 70-78%, uspokojivé - (. GS Krotovskaya, AV Pokrovsky, 1972-1984 gg) 19% pacientů. Po operaci, pacienti by měli být pod lékařským dohledem a neustále provést nápravná terapie.

Vybrané přednášky v angiologie. EP Kohan, IK Zavarina