Onemocnění žaludku. gastrostomie

Video: Kategorie "PRO zdraví": Onemocnění zažívacího traktu

gastrostomie

Gastrostomií vzniká často u dětí s neurologickými poruchami žaludku k dekompresi a krmení, jakož i široce používán jako první fázi chirurgické léčby pacientů s vrozeným tracheoesofageální fistule. Kromě toho, že je velmi populární jako metoda pooperační dekompresi a enterální výživy u kojenců s střevní neprůchodností nebo stavů, ve kterých je zde zkrácení délky střeva, a proto jejich očekávanou dlouhodobou dysfunkcí.

Nejznámější jsou dva způsoby gastrostomií: pro kmeny a Janeway. Nicméně, doposud, pokusí upravit průběžně intervence, aby bylo méně invazivní. Tak představuje následující cíle: (i) eliminuje potřebu celkové anestezie, (2) snižují pooperační rekonvalescence, (3) snížit výskyt komplikací spojených s tvorbou srůstů v dutině břišní, a (4), snížit náklady na provoz. Všechny tyto cíle jsou v podstatě dosaženo zavedením a rozšířená metoda perkutánní endoskopické gastrostomie (CHEG) a gastrostomií bez endoskopie.

Druhá metoda je perkutánní intragastrického podání spirálové katétru, aniž by endoskopii pomocí rentgenové (s EOPom) nebo ultrazvukového studie. Tato technika však neumožňuje stanovit žaludek břišní stěny, což má za následek časném pooperačním období, může dojít k úniku žaludečního obsahu, a to nejen navenek, ale i intraperitoneálně. Z tohoto důvodu se používá zřídka neendoskopicheskaya perkutánní gastrostomie.

Podstatné rozšíření indikací pro gastrostomie způsobuje mnoho opatrnosti, neboť vede k novému problému - zvýšení frekvence postgastrostomicheskogo gastroezofageální reflux s příslušnými klinickými projevy. Nevyhnutelné, když se aplikuje gastrostomy kompenzovat žaludek se může změnit úhel kolmici k pobočkové bloku. že obisniet částečná ztráta mechanismus zaměřené na prevenci patologických GER.

Možnost varu pod zpětným chladičem po gastrostomie byla prokázána při pokusech na zvířatech a potvrzeno klinickými studiemi ukazují vysokou frekvenci GERD u pacientů, kteří neměli to před vytvořením gastrostomie. V současné době se pro identifikaci ERT široce používán pH monitorování, které mají významnou diagnostickou hodnotu. Je třeba mít na paměti, že údaje získané nejsou vždy přesné a v některých klinických situacích může být méně pravdivé, a to zejména u dětí s mentální retardací s prvky křeče.

Ačkoli gastrostomií po moci je ještě široce používán v neurologických pacientů se spastickou projevy, ale je třeba věnovat velkou péči a pozornost na dlouhou dobu pozoroval dítě v pooperačním období, a to i v případě, že pH-study před chirurgickým zákrokem neprokázaly žádné patologické reflux. Vysokofrekvenční refluxu u pacientů s neurologickými příčinami, ve většině případů, a to i u pacientů, kteří nemají žádné příznaky a stížnosti, provést důkladný výzkum před operací vyloučit diagnózu GERD, a v jeho identifikaci doplňkem gasgrostomiyu antirefluxní chirurgii.

Provoz Stamm se nejčastěji používá k vytvoření gastrostomií trubice pro krmení jako dočasný nebo trvalý - po dlouhou dobu. Tento zásah může být provedena v lokální anestezii s selatatsiey, ale za použití celkové anestézie operace je značně usnadněn. Verhnesredinny Řez je veden s rozdělením levé rectus abdominis nebo levostrannou průřezu v horním kvadrantu. Operační rána je na výstupu ve spodní části žaludku antra blíže k větší zakřivení.

Pozice gastrostomie by měla být dostatečně vzdálená od piloruea, která brání obstrukce žaludeční vývod katétru hlavy. Někteří lékaři raději vstoupit sluchátko blíže k menší zakřivení, aby se zabránilo lámání Hiss úhel, jak je popsáno výše. Nicméně, nejčastěji volí pro gastrostomické části, umístěné ve třetí vzdálenosti od velké k malé zakřivení.

Uložit dva peněženka-řetězce steh, elektrokauterizace rozřezat sero-svalové vrstvy a propíchnout sliznici, což je důležité pro otevření samostatně. Toto opatření snižuje riziko poškození během gastrotomy protější stěnu žaludku. Katétr (s hlavou) příslušné velikosti zavedena do žaludku, po kterou první peněženka řetězec šev je utažen. Poté mírným tlakem na trubku uvnitř, svázaný druhý šev, klesá s prvním. Tato metoda umožňuje vytvořit krátký tunel kolem trubky žaludeční stěny (obr. 24-9A).

Obr. 24-9. Gastrostomické kmene. Dvojité peněženka-string šicí založena žaludeční tunel. Žaludek pevně připevněn k břišní stěně.
B. gastrostomie pro Janewayové. Xirurgicheskim tvořena zheludochnub „nohy“, které se rozprostírá skrz břišní stěnu pro vytvoření fistule trvalé.

Vyvotyat trubice směrem ven prostřednictvím samostatného punkcí břišní stěny v hypochondriu tak, že neexistuje žádný významný dolů tažné podráždění žaludku nebo hranu žebra, což může vést k perihondritu. Žaludek připevněn k břišní stěně dva nebo čtyři stehy, aby se zabránilo vypouštění svého obsahu i intraperitonealyyugo úniku. Trubka se přišije na kůži tak, že se nepohybuje v budoucnu. Krmivo přes gastrostomické hadičky může být 24-36 hodin.

V případech, kdy se očekává, že doba trvání gastrostogavage, někteří chirurgové tvrdí, že postup výběru pro Janeway gastrostomií (obr. 24-9V). Výhodou této metody nad druhou je schopnost periodické vložení trubky (pouze během krmení) a absenci úniku obsahu žaludku při jeho odstraňování. Kromě toho, žaludek je pevně připevněn k břišní stěně, jako chirurgicky konstruovány žaludeční trubice prochází od její spodní části přes břišní stěnu vyboulení směrem ven malý papila polnosloynoy žaludeční stěny.

Ale na druhou stranu, že přítomnost tohoto „papilla“ přispívá k rozvoji závažných komplikací, jako je například výhřez žaludeční slizniční ischémie a krvácení. Kromě toho je obtížné, aby se zabránilo úniku obsahu žaludku, pokud nechcete dát zavedený katétr, a to zejména u malých dětí. Proto je interference není tak populární v dětské chirurgii, operace Stamm, tím spíše, že v poslední době stále navrhovány a prováděny různé vylepšené verze pro stomických zařízení (katétry, přijímače).

CHEG je v současné době metodou volby u dětí, které potřebují gastrostomy k jídlu, ale nemají údaje pro úsek cesty a v minulosti nebyly provozovány. Je to hlavně u pacientů s lézemi nervového systému (bez patologie jiných orgánů a systémů), které nemohou polykat. CHEG vyrobit na základě seditatsiey a lokální anestezii nebo celkové anestézii.

Nejdůležitější technický problém - držení perkutánní katétr (s propichovací jehlou, která je pak stažena) za vizuální kontrolu prostřednictvím flexibilní gastroskop. Lumen katétru se zavede zachytí příze břicho gastroskopické kleští a staženy přes ústa. Speciální Petstsera katétr s dalším válcovým válec připojený k závitu a tažené antegrádní do žaludku přes jícen a ven skrz břišní stěnu.

Poloha válce a hlavou katetru v žaludku se kontroluje vizuálně přes gastroskop. Druhý válec je umístěn vně a je upevněn ve své poloze, aby se zabránilo pohybu trubky v žaludku (obr. 24-10). Tato operace je velmi široce používán a udává minimální počet pooperačních komplikací.

Obr. 24-10. Perkutánní endoskopická gastrostomie. Tube výstup antegrade přes břišní stěnu. Fix vnější válec. Pozice a hustota opěry na vnitřní sliznici žaludku je ovládán válcem přes zkoušky gastroskop.

Dalším důležitým krokem ke zlepšení této intervenci byl vývoj a zavedení „tlačítko“ gastrostomické, což je krátký Silastic trubice s ventilem na jednom konci a vyztužené víčko pro uzavření - (viz obr. 24-11), na straně druhé. Tlačítko může být dodán do 6- 8 týdnů po gastrostomií kmene nebo po CHEG a slouží k nahrazení dlouhé a relativně velký gastrostomické hadičky. Tlačítko vloží ambulantně bez anestezie.

Obr. 24-11. Tlačítko gastrostomií zavedly Foley katetr nebo prostřednictvím dobře vytvořené Petstsera gastrostomií (pro kmeny nebo CHEG). Ventil na vnitřním konci a vnější hlava zabraňuje úniku přes stoma.

K tomu, odstraňte gastrostomií trubku. Změřte tloušťku břišní stěny. Toto číslo, jakož i průměr stojící gastrostomické hadičky je možno si zvolit pravé tlačítko příslušné velikosti, které dodávají zavedené prostřednictvím uzávěru v něm. Proto není potřeba žádného druhu obvazu nebo ležel pod ním. Kolem stomií komplikace jsou velmi vzácné, stejně jako úniku obsahu žaludku. Tlačítko neviditelné podobychnoy oblečení, velmi silné, a podle našich zkušeností, vyžaduje změnu v souvislosti s opotřebením ventilového ne častěji než jednou za 6-9 měsíce.

Komplikace a navíc natolik závažné, že může nastat, když jakýkoliv druh gastrostomie vyrobené buď laparotomii nebo bez něj. Avšak zlepšení interference techniky snížil výskyt komplikací od 15% do 7%, a mortalita je téměř na nulu. Nejvážnější pooperační komplikace - selhání stomií s žaludeční Dribble do břišní dutiny a zánětu pobřišnice. Jak již bylo zmíněno, toto se obvykle vyskytuje v raném vypouštění žaludku do břišní stěny v důsledku nedostatečné ji upevnění při posunutí gastrostomické nebo t řízků po operaci.

Kdykoliv podezření bias nově nastavený Tube nebo z nějakého důvodu se jí náhradu v raných fázích (až do třetího týdne po operaci), prsu může začít až poté, co kontrolu X-ray. Tato studie se nejlépe provádí se zavedením malého množství ve vodě rozpustné kontrastní činidlo, které umožňuje nejen řídit vzdálenost trubky, ale také pro určení, zda je únik kontrastní látky do dutiny břišní.

Přítomnost volného plynu nemusí vždy indikovat nekonzistence gastrostomy, protože zbytkový vzduch v malém množství může zůstat v peritoneální dutině po dobu několika týdnů po operaci. K objasnění pozice trubky by neměla být omezena na jeho promytí zpětného odsávání tekutiny (bez radiační kontrole). Tento postup neumožňuje spolehlivě odhadnout polohu trubice, protože injekčně řešení lze někdy nalézt v vnezheludochnuyu oddělený dutiny, a pak se můžete dostat zpět na mytí, které vytváří falešný dojem o správném stojící trubce.

V nekomplikované izolované (bez dalších zásahů) gastrostomické normální funkce žaludku je snížena 24-48 za hodinu. Proto je přítomnost v pozdější časové příznaky žaludeční obstrukce (zvracení, velké množství obsahu v žaludku), je indikací pro kontrastní rtg vyšetření na kontrolní zkumavky.

Jestliže je trubka v průběhu gastrostomií umístěna nízko poblíž pyloru, může to vést k ucpání vývodu žaludku. S nedostatečnou hemostázi slizniční nebo submukózní vrstvy někdy vzniká pooperační krvácení. Uvědomte si však, že malé množství krve v žaludku krátce po gastrostomií - normalvoe jev. S je nutné významné a přetrvávající krvácení studovat koagulační systém krve a někdy dokonce muset uchýlit k operaci.

Zánět operační rány se divergence jejích okrajů je zřídka vážným problémem a je obvykle jen v případech, kdy je gastrostomické hadičky vyvedeny přes laparotomie řezem. Dehiscence může vést k vážným komplikacím a smrti chazhe. Pokud je trubice stažen prostřednictvím samostatného punkcí břišní stěny, zánět vinutím (pokud se vyskytuje) je obvykle povrchní a hodí se dobře k místní léčbě antibiotiky (nebo bez nich). Vážnější komplikace jsou vzácné.

Místní zarudnutí a / nebo zánět podkožní tkáně častěji pozorovány v případech, při použití příliš široký trubku, který vyvíjí tlak na břišní stěnu, což způsobuje ischemii tkáně kolem stomie. V takové situaci ukazuje lokální ošetření a pozorování. Antibiotika by měla být vyhrazena na případu se bude postupovat celulitidou nebo budou běžné příznaky komplikací. Hyperemie kolem stomie v pozdějším pooperačním období, obvykle spojené s macerací nebo podráždění kůže a dobrém výtěžku na léčbu zaměřenou na „sušení“ v oblasti za použití: (1) periodickou vyjmutí trubky (2), který provedl otevřeným způsobem (bez obvazy) a (3 ) lokální aplikace léků.

Potřeba antibiotik je vzácná - pouze v těch případech, kdy existují důkazy o progresivní infekce. Pozdní příznaky obstrukce vývodu žaludku je téměř vždy spojena se změnou polohy žaludeční trubice a posunutí hlavy v pylorické kanálu. Někdy příliš mnoho intragastrického konec trubičky přenese do 12-dvanáctníku. Markironanie trubice na úrovni kůže nebo rozměru vnější části (bezprostředně po gastrostomií) umožňuje péči o dítě příbuzným a zaměstnancům, aby rychle identifikovat a odstranit zmatek vznikl to podtyagipai trubičku zpět a umístit jej do správné polohy. Tato komplikace se často vyskytuje u předčasně a LBW dětí.

To může být zabráněno snížení zahuštěné hlavy Petstssra katétru tak, aby trubka byla jen jeden otvor a obvodový okraj. Tato hrana by měla být jen mírně vyčnívat do žaludku do malé hloubky, pak pravděpodobnost přechodu k pyloru, je velmi nízká. Aplikační gastrostomické tlačítka obvykle snižuje pravděpodobnost vzniku této komplikace.

po gastrostomií žaludeční obstrukce může dojít v důsledku sekundárního antegrádní invaginaci sliznice (v normální poloze trubky). Kromě toho, intenzivní (nebo hrubá) utažení gastrostomické katetru v pokusu „zmáčknout“ žaludku do břišní stěny, pomocí tlačítek na dostatečnou velikost nebo zalomené trubky v místě výstupu k vnější straně - to vše může vést k tkaniny nekrózu a rozvoj infekce, jako výsledek gastrostomie otevírání zvyšuje a začíná úniku obsahu žaludku iokrug katétru.

Gastrostomické hadičky v místě jeho výstupu k vnější straně musí být udržována ve vzpřímené poloze, ale na břišní stěně. Můžete použít celou řadu zařízení (například dudlík z rohu), posílení jejich lepidlo, které pomáhá předcházet nekrózu tkáně. V případě, že tlačítko gastrostomy tlačí na podkladových tkáně, a jako výsledek je přetížení, je nutné jej nahradit jiným, vhodnějším velikosti.

Kolem stomie může také vyvinout granulační vyzařuje a / nebo krvácení. Nadměrné zánětlivá tkáň hořel dusičnanem stříbrným. Proto není potřeba pro lokální anestezii, jako granulační tkáň nemá inervaci, ale proto, že tato manipulace je bezbolestné. Moxování lze provádět opakovaně, opakovaně, až do té doby, dokud se nedostanete na efekt obou hygienické a kosmetické.

Po odstranění gastrostomické hadičky dočasné obvykle uzavřené nezávisle na 4- 6 hodin. Pečovatel nebo rodičovské personál musí být vyškolen v nahrazení, (pokud je to nutné, v té době) gastrostomické hadičky nebo katétru, Foley tlačítka o stejné velikosti (s nafouknutím balónku).

Pokud gastrostomií (obvykle kmeny CHEG tlačítko nebo šití) existuje po dobu 3 měsíců nebo déle, zhsludochno-kožní epitel obložení kanálu začíná sliznici. Po odstranění kanálu trubky může někdy být uzavřeny, ale u některých pacientů i nadále fungovat jako píštěle, což vede k vyčerpání pacienta. Kauterizace v těchto případech je obvykle neúčinné, a pak uzavřít se pištěl je malá operace v lokální nebo celkové anestezii. Janeway gastrostomií o tom, kdy již není nutné požadovat uzavření vážnější operaci.

KU Ashcraft, TM držák

Sdílet na sociálních sítích:

Podobné