Léčba hypertenze u diabetiků. Centrálně působícími látkami

Video: nitrooční tlak: příznaky a léčba

V 60-70-tých let XX století. centrálně působící látky (klonidin, guanfacin, guanabenz, &alpha - methyldopa) obsadila 1. výběr mezi agenty v rámci léčby esenciální hypertenze. Tento přístup k léčbě hypertenze byla naprosto oprávněná, protože role centrálního nervového systému ve vývoji hypertenze, vypracovat ruští vědci GF Lang, není pochyb. Přibližně 30% pacientů s hypertenzí detekován hyperaktivitou SNA, která se projevuje tím, zvýšený krevní tlak, tachykardie, zvýšený srdeční výdej, antinatriyurezom.

Klasifikace centrálně působící léky

U pacientů s diabetem 2. hyperaktivity SNS hraje klíčovou roli v rozvoji hypertenze. Důvodem pro tuto vysokou aktivitou při diabetes mellitus 2. typu SNA je označen IR periferních tkáních. TS je detekován v 90-95% pacientů, které spočívají na diabetes typu 2 a hypertenze. Pro dlouhou dobu, aby IR kompenzovaný nadbytkem produkce inzulínu &beta - pankreatické buňky (hyperinsulinemii). B otočení, inzulín je silný stimulátor SNA. Schopnost inzulínu aktivovat SNA byla založena v roce 1980, kdy u zdravých dobrovolníků ukázaly, že kontinuální infuze inzulinu způsobuje na dávce závislé zvýšení hladiny v krvi noradrenalinu asi 1,5-2 krát.

Pacienti s diabetem typu 2 v infuzi inzulinu v průběhu 45 minut (v euglykemického hyperinzulinemické Clamp) zvyšuje koncentraci norepinefrinu v arteriální krvi na 64%. Maximální stimulace pozorovány v SNA vejcích s IR, hypertenze a obezity, při kterém další infuzi inzulinu nevedlo k dalšímu aktivaci SNA. V K. studie D. Ward u obézních pacientů prokázaly přímou korelaci mezi koncentrací inzulinu v krvi, krevní tlak a norepinefrinu vylučování v moči, což opět potvrzuje zřejmý vztah mezi patogenní aktivitou SNS, hyperinzulinémie a hypertenze.

Mechanismus účinku na inzulínu SNC není zcela jasné. Naznačují, že inzulín může aktivovat SNA přímým účinkem na CNS, pronikající přes hematoencefalickou bariéru v periventrikulární hypotalamu oblasti, kde vazba na jeho receptory na povrchu neuronů, blokuje činnost parasympatické nervové soustavy a naopak aktivuje SNA. G. M. Reaven - zakladatel metabolického syndromu - navrhl, že příčinou hyperaktivity SNS může být IR. Tato teorie je spojena s tím, že SNS se podílí na regulaci adaptivní termogeneze v reakci na příjem potravy (potrava termogeneze).

V půstu konstatovat, že je třeba šetřit energii potravin, tak SNS je v uzamčeném stavu (zpomalení srdečního rytmu, snížená výměna katecholaminy). Naopak, pokud člověk dostane nadměrné množství kalorií, tělo je potřebuje vynaložit na udržení stabilního homeostázy. K tomu, SNA je aktivní (zvýšené uvolňování katecholaminů) a spálené kalorie. Podobná situace je pozorována v IR podmínkách, kdy glukóza v přebytku vstupuje do jádra hypotalamu, který inhibuje přenos impulzů blokovat sympatických center medulla oblongata.

Úloha inzulínu v regulaci aktivity SNS

Ve stejné době, je reverzní hypotéza, že IR není příčinou hyperaktivací SNS a vysoká aktivita sympatiku vede k rozvoji výzkumu a vývoje na podporu této hypotézy označuje index pokles IR na pozadí AB.

Stejně zřejmé vzimosvyaz hyperaktivita SNA TS a přítomnost hypertenze u pacientů s metabolickým syndromem a u pacientů s diabetem typu 2 je rozumné a vyžaduje použití centrálně působícími léky, které blokují hyperaktivitu SNA, v léčbě hypertenze.

Se zkušenostmi, užívání drog centrálně působících generování I (klonidin, methyldopa), se ukázalo, že se spektrum nežádoucích vedlejších účinků spojených s podáváním těchto léčiv (sedace, ospalost, deprese, bolesti hlavy, sucho v ústech, erektilní dysfunkce, stažení ), zabraňuje jejich široké uplatnění u pacientů s hypertenzí, a to zejména u pacientů s diabetem. Hlavním důvodem pro tyto nežádoucí účinky centrálně působící léky Starší generace je, že selektivně (&alfa - methyldopa) nebo neselektivně (clonidin) aktivován &alfa-2-AR v různých mozkových jádrech a periferních žláz. Uklidňující účinky těchto léků v důsledku aktivace &alfa-2-AP jádro caeruleus (modra jádro) mozku, a sucho v ústech - vliv na &alfa-2-AR slinné žlázy.

Lokalizace působení léčiv s centrálním mechanismu činnosti

Na konci roku 1980 bylo zjištěno, že v rostrální ventromedial prodloužené míše, postranní jádro, které je často nazýváno vasomotor centrum, kromě &alfa-2-AR lokalizovaná a I1-IR, což vede ke stimulaci impulzy blokády chůzi na vývodných sympatických nervových vláken na nadledviny, ledviny, srdce a cév. To snižuje uvolňování katecholaminů v nadledvinkách, zvyšuje vylučování sodíku ledvinami, snížení srdečního výdeje a srdeční frekvence. Celková blokáda centrální propojení SNA v míše vede k významnému hypotenzního účinku.

Kromě centrálního I1-IR lokalizovaného v jádrech prodloužené míchy byly detekovány a periferní I1-IR: ledvina, nadledvina, slinivky, tukové tkáně. Po stimulaci I1-IR v ledvinách je snížená renální reabsorpci sodíku a vody v nadledvinkách - pokles uvolňování katecholaminů ve slinivce břišní - zvýšení sekrece insulinu &beta - buňky, adipocyty - zvýšení lipolýzy. To znamená, že periferní stimulace I1-IR zvyšuje hypotenzivní účinek způsobený blokádou centrální SNA, a poskytuje další příznivé metabolický účinek - zvýšení sekrece inzulínu a zvýšení lipolýzy, což je zvláště důležité při léčbě pacientů s metabolickým syndromem a diabetu 2. typu.

Detekce centrální I1-IR byla základem pro novou generaci centrálně působícími léky - selektivních agonistů I1-IR, který nemá zkříženou reakci s &alfa-2-AR, za předpokladu, že tyto léky s vysokou antihypertensivní působení bez doprovodných vedlejších účinků. V současné době tyto dva léky v této skupině jsou používány v klinické praxi - moxonidin (Cynthia, fiziotenz) a rilmenidin (Albarel).

K dnešnímu dni jsme byli několik klinických studií k vyhodnocení účinnosti jednoho z prvních skupin drog Agonisté I1-IR - moxonidinu - u pacientů s metabolickým syndromem. Studie téma (Trial of Physiotens v kombinaci), která se konala v několika centrech ve Velké Británii, hodnocena účinnost mono a kombinované terapie fiziotenzom (moxonidinu) u 650 pacientů s hypertenzí do 3 měsíců. léčbu. 52% pacientů mělo uspokojivý antihypertenzní účinek fiziotenzom monoterapii v dávce 0,4 mg / sut- 48% pacientů, byly převedeny na kombinaci (přidání 10 mg enalaprilu, 5 mg nebo amlodipin nebo hydrochlorothiazid 12,5 mg).

Kombinované přípravky se dále nechá dosáhnout cílových hodnot AD u 22% pacientů v kombinaci s hydrochlorothiazidem, 27% pacientů v kombinaci s enalaprilu a 47% pacientů v kombinaci s amlodipinem. Četnost výskytu nežádoucích účinků u všech léčených skupinách byla nízká. Tak, tato studie ukázala, že fiziotenz (moxonidin) je účinný a dobře tolerovaný lék jako monoterapii, nebo v kombinaci s jinými léky.

Vyšetřování Sanjuliani AE et al. To bylo určit nejen antihypertenzní aktivitu moxonidinu, ale také jeho vliv na ukazateli aktivity SNS, RAS, leptinu a metabolickým profilem u 40 pacientů s obezitou a hypertenzí. Studie trvala 4 měsíce. Bylo prokázáno, že moxonidin je účinný při snižování krevního tlaku, inhibuje SNA aktivita (snížená koncentrace adrenalinu a noradrenalinu plazmě), snižuje příznaky IR (HOMA index se snížil o 18%), bez ovlivnění aktivity RAS.

lipidový profil nezměnil. Tak, studie ukázaly, že moxonidin je nejen účinné antihypertenzivum, ale lék, který snižuje index TS, a nemají nepříznivý vliv na lipidový metabolismus. Podle výzkumu ES Kaan et al., Léčivo významně snížila hladinu hyperglykémii na lačno, která by v důsledku stimulace I1-TS do insulin sekretujících buněk pankreatu.

Vzhledem k tomu, pozitivní profil metabolického účinku agonistů I1-IR - IR odstranění, snížení hyperglykémie, neutrality ve vztahu k metabolismu lipidů, nejvíce oprávněná k použití těchto léků u pacientů s diabetem typu 2. V posledních letech, aktivně zkoumala účinnost a bezpečnost nového léku v této skupině - rilmenidin ( Albarel) - u pacientů s diabetem 2. typu.

V roce 2000 se zde provedena multicentrická kontrolovaná, dvojitě slepá pilotní studii porovnávající rilmenidin (1 mg / jeden den) a captopril (50 mg / den ve 2 rozdělených dávkách) u pacientů s diabetem typu 2 a hypertenze. Po 6 měsících. pozorování v obou skupinách označen antihypertenzní účinek rovný a rovnoměrně sníží MAU (od 160 do 56 mg / den v rilmenidin skupině a od 144 do 54 mg / den pro kaptopril skupinu).

V roce 2004 velká retrospektivní analýzu účinnosti a snášenlivosti 12měsíční léčbě rilmenidinu v populaci pacientů s hypertenzí, který zahrnoval více než 18 tisíc. Lidé, z nichž asi 3000 bylo dokončeno. Pacienti měli diabetes typu 2. Po zjištění, téměř 80% pacientů zůstalo monoterapií, 12,5% pacientů užívalo dvou léků a kombinace 2,3% - 3 lékovou kombinaci. Současná terapie se skládala hlavně diuretika (37%), BB (11,5%), AA (15,6%) a ACE inhibitory (18,7%). rilmenidin dávce 1-2 mg / den. U 70% pacientů v monoterapii rilmenidinem DBP byl normalizován po 3 měsících. od zahájení léčby. Plazma hladina glukózy na lačno střední poklesl z 7,2 na 6,8 mmol / l krve TG - od 1,76 do 1,63 mmol / l. Celkový počet pacientů s hypertriglyceridémií Přičemž rilmenidin se snížil o 25%.

Pacienti snášenlivost Rilmenidin s diabetem 2. typu byla vysoká v této studii. Pouze 2,9% pacientů přerušilo léčbu z důvodu výskytu nežádoucích účinků. Porovnání spektra nežádoucích účinků během léčby rilmenidin moxonidin a clonidin uvedeny.

Četnost nežádoucích účinků při léčbě rilmenidin moxonidin a clonidin,%

Jak je možno vidět z údajů uvedených, rilmenidin je dobře snášen, není horší než moxonidinu. Frekvence tohoto nejběžnější vedlejší účinky, jako je sucho v ústech ještě nižší než moxonidinu. To je pravděpodobně v důsledku extrémně vysokou afinitou a specificitou vůči rilmenidin I1-TS.

Organoprotective vlastnosti IR agonisté

Agonisté I1-TS, rilmenidin a zejména etabloval jako vysoce cardioprotectors podporujících snížení LVH. V literatuře existuje experimentální důkaz o možném neuroprotektivní aktivitu agonistů I1-IR. To znamená, že studie D. J. Reis a kol. via rilmenidinu schopen snížit objem oblast mozkové ischémie u hypertenzních krys. To je ještě málo známé renální ochranný účinek těchto léků. Patofyziologické studie naznačují významnou roli SNA a katecholaminů v oblasti regulace renální hemodynamiky, mikrocirkulace a funkční aktivity buněk glomerulech ledvin. Experimentální práce ukázaly, že agonisté I1-IR potlačení růstu glomeruloskleróza u krys s mezisoučtu nefrektomii. Nicméně, dosud nebyly provedeny rozsáhlé klinické studie podporující tuto hypotézu.

Tudíž agonisté I1-IR s diabetes typu 2, nebo metabolický syndrom je v současné době nalézt rostoucí aplikace. Tyto přípravky, které mají vysokou antihypertensivní účinnost, jsou obdařeny minimálního rozsahu vedlejších účinků, a příznivé účinky na metabolické parametry. Proto v antihypertenzní terapie u pacientů s diabetem typu 2, tyto léky mají malé nebo žádné kontraindikace na rozdíl od některých jiných skupin léčiv.

Výběr typu antihypertenziva diabetes 2. podle souvisejících komplikací

Na závěr je třeba poznamenat, že „renesance“ zájmu příprav centrálního akce, totiž k nové generaci léků - Agonisté I1-IR - není náhodná. Je založen na obrovské znalostní základnu na podporu účinnosti a bezpečnosti těchto léků u pacientů s hypertenzí, a to zejména u pacientů s metabolickým syndromem a diabetes typu 2 vede v krátkodobých studiích údajů o dobré toleranci těchto drog (zejména, rilmenidin), jejich schopnost zvyšují citlivost tkání na inzulín, snížení MAU u pacientů s diabetem typu 2, pro snížení LVH doložit proveditelnost dlouho randomizovaných kontrolovaných studií zkoumat organoprote tivní vlastnosti této skupiny léčiv u pacientů s diabetem a hypertenzí.

Obecná doporučení pro léčbu pacientů s diabetem s hypertenzí centrálně působícími léky

• Přípravy staré generace centrálního řízení (klonidinu, &alfa -. methyldopa, atd.), by neměl být používán u pacientů s diabetem vzhledem k vysokému výskytu nežádoucích vedlejších účinků.
• Formulace centrální účinek agonistů skupiny I1-IR (moxonidin, rilmenidin) žádné vedlejší účinky typické pro starší generace léků a mají příznivý profil metabolické aktivity: snížit TS, hyperglykémie, neutrální ve vztahu k metabolismu lipidů. V této souvislosti mohou být doporučeny pro léčbu hypertenze u pacientů s metabolickým syndromem a diabetu 2. typu.
• Monoterapie Agonisté I1-IR je účinný při 40-50% pacientů, a proto doporučujeme použití těchto léků v kombinované terapie s jinými antihypertenzivy.
• vlastnosti organicko léků vyžadovat další studium v randomizovaných klinických studiích.

Dedov II, Shestakova MV

Sdílet na sociálních sítích:

Podobné