Onkologiya-

AV Boyko AV Chernichenko, SL Daryalova, IA Meshcheryakov, SA. TER-Arutyunyants

MNIOI je. PA Herzen Moskva

zdroj RosOncoWeb.Ru

Využití ionizujícího záření v klinice je založeno na razlichiyahv radiosenzitivitou nádorů a normálních tkáních, tzv radioterapevticheskimintervalom. Při vystavení ionizujícímu záření, které má biologicheskieobekty alternativní postupy: vosstanovlenie.Blagodarya zásadní poškození a Radiobiologické studie ukázaly, že při ozáření v tkáňové kultuře stupeň paprsku obnovení povrezhdeniyai nádoru a normální ekvivalentu tkáně. Ale situatsiyarezko změny po ozáření nádoru u pacienta. Pervichnoepovrezhdenie je ekvivalentní, ale nejsou ekvivalentní k vosstanovlenie.Normalnye tkáně kvůli přetrvávajícím neurohormonální vztahy s organismus-nositelemvosstanavlivayut radiační poškození více rychle a kompletně než opuholv nutit vlastní autonomie. Pomocí těchto rozdílů a upravlyayaimi lze dosáhnout úplné zničení nádoru, při zachování normalnyetkani.

Nekonvenční frakcionace dávky Zdá se nám jeden z: nejatraktivnější způsob, jak kontrolovat radiochuvstvitelnostyu.Pri adekvátně zvolit možnost drcení dávku bez libodopolnitelnyh nákladů lze dosáhnout výrazného zvýšení povrezhdeniyaopuholi zároveň chrání okolní tkáně.

V diskusi problém nekonvenčního dávka frakcionace sleduetopredelit koncepce "tradiční" radioterapie režimy na celém světě evoluce radiační terapie vedla k poyavleniyurazlichnyh, ale stal se "konvenční" pro tyto stranrezhimov dávky frakcionaci. Například, v závislosti na Manchesterskoyshkoloy, radikální ozařování Předmět se skládá z 16 fraktsiyi dobu delší než 3 týdny, přičemž ve Spojených státech 35-40 fraktsiypodvodyatsya během 7-8 týdnů. V případech, v ruském radikalnogolecheniya posuzovaného konvenční frakcionace odinraz 1.8-2 Gy denně, 5 krát týdně až do celkové dávky, která opredelyayutsyamorfologicheskoy strukturu nádoru a tolerance normalnyhtkaney umístěnou v ozařovací zóny (obvykle v 60-70Gr).

Dávku limitující faktory v klinické praxi jsou liboostrye záření reakce nebo opožděné poškození po radiální, které do značné míry závisí na monitorování pacientů léčených režimy vtraditsionnyh umožňují oncologist radiace ustanovitozhidaemuyu vztah mezi závažnosti akutní a otsrochennyhreaktsy (jinými slovy, intenzity přírodního fraktsionirovaniya.Klinicheskie akutní reakce koreluje pravděpodobnost zpožděné poškození normálních tkání) .po zřejmě Naib Leah důležitý důsledek režimů vývoj netraditsionnogofraktsionirovaniya dávek, které mají více klinické důkazy, je skutečnost, že výše popsané očekávat poškození pravděpodobnost poyavleniyaluchevyh již není správné: odloženo effektybolee citlivé na změny v jednom podvodimoyza frakce fokální dávce a akutní reakce jsou citlivější na kolebaniyamurovnya celkovou dávku ,

Tudíž normální tolerance tkáně je stanoveno dozozavisimymiparametrami (celková dávka, celková doba trvání léčby, jedna dávka na frakci, počet frakcí). Poslední dva parametraopredelyayut akumulační hladina dávky. Intenzita akutních reakcí vznikající v epitelu a jiných normálních tkáních, v jehož strukturuvhodyat stonku, zralých a funkční buňky (například kostní dřeně), odráží rovnováhu mezi úrovní buňky gibelipod vliv ionizujícího záření a úroveň regeneračních vyzhivshihstvolovyh buněk. Tato rovnováha je v první řadě závislá na urovnyaakkumulyatsii dávky. Závažnost akutních reakcí také určuje urovendozy dodávány pro frakci (pokud jde o 1 Gy velké fraktsiiokazyvayut škodlivější účinek než menší).

Po dosažení maximální akutní reakce (např., Pro odvod nebo razvitievlazhnogo epiteliita sliznic) dále gibelstvolovyh buňky nemohou vést ke zvýšení intensivnostiostryh reakcí a zobrazí se pouze na zvýšení časové zazhivleniya.I pouze tehdy, pokud je počet přežívajících kmenových buněk se znovu osídlit tkání dostatochnodlya, akutní reakce může jít luchevyepovrezhdeniya v (9).

radiační poškození v tkáních rozvojových charakterizovaný medlennoysmenoy buněčnou populaci, například soedinitelnayatkan a zralých parenchymálních buněk různých orgánů. Vzhledem k tomu, že deplece B-buněk z tkání není vidět dříve okonchaniyastandartnogo průběh léčby, v průběhu posledního regeneratsiyanevozmozhna. Proto, na rozdíl od akutní reakce záření, úroveň akumulace celkové dávky a trvání léčby okazyvayutsuschestvennogo žádný vliv na závažnosti pozdní poškození. Na zhevremya, pozdní poškození závisí především na summarnoydozy dávek na frakce, a interval mezi frakcemi Vsluchae zejména jsou-li frakce shrnuty v krátkém časovém období.

Z hlediska protinádorový účinek je účinnější nepreryvnyykurs ozáření. Nicméně, toto není vždy možné vzhledem k vývoji ostryhluchevyh reakcí. Zároveň vyšlo najevo, že hypoxie opuholevoytkani spojené s nedostatečnou vaskularizace druhé, a poté, co součet bylopredlozheno určité dávky (kritický porazvitiyu akutní radiační reakci), aby se přerušení léčby dlyareoksigenatsii a obnovení normálních tkání. Neblagopriyatnymmomentom zlomu je zachována zhiznesposobnostopuholevyh nebezpečí obnovení populací buněk, takže při použití rozdělit Kursanov pozorován nárůst radioterapeutické interval. Pervoesoobschenie, že ve srovnání s kontinuální rychlost lecheniyarasscheplenny poskytuje horší výsledky v nepřítomnosti korrektsiirazovoy fokální a celkovou dávku pro vyrovnání přerušení léčby, publikoval Million et Zimmerman v roce 1975 (7). Později Budhinaet al (1980) se odhaduje, že dávka vyžadovaná pro kompensatsiipereryva je o 0,5 Gy za den (3). Ve více pozdnemsoobschenii Overgaard et al (1988), byl přijat: aby chtobydostich stejně radikální léčba, 3týdenní pereryvv hrtanu terapie rakoviny vyžaduje zvýšení tyči 0.11-0.12 Gy (tj. 0,5-0. 6 Gy za den) (8). Je ukázáno, že při velichineROD 2 Gy frakce ke snížení přežívání klonogenní kletokza 3 týdnů prolomit počet klonogenních buněk udvaivaetsyav 4-6 krát, s doba zdvojení blížící 3,5-5 dnyam.Naibolee podrobnou analýzu dávkového ekvivalentu do procesu regenerace frakcionovaný radioterapii byl vyroben Witherset al a Maciejewski kol (13, 6). Studie ukazují, chtoposle různé nevyřízených trvání léčby fraktsionirovannomluchevom přežívající klonogenní buňky vyvíjet nastolkovysokie tempo obnovení populace, že jejich náhrada každá léčba dopolnitelnyyden vyžaduje zisk zhruba 0,6 Gy. Tato velichinadozovogo ekvivalent repopulace průběhu radioterapie blizkak získané v analýze rozdělení rychlostí. Mezitím nemenee, když štěpí průběh léčby snášenlivosti se zlepší, a to zejména v případech, kdy akutní radiační reakce prepyatstvuyutprovedeniyu kontinuální průběh.

Následně, množství prostoru snížena na 10-14 dnů t.k.repopulyatsiya klonální přežívajících buněk začíná na počátku 3. týdnu.

Impuls pro rozvoj "universal modifikátor" -netraditsionnyh režimy frakční - podávané daty poluchennyepri studijní specifické radiosenzitizér HBO. I v 60-hgodov bylo prokázáno, že použití velkých frakcí za podmínek in luchevoyterapii HBO účinněji ve srovnání s klassicheskimfraktsionirovaniem i v kontrolní skupině na vzduchu (2). Samozřejmě, že tyto údaje přispívají k rozvoji a validaci netraditsionnyhrezhimov frakcionaci. V současné době tak velké možnosti kolichestvo.Vot některé z nich.

Gipofraktsionirovanie: použít větší, tím comparisonwith frakce klasický režim (4-5 Gy), celkový počet fraktsiyumensheno.

Hyperfrakcionace zahrnuje aplikaci malý ve srovnání s "klasický", Single fokální dávka (1-1,2 Gy), shrnující několikrát denně. Total fraktsiyuvelicheno.

Kontinuální zrychlil hyperfrakcionovaná Hyperfrakcionace jako jedna z možností: a frakce blíže ke klasické (1,5-2 Gy), ale podvodyatsyaneskolko jednou denně, čímž se snižuje celkový čas léčby.

Dynamický frakcionace: dávka režim drcení v kotorompodvedenie zvětšených frakcí se střídá s klasickou fraktsionirovaniemlibo sčítání menší dávky 2 Gy jednou denně, atd.

Základem pro všechny netradiční schémat fraktsionirovaniyapolozhena informace o rozdílech v rychlosti a úplnosti poškození vosstanovleniyaluchevyh v různých nádorech a normálních tkáních istepen jejich reoxygenace.

Například nádor vyznačuje rychlým tempem růstu, vysokimproliferativnym bazén, výraznou radiosenzitivity, zvětšenými trebuyutpodvedeniya jednotlivých dávek. Příkladem je pacienti metodlecheniya s malobuněčného plicního karcinomu (SCLC), razrabotannyyv je MNIOI. PA Hertzen (1).

Na tomto místě nádoru vyvinuté a studoval v sravnitelnomaspekte 7 nekonvenčních dávka frakcionačních technik. Naiboleeeffektivnoy z nich byla technika drcení dozy.S zářivka buněčných kinetiky nádor ozařování provodilosukrupnennymi denní frakcí 3,6 Gy denně po tři drtících portsiipo 1,2 Gy dodáván v intervalu 4-5 hodin. Více než 13 lékařských dneySOD 46,8 Gy, 62 Gy ekvivalent. Z celkového počtu 537 pacientů polnayarezorbtsiya nádoru lokoregionální oblasti bylo 53-56% protiv27% s klasickou frakcionaci. Z nich 23,6% s lokalizovannoyformoy přežilo 5 let značku.

Metody drcení více denních dávek (zvětšené klassicheskoyili) v intervalu 4-6 hodin je stále shirokoeprimenenie. Vzhledem k rychlému a úplnější normalnyhtkaney redukce při použití této techniky je možné uvelicheniedozy v nádoru o 10-15% bez zvýšení nebezpečí povrezhdeniyanormalnyh tkání.

Výše uvedené bylo potvrzeno v řadě randomizirovannyhissledovaniyah vedoucí klinik po celém světě. Příklady jsou neskolkorabot věnována studiu nemalobuněčného karcinomu plic (NSCLC).

V RTOG byly 83-11 studie (II fáze) studoval režimu Hyperfrakcionace kde v porovnání různých úrovní SOD (62 Gr Gr 64,8 69,6 74,4 Gy-Gy a 79,2 Gy) dodávané frakce 1.2 Gy dvakrát den.Naibolshaya přežití je uvedeno v ODS 69,6 Gy. Poetomuv fáze III klinických studiích bylo sledováno fraktsionirovaniyas ODS 69,6 režim Gy (RTOG 88-08). Do studie bylo zahrnuto 490 bolnyhmestno-pokročilým NSCLC, kteří byli randomizováni sleduyuschimobrazom: Skupina 1 - 1,2 Gy dvakrát denně 69,6 Gy SOD skupiny U2 ​​- 2g denně až 60 Gy. Nicméně dálkové rezultatyokazalis nižší, než se očekávalo: střední doba přežití a 5 let prodolzhitelnostzhizni ve skupinách byl 12,2 měsíce, 6 měsíců a 11,4%, 5%, resp ...

Fu L et al. (1997) zkoumali režim Hyperfrakcionace poskheme 1.1 Gy 3x denně v intervalu 4 hodin před ODS 74,3 Gr.1-, 2- a 3-leté přežití 72%, 47% a 28% v gruppebolnyh, přijímání režim radioterapie Hyperfrakcionace, a 60%, 18% a 6% ve skupině s dávkou frakcionaci klasické (4) .Pokud toto "ostrý" ezofagitida ve studijní skupině nablyudalisdostoverno častěji (87%) ve srovnání s kontrolní skupinou (44%). Ve stejnou dobu, žádné zvýšení frekvence a závažnosti pozdnihluchevyh komplikací.

V randomizované studii Saunders NI a kol (563 pacientů) ve srovnání dvou skupin pacientů (10). Kontinuální zrychlil frakcionace (1,5 Gy 3 krát denně po dobu 12 dnů před 54 Gy SOD) a SOD klassicheskayaluchevaya terapie na 66 Gy. Pacienti léčení v režimu Hyperfrakcionace, měl výrazné zlepšení přežití 2 let (29%) ve srovnání se standardním režimu (20%). Papír není otmechenotakzhe zvyšující se frekvenci pozdní radiačního poškození. Na zhevremya ve studijní skupině častější závažnější ezofagitidy, Chempri klasické frakcionace (19%, 3%, v tomto pořadí) a pozorovány hotyaoni výhodou po ošetření.

Další linie výzkumu je metoda differentsirovannogooblucheniya primární nádory v lokoregionální zóně na principu"Pole v"Ve kterém primární nádor podvoditsyabolshaya dávku, než regionální zóny ve stejné výši vremeni.Uitterhoeve AL et al (2000) v EORTC 08912 tselyupovysheniya studie s dávkami až na 66 Gy bylo přidáno 0,75 Gy denně (boost - v) 0,1 a 2-leté přežití je 53% a 40% při udovletvoritelnoyperenosimosti (12).

Sun LM et al (2000), dále shrnuty denně nádor lokalnok 0,7 Gy, což, spolu s poklesem celkového vremenilecheniya, dosažený v 69,8% odpovědí nádoru comparisonwith 48,1% při použití klasického způsobu frakcionace (11). King a další (1996) byl použit k urychlení giperfraktsionirovaniyav v kombinaci s rostoucí ohniskovou dávku, 73,6 Gy (boost) (5) .Pokud tohoto mediánem přežití 15,3 měsíce až 18 mezi patsientovNMRL podrobí Bronchoskopické kontrolní studie histologicky potvrzené lokálně kontrola byla okolo71% v období sledování 2 roky.

S vlastním radioterapie a kombinovaný lecheniihorosho osvědčené různá provedení dynamického fraktsionirovaniyadozy vyvinut MNIOI nimi. PA Herzen. Byly účinnější než klasické frakcionace a monotónní shrnující ukrupnennyhfraktsy pomocí Izoefektivnost dávek nejen u rakoviny ploskokletochnomi adenogennom (plic, jícnu, rekta, žaludku, ginekologicheskiyrak), ale také v sarkomu měkké tkáně.

Dynamické frakcionace effektivnostoblucheniya výrazně vzrostl v důsledku zvýšení SOD bez zvýšení radiální reaktsiynormalnyh tkáně.

Tak, rakovina žaludku, radiorezistentnayamodel tradičně považován za zhoubných nádorů, použití predoperatsionnogooblucheniya dynamické schéma frakcionace povolenou přežití uvelichit3 let na 78% ve srovnání s 47 až 55% léčbě prihirurgicheskom nebo v kombinaci s použitím koncentrované klassicheskogoi režimu intenzivní ozařování. Tedy 40% pacientů označil paprsek pathomorphosis III-IV stupně.

Když tkáň aplikace sarkomů měkkých kromě operatsiiluchevoy terapii s použitím původních dinamicheskogofraktsionirovaniya schématu snížil výskyt lokálních recidiv s40,5% až 18,7%, přičemž zvýšení přežití 5 let od 56% do 65% .Otmecheno významné zvýšení stupně paprsku pathomorphism (III- IVstepen paprsek pathomorphism 57% vs. 26%) a tyto pokazatelikorrelirovali s lokálních recidiv (2% vs. 18%).

Dnes, národní a světové vědy nabízí použít celou řadu možností pro netradiční dávky frakcionaci. Takoemnogoobrazie do určité míry v důsledku skutečnosti, že zahrnutí reparatsiisubletalnyh a potenciálně letální poškození v buňkách osídlit, okysličení a reoxygenace, propagační fáze buněčného cyklu, tj. Hlavní determinanty odpovědi nádoru na záření, pro individuální predikce v klinice téměř nevozmozhen.Poka máme charakteristiku skupiny pro výběr rezhimafraktsionirovaniya dávku. Takový přístup, ve většině klinicheskihsituatsy za rozumné označení identifikuje netraditsionnogofraktsionirovaniya výhody oproti klasickým.

Lze tedy učinit závěr, že nekonvenční fraktsionirovaniedozy umožňuje simultánní alternativně ovlivňovat stupeň luchevogopovrezhdeniya nádoru a normální tkáně, a tím významně uluchshaetrezultaty ozařování při zachování normálního vývoje tkaney.Perspektivy NED spojené s hledáním blíže korrelyatsiymezhdu režimy expozice a biologické vlastnosti nádoru.

Reference:

1. AV Boiko, A. Ch trachtenberg Záření a chirurgické metody pro léčbu pacientů s lokalizovanou formou melkokletochnogoraka snadné. V knize.: "rakovina plic".-M., 1992, s.141-150.

2. Daryalova SL Hyperbarická kyslíku v paprsku lecheniibolnyh zhoubných nádorů. Samostatnou kapitolou v knize.: "giperbaricheskayaoksigenatsiya", Moskva, 1986.

3. Budhina M, Skrk J, Šmíd L, et al: nádorových buněk repopulatingin klidové intervalu děleným chodech radiační léčby. Stralentherapie156: 402, 1980

4. Fu XL, Jiang GL, Wang LJ, Qian H, Fu S, Yie M, Kong FM, ZhaoS, on SQ, Liu TF hyperfrakcionovaná zrychlil záření therapyfor nemalobuněčný karcinom plic: Klinická fáze I / II proces. // INTJ Radiat Oncol Biol Phys- 39 (3): 545-52 1997

5. Král SC, Acker JC, Kussin PS et al. Vysoké dávky hyperfractionatedaccelerated radioterapii pomocí souběžnou podporu pro treatmentof rakoviny plic nonsmall buněk: neobvyklé toxicity a slibné earlyresults. // Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1996-1936: 593-599.

6. Maciejewski B, Withers H, Taylor J. et al: Dávka fractionationand regeneraci v radioterapii pro rakovinu ústní části hltanu cavityand: Tumor odpovědi na dávku a repopulace. Int J RadiatOncol Biol Phys 13:41, 1987

7. Million RR, Zimmerman RC: Evaluation of University of Floridasplit chodech techniky pro různé oblasti hlavy a krku z dlaždicových cellcarcinomas. Cancer 35: 1533 1975

8. Overgaard J, Hjelm-Hansen M, Johansen L, et al: Comparisonof běžný a s děleným samozřejmě radioterapie jako primární treatmentin karcinom hrtanu. Acta Oncol 27: 147, 1988

9. Peters LJ, Ang KK, Thames HD: Zrychlené frakcionace jízdního radiační léčbě rakoviny hlavy a krku: Kritická comparisonof různé strategie. Acta Oncol 27: 185, 1988

10. Saunders MI, Dische S, Barrett, A. et al. Kontinuální hyperfractionatedaccelerated radioterapie (graf) oproti konvenční radiotherapyin rakoviny plic nemalých buněk: v randomizované multicentrické trial.CHART řídící výbor. // Lancet. 1997-350: 161-165.

11. Sun LM, Leung SW, Wang CJ, Chen HC, Fang FM, Huang EY, HsuHC, Yeh SA, Hsiung CY, Huang DT Současné zvýšení radiace therapyfor nefunkční non-small-cell karcinomu plic: předběžné ZPRÁVA O prospektivní randomizované studii. // Int J Radiat Oncol Biol Phys-47 (2): 413-8 2000

12. Uitterhoeve AL, Belderbos JS, Koolen MG, van der Vaart PJ, Rodrigus PT, Benraadt J, Koning CC, Gonzalez Gonzalez D, BartelinkH Toxicita vysokou dávkou radioterapie v kombinaci s denní cisplatinin rakoviny non-malých buněk plic: Výsledky EORTC 08912 studie phaseI / II. Evropská organizace pro výzkum a léčbu ofCancer. // Eur J pro karcinom 36 (5): 592-600 2000

13. Kohoutek RH, Taylor J, Maciejewski B: nebezpečnosti acceleratedtumor clonogen repopulating průběhu radioterapie. Acta Oncol 27: 131,1988