Klinika a diagnostika septických komplikací císařským řezem

V typické klinické projevy pozorování endometritidy po císařský řez poznamenal po dobu 3-4 hodin šestinedělí. Vyznačující se tím, zvýšené teploty na 37,8-39,6 ° C, často s mrazení. Pacienti hlásí únava, malátnost. Místní projevy charakterizované jemná na pohmat dělohy, děložního čípku, zpomaluje tvorbu zpracovává hojné krvavé lochia, který postupně přechází do hnisavých. Dynamika patologického procesu patrný prodleva děložní involuce. Krevní test u pacientů s mírnou endometritidy ukazuje leukocytóza (v průměru o 12,20-10⁹/ L), vyjádřeno zrychlené ESR (průměr 56,5 mm / h), neutrofilních bodnou posun.

Příznaky infekce v ráně laparotomické po císařským řezem se neliší od těch v chirurgické praxi a spočívají v vzhledu bolest, otok, zarudnutí, infiltraci a tkáň hnisavou vypocování.

Nicméně, v současných podmínkách pro poporodní infekce typické pro vymazány. Proto se ve velkém procentu pozorování (asi 40%), což je onemocnění charakterizované nízkým počtem zvýšení teploty na poměrně vyhovujícím stavu pacientů a absence horečky. Přibližně jedna třetina pacientů s horečkou, nemohou být zapsány. Děložní citlivost v této skupině jsou obvykle nevýznamný a není konstantní symptom (pozorováno pouze u poloviny pacientů v prvních dnech nemoci). Leukocytóza a zrychlené ESR - rovněž bezvýznamné, respektive o 9,7-10⁹ / L a 44 mm / h. Charakteristické klinické příznaky u pacientů s endometritidy vymazány klinika je patologický lochia. Nicméně, v této skupině hnis nečistoty v děložní sekretu se vyskytuje pouze jedna třetina pacientů.

Nejvyšší frekvence komplikací klasického projevu (67% případů), zatímco přirozeně označený zapojení do zánětlivého procesu a děložní zranění břišní stěny. Vymazány klinické formy pravděpodobnější v izolovaných lézí břišní švu (až 43% případů). Více než polovina případů se první příznaky septických komplikací se objevují v prvních třech dnech pooperační období (52%).

Mnohem méně často se poznamenat, že první příznaky onemocnění po dobu 4-6 hodin šestinedělí (35%) a pouze 13% případů, klinický obraz nemoci se projevuje v průběhu 6 dnů. V polovině světlé pozorující vzhled příznaky zánětu předchází dostatečně rozšířený (3-4) dnů nebo obskurní Just patrné příznaky. V tomto ohledu se poznamenává, že v počáteční fázi zahlazení onemocnění klinických příznaků císařských komplikací charakteristických pro 93% případů.

Vysokofrekvenční vymazané formy infekční komplikace v důsledku různých příčin, mezi nimiž jsou důležité změny budicího proudu znak (prevalence patogenní flóry) a bohužel špatná, často zbytečně rozsáhlé používání antibiotik. Vzhledem k vysoké frekvenci vymazané formy, které představují největší potíže při diagnostikování endometritidou, velký význam pro identifikaci tohoto patologie mají laboratorní instrumentálních metod.

Jak je uvedeno výše, endometritida, a hnisající rány břišní stěny je zánětlivé onemocnění způsobené vzestupné infekce. V tomto ohledu je jednou z prvních dalších metod vyšetření pacientů v této skupině je bakteriologické vyšetření materiálu z břišní stěny rány a lochia získané metroaspiratsii. Bakteriologické vyšetření vaginálních stěrů nebo vzorků získaných z děložního čípku, méně informativní, protože po porodu v těch částech pohlavního ústrojí jsou vždy pozorovány významné změny ve složení mikroflóry.

Kromě toho, aby se zlepšila spolehlivost výsledků mikrobiologické studie by se měla snažit, aby se minimalizovala možnost kontaminace Výsledný materiál flóru kanálu děložního krčku. Pro tento účel, speciální dvou nebo třech kanálů techniky.

Plot materiál pro mikrobiologické vyšetření by měla být provedena před zahájením specifické antimikrobiální terapii. Vezmeme-li v úvahu polymikrobiální charakter toku infekčního procesu, který zahrnuje širokou škálu obligátně anaerobních bakterií, striktní dodržování anaerobní technologie je předpokladem pro bacteriologists Český výzkum. Pro správnou interpretaci výsledků izolaci mikroorganismů z dělohy, které mají být v kombinaci s kvantitativní stanovení kontaminace. Přítomnost infekce ukazuje ukazatel kontaminace 10⁴-10⁵ CFU / ml a vyšší.

V komplikovaném endometritidy, žádný léčebný efekt, nejasné pooperační horečka, důležité informace lze získat z kultury vědy studiem krve pacienta. V 10. a 30% z žen po porodu s endometritidy, bakteriémie detekovány v časných stádiích onemocnění. Příprava růstu mikrobů v krevní kultuře zpřesní diagnostiku a rozsah infekčního procesu. Dalším důležitým výsledkem této studie je možnost korekce antibiotickou terapii pozorování s nízkou účinností, nebo nedostatečné účinnosti léčby. Všimněte si, že v případě, že plodiny z dělohy v žen po porodu se endometritidy obvykle vést k řadě mikroorganismů, pro krevní kultury je charakteristický pro výběr jednoho nebo dvou předních mikroorganismus.

Bohužel značná nevýhoda bakteriologického vyšetření žádná odezva na začátku léčby. Nicméně, opustit tato metoda nesmí být proto, že umožňuje řízení bakteriologických patologických dynamiky procesu a korekce terapie.

Další způsob, který hraje důležitou roli v diagnostice a léčbě endometritida žen po porodu se této komplikace je ultrazvukové vyšetření dělohy. Inkluzní komplex v ultrazvukových diagnostických metod pro podezření endometritidy výrazně zvyšuje detekci tohoto onemocnění a volbu optimální pacientů taktiky.

Určení výšky stojící dělohu během klinického hodnocení neumožňuje spolehlivě odhadnout jeho hodnotu, protože zcela ignoruje velikost anteroposteriorní a šířku. Na vrcholu stojí dělohy má vliv na stupeň plnění močového měchýře a v prvních dnech šestinedělí - pravidelné kontrakce dělohy. U pacientů po císařských dalších potíží v důsledku přítomnosti švů na přední břišní stěny, výsledek je ovlivněn přítomností bolesti a infiltraci tkání v průběhu jejího řezu a dalších faktorech.

Ultrazvukové vyšetření dělohy umožňuje přesné měření velikosti a objektivně posoudit dynamiku poporodní involuce. Za tímto účelem se obecně používají pro měření délky, šířky velikosti děložního těla předozadní a jeho dutiny. Aby však bylo možné posoudit děložní involuce do porodu žen po chirurgické délka dodání děložní není spolehlivou volbou, protože dynamika jeho proměny v prvních dnech po operaci je zanedbatelná. Proto, aby se vyhodnocení involuci dělohy více informací při stanovení objemu - index charakterizující velikost dělohy jako celek, bez ohledu na kolísání jeho jednotlivých parametrů.

Vytěsnění dělohy (V) může být vypočtena podle vzorce protáhlého elipsoidu:

V = 0,5236 x A x B x C 

kde A - Délka těla matki- - předozadní rozměr C - děložní šířky.

V porodu žen po spontánní práce sedmého dne šestinedělí děložní zmenšení objemu by mělo dojít v průměru o 46% po císařský řez - 36%.

Dodatečné transabdominálním ultrazvukové diagnostické výhody patří schopnost posoudit stav laparotomické šití ran. U žen s komplikovanou šestinedělí patologií stehem na přední břišní stěny se vyskytuje u 53% případů, což je 1,8 krát vyšší než ve skupině žen s klinicky nekomplikovaným pooperačním období. V tomto případě je 78% případů je výrazná infiltrace tkání, v 85% - místní nahromadění tekutiny podél laparotomie řezem (hematom, seromu). Střední průměr tvorby kapalného je 5,58 cm. Převládá subgaleal subkutánní a lokalizaci patologických útvarů (21% a 51%), kmitočtové kombinace různých lokalizacích 15%.

Ultrazvuk obraz abscesy během laparotomické rány se vyznačuje polymorfismus, které často umožňuje spolehlivě rozlišit raných fázích tvorby absces na aseptických procesů v organizaci sraženin hematomu. Nicméně, zatímco s ohledem na běžné infekční a zánětlivé projevy a echografické známky infiltraci tkání s přesností detekce tvorby dutiny v ultrazvukové diagnostice břišní abscesu je 81%. Důležitost této situace zdůrazňuje skutečnost, že v raných fázích vývoje komplikací klinických údajů přítomnost hnisavého procesu v břišní poranění stěny je patrné pouze v 30% případů.

Ze pro diagnostiku endometritidy a racionální výběru taktiky zvláštní význam má zavedený děložní dutiny. Tedy s výjimkou přesné dimenzování je základním rysem jeho obsah. Pro tyto účely použití více informativní TVU skenování. Ve fyziologickém velikosti šestinedělí anteroposteriorní děložní dutiny během prvních dnů nejvýše 03.01.-05.1. cm, s následným postupným poklesem na 7-9 dny, 1,0-1,1 cm. V prvním týdnu po císařský přibližně 71- 55% pozorování ve děložní dutiny definované sekundární struktura echogenicity, což indikuje přítomnost malého množství krevních sraženin a deciduální tkáně. Pro normální šestinedělí je charakterizována snížením míry detekce Ehostruktura v děloze na jejím těle na úroveň 7-9 dnů.

Ultrasonografie v puerperas podezření na infekční komplikace by měla být provedena již při první klinické příznaky odchylek od běžného šestinedělí (horečka, patologické lochia, dělohy subinvoljutcija et al.).

Navzdory tomu, že neexistuje žádný zvláštní sonografické kritéria této nemoci, objev expanze dělohy na akumulaci okamžiku v něm heterogenních struktur, přítomnost vměstků zvýšil schopnost odrazu a spolehlivé potvrzením nevyřízených involuce poskytnout velmi důležité informace, potvrzení diagnózy endometritidy. Kromě toho, ultrazvuk může odhalit nebo vyloučit další možné příčiny horečky, intoxikace ve ženám po porodu, což je důležité zejména po císařský řez. To je často identifikovat takové příčiny patologické projevy v šestinedělí jako hematom, absces klouby přední břišní stěny a děložní Vezikovaginální záhybu peritonea.

Vzácné, ale závažné komplikace, v nichž je diagnóza důležitou úlohu pomocí ultrazvuku, je septický tromboflebitida a trombóza žil pánve, která se vyvíjí v endometriu.

Důležitým výsledkem ultrazvuku s endometritidy je možnost oddělení dvou patogenní varianty této komplikace. První provedení - endometritidy uprostřed zpoždění v děloze nekrotické modifikované zbytky decidua a vzácně, placentární tkáně. Tato forma endometritida se vyskytuje v 72% případů a vyznačuje se subinvolution dělohy od prvních dnů onemocnění, zvýšení předozadní rozměr dutiny těla a dělohy, přítomnost v něm klastrů nehomogenní struktury. Když zpoždění placentární tkáně může být stanovena sonografického charakteristický rys „zářivé koruny“ - identifikaci podezřelých obvodově formaci v děložní dutině korunové konstrukce zvýšené echogenicity.

Druhé provedení endometritida - "čistá" forma (28%). V tomto provedení, které není označeno rozšíření dutiny a clusteru struktury v ní charakteristická je přítomnost hyperechogenní usazenin na stěnách. Na začátku velké velikosti onemocnění dělohy jsou atypické pro tento typ endometritidy. Nicméně dynamika patologického procesu snížení nevyřízené v děložní velikosti patrný.

Jedním z nejvýznamnějších výhod echografickém studii u žen po porodu po císařském řezu je možnost objektivního posouzení děložní stehem. V 38% případů ve skupině žen se zánětlivými komplikacemi jsou detekovány hematomy pod Vezikovaginální děložní záhybu. Přibližně v polovině případů (42%) státu myometria v oblasti svaru na dělohu u žen s endometritidy ukazuje zapojení do zánětlivého procesu v této oblasti. V myometria oblasti sousedící s děložní dutiny, nebo po celé své tloušťce ukázalo výrazné heterogenity myometrální strukturu s převahou zvyšuje schopnost odrazu úseků bez jasných obrysy, které se rozkládají z dutiny. V 33% vyjádření uvést fúzní hyperechogenní oddělené odrazy od švu v pevných linek, což ukazuje, že šíření zánětlivého procesu v průběhu vazby.

Téměř každý pět žen (19%) echografická známky zapojení do zánětlivého procesu myometria v oblasti svaru na dělohu je v kombinaci s displeji jeho anatomické selhání, které je vyjádřeno v tvorbě defektu dělohy stěny ve vybrání nepravidelného trojúhelníkového tvaru s výrazným ztenčením distální jeho part. Tato echografickém vzor ukazuje částečný nesrovnalosti šev na dělohu. Porovnání výsledků TVU s klinickými údaji ukázala, že distribuce nika 3/4 tloušťky švu a více svědčí o úplné selhání svaru.

Transvaginální ultrazvuk umožňuje zvolit dvě možnosti lokalizace abscesů v švu na dělohu: děložní pod Vezikovaginální násobně ve svařované oblasti, nebo švu mezi dělohy, zadní stěnu močového měchýře a větší omentum, připájena k uvedené útvary. Abscesy pod Vezikovaginální děložního definována jako násobek formaci s jasnými obrysy, zaoblený tvar. Charakteristickým rysem abscesů, vytvořené za účasti sousedních těles s dělohy, je nedostatek jasných kontur, nepravidelný tvar a nehomogenní povahy jejich obsahu. Někdy ultrazvuk odhalil krok, ve kterém je absces odvodněné do děložní dutiny.

Pro podezření endometritida diagnostické účely mohou být také použity hysteroskopii metodu. Tato metoda však vyžaduje zvláštní podmínky, je více invazivní a dražší. Proto se jeho použití v diagnóze endometritidy by mělo být považováno za oprávněné pouze v případě neuspokojivých výsledků ultrazvukového vyšetření. Nicméně, použití hysteroskopie u pacientů, pro terapeutické účely endometritidy poskytuje několik významných výhod, které zvyšují účinnost léčby. V souvislosti s výše uvedeným, indikace a techniku ​​hysteroscopy lépe vypadají během léčby.

Vybrané přednášky z gynekologie a porodnictví

Ed.Strizhakova, AI Davydova, LD Belotserkovtsevoy

Sdílet na sociálních sítích: