Hysteroskopie vnitřní děložní endometriosa

Video: Endometrióza. Léčba endometriózy. Hysteroskopie. laparoskopie

Podle současné definice, endometrióza - patologický proces, vytvořené na pozadí hormonální a imunitní homeostázy a je charakteristický růst a vývoj tkání, identické ve struktuře a funkci s endometria, mimo normální děložní sliznice lokalizační hranice karoserie.

Gistostroenie a morfogeneze

Histologická struktura endometrióza do značné míry podobá struktuře endometria (kombinace žlázové endometriopodobnogo epitelu a cytogenetická stroma), avšak na rozdíl od konstantní hlenu děložního těla, endometriální tkáň je méně náchylné k cyklické transformací - zejména pod vlivem progesteronu v ložisek endometriózy žádný plný sekreční transformace a obecně endometrióza spíše slabě reaguje na působení vnějších hormonů.

Makroskopicky endometrióza mohou mít formu uzlů infiltráty nebo cystické útvary, které dutina je vyplněna obsahem hemoragickou (hustá hnědá kapalina v vzhled připomínající horká čokoláda). endometrióza uzly jsou vytvořeny jako výsledek pronikání do tkáně obklopující ložiska endometriózy, menstrualnopodobnoe krvácení, proteolytické a lipolytické enzymy vylučované patologických implantátů a degradační produkty vytvořené tkáně v oblasti endometriózy.

Takový vývoj endometria uzlů determinuje charakteristiky jejich struktury, a to jejich nedostatek pojivové tkáně obklopující kapsli. To má důležité klinické důsledky, jak je uvedeno rysem endometrióza struktury berou v úvahu nejen diferenciální diagnózy s dalšími chorobných procesech, ale i chirurgické léčby pacientů s endometriózou.

Kromě schopnosti proniknout do okolní růstu tkání a orgánů se zničením druhé, endometrióza mohou šířit prostřednictvím krevních a lymfatických cév, stejně jako v důsledku roztroušené Přestávka stěny cystických její formy (např. Prasknutí endometria ovariální cysty). Jinými slovy, endometrióza je metastatické vlastnosti.

To znamená, že absence pojivové tkáně obklopující kapsli, schopnost metastázovat a infiltrativní růst - spolu s endometriózou dohromady nádorového procesu. Ve stejné době, na rozdíl od skutečného nádoru endometriózy není charakterizován: a) buněčný atypie, b) postupné vlastní růst, a c) nedostatek korelace mezi klinického onemocnění a menstruační funkce. Kromě toho existují významné rozdíly ve vztazích a těhotenství: jak víte, těhotenství stimuluje rozsáhlý růst rakoviny nádoru Naproti tomu u pacientů s endometriózou v průběhu těhotenství je fyziologický faktor přispívající k - dlouhodobá expozice ze žlutého tělíska a placenty hormonů na endometriózu přispívá k jejich deaktivaci.

Výše uvedené umožňuje provádět úpravy obrazu endometrióza: endometriózy - dishormonal proces nádor má schopnost infiltrative růstu.

patogeneze endometriózy

Od prvních vědeckých zpráv o problému endometriózy (H.Muller, 1854- Van Rokitansky, 1860), navrhl četné teorie vysvětlit původ a vývoj endometria heterotopie. V moderní teorie reprezentací patogeneze endometriózy lze rozdělit do pěti hlavních skupin, mezi nimiž: 1) doprava (implantatsionnaya- transplantatsionnaya- immigratsionnaya- lymphogenous, hematogenní šíření a iatrogenní) - 2) coelomic metaplazii- 3) embryologické buněčné elementy-4) hormonální a (5), řada imunologických pojmů.

Nejrozšířenější teorie implantace (či retrográdní teorie menstruace), poprvé navržen JASampson v roce 1921. Podle této teorie, tvorba endometriózy dochází v důsledku retrográdní obsazení do břišní dutiny endometriálních buněk ottorgnuvshihsya během menstruace a další implantaci do okolních orgánů a pobřišnice (přírodní, ale za předpokladu, vejcovody).

Teorie coelomic metaplazie je nejvíce kontroverzní aspekt patogeneze endometriózy. V souladu s touto hypotézou, nejprve prodloužena N.S.Ivanovym v roce 1887, a vytvořil R.Meyer (1903), vývoj endometriózy je v důsledku degenerace (metaplazie) mezogeliya pobřišnice, což vede k tvorbě ložisek endometriopodobnyh žlázy a stroma. Z hlediska teorie coelomic metaplazie se vysvětluje objevení příznaků endometriózy u žen s Müllerian agenezí, absence dělohy nebo gipiplaziey, gonadální dysgenezí.

Nicméně, v případě, že transport teorie vzniku endometriózy prokázána experimentálních podmínkách, hypotéza je coelomic metaplazie doposud neobdržela takové potvrzení.

Embryologický teorie vzniku endometriózy zahrnuje vývoj svých zbytků Müllerian a primární ledvin. Srovnávací studie zárodečném epitelu vaječníků a peritoneální mezogeliya jak zdravých žen a pacientů epdometriozom pomohl založit charakteristické strukturní rysy endometria ohnisek, s uvedením jejich „Mller“ původ. Nicméně otcytstvie vědecky podložené důkazy, které by podporovaly existenci postnatální buňka gamargy Mueller, zpochybnil oprávněnost této teorie.

Pokud jde o pojem hormonální a imunologické patogenezi endometriózy by mělo být zdůrazněno, že hormonální a / nebo poruchy imunitního systému nejsou přímou příčinou tvorby endometriotické ložisek, ale přispívají pouze na tyto postupy, tj., faktory hrají roli (aktivačních) predispozice k patologickým procesem.

Schéma patogeneze endometriózy

Navzdory velkému počtu publikací věnovaných problematice endometriózy a jeho patogenezi dosud není zcela objasněn. Žádný ze známých teorií plně nevyhovují moderním prohlášení o nemoci. Polymorfismus klinické endometrióza, a jeho gistostroeniya léze naznačuje, že počátek (v následujícím textu, a rozvoj) endometriotické ložisek, které se liší jak v klinickém průběhu a histologické struktury má jinou patogenetickou základ.

Nejpravděpodobnější teorie, která vysvětluje původ vnitřního děložní endometriózy je implantát, protože je tato teorie odpovídá jejímu histogeneze. Pokud jde o druhé, existuje určitý úhel pohledu, podle kterého, prostaty a endometriální stroma z bazální vrstvy roste do svalové vrstvy dělohy. Pokud jde o mechanismus implantace endometriálních buněk v endometriózy vnitřní, nejvýhodnější je hypotéza vypadá jejich šíření iatrogenní (endometriální buňky zarůstání do podkladového svalové základě během potratů složité dodání, terapeutické a diagnostické endometriální kyretáž) a lympho- a hematogenní cestou.

klasifikace

V souladu s klasifikací vyvinuté a publikované B.I.Zheleznovym a A.N.Strizhakovym, endometrióza, děložní tělo vnitřek je rozdělen do tří úrovní v závislosti na hloubce průniku endometriální tkáně do myometria: I Stupeň -prorastanie sliznici do hloubky jednoho pole na malém zvětšení mikroskop, II stupeň - do poloviny tloušťky děložní stěny, stupeň III - v patologického procesu účastní celé svalové vrstvy.

Je třeba upřesnit, že předložené klasifikace kombinuje pouze difúzní léze myometria, ve kterém endometriální implantáty mají formu slepých kapes nebo píštěle, a které nejsou přijatelné pro uzel (fokální) formy onemocnění, neboť v klinicko-morfologické umístění polohy a velikosti lézí vnitřního endometriózy na svém uzlových formulář nejsou podstatné.

Vnitřní děložní endometrióza (schéma):
a) nodulární formu, b) difúzní forma

Mezinárodní histologická klasifikace nádorů ženských pohlavních orgánů představují dva termíny, kombinující svalovou lézi dělohy endometriózy - „vnitřní“ a „endometriózy adenomyózy“. Nicméně, termín „adenomyóza“ vhodné používat pouze s hyperplazií svalových vláken (a v důsledku toho ztluštění stěn dělohy), které formace je pozorován ve formě stupně nodulární a difuzní poškození chorobou myometrium II-III. V tomto ohledu vnitřní stupeň I endometrióza, při které žádný hyperplazie svalové tkáně a ztluštění děložní stěny a vnitřní míry endometrióza II nejsou doprovázeny hyperplazie myometria nedoporučuje názvem adenomyózy.

Na klinice, vnitřní endometrióza, děložní tělo dominuje dlouhá a / nebo těžkého menstruace, což vede k rozvoji sekundární anémie, bolesti v podbřišku před a během prvních dnů menstruace, zvýšení velikosti dělohy. Nicméně klinický obraz je určen s vnitřním endometriózou, zejména, stupeň zničení svalové vrstvy dělohy. „Symptomatická“ je třeba považovat za endometriózy II-III, na závažnosti onemocnění, stejně jako uzlový tvar adenomyózy. Vnitřní děložní úroveň endometriosa I musí být považována za histologického zjištění, za to, že pro danou formu onemocnění není charakterizována klinickými projevy endometriózy, příznaky a je určeno pouze podle hmotnosti současném patologického procesu.

diagnostika

Nepochybně, podrobnou studii výsledků klinického výzkumu hraje klíčovou roli v komplexním vyšetření pacienta a stanovení taktiky léčby. Nicméně klinická diagnóza vnitřní endometrióza, děložní tělo je často s sebou nese problémy, které brání včasné formulovat přesné diagnózy a následně poskytovat adekvátní terapeutická opatření. V souvislosti s výše uvedeným, v diagnostice endometriózy, děložních vnitřní těleso se značnou důležitost vzhledem k použití velmi informativních instrumentálních metod.

V klinické praxi pro detekci vnitřní ložiska endometriózy pomocí TVU hysteroskopii a hysterosalpingografie.

transvaginální ultrazvuk

V různých časech tvorby echografie byly vyvinuty patognomonické akustická kritéria, vnitřní endometriózy: zvýšení předozadní rozměr dělohy, zaoblení a tvar jeho vzhledu na myometrium předvečer abnormální menstruační cystické dutin středním průměru 3-5 mm. Naše studie na velkém klinickém materiálu s histologicky ověřenou diagnózou přesvědčen, že prediktivní hodnota výše uvedených příznaků, je nejednoznačný. Tak, jen malé procento pacientů adenomyózy (5,8%), je možné identifikovat anomální cystické dutiny do myometria, který je velmi obtížné, vzhledem k morfologické znaky endometriotických píštěle: tenký cytogenetická stroma převládá ve vnitřním ložisek endometriózy, který v podstatě nezdržuje ultrazvukový signál.

Z tohoto důvodu, i při použití ultra diagnostických skenerů obsazena snímače s vlnové frekvence kmitání během 7,0 MHz poskytující maximální rozlišení na monitoru, neumožňuje vysoká přesnost odlišit „skutečnou“ endometriální dutinu z „falešné“ ozvěny. V těchto pozorování, kdy nemůže registrovat signálu odraženého od endometriotické píštěle v myometria na echokardiografické získaný transvaginální způsobem se zviditelní obložení léze jako tenká čára echo-pozitivní okolní cystické dutiny nepravidelného tvaru. Spravedlivé říci, že ve všech případech detekce endometria heterotopie došlo III rozsah patologického procesu a velikost děložní přesáhne 9 týdnu těhotenství.

S ohledem na jiné akustické charakteristiky - zvýšení předozadní velikost dělohy - je třeba konstatovat, že prediktivní hodnota sebe, že není k vnitřní tělo endometrióza dělohy, jak je pozorováno u jiných patologických podmínkách myometria - děložní myomu, endomyometritis, LMS.

V souvislosti s výše uvedeným, nejvíce informativní echografickém kritérium by mělo být považováno za vnitřní tvar endometrióza kruhovitosti dělohy. Vzhledem k tomu, že poměr jeho geometrického průměru kružnice rovným jedné, pro objektivní posouzení této funkce jsme zjistili, poměr délky děložního těla na jeho tloušťce. Výpočty ukazují, že vnitřní děložní hodnoty endometrióza tohoto indexu jsou v 1.00-1.18.

„Stárnout“ transvaginální ultrazvuk určité potíže představující rozdíl Ultrazvuková diagnostika děložních myomů a adenomyózy tvárné. S příchodem vysokých transvaginální senzorů otevírá možnost identifikovat znaky endometriotických lézí - nepřítomnosti pojivové tkáně obklopující kapsli, což výrazně přispívá k akustické sestavy diferenciace adenomyózy dělohy myomu. V echograms jsou endometrióza uzly definovány jako útvary nepravidelného tvaru, bez jasných obrysy a nižší akustické hustotou než nemodifikovaný myometria.

hysteroskopie

Možnosti byly studovány hysteroskopii v diagnostice vnitřní endometrióza, děložní tělo na mnoho let. Podle většiny autorů, hlavní prediktor onemocnění je vizualizace úst endometria pohybuje ve formě tmavě červené dírek na pozadí světle růžové zabarvení děložní sliznice, které v některých případech nalije krev (u mnohočetného lokalizaci endometrióza endoskopického obrazu podobná struktura voštiny ). Nicméně, diagnostická hodnota této funkce je sporná, vzhledem k jeho pozorování po předchozí extrakci funkční vrstvy endometria během které poškozené integritu cévního systému v bazální vrstvě endometria, a často považována za endometria heterotopie krvácení žilky.

Navíc alarmující nedostatek zahraniční literatury (včetně základních monografií a učebnic hysteroskopie) Informace o použití metody pro detekci vnitřní děložní endometriózy. Avšak říci, že ve většině případů hysteroskopicky možné diagnostikovat nodulární adenomyózy, která je charakterizována zvýšením děložní dutiny deformace v závislosti na místních výstupků ji zasáhlo stěn, jakož i vzhled z nich více útvarů se žlutým nebo světle žlutý odstín, bez jasnými hranicemi , někdy s přítomností endometria povrchu „oči“ (struktury nepravidelného tvaru modro-fialové barvy, a vypadá to, že žák). Nepřímé endoskopické známky difuzní adenomyóza formy by měly být považovány za rozšíření dutiny děložní a mění topografie svých stěn: v těchto případech je povrch bazální vrstvě endometria hrubý plisované charakter s nepravidelnými obrysy ( „zvlněný“ jev).

Diagnostická hodnota hysteroskopie při identifikaci ložisek endometriózy vnitřní děložního těla se velmi liší, v závislosti na tvaru a rozsahu patologického procesu. V tomto ohledu není informativní hodnota hysteroscopy a prognostický význam různých endoskopických znamení vnitřního dělohy endometriózy je účelné diskutovat podrobněji, což je poněkud nejednoznačná. Tak, detekce dělohy deformace se žlutým nebo světle žlutý odstín, bez jasnými hranicemi a povrchových endometria „oči“ ve 100% případů upřednostňuje nodulární adenomyózy.

Vyhrazená kontakt fenomén „vlny“, byla zaznamenána v 87,50% pacientů s difúzní adenomiozom- tj s přihlédnutím k výše uvedená kritéria přesnosti hysteroscopy v diagnostice adenomyózy dosahuje 85,71%. Na rozdíl od toho prediktivní hodnota těchto endoskopických příznaků jako „single endometriotických píštěle“ a „voštinových“ je pouze 0% a 20% v tomto pořadí. A příznak „včelí plástve“ trvá určitou hodnotu pouze ve spojení s expanzí dělohy. Říci, že kritérium Hysteroskopická „děložní rozšíření dutina“ má také žádnou samostatnou hodnotu pro diagnózu endometriózy vnitřního těla dělohy.

V literatuře diskutovány problém myometriální biopsie pomocí hysteroresectoscopy pro následné histologické ověření vnitřní ložisek endometriózy. Bylo zjištěno, že u 66% pacientů s intaktní dělohou obrázek použití Hysteroskopická resectoscopy umožňuje identifikaci adenomyózy. Podle našeho názoru je diagnostická hodnota takové studie není vysoká: za prvé, že hloubka biopsie neposuzuje skutečnou závažnost difuzní formě vnitřního endometriózy, ale není nutné pro použití této metody se procesu uzlového onemocnění (jako detekci adenomyózu lézí na děložní dutiny stěn dostatečně spolehlivé informace o tom, myometrium nodulární léze) - za druhé, negativní výsledek studie nevylučuje přítomnost vnitřního endometriózy (adenomyózy ještě, s ohledem na Že beze změny myometrium) biopsie může být provedeno správně.

X-ray hysterosalpingografie

Až dosud hysterosalpingografie představuje jeden z nejvíce informativních instrumentálních metod diagnostiky endometriózy vnitřního těla dělohy. Výzkum prováděný na oddělení gynekologie a porodnictví 2. lékařské fakulty moskevské lékařské akademie pojmenoval PI Setchenov, nechá vyvíjet diferenční rentgenové kritérií adenomyóza a submukózni fibroidy dělohy (charakteristické rysy vnitřní endometrióza vymizení vad jsou naplněné těsné plnění děložní dutiny, nerovnostem, žádné penumbras na sérii referenčních obrazů), a přidělit různé vnitřní provedení radiografické endometriózy:

a) dutiny dělohy nepravidelného trojúhelníkového tvaru se zvětšeným podélného rozměru, můstkové rozšiřující kartou a děložního hrdla;
b) dutiny nepravidelný trojúhelníkový tvar s hrubými obrysy dělohy;
c) děložní dutiny nepravidelný trojúhelníkový tvar s větším příčným rozměrem;
g) děloha nepravidelný trojúhelníkový tvar s vadou plnění;
d) dutiny nepravidelný trojúhelníkový tvar se zaoblenými rohy dělohy.

Provedených studií na hloubkové v budoucnosti, založené na porovnání výsledků morfologických studie macropreparations odstraněny v průběhu chirurgického zákroku, X-ray televizní hysterosalpingografie dat, našel jinou prediktivní hodnotu výše uvedených kritérií. Většina údajů rentgenové Správnost soupravy při identifikaci vlastností, jako je zvýšení kříži velikost děložní dutiny - 37% změna v konfiguraci děložní dutiny, zvýšila její podélný rozměr, rozšiřující istmických karty a endocervikálních - 19%, a identifikační dutina nepravidelný trojúhelníkový tvar dělohy trubky se zaoblenými rohy, - 19%.

Analýza výsledků výzkumu provedeného u nás po mnoho let, se ukázalo, že předoperační diagnóza vnitřní endometrióza, děložní tělo I-II stupně rozšíření není možné: Stupeň I je jen histologický nález, a ve stupni II nejsou k dispozici žádné patognomonické symptomy (klinické i instrumentální ) endometrióza. Proto se s velkou pravděpodobností pouze možné diagnostikovat adenomyózy (nodulární nebo difúzní formu II-III stupně procesu onemocnění proliferace je doprovázen hyperplazie myometria).

Ve stejné době, patogeneticky přiměřené léčby pro pacienty je třeba zvážit adenomyóza radikální operaci, protože adenomyóza ohniska ovlivní celou tloušťku svalové tkáně. V důsledku toho, hysteroresectoscopy nemohou být použity k léčbě adenomyózy.

Strizhakov, AI Davydov

Sdílet na sociálních sítích:

Podobné