Šicí nádoba

Cévní steh je základem cévní chirurgie. NN Burdenko napsal: „Pokud zhodnotit všechny naše ordinace z fyziologického hlediska fungování cévního stehu patří, pravým, jedním z prvních míst.“ Šev je položený na cévní stěny, tzv vaskulární. To může být kruhová a boční.

Neocenitelný cévní steh je ve vojenské oblasti chirurgie. Zvládnout techniku ​​cévního stehu - znamená být schopen obnovit poškozené cévy, aby udržela životaschopnost a funkci orgánu, aby se předešlo vážným postižením a zachránit život pacienta. Moderní postupy a zařízení představují obrovskou příležitost pro využití cévního stehu, i když zatím se neovládá širokou masu chirurgů. Je třeba organizovat školení, takže je v každé nemocnici, alespoň dva chirurgy drží cévní steh.

Při vývoji cévní chirurgie lze rozlišit dvě hlavní fáze: první - etapa ligaturou a paliativní operatsiy- druhé - stupeň rekonstrukční chirurgie, a obnovení průchodnosti cév integrity.

Od dob Římské říše, renesance a až do poloviny minulého století byl základní operace obvazy cévy, i když často mají závažné oběhové poruchy nebo gangrénu končetin. První úspěšný navrácení nádoby bylo provedeno v Anglii v bočním poranění pažní tepny (Hallowel, 1758). Je možné, že se jednalo o první operaci obnovy v lidských krevních cév, která bohužel byla zapomenuta. A. Carrel (A. Carrel, 1902) právem považován za zakladatele cévní chirurgie a průkopníkem experimentální cévní chirurgie. Pro vývoj cévního stehu v roce 1912 mu byla udělena Nobelova cena.

Ruský chirurg N. Eck v roce 1887 provedl první anastomóza „ze strany na stranu“ mezi dvěma cév: vrátnice a dolní duté žíly. V roce 1882, M. Schede (M. Schede) ushil lidský defekt stehenní žíly, poškozené v průběhu operace.

Brian F. a M. Jaboulay (F. Brian, M. Jaboulay) v roce 1896 uložila uzel ve tvaru U obvodový svar na krční tepny psa. intima vyvinuli princip adaptace jeho obracení naruby je proveden v mnoha dalších modifikací. V roce 1897, Murphy (J. B. Marphy) navrhl invaginative švu dále modifikován Dennis (Danis, 1912). Experimentální klinický vývoj cévního šití velké role patří do AA Yasinovka (1889), PI Tikhov (1894), pokud Sabaneyev (1895), NI Napalkova (1900), AI Morozova (1909). Provedení cévní chirurgické niti se neustále zlepšují, nové techniky AA Polyantseva (1945), NA Dobrovolski (1912), EI Sapozhnikov (1946), BV Petrovsky (1964), LV Lebedev (1966), GM Solov'eva (1955) a další.

Nový impuls v cévní rekonstrukční chirurgii byl objev McLean (JD McLean, 1916) heparinu a jeho aplikace v klinice (SN Best, 1936), jakož i vývoj angiografii (SA Reinberg, 1924 - Sicard, Forestier, 1923 g.- J. dos Santos et al, 1925), který v chirurgii všeobecné praxe byla zavedena v 1950-1960 .. Vývoj cévní chirurgie také přispělo k dosažení anesteziologie a zavedení do klinické praxe umělé oběhu.

Během Velké vlastenecké války a v prvních poválečných letech se pozornost lékařů byla zaměřena na vývoj metod chirurgické léčby cévního poranění a poúrazových výdutí. V důsledku toho byly vyvinuty nové druhy operací.

V roce 1960 se hlavní důraz byl kladen na léčbu výdutí aorty, akutní trombózy a embolie velkých tepen, aortální obstrukční nemoci, její viscerální větví a končetin tepen.

V roce 1970 jsme začali pracovat v koronárních tepnách. Například operace nahradit „podvázání cév,“ éra rekonstrukční cévní chirurgii.

Všechny operace při onemocnění a cévních lézí je nyní možné rozdělit do následujících skupin (AV Pokrovsky, VA Kiyashko, 2004):

1. rekonstrukční nebo regenerační operace:

2. Vytvoření obrácenou oběhu

3. Nerekonstruktivnye operace:

4. Paliativní chirurgie:

5. Amputace.

Provoz Úspěch je v průběhu a po operaci do značné míry ovlivněna vysokou chirurgické techniky s využitím speciálních nástrojů, materiálů, zařízení, stehy, stejně jako souladu s rysy péče o pacienty.

Rekonstrukční operace na tepny lze rozdělit do tří skupin:

a) cévní steh;

b) dezobliteratsiya;

c) cévní transplantace.

Cévní steh je jedním z kroků nebo straně hlavní stupně, je podstatou operace obnovení. Pokud by měla být šicí řídí následujícími ustanoveními: dostatečné uvolnění nádoby, důkladné krvácení z operačního pole, za přítomnosti speciálních nástrojů a atraumatických jehel. Cévní šev, se utěsní, nezpůsobují vazokonstrikci. Je-li třeba šití jehly projít všemi vrstvami nádoby s minimální poškození tkáně a intimální vazba přizpůsobení dvou segmentů zesíťovatelného nádoby. Wall-propojitelné všechna plavidla musí být životaschopné. V případě pochybností o životaschopnosti je nezbytné pro resekci všechny zraněné cévy. Domácí průmysl v dostatečném množství produkuje sady chirurgických nástrojů pro provoz na plavidlech a srdce, vyrobené z tantalu a jejich slitin. Cévní svorky a kleště by měly být měkké, aby nezpůsobovaly poranění cévní stěny a zároveň pevně a bezpečně držet tkáně. Použitím různých tvarů nůžek, nože, kyrety (NI nastaví Krakow, VY Zolotorevskii, AI Shalimova, Cannon, J. Vollmar et al.).

Indikace k cévním stehem jsou rozsáhlé. Cévní sutury používá v různých vaskulárních lézí, rekonstrukčních operacích tepen a žil transplantací orgánů a tkání.

Kontraindikace pro cévní chirurgické niti je přítomnost hnisavých ran nebo infikovaných ran radioaktivních látek.

Jak je použito spřádané chirurgické niti nebo syntetických přízí pro monolitické atraumatické jehly, který minimálně trauma cévní stěny, ale mají vysokou pevnost a biologické inertnost. Typicky zesítění aorty a cévní protézy jsou použita příze 2 / 0-3 / 0, pro kyčelní tepny - 4/0 pro femorální a podkolenních tepny a velkých cév - 5/0 pro viscerálních tepen, cév holenní kosti a předloktí - 5 / A -7/0, koronární tepny - 6 / 0-7 / 0, mikrochirurgie -8 / 0-11 / 0.

Pro biologické rozložitelnosti jsou rozlišovány:

Podle konstrukce jsou tyto příze:

K dnešnímu dni, nejlepší jsou atraumatické jehly, ve kterém je nit připájena do jehly a je jeho pokračování. V praxi je vhodné použít souhrnnou tabulku. 1 přijatý Mezinárodní Evropského systému metrických velikostech. V levém sloupci označuje metrickou velikost závitu, v centrálním - odpovídající rozsah průměrů závitu (v mm), a pravou - stabilizuje místnosti v souladu s normou pro stehů Pharmacopoeia XX / USA.

Tabulka 1. Systém notace chirurgický šicí materiál (přírodní, umělé a syntetické různé konstrukce) (Tufts KV a kol., 1994 YG)

Hlavní typy cévních stehu

První experimentální práce na problematiku cévní šicího studie je považována za platnou AA Yasinovka (1889), který jako první demonstruje možnost průchodnosti arterie po aplikaci na rány, její boční stěny švu. Aby se zabránilo dostat se do lumen závitů plavidel, AA Yasinovka není šitý intima, která spojuje pouze prostřední a vnější plášť tepny.

Video: Cévní šicí | šicí nádoba

PI Tikhov (1894) vyvrátil názor AA Yasinovka o nepřípustnosti přes švy. Po provedení experimentů na zesítění žilní stěny, to je ukázal, že švy v oblasti dutiny postupně zahrnuty látky a jak probíhají od spodní části k povrchu.

Od roku 1895 v Rusku cévní steh v klinických podmínkách byla aplikována třikrát: v Charkově LV Eagles úspěšně brož rány arterii- v Dorpat VG Tsege-Manteuffel uložila šev na stěny tepny při arteriovenózní anevrizme- Odessa IF Sabaneev obnovit integritu tepny po odstranění embolie z jeho dutiny.

Hlavní roli ve vývoji experimentální cévního stehu patří NI Napalkova, který v roce 1900 úspěšně obhájil tezi „švu srdce a cév.“ Ve své práci, autor zjistil, že hojení ran nádoby spočívá ve vytvoření nástěnného trombu, proliferace cévního endotelu a vznik jizev ve středu a vnější plášť z tepny.

V pozdních XIX - začátkem XX století. existuje mnoho různých návrhů, které ohlašoval hlavní typy vaskulárních stehem.

V roce 1896, F. M. a Briand Jaboulay (F. Brian, M. Jaboulay), s použitím ve tvaru písmene U (složený) otočné vlákna provádí překrytí kruhový svar na tepny v experimentu (obr. 1). Tato takzvaná U-tvaru, přerušované (nodulární) everting šev. Takový spoj nebude interferovat s růstem anastomózy plochy v případě jejího použití v mladém těle. úpravu zásady oček intimy svírající navržených autory, našla své použití a další vývoj velkého počtu úprav (EI Sapozhnikov, 1946 FV Ballyuzek 1955. IA Medveděva, 1955. EN Meshalkin 1956 g.- YN Krivchikov, 1959 a 1966, gg.- V. Dorrance, 1906 g.- A. Blalock, 1945. I. Littman, 1954).

Obr. 1. Šev a F. M. Brian Zhabuleya

J. Murphy (J. Marphy) v roce 1897, navrhuje kruhový invagina izolační metoda cévní steh (viz obr. 2). Zpočátku, tato úprava přitahuje pozornost, protože problém byl vyřešen těsnost spojů je natolik jednoduchý, ale základní princip cévní anastomózy - intimy kontakt s intimy - jednoduchý Intususcepce jednoho segmentu k druhému bylo přerušeno. Proto je šev, který se používá autorem a jinými výzkumníky, obvykle vede k trombóze a Murphyho Původní myšlenkou bylo na dlouhou dobu zapomenout.

Obr. 2. Švů J. Murphy

Alexis Carrel (A. Carrel, 1902-1912 gg.) Je považován za zakladatele ruky cévním stehem. Švový Carrel - Twining kulaté hrany, bez přerušení mezi tři uzlové nahraném (obrázek 3), které se překrývá všechny vrstvy ve stejné vzdálenosti od sebe. stehy frekvence závisí na tloušťce stěny nádoby, a se pohybuje v rozmezí od 0,5 do 1 mm. Tato technika je velmi rozšířená a nejčastěji používá jako základ pro vývoj četné modifikace cévní spojení.

Obr. 3. Seam A. Carrel

Šev Dorrans (V. Dorrance, 1906), je okraj, kontinuální, dvoupodlažní (obr. 4a, b).

Obr. 4. Dorrance a šev - I stage- b - druhá etapa

V roce 1909, AI Morozova technika, která se změní šev Carrel, jeho zjednodušení (viz obr. 5). Seam AI Morozova rovněž Twining kolo, kontinuální, ale zahrnuje použití pouze dvou derzhalok. Úloha třetí páskou provádí sám kontinuální šicí nit.

Obr. 5. Seam LI Morozova

NA Dobrovol'skaya v roce 1912, požádal původní šev pro spojování nádob různých průměrů (obr. 6a). S ohledem na dobré přizpůsobení těchto plavidel menší obvod, který je zvýšena použitím dvou zářezy umístěné v úhlu 180 ° od sebe. Se stejným účelem Zaidenberg spolupracovníci (1958) přešel přes nádobu s menším průměrem v jeho rozdělení zón (viz obr. 6c), a Yu Krivchikov (1966) a PN Kovalenko spolupracovníci (1973) byly nařezány na úhlu spodního konce nádoby (obr. 6b).

Obr. 6. Překryvné okrajové švy za nedodržení a cévního kalibru - způsob, jak NA Dobrovolskoy- b - cesta k JN Krivchikova- in - cesta k Seidenberg, Hurvita a lepenky

Seam NA Bogoras (1915), je plastový uzávěr velkého defektu ve stěně cévy upevňovacích náplastí kontinuální spletení kolem hrany švu po předem derzhalok stehu v rozích defektu (Obr. 7).

Obr. 7. Seam NA Bogoras (sutura vaskulární porucha fixační náplast)

Pro lepší utěsnění vaskulární anastomóza linie NI Bereznegovsky (1924) použili kus izolovaného panelu. VL Henkin navrhuje pro tento účel autovein a allo-štěpu (obr. 8a), a společný podnik. Shilovtsev (1950) - sval (obrázek 8, b.).

Obr. 8. Posílení cévní anastomóza zóny a - cestu k VL Henkina- b - cesta společných podniků. Shilovtseva

Video: cévní šev

Seam AA Polyantseva (viz obr. 9), navržené autorem v roce 1945. Je to spletení kulatý, kontinuální, mezi třemi tvaru U dávivý páskou.

Obr. 9. Seam AA Polyantseva (Twining kolo, kontinuální mezi třemi tvaru U páskou)

Seam EI Sapozhnikov (1946) - kontinuální, rantovidny mezi dvěma uzlových páskou (Obrázek 10.). Použití závit se dvěma přímými jehlami, které jsou injekčně k sobě na spodní manžety.

Obr. 10. Seam EI Sapozhnikova (kontinuální rantovidny mezi dvěma uzlový páskou)

Původní verze pro šití zad, je obtížné přístupné anastomotoza rty vyvinul Blelokom A. (A. Blalock, 1946). Pro tento účel tenký silné a dobře posunutím nit jako šicí dotaženy po jeho uložení (viz obr. 11, I, a).

EN Meshalkin (1956) zjednodušené šicího techniku ​​Bleloka na zadní stěně anastomózy když není možné otočit nádobu (obr. 11, I, b, c). Ve vzhledu je ve tvaru písmene U švu, ale na rozdíl od způsobu A. Bleloka propíchnutí a roztečné jehlou na každém konci zesíťovatelného plavidel nejsou zdvojnásobit, a jednou, procházející špičku jehly skrze stěny nádoby, první vnitřní, pak okamžitě, bez ohledu jeho držák jehly z vnější strany opět zavádí nit do lumenu cévy.

Pokusy zabránit nevýhodám manuální metody a protetické cévní sloučeniny byla kruhová práce GM Solov'eva (1955) pro vytvoření invaginated původní modifikace švu (obr. 11, II). Autorka vytvořila technicky jednoduché připojení způsob cév aniž by vyžadovaly zvláštní složité nástroje a atraumatické jehly. Bere v úvahu nevýhody švu Murphy, a výhodou je, že šicí materiál a místo punkce cévy nejsou v kontaktu s tekoucí krve, což snižuje riziko trombózy.

Obr. 11. Zadní stěna šev na nemožnost otáčení nádoby (I), a invaginated šev GM Solovevu (II): I: a - metoda L. Bleloka b - Metoda EN Meshalkina, s ohledem na švu po utažení niti- II: A-B - kroky vytvoření švu

Šicí Littman (1954) - diskontinuální matrace šev mezi tři ve tvaru písmene U páskou (viz obr. 12), které se překrývají ve stejné vzdálenosti od sebe.

Obr. 12. Šicí I. Littman (přerušované matrace mezi třemi tvaru U páskou)

JN Krivchikov (1959) vyvinuli originální invaginative švu (obr. 13a-d) s jedinou manžetou (dávivý, na které se vztahuje s manžetou, vytvořený z nádoby samotné). Tato úprava, podle autora, poskytuje dobré přizpůsobení intimy a minimální výkonnosti přízí v lumenu cévy, vytváří spolehlivý a Hermeticism mohou také vytvoření zesilujícího manžetu žádném segmentu cévy.

Obrázek 13. metoda YN Krivchikova a - o uložení ve tvaru písmene U shvov- b - Tvorba manzhetki- I - zavedení kontinuálního tvaru písmene U shva- g - posílení manžety

BV Peter (1960) navrhl svou vlastní metodu kruhového švu aorty. Po fixaci se zadní mediální matrace nahraný překrývá kontinuální obepíná steh na zadní stěně anastomózy. Poslední steh opět změní na matrace nahrané a pak běží dopředu Twininga kolo nepřetržitý šev.

II Palavandishvili (1959), aby se usnadnilo použití šicí techniku ​​Carrel vytvořen na kovový kroužek 12 cm v průměru se třemi pružinami, které jsou umístěny na nahraný (viz obr. 14). Takové zařízení je připojeno k lumen trojúhelníkový tvar nádoby a uvolňuje ruční asistentů.

Obr. 14. II kroužek Palavandishvili (protahování derzhalok pružinami)

Aby se zabránilo zúžení anastomóza spojení s cévách malé a střední průměry VF Mezentsev (1967) navrhl, aby šít autovenous náplast anastomóza zóna ve tvaru elipsy. Autorem použité v tomto tvaru písmene U gut-trýznivou švu.

AI Bliskunov (1975), aby se usnadnilo překrytí „koncem ke konci“ ruka vaskulární šicí navrhl použít speciální svorky bezbranshevye.

Modifikace původních cévních spojení vyspělých GP v roce 1976 Vlasov (viz obr. 15). Zvláštností navrhované kruhového švu, na rozdíl od kontinuální zahlestkami, je to, že oba konce příze „krok“ mezi sebou a vzájemně komunikovat. Tvořil čáru připomínající vozu, pouze podélná nit je umístěn na jedné straně. Výhodou této metody je, za prvé, že neexistuje žádný lisovací zesíťovatelné stezhkami- stěny cév mezi druhé podélné poloze na válcovací příze mezi stehy podporuje těsný kontakt mezi stěnami nádoby a snižuje možnost krvácení.

Obr. 15. Seam GP Vlasov (prevence anastomózy zmenšování zóny)

A.M. Demetsky (1959) navrhli, že šev (viz obr. 16), který zabraňuje zúžení anastomózy oblasti. řez závit na koncích zesíťovatelné plavidel na 45 °, přičemž délka švu a průtokový otvor v zvyšuje anastomóza oblasti o 2 krát.

Obr. 16. Seam A.M. Demetskogo (prevence anastomózy zmenšování zóny)

Seam HI Al Hamashi a AI Bliskunova (1978) je modifikací kontinuálního tvaru U švů s kroutící zahlestkami. Autoři této studie ukázaly, dobré utěsnění anastomózy pohodlně cévní stěny.

EF Marley (1978) navrhli variantu tvaru U diskontinuální švu. Aby se zabránilo smrštění a zvlnění plavidla, stejně jako snížení obrácení jeho hran ve tvaru písmene U švy lepené a držené kolmo k ose nádoby, a uzly jsou z jeho lumenu.

NG Starodubtsev a spolupracovníci (1979) vyvinuli a studoval podrobně nový typ anastomózy, které zabraňuje jeho omezení a prakticky eliminována podmínky pro vznik turbulentního proudění. Tento druh spojení se nazývá anastomózy „Russian lock“ (obr. 17).

Obr. 17. metoda NG Starodubtceva (prevence zužování a v anastomózy turbulence zóně)

VV Morozov a HI Hoffman (1980), modifikovaný šicího A. Bleloka. Pojistné všechny pozitivní aspekty (intima sousedící s intimy, v lumen nádoby není závit, stehy pouze na adventicii), autoři změnily sekvence jeho uložení, opuštěných derzhalok, výrazně snižuje spotřebu chirurgické niti.

Aby se zabránilo anastomózy zúžení prostoru způsobuje snížený průtok krve, EA Wagner a SG Suchanov (1981) navrhl rozřezat cévy končí ve čtyřech plátky a připojit je ve tvaru U stehů.

Vzhledem k tomu, že stěna nádoby je nemocná aterosklerotických procesů, obzvláště náchylné k tvorbě zúžení v anastomóz, SG Suchanov (1982), a Slovenské republiky. Rleyn spolupracovníci (S. R. Rlein et al., 1982) doporučuje tvořící anastomózy pouze jednotlivé tvaru U švů. Proto je délka stehu je menší než tloušťka stěn obou nádob.

Druh modifikace kontejner šev je navržen tak, JN Hajiyev a BH Abasov (1984). Za účelem zlepšení těsnosti a zabránění krvácení z anastomózy zúžení anastomózy profylaxi trombózy a rekonstrukce arteriální autorů zóny navržené oboustranný kroutící kontinuální matracového stehu (obr. 18 a, b).

Obr. 18. J. šev. H. Hajiyev a BH Abasov (dávivý obousměrný kontinuální matrace) a - počáteční stage- b - konečná fáze

To znamená, že ručně šité závit v různých modifikacích plně zachována jejich hodnotu. Zůstávají klíč v cévní chirurgii. K dnešnímu dni se počet možných způsobů, jak na plavidla sloučeniny dosáhne programové vybavení (IA Sychenikov, 1980 YG). Podle většiny autorů, některé nabízejí jen mírně měnit žádné šicích technik (YN Krivchikov, 1966), který je nabízen není nejlepší, a někdy to nejhorší možnost. Velký počet vaskulárních metod sešívání naznačuje, že všichni mají určité nevýhody. To vysvětluje touhu experimentátory a lékaři i nadále intenzivní rozvoj různých typů cévní stehem a srovnávací studii (AP Petrov 1971 g.- MO Mahachev 1975 g.- AM Demetsky 1976 g.- GP Vlasov, 1976). Každý lékař v závislosti na případu, vlastních schopností a dostupnosti vhodného přístrojového vybavení si mohou vybrat jeden nebo jiný způsob švu, pro úspěch operace závisí na sloučeninu metoda rybolov, včetně jeho úniku traumatické efekt, stupeň adaptační vrstvy tepny, rychlost provozu a řadu jiných faktory (PP Kovalenko, 1973, IA Sychenikov, 1980).

Mechanická ucpávka navržený B.C. Kukly, NP Petrov, PI Androsov (1946-1959 gg.), Je pravděpodobné, že historický význam, protože je k provádění více technicky komplikovanější než příručky. Autoři vyvinuli sosudosshivayuschy přístroje skrepochnoy na průchodek a přítlačných kusy, které jsou upevněny razbortovyvayutsya a cévní stěny a se zvláštním páka šitých tantalové svorky. Použití mechanického švu je možné s dostatečnou (alespoň 2 cm) uvolnění nádoby, a malou změnou v jeho stěně.

Angiorrhaphy není ani zdaleka jednoduchý zásah. V tomto případě se tyto chyby a komplikace: zúžení průsvitu linii sutury krvácení v linii sutury, couvání a odtržení distálního konce intimy, trombózu. Zúžení průsvitu podél svarových linií často spojené s nadměrným množstvím uchopení tkáně. Krvácení v švu linie kvůli nedostatečnému utažení závitu, slabost cévní stěny, zánětu a jiných patologických změn jej. Používá se k zastavení krvácení, je-li to nutné, další ve tvaru písmene U švy, teflon rohože a podložky lékařská adhezivní hemostatické houby. vaskulární trombóza po stehu může být v důsledku chyby v umění vaskulární chirurgické niti, poranění cév, poruch krevní srážlivosti vlastnosti.

Vybrané přednášky v angiologie. EP Kohan, IK Zavarina