Onkologiya-

A.M.Garin, I.S.Bazin

zdroj RosOncoWeb.Ru

01 0203 0405 0607
17. chemoradiation léčba rakoviny prostaty.

Jedním ze způsobů, jak zlepšit výsledky v neoperabelnomRPZh je kombinací radiační terapie a slibný protivoopuholevyhlekarstv.

Fáze I studie radioterapie a Gemzar povolené režimu aplikace ostanovitsyana 20 frakcí vnější ozařování (35Gy dávky) se 2 přestávky týden po 10 frakcí. Gemzar v doze400 mg / m2, byl podáván 2-krát týdně po dobu 1-3 a 5-7 nedel.Rezhim dobře snášen. (258)

V jiné studii, kde Gemzar v kombinaci s radiační terapií je dozaantimetabolita standardní 1000 mg / m2 dny 1,8,15 naruzhnoyluchevoy terapie 27 Gy v 15 frakcích. V 27% případů zaregistrirovanoobektivnoe zlepšení pouze v 11% onemocnění pokračovalo zoneoblucheniya (259).

Kombinace radioterapie (60Gy) + (FAP) fluorouracil, doxorubicin, cisplatina předpokladu, medián přežití 15 měsíců ve gruppeiz 32 pacientů s rakovinou prostaty lokálně pokročilého (260).

Kombinace FEP (fluorouracil 200 mg / m2, infuzní -Duration + epirubitsin50 mg / m2, cisplatina a 60 mg / m2 1 každé 3 týdny s konformalnymoblucheniem (63 Gy během 6 týdnů) se získá 1-rok-vyzhivaemostbolnyh s pokročilým onemocněním, v 42% případů, střední vyzhivaemosti- 11 měsíců, doba do progrese onemocnění -. 9-10 měsíců Rezhimvpolne tolerována (261).

Radiační léčba (45 Gy) v kombinaci s UFT (150-300 mg denně) a leukovorin (90 mg denně) u 11 pacientů s mestnorasprostranennymRPZh. Medián přežití - 8 měsíců. Maximální prodolzhitelnostzhizni - 19 měsíců (262).

Kombinace radiační terapie tamoxifenem a cisplatinou bylaissledovana Brunson et.al. 12 pacientů s mestnorasprostranennymRPZh. Medián přežití - 10 měsíců. Cisplatina byla použita vezhenedelnom režim 25 mg / m2 - 5 týdnů standartnyhdozah tamoxifen 20 mg po dobu 7 týdnů, ozařování byla konformalnym.Avtory věří, že účinnost kombinace je stejná jako otftoruratsila a záření (263).

Fluorouracil + + Gemzar expozice vyhodnocuje první fáze BostonskomTsentre nerezektabilnym PCO. Upotřebené týdenní dozygemzara 100-175 mg / m2, fluorouracil - infuzní chasov200 na 120 mg / m2 za den. Celková dávka radioterapie byla 50,4Gy. tolerována léčba bez vážných vedlejších účinků (264).

První kombinace fáze Gemzar + cisplatina + ozařování osuschestvlenav studie Safar et.al. Doporučené dávky 45Gy ozáření, cisplatiny, 20 mg / m2 týdně, Gemzar 100 mg / m2 za týden. Lechenieprodolzhalos po dobu 5 týdnů (265).

18. neoadjuvantní a adjuvantní terapie rakoviny slinivky břišní.

V předchozí části důkazů naznačuje, že výsledky chirurgické léčby rakoviny slinivky ostayutsyaneudovletvoritelnymi, 50% pacientů má k recidivě nádoru v 90-95% pacientů, kteří podstoupili gastropancreatoduodenectomy rezektsiyurazvivayutsya vzdálené metastázy v průběhu prvního roku Postoperati, což způsobuje krátkodobosti onemocnění (266,267) metoda .Luchevoy také není povoleno výrazně zvýšit vyzhivaemost.Eto vytváří podmínky pro aktivní přístup k učení adjuvans ineoadyuvantnogo le eniyu PCO.

Autoři provedli retrospektivní analýzu role adjuvantní himioterapiiRPZh spolehlivě prokázáno, že snižuje lokální léčby recidivy posleluchevogo následuje bolus FU (268269).

První seriózní práce v tomto směru bylo provedeno podegidoy kooperativního studijní skupiny kishechnogotrakta gastrointestinální nádory godu 1985 (270). Toto bylo náhodně issledovaniepo používat dálkový terapie gama v dávce 40 Gy sovmestnos fluorouracil po radikální operaci (resekci nebo podzheludochnoyzhelezy pankreatoektomii). Po ukončení ozařování (40 Gy) pacientů týdenním podáváním 5-fluoruracilu pro druhé výročí. V kontrolní skupině pouze provedeny pacienty chirurgie. Analýza byla dokončena v roce 1987 rok ukázal, že střední doba přežití kontrolnoygruppe bylo pouhých 11 měsíců oproti 20 měsíců vgruppe pacientů, kteří podstoupili adjuvantní léčbu. Pyatiletnyayavyzhivaemost pozorována u 5% a 19% v tomto pořadí. Podrobnostipredstavleny v tabulce 1.

Získané výsledky Klinkenbijl et.al. (271) nebyly stolhoroshi. Ve své zprávě, hlásili předběžná data poadyuvantnomu léčených 218 pacientů s rakovinou slinivky resekční poslegastropankreatoduodenalnoy. Pacienti byli randomizirovanyna dvě skupiny. A (110 pacientů) po operaci provodilasluchevaya léčby v dávce 40 Gy (dva předměty na 20gy) a srednihterapevticheskih FU v dávkách, ostatní (108 pacientů) byly kontrolnoygruppe. Střední doba přežití byla 23,5 měsíců ve skupině pacientů, kteří dostávali adjuvantní léčbu a 19,1 měsíců v kontrolní gruppe.Dvuhletnyaya přežití pozorované v 50% a 42% v tomto pořadí.

Tabulka 1.
Adjuvantní chemo-radioterapie rakovina slinivky (GITSG1987)

Počet pacientů	operace	Chirurgie + terapie
	22	21
Prevalence onemocnění:
pankreas	8	7
invaze do okolních orgánů	8	8
metastáz lymfatických uzlin	6	6
Relapse v%	95	67
Míra přežití v%
1 rok	64	77
2 roky	18	43
5 let	5	19
10 let	0	19

Velmi výrazné výsledky adjuvantní radioterapie vmestes fluorouracil připraven ve Filadelfii. 59% pacientů žili 2 roky 47% - 3 roky. Studie nebyla náhodně. Dávce oblucheniyasostavila 45-48gy. FU byl podáván během infuze 1 až 5 nedeloblucheniya (269).

Shrnutí výsledků adjuvantní chemoradioterapie lecheniyapredstavleny v tabulce 2.

Tabulka 2.
Chemoradiation adjuvantní léčba rakoviny slinivky břišní

původní autor	Počet pacientů	Dávka radiační terapie	chemo- terapie	Medián přežití. (měsíce)
Kalser (272)	21 22 kontrola	40gy	FU	20 11
Whittington (269)	28	45-63 gy	MMC + FU	16
Foo (268)	29	35-60 gy	FU	23
Yeo (273) 22 kontrola	56	>45 gy	FU	20 12
Klinkenbijl (271)	110 108 kontrolní	40gy	FU	23.5 19.1

Snaží adjuvantní léčbu chemoterapií bez soputstvuyuschegooblucheniya resekci lůžka nádoru nedal dobré výsledky. Studie Vrandomizirovannom použít kombinaci adriamycin, fluorouracilem a mitomycin C Nebyl žádný významný razlichiyvyzhivaemosti u pacientů léčených adjuvantní léčbu a vkontrole. Vzhledem k tomu, že přežití dvouletého byly 43% a 32%, a pyatiletnyaya4% a 8%, v uvedeném pořadí (273). Podobné výsledky byly zaznamenány vrby 1999 (11,5% přežilo 5 let po aplikaci mitomycinu C a ftoruratsilav v průběhu roku a 18% v kontrolní skupině), (274).

Spitz et.al. srovnání přežití pacientů léčených chemo-radioterapie (30-54gy + FU 300 mg / m2, 1-5 dní) před a po radikální hirurgicheskogolecheniya. Bylo prokázáno, že střední doba přežití v obou gruppahsostavlyala asi 19 měsíců. Nicméně frekvence místního retsidivabyla 10% u pacientů léčených před chirurgickým zákrokem a 21% poluchavshihlechenie po operaci (275).

Když byly nádory hodnoceny adjuvans nerezektabilnyh vvedeniehimiopreparatov současně s ozařováním. Studie bylo3 skupiny pacientů: první obdržela pouze záření 60gy, druhou skupinu ozařování a 60gy FU, 3. skupinu- ozáření 40gy + FU. Na první etapeissledovaniya se ukázalo (82 pacientů), průměrná doba přežití byla 22,9 týdnů ve skupině druhého přímého záření skupiny - 40,3 týdnů ve skupině třetích - 42,2 týdnů. Ve druhé fázi studie1 druhé skupiny byl vyloučen. Přežití po 82 pacientů dozyv 40gy + FU byl 36,5 týdnů po dávkování 60gy + FU 49,4 týdnů (86 pacientů) (276).

Když hyperfrakcionovaná dávka ozáření (50.4gy) s odnovremennymispolzovaniem fluorouracilu, mitomycinu a streptozotocinem medianavyzhivaemosti byla 35 týdnů. 39% pacientů 1 god.V studii bylo 18 pacientů s nádorem nerezektabilnoy (277).

Tak, adjuvantní léčba byla výrazně stupenkoyv léčbu rakoviny slinivky břišní. Přestože jeho plné ispolzovanieogranicheno v tomto méně než 20% pacientů v době operabilny pervichnoydiagnostiki. Proto je maximální výsledek adjuvans lecheniyamozhet možné získat pouze ve 4% z celkového počtu případů.

Zájem o neoadjuvantní terapii rakoviny slinivky osnovyvaetsyana, že jen malé procento pacientů léčených v časných stádiích onemocnění klinikuv. Mnohem častěji v době pervichnoydiagnostiki nádoru se šíří do okolní tkáně podzheludochnuyuzhelezu zahrnující parapancreatic vlákniny a sosednieorgany. Další teoretické zdůvodnění pro použití predoperatsionnogolecheniya je možné zabránit implantace metastazirovaniyavo době operace.

Globální výzva neoadjuvantní přístup je snaha uvelichitrezektabilnost nádoru na 40% (20% na úkor potenciálně rezektabilnyhbolnyh a 20% pacientů, u nerezektabilnyh v době restagingu podle pervichnoydiagnostiki).

Většina výzkumů zahrnuje použití chemo-luchevogolecheniya před chirurgickým zákrokem. Nejdříve údaje jsou rabotePilepich a Miller v roce 1980. Například, 6 z 17 pacientů mestnorasprostranennymrakom slinivky, kteří podstoupili předoperační luchevuyuterapiyu podařilo následně provést radikální hirurgicheskoelechenie. Dva byli naživu více než 5 let (278). Wanebo a kolegy informoval o v roce 1991. malý počet pacientů, kteří poluchalipredoperatsionnuyu chemoradioterapii. FU a cisplatiny vvodiliv po dobu tří dnů v prvním a čtvrtém týdnu. Tři z pyatibolnyh kompletní resekce, jeden kompletní patologické regrese (279) byla stanovena operirovannyhbolnyh.

Studie Philadelphia zahrnuty 53 pacientů s lokálně rasprostranennymrakom slinivky. 50,4gy předoperační radiační terapie (1,8 Gy na frakci), spolu s FU 1000 mg / m2, 96 hodin infuziya2-5 a 29-32 dní a MMC 10 mg / m2 ve 2. den. Operace proizvodilina 4-6 týdnů. Radikální operace byla provedena u 56% pacientů. Medián přežití operovaných pacientů - 16,6 měsíců po zbytek roku. Two-leté přežití po operaci ve výši 30%. Režim byl navržen multicentrické studie (280) Výsledky získané .Shozhie Staley et.al. pomocí predoperatsionnoyhimioluchevoy terapie, medián přežití 19 měsíců. (281).

MD Anderson centrum zahrnuje pětidenní infuze 5-Fui intraoperační radioterapie 10-15gy. Všichni pacienti byli raneeprobno provozovány v jiných klinik. Z 23 pacientů 10 provedenoradikalnoe chirurgické léčby. Medián přežití 16 měsíců operirovannyhbolnyh ještě nebyly aktivovány - 5-6 měsíců (282).

Agresivnější radioterapie léčba navrhl klinika Meyo.On zahrnuje předoperační radioterapie s ozařováním posleduyuschimintraoperatsionnym. Two-leté přežití sostavlyala27% a pět let - 7%. (283).

Bruchner et.al. hlášeny jsme na efektivní využití predoperatsionnogooblucheniya Gy v 54 následovaný chemoterapií fluorouracil, cisplatina a streptozotocinem za 3 měsíce. 37 z 68 vklyuchennyhbolnyh po dokončení neoadjuvantní restadirovany.20 fáze byly radikálně provozováno a 6 z nich jsou označeny morfologicheskayaregressiya. Střední doba přežití u pacientů operovaných sostavila30 měsíců v kroku 2 a 16 měsíců při teplotě 3 stádiích onemocnění (284).

Na rozdíl od výše uvedených výsledků datových zvukových poluchennyev Boston. 16 pacientů s lokálně pokročilého karcinomu podzheludochnoyzhelezy obdržela neoadjuvantní chemoradioterapii (záření terapiya45 Gy FU a 225 mg / m2, 7 dní). Tito pacienti byli ve srovnání s pacienty, kteří teprve operace nebyly provedeny. Střední doba přežití gruppes neoadjuvantní terapie byla 12,2 měsíců a prakticheskine odlišné od kontroly (285). V pozdější publikaci iztogo stejné středisko hlášeny porovnáním tří skupin. Ve třetím režimu gruppeispolzovan další adjuvans - 5-FU 1000 mm2 itsisplatin 20 mg / m2 1-4 dní a 28-32 dnů. Přidání tsisplatinapozvolilo zvýšit rezektabilnost nádory z 13% u pacientů léčených FU, a to až na 33%, ve skupině ošetřené FU a cisplatinu. To však nemá vliv na přežití. Byla 10 měsíců dlyapervoy skupina, 14 měsíců v FU + cisplatina jen 16 mesyatsevdlya operovaných (286).

Podobný výsledek byl získán Jessup et.al. 22 bolnyhmestnorasprostranennym při léčbě rakoviny slinivky břišní. Restadirovanieotmecheno 5 pacienti dostávali neoadjuvantní radioterapie (45-50,4 Gy) s FU a cisplatina nebo fluorouracil. Medianavyzhivaemosti - 11 měsíců. (287).

Berns et.al. Analyzovali jsme výsledky léčby 90 pacientů, radioterapie kotorymprovodili 44,8 Gy s fluorouracil a leykovorinomkazhdye 4 týdny. Medián doby do progrese sostavila7,8 měsíců, medián přežití 12,8 měsíců a roční zhili52,7% pacientů. (288).

Použití jako neoadjuvantní léčba himioterapiine vede pouze k významnému zvýšení přežití. Lorenz et.al.provodil intraarteriální infuze 40 mg mitomycinu C při otsenkene nebyl žádný pozitivní odezva a vyzhivaemostisostavila medián 4,2 měsíce, který je odlišný od tohoto ukazatele pridisseminirovannoy onemocnění (289).

Analýza práce na použití neoadjuvantní přístupu lecheniyumestnorasprostranennogo rakoviny slinivky svědčí nutnost její široké použití při léčení rakoviny prostaty, jako týká, zvyšuje procento nádoru a rezektabilnosti udlinitsroki života pacientů.

19. Hormony a biologická činidla v léčbě karcinomu prostaty.

Předpokládá se, že rakovina slinivky týká gormonozavisimymopuholyam. Na podporu této poloze navrhuje sexuální razlichiyav frekvence rakoviny prostaty (u mužů), stejně jako detekce retseptorovsteroidnyh hormony. Nicméně nízká sposobnostsvyazyvaniya receptory hormonů byla pozorována v kultuře chelovecheskogoRPZh buňky (290, 291).

Při tomto experimentu bylo ukázáno, že testosteron stimulirovatrost nádorových buněk a estrogeny - brzda (292). Vozniklaideya použití anti-androgenů a analogy hormonu uvolňujícího. Avšak tyto pokusy byly neúspěšné. (293, 294). Sebyavnimanie čerpal z díla Philipa et.al. což ukazuje, že goserelin sposobenuvelichivat-leté přežití u rakoviny prostaty až o 22% (295).

Starší ženy v řadě studií hlásili efektu tamoksifena.Srednyaya přežití pro ně bylo 7 měsíců. Registrirovalosu mnoho pokles markeru CA 19-9. Mechanismus účinku není jasné, vozmozhnoobyasnyaetsya vázání receptorů pro růstový faktor. (296, 297) .V některých autorů poznamenat, že při přiřazování tamoksifenauvelichivaetsya leté přežití 20-25% (298).

To přitahuje pozornost odborníků, kteří vyvíjejí problémů endokrinnoyterapii rakovinu prostaty nebo oktreotid Sandostatin (společnost Novartis). StabilizatsiyaRPZh po aplikaci tohoto přípravku (100-200 mg subkutánně 3krát) byla pozorována u 27% případů (299). 9% pacientů léčených oktreotid, praxe 1 rok (300).

V randomizované studie ukazují, že kombinace Sandostatinu primeneniepri PCO a tamoxifenu u 12 pacientů RPZhprivelo medián přežití 12 měsíců. To, co není normální. Vistoricheskom řídit podobné pacienty podle avtorovzhili těchto pouze 3 měsíce (294).

Mezi prací v roce 1999 vzal na vědomí informaci o depoforme okreatida (SMSpa Lar). V preklinických studiích bylo prokázáno, že lék je schopen zvýšit etotnovy gemcitabin kulturahpankreaticheskih účinek na rakovinné buňky. 14 pacientů s velmi rasprostranennymRPZh použitými SMS pa Lar dávce 160 mg / m2 každé 4 týdny-injekce. Za to, že po dobu 9 týdnů poluchaligemzar pacientů ve standardním režimu. Medián přežití těchto pacientů, 18 týdnů (301).

Co se týče biologických agens na alfainterferone myupominali úseku chemoterapie. Tumoronekrotichesky vmestes faktor gama interferon se používá k léčbě karcinomu prostaty neúspěšně (302).

Zajímavé jsou monoklonální protilátky proti razlichnyhantigenov na povrchu buněk rakoviny prostaty. Works jsou stále v embrionalnomsostoyanii. V klinických podmínkách přípravy dostal edinichnyebolnye. Avšak i plné účinky jsou popsány. Například z přípravy Moab 17-1 z 25 pacientů, 1 kompletní regrese byla pozorována, trvající 4 měsíce (303,304,305).

Není pochyb o tom, že vývoj molekulárně biologických terapiiskazhutsya genové radikálně o možnostech léčby rakoviny prostaty, ale to je ještě před námi.