Poranění hlavy

Video: Jsme v nemocnici / zlomeninou lebky / mozku pohmoždění u dítěte / Poranění hlavy

U dětí, frekvence poranění hlavy vyžadující hospitalizaci, je 1: 4300 pro děti do roka, a jeden z osmi pacientů s tímto typem hubice zranění, které by mohly vysvětlit pokračující pozornost lékařů na poranění hlavy. Nejčastější příčinou klesá. Zvlášť závažné Děti Poranění hlavy jsou obvykle v automobilové nehody, a ve věku jednoho roku - za špatného zacházení.

Vraždy tvořily 17% úmrtí v této skupině, zatímco u dospělých číslo je pouze 1%. Je třeba poznamenat, nebezpečný trend - v případě, že podíl nehod jako příčina úmrtí se snižuje četnost úmrtí u dětí před násilím vzrostl za poslední 4 roky o 25%.

Klinický obraz. Nejčastější příčinou krvácení v poranění hlavy - poškození pokožky hlavy. Velmi nebezpečné malé propíchnutí rány, které na jedné straně, nemůže být viděn, a na straně druhé - jsou často jedinou známkou pronikání poranění mozku. Při posuzování povahy poškození pokožky hlavy by měl vždy brát v úvahu mechanismus zranění, maje na paměti skutečnost, že přivrácená plocha rány občas proniká až do morku kostí. A proto před šití rány, je třeba důkladně revidovat.

Lebeční fraktury mohou být jednoduché nebo přerušený. Kromě toho, že jsou rozděleny do lineární a depresi. Několik samostatné stojany zlomeniny baze lební. Lineární zlomeniny se vyskytují nejčastěji u kojenců a malých dětí a zřídka v kombinaci s poraněním mozku. Pokud takový zlomenina prochází základnou lebky, může dojít k ekchymóza kolem očí (mýval symptomů) nebo zpoždění hemoragických za ucho (Batley znaménka).

Tyto příznaky se někdy mohou objevit několik hodin nebo dní po zranění. Lineární fraktur lebky někdy produkovat akutní projevy krvácení nebo vypouštění do mozkomíšního moku (CSF) z uší nebo nosu. Znakové lineární zlomeniny a jejich délka je velmi důležité, protože vyjadřuje množství dopadu činidlem poškozujícím a možnost epidurálního krvácení. Zejména se očekává, že závažné projevy u zlomenin procházejícími zadní jámy lební nebo mozkových dutin.

Při depresi zlomenina pohmatu lebky určit odsazení ( „pit“). Je třeba mít na paměti, že otok a zatvrdnutí aponeurotica galea na okrajích poškozené oblasti pokožky hlavy může simulovat depresivní zlomeninu, která je ve skutečnosti není. Otevřené zlomeniny někdy přes zranění pokožky je viditelné mozkové tkáně nebo CSF. Než nějaké šití ran ze skalpu by měl být pečlivě prohmatal základní kost, aby se ujistil, že je neporušený.

poškození mozku se může měnit - z kómatu nárazům nebo místní poškození, jako jsou modřiny a zranění. Důležitým zobrazit gel otřes mozku je doba trvání posttraumatické amnézie. Tato možnost je však obtížné detekovat u kojenců a malých dětí, kteří mají otřes mozku může klinicky projevit jako bledost, neklid, a zvracením. Pokusy byly provedeny přidělit různé stupně třese, ale to je praktický význam především pro nahrávání ošetřujících sportovců s mírnou až středně těžkou zranění. Pro děti s těžkým zraněním taková klasifikace nedává moc smysl.

Epidurální hematom nejsou doprovázeny, zpravidla vážná zranění, že je primární mozková tkáň. Jedna třetina pacientů má lhůtu úplné pohody, střídal bolesti hlavy, zvracení, malátnost, rozšíření zornic (obvykle na straně hematomu) a geminareza. Pokud se neléčí, může vyvinout letserebratsiya, bilaterální mydriázu, bradykardie, hypertenze, a nakonec přestal dýchat a srdce.

Jedna třetina dětí s epidurální hematom neztrácí vědomí nebo v akutní fázi, nebo v budoucnu. Další třetina pacientů, naopak, je v bezvědomí od okamžiku úrazu - v takových případech se léze se obvykle neomezuje na epidurálního hematomu.

Akutní subdurální hematom, stejně jako v mozku, obvykle spojené s difuzní poškození mozku a nejčastěji vyskytují u dětí, které jsou v komatu. Operace není vždy metodou volby.

Indikace k operaci se určí podle velikosti a umístění hematomu. A subduradnaya a intracerebrální hematom může být příčinou progresivních neurologických poruch. V těžkých difúzních lézí mozku dětí, zpravidla jsou ve stavu bezvědomí (tab. 14-1).

14-1. Coma Scale vyhodnocení závažnosti (Glasgow)

Zranění obdrželi při špatného zacházení s malými dětmi, je velmi těžké diagnostikovat, protože v takových případech zpravidla není historie nebo úroveň vědomí dítěte není odpovídá mechanismu a závažnosti poškození. Děti v takových situacích, z ničeho nic, „nevysvětlitelná“ (ve slovech způsobené úrazem), ztratí vědomí, nebo označené jako „není jasné“ zastavení dýchání.

Jako děti ve věku do jednoho roku jsou obvykle omezené pohyblivosti a nemůže „uniknout“ z bití a jiných forem násilí, těžké poranění hlavy v tomto věku rychle vést k smrti, a to zejména v případě, že nejsou žádní svědci, kteří mohou do jisté míry chránit a bránit dítě nebo první pomoc. Proto každé dítě s poruchou vědomí, by mělo být zváženo v diferenciálu bottom-gnostiků jako možný oběti násilí. Bohužel, tento problém existuje ve všech rasové a socio-ekonomických vrstev společnosti a poškození v důsledku špatného zacházení jsou diagnostikovány pouze tehdy, když lékař uvažuje o možnosti takového poškození.

Poranění míchy, není obtížné rozpoznat dítě, které je při vědomí a stěžoval necitlivosti. Dobrovolné pohyby postrádající tento rec. Je zřejmé, že v případě, kdy je dítě v bezvědomí, když tvrdí, samozřejmě, neukládá razítko a diagnóza může být stanovena pouze na základě klinických dat vyšetření. Charakter N mechanismus zranění Někdy jsou hlavní indikátory umožňují předpokládat možnost poranění míchy.

Patofyziologie. Klasifikace poranění mozku, na základě údajů z výpočetní tomografie (CT) a povaze patologie, přidělí fokální, tak difuzní poškození. Mající jeden z těchto Vidocqovi nevylučuje druhé. Fokální zranění jsou pohmožděniny, ušní, rány a infarkty. Hematom může být Enid-ralnymn, subdurllnymi jít pnutrimozgovymi. Epidurální hematom jsou často kombinovány s omezenou difúzního poškození mozku. Chirurgické evakuace hematomu obvykle produkuje vynikající klinické výsledky, pokud se provádí před vyboulení se tryskem přes mozečku. V 50% případů je zlomenina lebky.

Subduradnaya hematom dochází obvykle k vážným zraněním zahrnujících prudké změně rychlosti, a v kombinaci s rozptýleným bílým poškozením hmoty nebo zranění a axonálních nebo hojení kůry. Dítě se obvykle nacházejí se v bezvědomí. Intracerebrální hematomy u dětí se nacházejí především v hlubších jader a také v kombinaci s difuzními bílé hmoty lézí. Poranění mozku u dětí vyskytují méně často než u dospělých. S širší zavedení do klinické praxe nukleární magnetické rezonance (NMR) se staly mnohem diagnostikováno poranění Poranění hlavy a spodní části mozkové kůry na oběžné dráze a perednevisochnyh oddělení. NMR data jsou při hodnocení dlouhodobé výsledky (obr. 14-1), velmi důležité.

Obr. 14-1. CT v Pernem den byl normální. A. nukleární magnetické rezonance hlava 3 dny po průměrné závažnosti poranění. B Assessment ale GCS (ko čas CT) - 15. Porážka bazální přední region

Difuzní axonální poranění dochází v důsledku prasknutí tažné jít mislinovoy shell nebo samotné axony. Obvykle při poranění spojené s náhlou změnou rychlosti jakýchkoliv klinických projevů plošných lézí jsou dostatečně jasné. Za prvé, je to ztráta vědomí, ke kterému dochází bezprostředně po zranění. Nejčastěji postiženy corpus callosum, hlubokých vrstev bílé hmoty a mozečku nebo horní rameno tsernikomelullyarnoe sloučenina mozkového kmene.

U malých dětí do 6 měsíců od bílé a šedé hmoty odděleny, což má za následek vznik „kluzných“ zranění, které jsou určeny na CT jako oblasti se sníženou hustotou. Primární stonek poranění mozku, rozvíjí se difuzní axonální poranění, ve většině případů smrtelné. Proto se děti s tímto typem poškození, které mají být zařazena do rizikové skupiny, protože je velmi pravděpodobné vedlejší škody. V souladu s tím, léčba by se měla zaměřit na aktivní na jednotce intenzivní péče a pečlivé sledování.

V podstatě jakákoliv léčba, zejména resuscitace u pacientů s poraněním hlavy by měla být v první řadě zaměřen na prevenci sekundárního poškození mozku v důsledku hypoxie, hyperkapnii, systémové hypotenze a zvýšeného intrakraniálního tlaku. Hypoxie a hyperkapnie může vyvinout v důsledku nedostatečného respirační úsilí na pozadí komy, obstrukce dýchacích cest nebo nedostatečné funkci hypofaryngu.

Tyto problémy jsou někdy zhoršuje kombinovaným poškození hrudníku, nebo v případech, kdy se u pacienta rozvine šok způsobený ztrátou krve nejčastěji. Sám o sobě, poranění hlavy zřídka vede k šoku, zatímco těžká poškození pokožky hlavy může způsobit krvácení tak závažné, že výsledný šok vyvíjí. Příčina hypotenzi, obvykle je poškození horní míchy.

Normálně autoregulace průtoku krve mozkem (CCT), je zajištěna konstantní následující konstantní vztah:
Cerebrální perfúzní tlak = systémový arteriální tlak (MAP) - intrakraniální tlak (ICP).

U dětí po úrazu, tento mechanismus je obvykle zachována, ale ne vždy. S nedostatkem autoregulace jakékoliv změny krevního tlaku nebo ICP povede ke změně a poranění lebky a mozku. autoregulace mechanismus může být zničena opakovaných změn v ICP, která jsou zase důsledkem rychlých změn SBP během cvičení resuscitaci v šoku.

Je proto důležité, aby oživit jak je to možné „hladce a plynule“ za účelem udržení stabilní krevní tlak. Všechny děti se ztrátou vědomí (koma stupnice skóre gravitace < 8) и у больных, находящихся в состоянии шока, рекомендуется вo время проведения реанимации измерять ВЧД. Подъем ВЧД, отмечающийся у 50—75% детей с тяжелой травмой головы, может быть следствием расширения и полнокровия мозговых сосудов, возникающего обычно вскоре после повреждения головы.

Četné příčiny intrakraniální hypertenze mohou být do určité míry je vysvětleno v důsledku modifikované doktríny Monrová-Kellie, vyjádřený v následujícím vzorci:
VM + VCR + Vsmzh + VDR = konstanta.

kde Vm - mozek objem Vcr - objem krve Vsmzh - objem CSF a VDR - dodatečný objem vyplývající z poškození (např., hematom). Na základě této koncepce, můžeme říci, že potenciál pro zvýšení nitrolebního objemu omezená, a to i u dětí s otevřeným fontanely, a že nárůst ve výši jedné ze složek této rovnice je způsobeno poklesem ostatních složek. Proto, aby přítomnost všudypřítomné epidurální hematom nitrolebního tlaku zůstala normální, CSF by měl jít do míšního kanálu. Možná, že pohyb krve a pláště žilní pleteně v durálních dutin.

Kromě toho, že mozek sám může být pevně a deformovat, aby „vytvořil prostor“ pro šíření hematom. Díky těmto procesům epidurální hematom někdy dosahuje značné velikosti, než začínají objevovat přidružené příznaky (obr. 14-2), který se objeví jen tehdy, když jsou všechny možnosti vyčerpány kompenzační vlastnit. V této situaci, k dalšímu nárůstu hematom může způsobit velmi rychlé zhoršování.

Obr. 14-2. Akutní epidurální hematom čelní plocha se značnou deformaci mozku. Pacient nikdy nebyl v komatu.

Vyvážený poměr mezi intrakraniálních složek často zcela zničen po poranění hlavy, tak, aby všechny složky se mění najednou, takže velmi omezenou schopnost kompenzovat.

Výroba CSF (Vsmzh) se může zvýšit v důsledku nepřeberné množství, které vzniká v důsledku vaskulárního poškození a ve vysoké pCO2 a vysokou CCT. Zároveň se snižuje resorpci CSF v důsledku subarachnoidálního krvácení, což způsobuje ucpání arachnoidales klků. Tak absorpce CSF může dojít pouze při vysokém tlaku nebo zúžení subarachnoidálním prostorů v důsledku otoku mozku a deformace.

Cerebrální krevní objem (VCR) se zvyšuje, pokud vazodilatatsni, a také vzhledem k autoregulační mechanismu nebo řešit venózní odtok.

Objem mozku (Vch) se změní v důsledku otoku a krvácení pnutriparenhimagodnogo. A konečně, V je rozdělen, kdy sub-nebo epidurální hematom. Proto všechny komponenty intrakrannalnye může expandovat současně. Změna a elastické vlastnosti intrakraniálním prostoru. Poranění hlavy vede k závažným porušování běžných mechanismů, které zajišťují rovnováhu mezi intrakraniálního objemu a tlaku.

Výsledkem je často sekundární vzestup ICP a sekundárního selhání v důsledku výstupků ( „kýlní nypyachipaniya“) nebo mozkové ischemie nebo kombinací těchto faktorů. Syndromy výstupků jsou vytvářeny v přítomnosti mozkové fokální hematomů nebo zvýšený nitrolební tlak (tabulka. 14-2). Deformace mozku v těchto syndromů a mozkové místní ischemie vyplývající z tlakové nádoby, což vede k poškození mozkové tkáně. Tabulka 14-2 jsou uvedeny a nádob, které jsou komprimovány, když výstupky mozkových syndromů různého lokalizace.

Tabulka 14-2. Syndromy výstupek ("herniace") mozek

Jednou z příčin další poškození mozku může být působení neurotransmiterů zveřejněných ischemie, křečí a mozkového edému. Zatím, bohužel, nejsou tam žádné léky, které účinně potírat tyto zprostředkovatelské látky. Nicméně, pokud pacient hodinu po zranění přetrvává křečovitě připravenost, je třeba použít antikonvulziva s pečlivým monitorováním jejich hladiny v plodině a indikátorů elektroencefalografii (EEG). Závažnost lézí způsobených místní ischemii může být obnoven vysoké hladiny glukózy v krvi. V souladu s tím by měl sledovat hladinu cukru v krvi a zabránit jeho zvýšení.

KU Ashcraft, TM držák

Sdílet na sociálních sítích:

Podobné