Metody rentgenové diagnostiky: RTG kyčelního kloubu

Hlava posun mediálně od linie způsobené buď svým výstupkem (revmatoidní artritida) nebo trhliny dno acetabula. Shenton linie (rozšíření linie spodní hrany krčku femuru do spodního okraje stydké linie), obloukovité, jeho přerušení kvůli subluxace hlavice femuru. Obrázek půlměsíc položený na dolním kvadrantu mediální hlavy. Pozoruhodný hladký přechod střechy acetabula a rozdíl v kortikální tloušťky v těchto oblastech. Za normálních okolností, střecha jamky je to nejvíce součástí vložen a ve vodorovné poloze. Kraniolateralnaya sklon střechy acetabula je znakem acetabulární dysplazie, kraniomedialnaya sklon se vyskytuje u pacientů s revmatoidní artritidou a účinků v dolní části zlomeniny acetabula. Přední a zadní okraj jamky jsou promítnuty odděleně od sebe navzájem. Při analýze jamky je třeba rozlišovat projekci své spodní části projekcí z okrajů. Dno jamky je obvykle definován jako zploštělý půlkruhu a je složen z jam a střechy acetabula. Okraj acetabula je přední a zadní obvody. „Obrázek slzy“ (1) je rentgenový odraz přední části těla sedací kosti a spodní jamky a vizualizovány dobře na všech předozadní rentgenových snímků. Boční kontury „Obrázek slzy“ je současně dno jamky v oblasti svých otvorů (2), je to obvykle dobře probíhá ve střeše jamky (3), která odpovídá kloubního povrchu. Upozorňuje se na rozdílu v tloušťce kortikální vrstvy těchto oblastí. Zatímco kompaktní vrstva fossa stěží dosáhne 1 mm, kompaktní vrstva střechy je výrazně široká a rovná se několik milimetrů. Obrázek 3 je vyroben na zadní straně čelní řezné inominátních kostí a ilustruje substrát Rayovi anatomické detaily výše. Většina kortikální tloušťka lunate povrch ve srovnání s fovea je společné pro všechny expresní obrazce skeletu, protože vložený díl je pouze semilunární povrch. V patologických poměru procesy rentgenoanatomicheskie délky a tloušťky kortikálních vrstev v těchto oblastech se změní.

Obr. 3. Na zadní straně předního řezu jamky:
1 - "Obrázek slzy";
2 - acetabulární fossa;
2a - kortikální fossa;
3 - semilunární povrch;
4 - kortikální vrstva ve střeše jamky;
5 - kuželovitá osvětlení (od řízení Maykova-Stroganovský B.C .. Rokhlin DG, 1957).

Přední a zadní okraj jamky jsou promítnuty odděleně od sebe navzájem. Přední hrana je pokračováním dolního okraje horní větve stydké kosti a je dobře vysledovat směrem k hornímu okraji kloubní jamky. Někdy se spojit s sebou, co se stane, když se velký sklon v přední části pánve.

Obrysy hlavice stehenní kosti je vždy jasné a hladké. V mírné vnější otáčení nohou v mediálním kvadrantu hlavy je určena prohlubní ve formě malé vybrání s zubatých hran (v místě upevnění kruhového vazu a mylný ho zničení krbu). Ponoření hlavy v kloubní dutiny polovině charakterizuje normální poměr ve spoji.

Za těchto podmínek, oblouková osvětlení (viz obr. 3) je vymezena mezi hlavice a výstupkem dna jamky, která odpovídá rentgenovému kloubního prostoru. Prostor mezi acetabulární jamky a mediální části hlavy není rentgenové kloubní, protože nejsou kloubově exponované povrchy. Normálně je rentgenový šířka štěrbina není jednotná v celé končetiny při protažení. Vnější část dospělé se zdá, širší než vnitřní části. Když únos hip X-ray společný prostor je stejná po celém těle.

Existují tři charakteristické hodnoty charakterizující difrakční vzory v dospělých normálních vztahů mezi hlavou stehenní kosti a kloubní jamky v kyčelním kloubu: a) hlava stehenní kosti je umístěn směrem dovnitř od kolmice z vnějšího okraje acetabulární vpadiny- b) vedení Shenton provedeného na vnitřním okraji hrdla stehna na horní okraj foramen obturatum, dugoobrazna- c) „tvar půlměsíce“ je superponován na projekční nizhnemedialny kvadrantu hlavice stehenní kosti. Kromě toho rentgenoanatomicheskih kvantitativních vztahů v kyčelním kloubu, charakterizující jeho stabilitu (obrázek 4):

1. vertikální úhel jamky (CTS), která je tvořena linií probíhající od okraje střechy jamky na spodním obrysem „číslo slzy“ a spojnicí „číslo slzy“ na obou stranách (u dospělých, je tento úhel roven průměru o 42 °);
2. cerviko-diafyzární úhel (SHDU), která je vymezena mezi linií spojující střed hlavy s krčku stehenní kosti středu, a přímkou ​​procházející středu stehenní kosti diefiza (SHDU u dospělých, je 126 ° C);
3. odpovídající vertikální úhel (SHI), která je vytvořena mezi linky spojující okraj jamky a hlavice stehenní kosti centra s uprostřed krčku stehenní kosti kosti- hodnoty úhlu je 70 ° až 90 °;
4. Wiberg úhel (Wiberg) vytvořené mezi linie probíhající od hlavice stehenní kosti středu k vnějšímu okraji acetabula a kolmo zpět od středu hlavy (normální dospělé, tento úhel musí být větší než 20 ° C);
5. stupeň krytí hlavice stehenní kosti (LNG) - poměr mezi příčný rozměr hlavice femuru a vzdálenosti od vnitřního okraje hlavice stehenní kosti k vnějšímu okraji acetabula.

Obr. 4. Radiografické kritéria charakterizující stabilitu kyčelního kloubu: 1 - vertikální úhel acetabulární vpadiny- 2 - cerviko-diafyzární angle- 3 - vertikální úhel sootvetstviya- 4 - Viberga- úhel A / v - krytí hlavice femuru.

Znát normální vztahy kostí, které tvoří kyčelního kloubu, zvážit společné znaky nejtypičtějších onemocnění - deformujících artróza a artritida kyčelního kloubu. Obrázek 5 znázorňuje typický rentgenogram deformace artrózy kyčelního kloubu.

Obr. 5. Hnací hip rentgenové snímky pacientů s deformující artróza. Existují následující radiologické projevy onemocnění kloubů: laterální „číslo půlměsíce“ mediální kvadrant hlavy je: porušení linie Shenton (která tvoří obraz subluxace hlavy) - zahušťování kortikální kosti a zobáku přerůstání střechy acetabula (osifikace chrupavky rtu) - deformace hlavice stehenní kosti a zúžení radiologické kloubní štěrbiny (od vedení BC Maykova-Stroganov, DG Rokhlin, 1957).

Hlavními příznaky koxartrózy:

• abnormální poměr mezi hlavice stehenní kosti a jamky;
• mediální kvadrant hlavy je stranou k „tvar půlměsíce“ (obrázek subluxace);
• příznaky běžného vztahy délce střechy a acetabulární jamky;
• střecha acetabula střechovité visí nad jámou, tvořící určitý typ zobáku;
• kortikální vrstva ve střeše jamky je výrazně zahuštěný;
• X-ray kloubní převyšuje normu a sníží na výšku tím, že sníží vrstvy chrupavky.

Pro vývoj koxartrózy vyznačující osifikaci, kotoryekompensatorno zvýšit délku prostoru kloubu, redukci zatížení na jednotku plochy kloubních povrchů. Typická místa osifikace jsou: vnější okraj acetabulární chrupavky v místě upevňovacích rtů, dolní části v acetabulární zářezu a jejího dna, dolní a horní okraje hlavice stehenní kosti. Intenzita degenerativní změny v kyčelním kloubu a skóre indexu jsou uvedeny v tabulce.

Odhad Index radiologických údajů v koxartrózy

kloubní štěrbiny		zdraví kostí
Beze změny	5	nezměnil	5
Mírné zúžení	4	Podtržené subchondrální deska, kostní skleróza pro většinu částí loaded	4
Mírný pokles (více než polovina z normální)	3	Malý růst kostní tkáně na okraji kloubní chrupavky	3
Významné zúžení (méně než polovina normální), deformace prostoru kloubu	2	Exprimovaný skleróza subchondrální desky, velké porosty kostní tkáně	2
Diskontinuity společného prostoru, což zvyšuje jeho velikost tím, že rozšíří bočních dílů	1	Drsnost kostních obrysů, větší porosty kosti na jejím okraji	1
Ostrý zúžení a deformace společné mezery, diskontinuita jeho obrysů	0	Významné změny v kostní struktuře, zdůrazňují ostré subchondrální desek, rozsáhlé nadměrný růst kostí	0

Obrázek 6 je schéma typického dopady vzorek převedena artritida (obvykle revmatoidní) kyčelního kloubu. K dispozici je narušení normálních vztahů v kyčelního kloubu subluxace v opačném směru obvyklé, a to příliš ponořením hlavy v kloubní jamce - tělesa sedací kosti, aby „Obrázek slzy“ pole dramaticky ředit a protlačuje vnitřní straně dna jamky se promítá dovnitř od hraniční čáry. Dále jen „tvar půlměsíce“ je uložena ne na mediální kvadrantu hlavy, ale na více boční svého oddělení. Tam je ostrý zúžení radiologického kloubního prostoru, osteoporóza hlavice stehenní kosti, okraj hlavy zkostnatění v místě jejího kontaktu s okraji kloubní jamky.

Obr. 6. obvodu RTG kyčelního kloubu se znaky výstupkem koxartrózy: 1 - acetabulární střešní vpadiny- 2 - dorzální část vnitřní stěny pánve v oblasti sedacích a kyčelní subjektů kostey- 3 - sedací páteře kosti- 4 - hraniční znak pro 5 - „Obrázek slzy“ - 6 - "tvar půlměsíce" (spodní srůstu ischio-artikulární brázdy) - 7 - kosti- femorální hlavice 8 - krčku stehenní kosti (z ručního-Maykova Stroganova BC, Rokhlin DG, 1957).

Rentgenové změny v závislosti na etiologie koksartroza

Jak je známo, je koxartrózy polyetiological onemocnění - na srdce se může ležet celou řadu příčin, které vedou k degenerativními změnami v kloubech. Ve většině případů je příčinou artritidy, má specifický rentgenový snímek a nepředstavují žádné potíže pro stanovení diagnózy.

X-ray obraz s dysplastic koxartrózy etiologie

Při deformování artrózu vyvinut na základě dysplazie, vyhodnocovat následující radiologické ukazatele: charakterizují kloubní jamky: stav střechy a nejvíce vpadiny- úhlu vstupní roviny do dutiny (UVN) - v souvislosti s proximálního femuru (úhel krku hřídele) - známky poměr jamky a hlavice stehenní kosti a) úhel Viberga- b) v řádku Shentona-) sootvetstviya- vertikální úhel g) stupeň krytí hlavice stehenní kosti.

Rentgenový snímek dysplastických koxartrózy závisí na závažnosti anatomické změny (rozlišovat dislokace, subluxace a dysplazie) a fázi. V časných stádiích převládají vlastnosti, anatomické abnormality v kloubu: acetabulum je obecně plochý s šikmou střechou (tzv kraniolateralnaya sklon střechy jamky), UVN nad normální (obr 7).

Acetabulární dysplazie je nejčastěji spojena s coxa Valga a nadměrné anteverzí krčku stehenní kosti, což vede k přetížení přední části společného oddělení, protažení kapsle. Nestabilita kyčelního kloubu úhel se určuje podle sníženého Wiberg (diagnostická hodnota má úhel menší než 20 °), narušení Shenton linie nedopokrytiyu hlavice stehenní kosti. Nepříznivý z hlediska biomechaniky, rozložení zatížení ve spoji způsobuje konstantní posun hlavy směrem nahoru a do strany nadměrný tlak na omezenou část jamky a hlavice stehenní kosti. Výsledkem je, že na jedné straně, je vývoj cysty v místě koncentrace napětí (obvykle symetrické části v hlavě a stropem jamky), na druhé straně se rozvíjející osifikace namísto konstantní napětí kloubního pouzdra - v chrupavce rty připevněn k okraji acetabula deprese a spodní část hlavice stehenní kosti a jamky.

S další zatížení dojde k postupné deformaci kosti- hlavice stehenní kosti je posunuta směrem vzhůru a otáčí se směrem ven, což odpovídá klinicky vyvinout flexe odolné následnou společnou kontraktury (obr. 8).

Existují různé klasifikace dysplastic koxartrózy s pozicí arthroplasty tszobedrennogo kloubu.

Používáme v klasifikaci praxi Crowe, který je založen na stupni posun femorální hlavy vzhledem k acetabula 1 stupeň - spodní okraj hlavy je posunut směrem vzhůru vzhledem ke spodní hraně BB 50% nejvíce golovki- velikost 2. stupeň - posunutí hlavy je 50 až 75% - stupeň 3 - 75-4 100% a stupeň - o více než 100%. Charakteristickým rysem anatomické struktury výbušnin během 3-4 stupněm dysplazie (do výše uvedená) je zaostalost výbušniny, která má trojúhelníkový tvar a malé rozměry.

Obr. 8. XRD vzor pacientů s bilaterální dysplastic koxartrózy článku III. Deformita a subluxace femorálních hlavic, ostrý zúžení společných trhlin, osteofytů dolní pól acetabula a femorálních hlavic, osteoskleróza načtených části střechy acetabula.

X-ray obraz v koxartrózy na základě přenášeného onemocnění Legg-Calve-Perthes a hlavice stehenní kosti epifizioliza

Základem Perthes je osteohondropatija hlavice stehenní kosti, které zpočátku vede k jeho deformaci. Je-li epiphysiolysis femorální epifýzy posunuta vzhledem k metafýzy růstu vedení směrem dolů a dozadu. Existují čtyři stupně posunu epifýzy. V důsledku toho, osteochondropathy hlavice a hlavice stehenní kosti epifizioliza vyvíjející deformace, který zvětšuje a stává se houba. Hip výrazně zkracuje a rozšiřuje, vytvořené coxa vara, velkého trochanteru blíží kloubní jamky, a často se nachází dostatečně blízko, aby se zabránilo zatažené nohy. Změny v jamky jsou sekundární a spojeno s rozvojem artrózy deformans díky kloubu diskongruentnosti: obvykle acetabula mělké, skloněné směrem nahoru a směrem ven (viz obrázek 9.).

Obr. 9. Rentgenové snímky pacientů s koxartrózy na základě přenášeného onemocnění Legg-Calve-Perthesova onemocnění: a - ve věku 22 let-b - 49 let. Zploštění hlavice a acetabulární vpadiiy, krátký krk, vysoké postavení velkého trochanteru, radiografické zúžení kloubní štěrbiny, kraniolateraliaya sklonu kloubní jamky.

Zjištění X-ray v aseptické nekrózy hlavice stehenní kosti

X-ray diagnostika avaskulární nekrózy hlavice stehenní kosti je založen na dvou základních pojmů.

1. Standardní rentgenové snímky odrážejí pouze stav minerální složení kostní tkáně. Ischémii kostí nemá žádné zvláštní rentgenové projevy a normální rentgenový snímek hrudníku, neznamená, že kostní tkáň je zdravá. Standardní rentgenové snímky mohou pomoci při včasné diagnóze, kdy nejsou k dispozici žádné příznaky osteonekrózy. Vzhled viditelné změny na rentgenových snímcích v důsledku reakcí kostní tkáně ischemie. 
2. Nekróza kosti je konečný výsledek závažné a dlouhotrvající ischemii. To zahrnuje primární stav, který není fixován na rentgenových snímcích.

Aseptická nekróza hlavice stehenní kosti může být připojen jak s poškození kloubu, a mít non-traumatické povahy. Je známo, že použití kortikosteroidů, cytotoxickými léky, alkoholu a giperuremiya, dekompresi a srpkovitou anemií vedou k rozvoji aseptické nekrózy femorální hlavice. Post-traumatický aseptická nekróza hlavice stehenní kosti se obvykle objevuje v zlomenin krčku stehenní kosti, hip dislokace a fraktury acetabula, chronického přetížení a zranění hlavice stehenní kosti.

Osteonekróza hlavice stehenní kosti ve svém vývoji musí důsledně několik etap. Časných stadiích avaskulární nekrózy hlavice stehenní kosti u lidí lze rozlišit velmi vzácné. Při experimentálně indukované avaskulární nekrózy první histologického známkami ischemické poškození pozorované v kostní dřeni, v 2-4 dnech je destrukci buněčných elementů. Po několika týdnech nekrotické dutiny vytvořené osteocyty (mezeru). Počáteční fáze opravy v experimentální ischemické nekrózy je vrůstání kapilár nekrotické kostní dřeně a nerozlišené mesenchymálních buněk. Osteoblasty a vytváří novou kostní tkáň na povrchu nekrotické trabekulární. Patogeneze netraumatické avaskulární nekrózy femorální hlavice není zcela znám. Vezmeme-li za základ cévní faktorem v rozvoji osteonekrózy, musí teorie vysvětlit subchondrální lokalizaci primárního poškození a aby se zapojily různé kostních míst. Pod vlivem různých příčin (alkohol, kortikosteroidy a kol.), Zde je degenerace kostní dřeně při tvorbě velkých žlutých buněk. To vede k narušení průtoku krve v důsledku místního stlačení cév, zvýšení intraosseální tlaku, sníženém tlaku kyslíku, což způsobuje ischemii a poškození osteocyty. Produkty (enzymatické) mrtvých buněk může způsobit lokální exudativní zánět, což dále zvyšuje intraosseální tlak a zhoršuje kostní trofismus. Při vývoji značné hodnoty deformace má kontaktní tlak mezi spojovací plochy. Hlava stehenní kosti je pod tlakem ve dvou směrech kolmých na kloubní ploše a rovnoběžně s ní. To tvoří tlakový gradient tahové síly zejména v chrupavky chůzi ve lateromedialnom směru.

Bylo zjištěno, že tažná síla v kolagenových vláknech přesáhne tlak napětí 12 krát. Pokud je úplná shoda z kloubní plochy, bude tlak rovnoměrně rozdělí přes pole. V případě neexistence symetrie vytvořena napětí koncentrační zóny s vrcholem ve středu zatížení působící na podkladové tkání. nejvyšší tlaková zóna v různých polohách, které odpovídají předního segmentu hlavice stehenní kosti. Progrese osteonekróza infarkt revaskularizace kvůli částečném řezu, míchání kostní nádory a jejich resorpce osteoklasty, jakož i opakované cévní onemocnění v kostní tkáni hlavice stehenní kosti. Dynamická pozorování hlavice stehenní kosti s oběhovými poruchami odhalily výrazný polymorfismus morfologických projevů nemoci: existují oblasti, kde ischemická nekróza kosti povoleno bez, v ostatních případech rozvojových osteonekróza typický, často koexistuje na opravy kosti.

Nejrozšířenější klasifikace z těchto fází vývoje avaskulární nekrózy hlavice stehenní kosti.

Etapa 0: absence X-ray a klinických příznaků. Tento krok může být stanovena na léze kontralaterálního kloubu (často aseptická nekróza hlavice stehenní kosti má bilaterální léze) na MRI.

Krok 1: klinické příznaky onemocnění (bolesti v důsledku progrese kostní dřeně ischémie a intraosseální nárůstu tlaku) v nepřítomnosti radiografických projevů. Toto stádium je určeno scintigrafií a MRI.

Fáze 2: progrese osteonekróza skleróza části pro vytvoření a (nebo) oddělení subchondrální cyst v hlavice stehenní kosti. Popisuje tři formy ANGBK kroku 2: difúzní osteoporoz- sklerotických smíšených formátech - sklerotické-osteoporotické. Sklerotické změny následovat osteolýzy nebo s osteoporózou a spojené s odstraněním starých kostí a nahrazuje ji novou látkou. První známky radiační týká přítomnost deprese subchondrální léze v částech kruhového nebo oválného tvaru, s sklerotických obrysy od 4x1 do 0,5x0,5 cm. Význam diagnostikovat a následné etapy aseptické nekrózy femorální hlavice má CT (cm. Níže).

Fáze 3: vyvíjí klasický znamení avaskulární nekrózy femorální hlavice - Impression zlomeniny subchondrální kosti s tvorbou kolapsu zóny. Nejčastějším lokalizace místo osteonekróza - přenese dneverhny segment hlavice stehenní kosti.

Krok 4: zhroutit a deformace subchondrální kosti kloubního povrchu bez zúžení kloubní štěrbiny. Na druhé straně, existují tři stupně destrukce hlavice stehenní kosti ve stupních 3 a 4 aseptická nekróza femorální hlavice A (mírné) - ztráta menší než 15% povrchu zploštění a méně než 2 mm-V (průměr) - 15-30% poškození a zploštění hlavy 2-4 mm-C (těžké) - porážka více než 30% a zploštění více než 4 mm.

Krok 5: terminální fáze nekrotická proces. Je charakterizována progresivní ztrátou kloubní chrupavky a rozvoj acetabulárních osteofytů, zúžení prostoru kloubu. Opravný proces fáze může dostatečně obnovit strukturu kostí za vhodných podmínek. Kloubní chrupavka, přivádí do synoviální tekutiny, dlouho si zachovává svou vitalitu, navzdory porušení shodného postupu. Rentgenové snímky pacientů s různými stádiích avaskulární nekrózy femorální hlavice jsou uvedeny na obrázku 10.

Obr. 10. Rentgenové snímky pacientů s různými stádiích aseptické nekrózy femorální hlavice: a - v počáteční fázi avaskulární nekrózy: ne radiografické priznakov- b - osteolýzu kosti horní segment hlavice stehenní kosti bez známek se a zobrazení ve deformatsii- - rentgenogram je podobný stupni 2, ale existují první známky collapsars g - typický obraz avaskulární nekrózy femorální hlavice: Dojem zlomenina subchondrální kosti za vzniku kolapsu v nejvíce zatížené oblasti emom hlavice stehenní kosti segmentu kosti- d - pozdní stádium Osteonekróza: zničení horním segmentu hlavice stehenní kosti, cystické změny konzervované části hlavy a krčku stehenní kosti, deformace acetabula, ostrého zúžením kloubního prostoru.

Spolu s rozdělením osteonekrózy po etapách, rozdělený do čtyř forem: periferní (subchondrální léze vedoucí útvaru), který se vyskytuje v 9-10% - centrální (tvorba nekrózy v hlavové centrum), se nachází v 2% - segmentální (kuželovitý léze v horní části, nebo přední pól hlavy), je nejčastěji - v 46 - 48%, - celkový porážka celé hlavy je v 40 - 42% případů.

X-ray snímek koksartroza traumatické etiologie závisí na povaze traumatu a účinnost léčby. Degenerativní-dystrofičtí léze spoje lze rozdělit na primární, vztaženo na závažnosti poranění a závažných cévních změn hlavice stehenní kosti kosti- sekundární, způsobené narušení kloubu shoda v kloubních povrchů trvalé deformace, a smíšené metod genových pro kombinování obou z výše uvedených faktorů. Primární mikrocirkulace poruchy často projevují rozvoje avaskulární nekrózy hlavice stehenní kosti, a to i při absenci viditelných úrazech. Deformující artritidy po fraktury acetabula důvodu porušení kyčelního kloubu shodu. Příkladem těchto komplikací mohou být koxartrózy po acetabula zlomenin kyčle dislokací. Nejběžnější jsou následující provedení traumatické poruchy: 1) zlomenina předních sloupků a dno jamky s vývojovým výstupkem stehenní kosti- 2) zlomeniny zadní kolony se zadní hlavy subluxace bedra- 3) zlomeniny zadní hraně jamky s caudineural dislokace hlavice stehenní kosti. Kromě toho jsou také spojeny k poškození přední a zadní části acetabula.


RM Tikhilov, VM Shapovalov
RNIITO ně. RR Vreden, St. Petersburg