Gynekologie a porodnictví pochvy a děložního čípku postmenopauze.vozmozhnosti terapie

Pže problém menopauzy přijal zvláštní význam v posledních letech kvůli znachitelnymuvelicheniem délku života žen, a to zejména ve vyspělých zemích chetkoproslezhivaetsya. Nicméně, tato doba života, které na úkor Tato doba se zvyšuje, vyznačující seZměny věku involuční často přesahují stárnutí fiziologicheskihprotsessov, vývoj celé řady patologických symptomů, sindromovi onemocnění.
Na pozadí nedostatku pohlavních hormonů, zejména estrogenů, každá druhá žena s klimakterických poruch, které v době jejich výskytu a klinickým osobennostyamuslovno jsou rozděleny do 3 skupin.
Skupina 1 - Early (vasomotorické příznaky) (Prilivyzhara, nadměrné pocení, bolesti hlavy, hypotenze nebo hypertenze, bušení srdce) a duševní emoční (podrážděnost, ospalost, nepozornost, snížené libido).
Skupina 2 - Středně-time poruchy urogenitálního(Vaginální suchost, bolest při pohlavním styku, svědění a pálení, cystalgia, inkontinence moči).
Třetí skupina - pozdní metabolické poruchy (Osteoporóza, kardiovaskulární onemocnění).
Symptomy urogenitálního onemocnění vznikají priblizitelnocherez 5 nebo více let po ukončení menstruace a dalneyshemprogressiruyut, což vede k funkční a anatomické izmeneniyamne pouze vagina, močové trubice, močového měchýře, močovodů, Noi patologické krční procesy.
Nedostatek estrogenu přírodního rušení způsobuje proliferativnyhprotsessov vaginální epitel, inhibice mitotického aktivnostikletok především bazální a parabazálních vrstvy receptor systém izmeneniechuvstvitelnosti. Jak je známo, stanoveno spetsificheskayaregulyatsiya vaginální estrogenové receptory, proteiny, hormony, alternativní, buněčné elementy immunokompetentnyhkletok. Vzhledem k tomu, progrese nedostatkem estrogenu na foneobschih involutive změn v těle dochází znachitelnoeizmenenie mikrotsinoza vagínu.
Je známo, že u žen v reprodukčním věku ve mikrotsinozevlagalischa dominovaly peroksin produkující laktobacily, kotoryeobespechivayut ochranné vlastnosti vagíny, soutěžit s patogennymimikroorganizmami.
Podle štěpení glykogenu v epitelu vytvořené přítomnosti vlagalischablagodarya dostatečného množství estrogenu kyseliny obrazuetsyamolochnaya poskytující kyselé prostředí v kolebaniyarN 3, 8 a 4, 4.
To vede k potlačení růstu patogenních iuslovno patogenních bakterií. Spolu s jeho přirozených ochranných svoystvamivlagalischnaya flóry u žen v reprodukčním věku má dostatochnovyrazhennoy enzym, vitamin-generování, immunostimuliruyuscheyi další funkce, nezbytné pro normální funktsionirovaniyaekosistemy a jejího ochranného účinku.
U postmenopauzálních tyto ochranné vlastnosti jsou ztraceny, sliznice vaginy se stává tenčí, snadno ulcerovat sposleduyuschim infekci nejen patogenů, ale i podmíněně patogennymimikroorganizmami. Vzhledem k tomu, progrese nedostatkem estrogenu, růst a atrofické změny v pochvě, které se vyznačují:
- snižuje průtok krve a prokrvení;
- ellasticheskih fragmentace a hyalinóza kolagenových vláken;
- snížení obsahu glykogenu v buňkách vaginálního epitelu;
- snížení kolonizace bakterií Lactobacillus;
- Významné snížení množství kyseliny mléčné;
- zvýšení poševní pH na 5,5 - 6,8.
S nárůstem doby trvání menopauzy dochází rezkoeoschelachivanie vaginální prostředí, rozvoje a dysbiotic atroficheskihprotsessov.
Atrofické procesy, zejména vyjádřené v slizitoy pochvy uchopena a pojivové tkáně a svalů struktura pochvy, svalů pánevního dna, močové trubice, močového měchýře, který se přirozeně privoditkak anatomických a funkčních poruch mochepolovoysistemy.
Rozvrstvené dlaždicového epitelu pokrývající poverhnostvlagalischnoy vnější část děložního čípku (ekzotserviks) podstupuje progresivní jevů analogichnyeizmeneniya atrofie.
Vzhledem k tomu, nejběžnější klinické formy vozrastnoypatologii pochvy a děložního čípku u žen po menopauze jsou atroficheskievaginity (colpites) a cervicitidu.
Nejzávažnější formy atrofickými změn dolních otdelovpolovyh cest vedla k porušení kontrolního močení trebuyutobsledovaniya nejen gynekologa, ale urologa a podrobně stanoví práce VE Balan (1998) [1].
Klinické projevy atrofické vaginitidy a tservitsitovyavlyayutsya velmi charakteristické stížnosti sucha, svědění, vaginální vydeleniyaiz, nosí dlouhé, opakující se a přetrvávající charakter, špinění při fyzické námaze a pohlavního styku, při pokusu o studium v ​​různých zerkalah- seksualnyenarusheniya až nemožnost pohlavního styku.
Schematicky, dynamika sexuální dysfunkce může být predstavitsleduyuschim způsobem: Na počátku je vaginální suchost, snizheniekoitalnoy a sexuální aktivity, snížení orgazmai excitace, dyspareunie a neschopnost polovyhkontaktov později.
   Diagnóza a diferenciální diagnóza vozrastnyhizmeneny nižší pohlavního ústrojí je primárně zaměřen na dolzhnabyt výjimkou rakoviny, infekční a drugihpatology, které mohou maskovat jako v případě změn souvisejících se stárnutím obyvatelstva.

   Klinické metody výzkumu by měla být věnována pervostepennoeznachenie, navzdory existenci těchto dopolnitelnyhmetodik.
Jsou důležité vzhledem k věku pacientů, harakternyeklinicheskie známky vulvitida, záněty pochvy, exogenní a endotservitsitov, degenerativních procesů vulvy a pochvy. Tak neobhodimopomnit, že charakteristické rysy klinického průběhu vozrastnyhizmeneny nižší pohlavního traktu u žen během prodlouženého postmenopauzeyavlyaetsya, recidivující samozřejmě kombinace s urologicheskimisimptomami, nedostatek účinku antibakteriální a jiné vidovterapii nezahrnuje používání estrogenu v té či oné podobě.
Klinické rysy související s věkem patologie yavlyaetsyaneredkoe infekce ztenčení a atrofii tkání.
V tomto případě je přední nebo příznaky inogoinfektsionnogo procesu (Candida, chlamydie, atd D.).
Nicméně, vzhledem k tomu, že promiskuita mezi menopauze zhenschinv velmi vzácné, vzácné a frekvence specifické protsessovv genitálie.
Je třeba poznamenat, že základní chyby při provádění této kontingentabolnyh je přiřadit dlouhý, nemotivovaný, beskontrolnoyantibiotikoterapii, antivirové a další procedury, privodyaschihk zhoršit závažnost a charakter perverzní involyutivnyhizmeneny.
Klinické chyby jsou také spojeny s potřebou pro pacienty obraschatsyak lékařů různých odborností: porodník-gynekolog, urolog, lékař, dermatolog, a nakonec k psychiatrovi.
V naší klinické praxi jsme se setkali pacienti kotoryi několik let obdržel masivní dávky antibakterialnoyterapii o atrofické záněty pochvy a děložního hrdla děložního neodnokratnoybiopsiey jako fokální atrofie ekzotservitsitytraktovalis jako podezření na premalignant procesů.
Je obtížné přeceňovat význam kolposkopie při posuzování sostoyaniyasheyki dělohy u žen po menopauze.

Video: Lektsiya.Sovremennye energie v provozních porodnictví a gynekologie

Typicky kolposkopických krční vzor v postmenopauzeyavlyaetsya dostatečně charakteristické: vrstevnatého dlaždicového epiteliyistonchen, subepiteliální stromální nádoby snadno krvácet prikontakte a nemůže zmenšit ve vzorku s roztokem uksusnoykisloty- křižovatka vícevrstvé rovinné a válcové epiteliyanahoditsya na vnějších os určených vzor sinilnogodiffuznogo nebo fokální ekzotservitsita, Schiller slabě pozitivní vzorek.

Když kolpotsitologii menopauze identifikovány 5osnovnyh typy vaginálních výtěrů:
- proliferativní;
- meziproduktu;
- smíšené;
- atrofická;

- cytolytické.

Proliferativní a střední typy mrtvice mohou zřídka vstrechatsyav předčasné menopauze nebo po menopauze smíšené, atroficheskiyili cytolytické typu je nejčastější typy úderů.

   Počítání kariopiknoticheskogo index a pozvolyaetbolee zrání index přesně určit rozsah účinky estrogenu, spíše estrogennogodefitsita. U žen po menopauze, není vyšší než 15 - 20% a 0 kolebletsyaot (výrazný deficit) do 20 (středně deficit).
   Je velmi důležité, pokud jde o onkologické nastorozhennostiprimenitelno cervikální patologie je Pap stěr-test, který umožňuje až 95% detekovat prekancerózní sheykimatki procesy, které nejsou detekovatelné jinými neinvazivní techniky. Cervikální šmouhy otpechatkis na Papanikalau rozdělena do pěti hlavních tříd.
Po obdržení odpovědi identifikující cytologem IV nebo V třídu mazkovsleduet pečlivě zkoumány s cílem vyloučit nemocné priznakovtservikalnoy neoplazie. Často toto podezření, když znovu kolposkopiiischezaet po protizánětlivou léčbu. Eslinet-znázorněno cílem cervikální biopsie následoval tsitologicheskimissledovaniem biopsie.
Tuberkulóza mikroskopie a bakteriologické metody umožňují vyyavitsostoyanie vaginální mikroflóru, specifické a nespetsificheskihvozbuditeley současně infekce pochvy disbiotic procesů.
Podle AS Ancyra (1995) [2], u žen postmenopauzeatroficheskie procesy jsou často komplikována bakteriální, jedním znakem je přítomnost "klíč"Buňky ve vaginálním stěru.
Další způsob diagnostikování státnímu definice mikrobiotsenozayavlyaetsya pH vaginální obsah přes bumazhnyhindikatorov nebo biochemickými metodami.
Bylo zjištěno, že nejen úroveň CPI, ale úroveň pH mogutbyt používá nepřímých rozhodnutí o stupni estrogennoynedostatochnosti. V případě, že hodnota pH zdravých žen se pohybovala od 3,5 do5,5, v menopauze od 5,5 až 7 a pH > 6sootvetstvuet značnou závažnost atrofické procesů (Muraveeva VV, 1997) [3].
Samozřejmě, že jedním z prvních způsobů Ultrazvukové vyšetření patsientokyavlyaetsya genitálie, což umožňuje odstranění organických patologiyupolovyh těla.

Video: Bebneva TN Master class pro kolposkopii plně

   V současné době není pochyb o tom, že HRT - osnovnoymetod léčba vulvitidy, záněty pochvy, děložního hrdla, iurologicheskih sexuálních poruch způsobených nedostatkem estrogenu. Prietom třeba poznamenat, že neuspokojené estrogenu defitsitprogressiruet s rostoucí trvání menopauzy. Suschestvuettakoe koncept as "terapeutické okno", Prodolzhitelnostkotorogo přičteno 8 - 10 let menopauzy.
Zahájena v tomto období včasné terapii rannevremennyhklimaktericheskih poruchy mohou výrazně snížit závažnost výskyt zpoždění časových průměrných atrofické poruch.
Hlavními cíli hormonální substituční terapie u této skupiny žen jsou:
1) Odstranění atrofické změn pochvy normalnoymikroflory zotavení, krevní oběh, a vaginální tón mochevyvodyaschihputey;
2) prevenci vaginálních infekcí a krční chtoosuschestvlyaetsya pomocí estrogenu, které je obsahují razlichnyhpreparatov jak systémové a topické.
Principy výběru určitého způsobu HRT u žen s postmenopauzální atroficheskimiprotsessami, zejména v případě porušení kontrolní mocheispuskaniyadetalno formulované VE Balan, VP Smetnik v několika článcích [4].
Když se izoluje, a to v kombinaci s dalšími symptomy menopauzy, urogenitální poruchy a kontraindikace sistemnoyZGT u žen nad 65 let by měly být upřednostňovány mestnoyterapii léky, které obsahují estriol nezpůsobuje libooslozhneny rozdíl od systémové HRT (Klimov, proginova, tsikloproginova, Livial, divina, divitren a mnoho dalších), téměř bezopasnymii nemají absolutní kontraindikace.
S ohledem na involutive patologii vulvy, děložního čípku vlagalischai lokální terapie, věříme, že způsob výběru.
V naší zemi, stejně jako v zahraničí, preference otdaetsyapreparatam estriol, který je součástí tablety, krémy, masti, čípky, nazvaném "Ovestin",
Estriol má krátkou dobu, když je buněčné jádro (1 - 4 hodiny) a má nejnižší biologickou aktivitu srediestestvennyh estrogeny, které definuje jako akce výhodou preparatalokalnogo. Na rozdíl od jiných estrogenové receptory, že svyazyvaetsyas nižší pohlavního ústrojí je podstatně rychlejší než u děložních receptorů, a proto nezpůsobuje proliferatsiyuendometriya, což je nesmírně důležité u pacientů s menopauze.
Menstrualnopodobnoe reakce při použití kontrastních látek otdrugih vzniká velmi zřídka.
Nicméně, pod vlivem i malých dávek postupu přípravy aktiviziruyutsyaproliferativnye vaginální a cervikální epitel, vaginální normalizuetsyamikroflora zvyšuje cévní tonus, svalů uluchshaetsyakrovoobraschenie dolního genitálního traktu, a proto pochvy a děložního čípku povyshaetsyarezistentnost infekčním stresu.
Máme zkušenosti s Ovestin ve 283 pacientů razlichnyhlekarstvennyh forem v průběhu 1 roku do 5 let [5]. Retrospektivnyyanaliz ukázala jeho vysokou klinickou účinnost jako prostředek pro obnovu a INAS spetsificheskihinfektsionnyh procesy po léčbě u žen po menopauze. Tam razlichnyeskhemy drogy, jsme použili jednu z následujících možností:
Ovestin (svíčky) - 1 čípek (0, 5 mg), 1 denní techenie3 týdny, následované 1 čípek 2krát týdně po dobu 3 týdnů, 1 zatempo zásuvné 1 jednou týdně.
Ovestin (krém) - 1 dávka (0, 5 mg), 1 krát za den po dobu 3 ned- 1 dávka 2 krát týdně techenie3 ned- 1 dávka 1 krát za týden.
Dále - minimální udržovací dávka řízena KPI, které mají být uloženy, pokud jde o 10 - 15%.
V případech, kdy je nutné pacienta během vyšetření procesu vyyavlyaetsyainfektsionny pochvy a děložního hrdla ilinespetsificheskoy specifické etiologie provést příčinnou léčbu: pro kandidóza - místních nebo systémových antimykotik, kdy bakterialnomvaginoze - dalatsin vaginální krém + antimykotika, atd ...
   Po provedení kontroly mikrobiologických studií isklyuchayuschegonalichie patogenní mikroflóru, která se zobrazuje ovestinapo používat stejné schéma s klinickou a laboratorní kontrole s dalšími metodami primeneniemperechislennyh dřívější studie o míře pozvolyayuschihsudit doplnění nedostatku estrogenů.
V této zprávě, bychom chtěli stručně bydlí na klinice, diagnóza některých forem změn souvisejících se stárnutím obyvatelstva v reproduktivnoysisteme žen a jejich možnou korekci ze strany metodovschadyaschey terapie, velmi pohodlné pro použití.
Nicméně, jak je stanoveno krátce materiál rozhodně není ohvatyvaetvse aspektů tohoto složitého a mnohostranný problém.
Ostatní publikace o materiálech semináře budou doplňovat a rasshiryatnastoyaschee zpráva.

Video: Kolposkopie komplexní klinické situace

Reference:

   1. Balan VE Urogenitální rasstroystvav menopauza (klinické příznaky, diagnostika, hormonální substituční terapie) .Dis. Lékař. med. Sciences. - M., 1998. - 305 s.
2. Ancyra A. Bakteriální vaginóza // porodnictví a ginekologiya.- 1995. - L 6 - 13 až 16 sekund.
3. Muraviev VV Mikrobiologická diagnostika bakteriální u žen v reprodukčním věku // Abstract. Dis. kand.biol. Sciences. - M., 1997. - 23 s.
4. Balan VE, VP Smetnik Urogenitální poruchy postmenopauze.- M., 1998, - a 3-5.
5. Prilepskaya VN Léčba urogenitálních poruch v menopauze zhenschinv drog Ovestin. (zdravotní problémy Zhenschinpozdnego a starší. Abstracts.). - M., 1995. -11 až 14 s.