Porodnictví a ginekologiya- diagnostiku a léčbu nádorů vaječníků u dívek

Ve struktuře dětí a gynekologická onemocnění yunosheskogovozrasta relativní hmotnosti nádoru a nádorových útvarů vaječníků, podle různých autorů, se pohybuje od 1 do 4,6% [1 - 3] .H. Kobozeva V. a kol. [4], ukazují, že nejčastěji yaichnikovyeobrazovaniya vyskytují v pubertě, ale M. Darte (1960), se domnívá, že ovariální nádory u dětí častěji vstrechayutsyav ve věku 0-3 roky a od 10 do 12 let.

Dívky jsou častěji než dospělých žen, je bessimptomnoetechenie onemocnění [5]. Absence léčby bolesti sposobstvuetpozdnemu odborníka při dostigaetbolshih vaječníků velikosti nádorů a mohou být stanoveny palpací břicha. Ultrazvukovoeissledovanie diagnostikovat ovariálních obrazovaniyamalyh velikostí a provádět dynamické sledování jejich údajů razvitiem.Po Umahanova M. a kol. [6] Obsah dinamicheskoyehografii informace je 86,9%. Je také důležité, další, pozvolyayuschieutochnit povaha vzdělávání, výzkumné metody, jako kakopredelenie nádorové markery, rentgen hrudníku střeva zheludkai, lymfografie.

Stanovení nádorových markerů jsou široce ispolzuetsyau pacienti s ovariálním útvary [7, 8]. Ovariální antigenSA-125 je monoklonální protilátka. Je přítomen v bolshinstveovarialnyh karcinomů, zejména specifické pro dysgerminomas. Alfa-feto-proteinsinteziruyut nezralé zárodečné nádory buněk, jako je embrionalnayakartsinoma, nezralé tvorba teratom opuhol.Zlokachestvennye smíšené zárodečné buňky vaječníků aktivnostyusinteza vysoce alkalické fosfatázy a laktát dehydrogenázy, které jsou zvýšeny u osobennochasto dysgerminom [8]. Když zlokachestvennyhobrazovaniyah vaječníky pozorovány zvýšené hladiny krevního kaltsiyav. Nicméně někteří autoři poukazují na to, že významný podíl markery úroveň povysheniesyvorotochnogo, včetně CA-125, harakternodlya pozdním stádiu rakoviny vaječníků, zatímco I - II stádia jejich urovenblizok do normálního stavu. Má se za to, že stanovení nádorových markerů v dinamikepokazano po operaci k detekci recidivy zlokachestvennogoobrazovaniya [9].

Podle AP Bogush (1979) a ND Selezneva, BI Železnovová [5], a to nejčastěji v dětství a dospívání vstrechayutsyagerminogennye nádoru uchovávání a ovariální cysty. S. Dixneuf (1979), na druhé straně, poukazuje na to, že nejčastější ovariální nádory dívky a mladé ženy jsou epitelové útvary.

Studovat dlouhodobé výsledky operací na vaječníky u dětí a dospívajících, řada autorů na vědomí, že chirurgický zákrok, provedennoepered menarche (ve věku 12 - 14 let), má neblagopriyatnoevliyanie dalšího menstruačního funkci [10], a míra narusheniyafunktsionalnoy ovariální aktivita je přímo zavisimostiot objem vyrobené operace a ruční léze [4, 5].

Nicméně v literatuře posledních let, jsme se nesetkali obobschennyhdannyh o taktice pooperačních dívek provozovaných v souvislosti s vaječníků formací.

Provedli jsme a vyhodnoceny výsledky preventivních osmotrov976 000 dívek ve věku od 5 do 18 let v 30 regionech Ruska, stejně jako zhodnotil údaje o gynekologické nemocnosti detskogonaseleniya těchto oblastech příjmu na gynekologa. Krometogo analyzovány klinické znaky, diagnóza, patomorfologicheskayastruktura a dlouhodobé výsledky léčby ovariální obrazovaniyu 139 dívky mladší 18 let, kteří byli léčeni v NTSAG a P RAMN.Pri chirurgický zákrok preference maksimalnoschadyaschemu vaječníky způsob odstranění vaječníků formací laparotomicheskimili laparoskopickou (44 dívky) podle.

Analýza struktury gynekologických onemocnění dívek 976,000 podané průzkumu a zdravých dívek podle obraschaemostik gynekologa, ukázalo, že frekvence nádorů vaječníků devocheksostavlyaet 1,7% v populaci.

Počet pacientů s ovariálních nádorů podstatně uvelichivaetsyau dívky v pubertě. Tak, 91,8% dívek s yaichnikovymiobrazovaniyami byli ve věku od 12 do 16 let.

Morfologické struktury nádorů a nádorů obrazovaniyayaichnikov rozděleny následujícím způsobem.

Epiteliální nádory byly detekovány v 28 (29,2%) dívek iznih při 22 - serózní cystadenom (y 3 - s povrchovou papilomatóza, y 1 dívka - s vývojem adenokarcinom), v 6 - mucinózní (Y5 - cystadenom a 1 - adenokarcinom ). Nádorového stromatu polovogotyazha zjištěna v 5 (3,6%) pacientů, z nichž 3 diagnostirovanaandroblastoma, ve 2 - folliculoma. Germinogennyeopuholi nalezeny u 36 (25,9%) pacientů je diagnostikováno androblastoma, v 2 - folliculoma. tumory zárodečných naydenyu 36 (25,9%) pacientů. V podstatě, (30), že je to zralý teratom v 1 - nezralý teratom, a 5 - dysgerminomas. Gonadoblastom diagnostirovanau 15 (10,8%) pacientů, z nichž 3 - v kombinaci s tvorbou disgerminomoy.Opuholevidnye zjištěného v 55 (39,5) pacientů aimenno: parovarian cystu - u 22 pacientů, u 13 kista- folikulární cysty žlutého těla - v 5, endometriální cysta - y 4, je tvorba zánětlivých zahrnující vaječníku - r 5.

Měrné hmotnosti zhoubných nádorů v naší studii sostavil20%. Takový vysoký podíl zhoubných nádorů vaječníků sredioperirovannyh pacientů je spojena s naší politikou udaleniyadisgenetichnyh pohlavní žlázy v přítomnosti "v" chromozom karyotype v pubertatnomperiode zabránit rozvoji zhoubného opuholeyv disgenetichnoy gonády. 11 pacientů disgenetichnye gonád byliudaleny v nepřítomnosti jakýchkoli známek nádoru iposlednyaya byla zjištěna pouze na histologických issledovanii.U 3 pacientů v této skupině byly stanoveny současně disgerminomai gonadoblastom disgenetichnoy gonády. Podle našich údajů, dysgerminom gonadoblastomaili disgenetichnoy gonads nalézt v 50-55% operovaných pacientů s gonadální dysgenezí a přítomnost "v" Chromozómy kartsiotipe.

Pacient 15 let si stěžoval na absenci menstruace, prohloubení hlasu, bolesti hlavy a podrážděnost. V anamneze- několika cyklů léčby kortikosteroidy pro povoduadrenogenitalnogo syndromu (zdržení byla založena virilization postavlendiagnoz ze zevního genitálu, povysheniyaekskretsii 17-KS v moči). Zkouška v kanceláři gormonykrovi: 100- FSH LH-69,7- estradiol-38-T-6,5 karyotyp 46 XY, sex chromatin 0%. Když ultrazvuku došlo k mírnému zvýšení levoygonady - až 3,7.2.3 .. 3,8cm laparoskopie Nalezeno: děloha jako svalové desky 1.5.2 cm, parietálních přímo gonád vvide řetězce 0,5.2.5.0,5 cm, vlevo gonadarazmerami 2,5.3.4 cm sekce obyzvestvleniya.Gistologicheskoe studie odhalila v levém žláz disgerminomys gonadoblastomoy prvky varlete a jeho přídavky. Spravagonada zastoupen "mrtvice" - žláz s přítomností pridatkovsemennika. Vzhledem k přítomnosti pacienta bylo dysgerminomas napravlenadlya další zpracování v Cancer Research Center.

Výskyt těchto subjektů výrazně zvýšil pubertatnomvozraste (obrázek 1), a pokračuje ke zvýšení ve druhé fázi pubertatnogoperioda, zatímco benigní vaječníků, prudce roste četnost výskytu ve věku do 12 let - 15 let později byly pozorovány méně často (na obrázku 2. 3).

Obr. 1. Četnost a disgerminom gonadoblastomv v závislosti na věku pacienta.

Obr. 2. Frekvence teratomů a disgerminomv v závislosti na věku pacienta.

Obr. 3. Výskyt folikulárních cyst ikist luteum, v závislosti na věku pacienta.

Jak je známo, že klinické projevy benigní opuholyahyaichnikov děti mají své vlastní charakteristiky (obr. 4). Chastoyzhaloboy většinu (37%) byly bolest v dolní části břicha razlichnogoharaktera a intenzity. Asymptomatická choroba otmechenou 19,6% dívek, 35% pacientů zkušený menstrualnoyfunktsii přestupku, z nich 12% - nepravidelná menstruace, 23% - amenorrhea.

Obr. 4. Klinické projevy nádorů vaječníků a opuholevidnyhobrazovaniyah dětí.

Povaha menstruační dysfunkce může někdy ukazyvatna strukturu formace. Amenorea často pozoruje devocheks gonadoblastomoy nebo dysgerminom, nepravidelný menstruatsiibyli charakteristiky pacientů s ovariální cysty retenčních a nejvýše folikulární cysty (25%) bylo pozorováno zpoždění krovotecheniyaposle další menstruace 2 - 4 měsíce.

Rozměry vaječníků útvary v rozmezí od 1,5 do 35 cm. Naibolshihrazmerov dosáhl cystadenom, nejmenší průměr byl harakterendlya folikulární cysty a gonadoblastom (1,5 až 5 cm).

Je třeba poznamenat, že neexistuje přímý vztah mezi velikostí obrazovaniyai stupně klinických příznaků, i když tvorba více než 3 průměr SMV často způsobuje bolestivé pocity. Zároveň mynablyudali příznaků onemocnění u pacientů s nalichiiu je objemné útvary 7 cm v průměru. Tabulka. Hodnocení 1 privedenyrezultaty klinických projevů onemocnění tvorby vzavisimosti velikosti v 44 pacientů podvergshihsyalaparoskopicheskoy cystektomii.

Tabulka 1. Klinické projevy nemoci je tvorba vaječníků průměr zavisimostiot

V diagnostice kosmických lézemi v pánevní dutiny Udet a dospívajících navíc k analýze clinicoanamnestic dannyhproizvoditsya rektoabdominalnoe Studie pozvolyayuscheeopredelit konzistence, povrch tvorba charakter, stupeň pohyblivosti a citlivosti, ale tato metoda umožňuje odhalit cysty issledovaniyane malou velikost vaječníků. Proto odnoiz předních míst v diagnostice kosmických lézemi v ústní malogotaza trvá ultrasonografie (USA), a to prostřednictvím kotorogomozhno detekovat tvorbu ovariální malé velikosti a nablyudatza dynamice vývoje nebo regrese retenčních cyst yaichnikov.Tak, byla provedena řada dívek s podezřením na folikulární kistyili corpus luteum cysty ultrazvuku dynamika, ezhemesyachno2 - 3 měsíce v řadě. Většina z nich ovariální obrazovanieza tentokrát zmizely, které jasně poukazují na egoretentsionny charakteru a tím se zabrání zbytečnému operativnogovmeshatelstva. V některých případech, ultrazvuk umožňuje vyhodnotit a harakterobrazovaniya. V naší studii, informační obsah ultrazvuku sostavila68,2%, takže rozdíl oproti předoperační diagnostiky hirurgicheskimimelo v 31,8% případů. Nepřesnost v diagnostických osnovnomotnosilas na nesprávném výkladu povahy vzdělání. Například, ultrazvuk obrázek retenční cysta byla viděna jako kartinaendometrioidnoy, dermoid nebo parovarian cysty, dermoidnoykisty - jako cystadenom.

Dalším krokem v diagnostice ovariálních lézí v devocheksleduet považovány laparoskopie. Poslední úspěšně sochetaetv sebe jako možnost podrobnější diagnostiku imestopolozheniya charakter vzdělávání a možnosti jeho odstranění endoskopicheskimputem.

Navrhli jsme následující algoritmus Survey dívky yaichnikovymiobrazovaniyami.

Algoritmus průzkum dívky s vaječníků formací

Všichni pacienti endochirurgické rušení proizvodilostolko v nepřítomnosti podezření na přítomnost onkologické protsessa.V sporných případech před operací stanovena onkomarkerSA-125. Všechny operace provedena typická. obtíže Opredelennyetehnicheskie vznikly během evakuace peritoneální polostiobrazovany více než 10 cm v průměru, a v přítomnosti na bolnyhspaechnogo procesního stupně III-IV v břicha a pánve.

Provozované v souvislosti s laparoskopickou přístupu 44 pacientů jsme pozorovali udvuh torze vaječníku vzdělávání chastichnymnarusheniem sílu.

Pacient 15 let se stížností na opakujících skhvatkoobraznyeboli ve spodní části břicha během 3 měsíců, když laparoskopiibyl odhalil torzi levého vaječníku se 1260o (3,5 krát) přítomnosti v něm cysty žlutého tělíska. Edematózní, cyanotická tsvetayaichnik uspořádali všechny pozadimatochnoe prostor. Po razdeleniyaspaek, odstranění cyst a obnovení normálního anatomicheskogopolozheniya ovariopeksiya bylo do zadní stěny matki.V časné pooperační nesen antibakterialnayaterapiya započala během chirurgického zákroku, disintoxication terapii, který obsahoval 5 ošetření plazmaferéza. V následném nablyudeniiotmecheno postupné snižování velikosti vaječníků, podle dinamicheskogoehograficheskogo výzkum, a dosažení normální obemaspustya nich 2 měsíce po operaci. V průběhu příštích 8 měsíců Bolin obnovených, menstruační poruchy zmíněné dluhy.

Pacient 12 let se zralou kistoznyhteratom se bilaterální torzní vlevo ovariální cysty s průměrem 14 cm na 360o a otok levého vejcovodu. Operace byla provedena analogichnovysheopisannoy: detorziya ovariální cysty odstranění a ovariopeksiya.Korotky doba pozorování není možné odhadnout období pozdnegoposleoperatsionnogo pro tohoto pacienta.

Dlouhodobé výsledky Operace hodnotilo 58 patsientok.Korotky termín pozorování 5 dívek není dovoleno dělat vyvodyo stav svého reprodukčního systému. Po 0,5 - 4 let Postoperati klinické zlepšení bylo zaznamenáno u 45 (77,6%) dívek, menstruační poruchy, byla pozorována u 4 (6,9%) pacientů, což vyžaduje omezovači menstruační cyklus terapii.U 11 (19%) pacientů v prvních 6 měsících po operaci bolesti nablyudalosvozobnovlenie v podbřišku a kontrolnomobsledovanii označené zánětlivého procesu v podkoží matki.Etim dívky mívají dost odnogokursa protizánětlivé léčby pro úlevu klinicheskoysimptomatiki Zabolev ce. Retrospektivní vyhodnocení historie zabolevaniyaetih dívek ukázala, že recidiva bolesti v břiše naiboleechasto pozorované u pacientů s nádorem podobné procesy v polostimalogo pánve (retenční cysty a tubovarialnymi vospalitelnymiobrazovaniyami). V samostatném ošetření pacienta, který potřebuje endometrioidnymikistami vaječnících.

Po odstranění obou pohlavních žláz u pacientů s gonadální dysgenezí a přítomnost"v" chromozom karyotype Bylo doporučeno, aby léčba sinteticheskimiestrogensoderzhaschimi léků každý měsíc až do věku fiziologicheskogoklimakteriya. Na pozadí péči poskytnutou byly zaznamenány molochnyhzhelez rozvoje a feminizace postavy. Po 2 - 3 měsících byly menstrualnopodobnyereaktsii.

Odstranění zralých teratomů obvykle omezené rezektsieyyaichnikov (pouze 2 pacienti byly vyrobeny odnostoronneeudalenie přídavky v souvislosti s tvorbou velkých rozměrů) ine vedlo k narušení menstruačního funkce. Naopak 7patsientok která měla nepravidelnou menstruaci před chirurgickým zákrokem, Postoperati menstruační funkce vrátila k normálu a pouze 1 devushkiprodolzhala ovariální dysfunkce pozorovány v souvislosti s počátkem formirovaniyapolikistoznyh vaječníků.

Po odstranění cystadenom byly zaznamenány každého pacienta menstrualnoyfunktsii porušení.

Video: Léčba hraničních nádorů vaječníků

Tak, nádoru a tvorby nádorů vaječníků sostavlyayut1,7% ve struktuře gynekologických onemocnění devushekdo dívek a 18 let.

Je zřejmé, nárůst výskytu vaječníků novoobrazovaniyv puberty, s výskytem špičkového ve věku konají od 12 do 15 let, tj. E. Při instalaci hypotalamus-hypofýza-gonadotropní yaichnikovyevzaimootnosheniya a zvýšenou stimulaci yaichnikov.Vidimo, tato situace přispívá k růstovým hormonem novoobrazovaniyv vaječníků. Kromě toho, frekvence výskytu a disgerminom gonadoblastomrezko zvýšením během puberty a pokračuje uvelichivatsyavo druhé fázi puberty, zatímco dobrokachestvennyeobrazovaniya vaječníky, drasticky zvýšení frekvence výskytu věku 12 - 15 let v budoucnosti jsou méně časté. Podobnayatendentsiya ukazuje na potřebu maximum rannegoudaleniya disgenetichnyh pohlavních žláz z břicha.

Video: Přednáška "Echografickém diagnóza nádorů prsu"

Morfologické struktura útvary ukázalo převahu opuholevidnyhprotsessov (zadržování a parovarian cysty a kol.) - 39,5%, dostatečné frekvence tumory zárodečných buněk (teratomy a dysgerminomas) - 25,9%. Epiteliální tumory, na rozdíl od údajů S. Dixneuf (1979), o něco méně pozorovány - 20,2%.

Tak, diagnóza vaječníků sypkých útvarů skladyvaetsyaiz vyhodnocení clinicoanamnestic dat rektoabdominalnogoobsledovaniya, ultrazvukem, pokud je to nutné - určujících výši nádorových markerů, laparoskopické vyšetření. Z nich metodovissledovaniya laparoskopie je nejvíce informativní, pozvolyayaodnovremenno s diagnostickým provést chirurgický zákrok, amorfologicheskoe studium distanční vzdělávání ustanavlivaetokonchatelny diagnózy.

Dlouhodobé výsledky pozorování operované patsientamidostatochno příznivá, což dokazuje vysokou protsentpolnogo klinického vyléčení (77,6%). Nashopyt ukazuje, nejčastěji pro další protizánětlivé terapie po operaci je třeba opuholevidnymiobrazovaniyami pacientů s rakovinou vaječníků.

Reference:

1. Dronov AF Kuznetsova MN, Onik MD, Blinnikov OI .// Akusha. a gin. 1987- 3: 26-9.
2. Kiseleva IA, Bogdanova EA .// Proceedings of the International kongressapo endometriózu s průběhu endoskopie - M. 1996- 364.
3. Pshenichnikova T. Ya, Doschanova AM, Kuznetsova T. .// Sovremennyeaspekty reprodukční endokrinologii - M. 1983- 83-9.
4. Kobozeva NV, Kuznetsova MN, Gurkin YA .// Ginekologiyadetey a mladiství. - M. 1988.
5. ND Selezneva, železnice B. a .// benigní opuholiyaichnikov. - M. 1982.
6. Umahanova MM, Kokolina VF, Oak NN .// Akusha. a gin.1988- 3: 30-3.
7. Novikova EG, Ronin EA .// Některé epidemiologicheskiepokazateli a diagnostiku zhoubných nádorů yaichnikov.Sbornik vědeckých prací "ovariální nádory" - Irkutsk, 1998- 111-7.
8. Zalel V., Piura B. a al.// diagnostice a léčbě malignantgerm buněčných nádorů vaječníků u mladých žen. - J. Gyn. a. Obst.1996- 55 (1): 10.
9. Adamyan LV, EN Andreeva et al .// News of the USSR AMS 1990-12: 57-8.
10. Choi S .// Akusha. a gin. 1976- 7: 43-6.