Onkologiya-

DD balíček

MNIOI je. PA Herzen Moskva

zdroj RosOncoWeb.Ru

Chirurgická léčba karcinomu prsu má mnogovekovuyuistoriyu. Vzhledem k vývoji operačních technik rakamolochnoy žlázy v historickém hledisku, je možné ji rozdělit na shestperiodov:

1867:. místního vyříznutí.
1867-1875 gg:. Odstranění celého prsu a axilární limfaticheskihuzlov (Moore).
1875-1882 gg:. Odstranění prsu s axilárních fastsieyi hrudní lymfatických uzlin. (Volkmann, 1875, Grossmann, 1896).
Standardní radikální mastektomie (Halsted W., 1889- Meyer W., 1894).
superradical mastektomii. Odstranění prsu s podklíčkové, axilární, subskapulární, parasternální, mediastinalnymii supraklavikulární lymfatických uzlin a vlákniny (Urban J., 1951- Wangensteen O., 1952 a další). Ve skutečnosti tento operatsiyuhirurgi již nelze použít.
Rozšířená radikální mastektomii. Mléčná žláza se odstraní spodklyuchichno axilární, subskapulární jeden blokomvmeste vlákno s parasternální mízních uzlin (Margottini M., Bucalossi P., 1949- Veronesi U., 1962- Kholdin SA, 1955- BazhenovaA. P., 1961, a další. ).

Modifikovaná radikální mastektomie (Patey D., Dyson W., 1948- Madden, 1973).
Ochranou operaci zahrnují:

resekce sektorové mléčná zhelezy-
sektorová resekce prsa s axilární nebo parasternalnoylimfadenektomiey-
prsu resekci s odstraněním bolshoygrudnoy svalové fascie a odstranění podklíčkové, axilární a otevřených památek podlopatochnyhlimfaticheskih sektorové
Součet resekce prsu: odstranění od 75% do 90% tkáňové žlázy s axilárních lymfatických uzlin, podklyuchichnoyi subskapulární prostor, který zasunovací-dvorce kompleksai přechodné násobné.
První chirurg začít odstranit nejen prsa, NOI axilární lymfatické uzliny u karcinomu prsu bylMarcus Aurelius Severinus (1958-1656 dvouletým).

Le Dreen (1685-1770 gg.) Na rozdíl od tehdejší převládající vremyaucheniyu Galen, uznal onemocnění rakovinou prsu vnachalemestnym, ale později se rozšířil přes lymfatický putyam.On poprvé ukázal cestu molochnoyzhelezy regionální šíření rakoviny.

To znamená, že první pokus o radikální mastektomie s lymfatických uzlin udaleniemregionarnyh má více než 350 let. Odnakoproshlo dalších 250 let, než radikální operaci obdržel chetkieobosnovaniya, které byly formulovány Charles H., Moore v roce 1867. postoj vyjádřil se neztratil zájem o nastoyascheevremya:

"stačí odstranit pouze nádor nebo jakékoliv chastzhelezy, což je nádor prsu rakovina trebuettschatelnoy exstirpace celého těla"-
"pokus zachovat kůži, což do jisté míry je poškozen, je možná nejvíce zhoubný chyba"-
"při provozu je žádoucí, aby se zabránilo nejen narusheniyatselostnosti nádor, ale také jeho odhalení"-
"podpažní mízní uzliny musí být udalenyodnomomentno s prsní žlázy bez křížení svodiče limfaticheskihputey",
Tyto myšlenky se však okamžitě se rozšířily, ale o tři roky později (1870) Lister také výrazné zlepšení v technice udaleniyapodmyshechnyh lymfatických uzlin, což naznačuje příčný grudnyemyshtsy důkladnější odstranění podpaží tuku.

Volkmann (1875) 33 operovaných, a v 22 z nich, prsu pomimoamputatsii s kůží a prsními přístrojové desky odstraní a axilárních lymfatických uzlin z tkáně hodupodkryltsovoy žíly. Volkmann považován za iracionální pokus udaleniyanadklyuchichnyh metastáz, neboť podle jeho názoru u těchto pacientů, samozřejmě, je zde již porážka vzdálených orgánech.

Spolu s těmito progresivními směrech, přičemž vrazvitii operace rakoviny prsu, je třeba poznamenat, a skepticheskoeotnoshenie tohoto způsobu léčby.

Tak, podle Monrové, po dvou letech po hirurgicheskogolecheniya pouze 4 z 60 pacientů neměl návratu příznaků, podle Scarpa - 3 z 100 pacientů byly vytvrzeny, ale pouze o 4 dannymBoyer 100. McFarland v každém případě od 48 dobilsyastoykoy remise.

Pooperační úmrtnost v té době dosáhl dovolnovysokih číslic, například James Paget (1853) to bylo 10% z proslulé .u Winiwarter klinika Billrotha pouze 4,7% výtěžek bolnyhnablyudalos tři roky, zatímco 82% recidiva brzy nastupilmestny. Tříleté přežití bez recidivy byl považován togdakriteriem úplné uzdravení.

Práce Výše ​​uvedené vydláždil cestu pro vývoj v kontseXIX století racionální metody vědecky podložené hirurgicheskogolecheniya zhoubné nádory prsu, která vedla k vytvoření moderního způsobu radikální mastektomii.

Složitost tohoto problému pramení ze skutečnosti, že i moderní kontseptsiiklinicheskogo vzniku rakoviny prsu nemůže polnostyuobyasnit řadu klinických projevů a průběhu opuholevogoprotsessa v konkrétním případě. Jinými slovy, nejsou vytvořeny podmínky pro pokaesche vědeckém základě dlouhodobého prognozaklinicheskogo toku rakoviny prsu u konkrétního pacienta na základě kterých naplánovat vhodnou léčbu.

Rozsáhlé klinické zkušenosti umožňuje navázat razlichnuyustepen agresivitu uzlového nebo infiltrative otechnyhform rakoviny prsu, identifikovat klinické příznaky techeniyai jinou citlivost himiogormonalnoy pre- a postmenopauzalnogoraka. Nicméně, až do konce odhalit příčinnou souvislost etihyavleny a doložit patogenní léčba vědeckou pozitsiysegodnya není vždy možné.

Analýza existujících vědeckých pojetí rakoviny vývoj molochnoyzhelezy ukazuje nepopiratelný pokrok v chápání jevů slozhnyhbiologicheskih. Tak, jeden z prvního Halstead 1884 g.vydvinul konceptu představil primární tumor šíření zhelezyot rakoviny prsu v regionální přes kolektor-axilární podklyuchichnyhi supraklavikulární lymfatických uzlin. Toto chápání poetapnogorasprostraneniya proces mu umožnilo rozvíjet klassicheskuyuradikalnuyu mastektomii s odstraněním lymfatický systém sobe prsních svalů, které se šíří na všechny kontinentyi dominantní postavení v mnoha desetiletí.

Mc Donald (1966), který vychází z teorie biologické predeterminizma jako hlavní biologického růstu faktor harakterizuyuschegotemp nádorů prsu, to udvoeniya.Ono stanovené době se může měnit v širokém rozmezí - od 23 do 209 Dnei.pri agresivní při zdvojení doby pouze 23 dnyai je třeba 2 roky na velikost tumoru dosáhla 1 cm v průměru, když se stane klinicky stanovena. Dále razvitieproiskhodit mnohem rychleji, čímž se zvyšuje veroyatnostvozniknoveniya regionálních a vzdálených metastáz.

Mc Donald je přesvědčen, že rakovina prsu - to biologicheskayasistema odolný vůči jakýmkoli vnějším vlivům proti ní, poetomulyubye léčebná opatření nemusí mít významný vliyaniyana biologicky naprogramován.

G. Fischer (1977) zkoumá rakoviny prsu jako sistemnoezabolevanie, se domnívá, že v době, kdy klinických projevů opuholrazmerom 1 cm v průměru již prošel ve svém vývoji od 30 až do 40 cyklů zdvojnásobení, která je dostačující pro generalizatsiiprotsessa. Studie 10-ti letého přežití by se mohlo zdát, dokazyvaetspravedlivost koncept systémového onemocnění, tak co? Pacienti, kteří měli regionálních metastáz, zemřel po operaci, která vyžaduje použití adjuvantní chemoterapie.

Vyhodnocení biologických kritérií, jako jsou kinetiky růstu nádoru kapacity pro časnou a lymfatické hematogenní metastázy, rozsah nádoru není vždy vozmozhnas použití stávajících diagnostických metod.

Bez ohledu na to Halstead analogickým postupem jako radikální mastektomiisamostoyatelno vytvořil Willy Meyer (1894), který predlagalobyazatelno zahrnovat jedinou jednotku a pectoralis minor. 1901. účinkoval v jejich režimu mastektomii a 44 dosaženo u 25% pacientů s tříletého přežití bez známek onemocnění, které v zájmu vremenimozhno být považováno za významný úspěch.

Navržený Halsted radikální mastektomii a Meyer sravnitelnobystro získaly uznání a stal se hlavním typem rakoviny prsu hirurgicheskogolecheniya.

Následně, na základě teorie postupného šíření rakoviny na základě vzhledu soukromého lokální recidivy a vývoje metastazovv nelze odstranit skupinu regionálních lymfatických uzlin byly razrabotanyrasshirennye operace nejen s odstraněním podpažní-subclavian, ale parasternálně, supraklavi- kulární a mediastinální dokonce limfaticheskihuzlov (Halsted W., 1907 , Wangensteen O., 1949, Urban, J., 1951 Kholdin SA, Dymarskii JL, 1975). Nicméně, vzhledem vysokoyletalnosti (8-10%), která je jednoznačně nedostatečná účinnost variantyhirurgicheskih takové zásahy nejsou široce používány. Krometogo, v případě metastáz nad klíční kostí rasprostranenieopuholi je tak významné, že excisi nadklyuchichnyhlimfaticheskih uzliny byly schopny omezit jeho nebo zpoždění.

Zájem prezentování dosud parasternalnoygruppe do lymfatických uzlin není náhodné, jako když lokalizatsiiopuholi ve vnitřní polovině svého mateřského léze metastazamivyyavlyaetsya v 10-40% případů. Existuje několik technik vypolneniyarasshirennoy radikální mastektomii.

Intraplevralny metoda. Mléčná žláza vylučují jeden blokoms podklíčkové, axilární, subskapulární limfaticheskimiuzlami vláken a společně s částí osteochondrální hygienického předního hrudi stenkis zahrnutí nitrohrudní lymfatických uzlin sosudovi pohrudnice.

Extrapleurální metoda dosud. Především stupeň provádí typické radikální mastektomie Holsteda.V I-tý mezižeberní prostor se izoluje, ligován a protínají vnutrigrudnyesosudy. Odříznout nůž II-V žeberní chrupavky oblasti hrudní kosti. Žebra Peresechennyehryaschi háky vytáhnout nahoru a současně udalyayutkletchatku, Hilar lymfatické uzliny a cévy. Otsechennyerebernye chrupavek blíže k hrudní kosti a stehy ji fiksiruyutk.

Na VIII Mezinárodní Cancer kongresu sostoyavshemsyav 1962 v Moskvě a na devátém Mezinárodním Cancer kongresu, který se konal v roce 1966 v Tokiu, rozšířil radikální mastektomiyapoluchila uznáván jako zcela nové radikálnější rakoviny prsu vmeshatelstvopri, a bylo zjištěno, že vypolneniyarasshirennyh chirurgických zákroků nádor lokalizace vtsentralnom a mediální části prsu. Zdůraznila, že metastázy v lymfatických uzlinách parasternálně znachitelnouhudshayut prognózu.

V naší zemi, SA Holdingová společnost byla iniciátorem zásahů naparasternalnom lymfatického kolektor s radikální mastektomii.

V 60. letech prodloužené radikální mastektomie provádí privseh, včetně rakoviny IIIB. Následně jejich staliprovodit jen při relativně časných forem rakoviny: I, IIA a III etap a IIB kroku. Ze 289 pacientů, kteří byloproizvedeno zveřejňování parasternálně plochu, komplikace otmechenyu 51 (17,6%) pacientů. Z nich 17 pacientů vyvinula pneumotorax a 5 - perichondrium, zbytek - hnisající rány a raskhozhdenieshvov (AP Bazhenova).

V posledních letech používání endoskopické metody udaleniyaparasternalnyh lymfatických uzlin - sposobparasternalnoy extrapleurální pitvy - se používá zřídka. Kromě toho, záření parasternální zpracovatelské zóny jsou účinné odstranění ustupaetoperativnomu.

V souvislosti s vývojem metod záření a účinky léků, které mohou mít nejen paliativní účinek na opuholevyyprotsess, ale také pro podporu radikální lék k léčbě rakoviny hirurgicheskimmetodam této lokalizace různých požadavků.

Kromě toho se délka života významného počtu onkologicheskihbolnyh v současné době nemůže splnit bolnogoi společnost, která odráží skutečný pokrok onkologicheskoysluzhby. Nadešel čas pro léčbu onkologických onemocnění staliponimat nejen klinického vyléčení, ale vozvrascheniebolnogo zdatný tým, rodinu i nadále sotsialnomupolozheniyu.

V posledních dvou desetiletích došlo k nové přístupy k lecheniyuraka prsu spojený s poklesem objemu, aniž byste rušili operativnogovmeshatelstva radikální léčbu. Odjezd z ustoyavsheysyav desetiletí agresivní chirurgický přístup mozhnoobyasnit následující důvody (Bazhenova AP a kol., 1985- SemiglazovV.F. Et al., 1992- Mossett C. a kol., 1988- Amalrich R. a kol., 1989 - Debniak B., 1997- Rissanen T., 1998):

zvýšení počtu pacientů s rakovinou prsu v časném stadiu;
vytvoření efektivního kombinací operace a sluchevym himiogormonalnym vozdeystviem-
přezkoumání klinické a biologické koncepty opuholevogoprotsessa- proudění
zlepšení diagnostického přístroje.
Funkčními šetřící operace jsou upraveny mastektomiyapo nápoj, Dissonu (1948) s zachování prsní svaly, jako Madden (1973), se zachováním velkých a malých prsních svalů, mastektomii s axilární lymfadenektomie, jednoduché mastektomiyai orgánů operace. Provoz varhany doplněné většinou radioterapii nebo chemoterapii.

V případě, že omezení provozu byla zpočátku vzácná a chaschevsego posunuty vzhledem k selhání u pacientů ze zmrzačení mastektomiiili těžké průvodní onemocnění, při následném podobnyehirurgicheskie zásahu začal dělat víc a víc osnovnomiz kosmetických důvodů a související psihologicheskoyi sociální rehabilitaci pacientů. S akumulací podobnyhnablyudeny a uspokojivými výsledky se staly iskatteoreticheskoe studovat způsobilosti těchto operací.

Již v roce 1972 mastektomii Holsteduvypolnyali v USA karcinomu prsu u 50% pacientů, a pitím - 30% patsientok- v roce 1981. Halstead počet transakcí se snížil na 30% a pití vozroslodo 73% (Urban, J., 1988).

Ve Velké Británii v roce 1986 g. Dotazník 287 lékařů operiruyuschihna prsa, ukázal, že na stupních I a II, rakoviny otkazalisot mastektomie Halstead a 64% ekonomnyeoperatsii fungovat.

V bývalém Sovětském svazu zavedení funkčních šetřících operací iekonomnyh došlo méně intenzivně. Více informací o III Vserossiyskomsezde onkologové v Omsku (1980), někteří autoři pokračoval provoz schitatoptimalnoy drží ekonomický chirurgie v onkologické etapa I Halstead mastektomii a našel nevhodné.

V MNIOI ně. PA Provoz Herzen pít a začaly být produkován Madden 1968, a v případě, že podíl těchto možností mastektomiiprihodilos 17% 1980 pacientů operovaných, pak v roce 1989 tento pokazatelvozros na 62%, zatímco počet transakcí snížil o Halstead pro nezletilé osoby, které se pohybují mezi 69 % až 8%.

Vyhodnotit účinnost nákladově efektivní operace, zejména varhanní na dlouhou dobu, je obtížné, protože raznoobraziyaterminologii chirurgie, významný počet variantovlecheniya nehomogenity rozsah procesu a nedostatochnogochisla pozorování jednotlivých autorů. Jeden z prvních predstavitelnyhpublikatsy (N. Stegner, 1975) shromažďovány údaje o 2572 pacientů s stadiu II Cl a zpracuje se 1972 se ukázalo, že při ekonomnyhoperatsiyah následovaná radioterapií 5 let vyzhivaemostbolnyh v rozmezí od 50-56%. Při projednávání těchto údajů spetsialnomsimpoziume ve Štrasburku v roce 1972, ale neobdrželi polozhitelnoyotsenki.

Později bylo více povzbudivé výsledky. V publikatsiiR. Clark et al. (1987) v období od roku 1958 do roku 1984. mezi 1504bolnyh s I a II, rakoviny prsu stadia organosohranyayuschieoperatsii pooperační radioterapie nechá poluchitpri dobrý kosmetický účinek 5-letým přežitím 84% pacientů je 10 let - 72%, 15 let - 56%, a 20-letých - Y43 % pacientů. Výsledky nebyly horší než posleradikalnyh operací. V publikaci E. Montague et al. (1984) ukazuje stejné výsledky 10-rok ve dvou skupinách I a II bolnyhs karcinomem prsu fáze: od 345 žen po organosohranyayuschihoperatsy a radioterapie a 728 - mastektomii.Mestnye relapsu po radikální pozorována u nich přibližně stejně často: v4,9% a 5,6% případů.

Randomizované klinické studie provedené v Itálii, USA, Francii a Anglii v 70-80-tých let. I a II na etapy A rakamolochnoy žlázy ukázala téměř stejně účinné v objemu organosohranyayuschegolecheniya sektorové resekce limfadenektomieyi axilární žlázy 60 Gy radioterapie a mastektomii pro Halstead. V italyanskomissledovanii 10-leté přežití bez onemocnění u pacientů s okazalasodinakovoy zachování terapie (77%) a mastektomie poHolstedu (76%).

V posledních deseti letech, hloubková studie biologického svoystvopuholi a zavedení účinných metod radioterapie a himiogormonalnoyterapii umožňují široké využití výstupu nejen zachování terapii lokalizované, ale také v lokálně pokročilého prsu formahraka.

Analýza dat ukazuje literatuře, že základem výběru je organosohranyayuschihoperatsy mnoho faktorů, a to především, rozsah a stupeň zamezení nádorového funktsionalnyhi kosmetických poruch. Ve stejné době, není vždy brát v úvahu, jako dostatochnopolno důležitých prognostických faktorů, jako jsou nádorové biologicheskieharakteristiki (typ a jeho růstu, multicentrické, stupněm malignity a proliferační aktivity, sostoyaniegormonalnogo stavu a imunitu), které mogutbyt použity jako kritéria pro výběr pacientů pro tyto operace.

Zkušenosti s využitím operací orgánů v MNIOI ně. PA Gertsenapokazal že výsledky 5-a 10-leté léčby pacientů s lokálně a snachalnymi běžné formy rakoviny prsu zhelezyne odlišný od léčbě pacientů s podobnými skupinami ispolzovaniemradikalnoy mastektomii. Tyto výsledky mohou vyjadřovat mnenieo, že nárůst rakoviny prsu zdroji metastáze zhelezekak a zbytek operatsiistanovyatsya konvenční koncepce, avšak provozní vmeshatelstvane rozhodující fáze kombinované lecheniya.Etot závěr je koncepce J. MacDonald (1966) a (1977 V.Fisher ).

Vědecký pokrok v oncomammology zavedení vysoce přesné diagnosticheskihmetodov a účinných metod radioterapii a chemoterapii-hormonoterapie, atakzhe hlubší zveřejňování klinických a biologických vlastností opuholipozvolyat v XXI století k léčbě pacientů s rakovinou prsu s ispolzovaniemschadyaschih operací, přičemž se symbolem ženskosti.

Ale stále otázkou zůstává, jak dolzhenbyt objem odebrané tkáně při provádění resekce ekonomické operace, do jaké míry je to by mělo otrazmerov záviset a lokalizace primárního nádoru, ve které sluchayahi, do jaké míry je třeba provést lymfadenektomie na neuhudshit prognózu pacientů s života nevznášet riziko posleoperatsionnyhoslozhneny a zároveň zajistit vysokou kvalitu života pacienta, stejně jako získat spolehlivé informace o stavu limfaticheskogobarera.