Chirurgie

synopse

   Popsat retrospektivní studii, vypolnennogov akademický Hospital Utrecht, bylo zhodnotit chirurgické lecheniyaugrozhayuschego životní mediastinitidy které nastanou po perforatsiipischevoda nebo z důvodu úniku po resekci jícnu.
V období od června 1989 do září 1994, 18 pacientů styazhelym mediastinitidy a sepse kvůli perforaci jícnu iliiz úniků po resekci jícnu dostávali agresivní hirurgicheskoelechenie. U 14 pacientů příčinou mediastinitidy a sepse byla došlo posleoperatsionnayatech- 3 pacienti perforace po endoskopii a 1 pacient měl spontánní perforaci. Chirurgické odstranění léčba sostoyaloiz řízení (nový) jícnu mediastina, jícnu stomie a nalozheniyaotklonennoy enterostomy pro potraviny, vypolnyalitakzhe odvodnění mediastina a obě pleurální dutiny.
Žádný z pacientů zemřelo, ale pooperační zabolevaemostbyla vysoká. bylo provedeno 15 z 18 pacientů po rekonstruktsiyapischevaritelnogo traktu.
To znamená, že léčba život ohrožující mediastinitidy pomoschyuagressivnoy s chirurgickou léčbou je radikální a daetdolgovremenny výsledek. Vysoký pooperační zabolevaemostmozhet být jedním z argumentů ve prospěch umírněné chování patsientovs omezenou životnost.
Pokud by v důsledku perforace jícnu nebo jícnu po chirurgických vmeshatelstvana slin a žaludečního obsahu proudit do mezihrudí, je závažnou komplikací. Perforace typicky pischevodavoznikayut yatrogenno- někdy pod vozdeystvieminorodnogo tvořen tělem nebo kouskem potravy, někdy vznikají spontánně poslesilnoy zvracení (Boerhaave syndrom).
Netěsní nebo po resekci jícnu rekonstrukce dojde preimuschestvennovsledstvie špatné hojení nebo šev kvůli varhany ischemie kotoryyzamenyaet jícnu.
Netěsnost může způsobit vážné mediastinitidy, což ocheredmogut vést k rozvoji sepse a multiorgánové nedostatochnosti.V nedostatku přiměřené léčby, pacient bude téměř jistě umiraet.Pri včasné intervence malé perforace může být uspeshnovylecheny konzervativní (antibiotika, nasogastric intubace, vnutrivennoepitanie a, pokud je to nutné, sací drenáž ). Pokud konservativnogovmeshatelstva nedostatečné nebo v případě, že zásah se provádí, když je pacient již vážně nemocný, agresivní přístup predstavlyaetsyapredpochtitelnym.
V tomto příspěvku se zabýváme Naše zkušenosti pacientů agresivní hirurgicheskogolecheniya s jícnu perforací a průtok privelikim mediastinitidy a sepse.

pacienti

    V období od června 1989 do září 1994 o léčbě pacientů s těžkou nahodilos18 mediastinitidy a klinické priznakamisepsisa důsledku perforace jícnu, nebo z důvodu úniku po rezektsiipischevoda (viz. Tabulka). Mezi pacienty bylo 14 mužů a 4 ženy, průměrný věk byl 62 let (rozmezí 36 až 74 let). 11 patsientovs začátku působí v naší nemocnici a 7 pacientů mělo poluchalilechenie jinde a v druhém případě zaměřen na nam.U se 14 pacientů toku po operaci k jícnu (10 To bylo popsáno výše), - došlo 2 pacienti perforace po endoskopicheskoydilatatsii stenózujícím jícnu karcinom, a 1 - po asi endoskopiipo-ZENKER divertiklem a 1 spontannayaperforatsiya pacient vznikl 10 let poté, co žaludeční fundoplikace plastu (viz tabulka).
Diagnóza mediastinitidy ve všech případech dána pod klinicheskoykartiny. U 8 pacientů bylo zjištěno, že k úniku "glotatelnomsnimke", Y 2. pomocí počítačové tomografie (CT) a 1 pomocí endoskopie. Všichni pacienti byli vážně nemocní, oni otmechalisproyavleniya a (nebo) mnohočetného selhání orgánů sepse.
U 2 pacientů s pooperační úniku (pacienti F. a D.) uy pacientů s spontánní perforací (VI) v prvním pokusu instantsiibyla stehů na otvoru v pischevode.Kogda klinického stavu, i když se zhoršuje, pacient byl all-eti3 stále nám poslali.

léčba

Video: 2000227 Audiokniha. Anton Pavlovič Čechov. „Chirurgie“

Pacienti s jícnu perforací byly provedeny esophagectomy, uložení jícnu píštěle ostomii a výživné (žaludek ilitoschuyu střeva) a odvodnění mediastina a obě pleurální dutiny.
U pacientů s únikem po chirurgickém zákroku na jícnu byl prervananastomoz a uložila jícnu stomií.
Těleso, které se používá pro rekonstrukci pischevaritelnogotrakta ("nový jícnu"Trubkový žaludku, jejunu tolstayaili) resekci nebo vrácen do břišní dutiny, potom překryty a nutriční píštěle máčením mediastina oba pleurální dutiny. Po státních patsientovuluchshilos byl obnoven dostatečně nepreryvnostpischevaritelnogo traktu. Pro usnadnění tohoto obnovení poslednie3 nový jícen položen již jednou presternalno podkozhnoso stomií co nejblíže k jícnu stomií.
Všichni pacienti byli v první řadě v kanceláři intensivnoyterapii- Mimo to může být pro podávání enterální výživy, jak začal skoree.Po označení vyrobeného echografie a (nebo) CT pro detekci abscesů drenáž abscesů s výhodou provádí chreskozhnopod ultrazvuk nebo CT kontrolou.

Výsledky chirurgické léčby

    Pacienti s jícnu perforací. U 2 ze 4 patsientovs ezofagokardiarezektsiya perforace (jedna techenie24 hodinách a druhá po 22 dnech) se provádí po dilataci umístěné distálně kartsinomypischevoda. Oba pacienti měli jícnu nalozhenastoma a vyroben katétru gastrostomy. Další dva (v., A D.) byla připravena a okamžitě ezofagokardiarezektsiya vypolnenaoperatsiya vytvořit podkožní trubice žaludek (viz. Tabulka).
Pacienti s pooperační úniku. Povtornuyuoperatsiyu přes úniku po resekci a rekonstrukci pischevodaproizvodili průměrně 7 dní (2 až 14 dní) po pervichnoyoperatsii. V 8 z 14 pacientů trubkové žaludek vozvra- schenv břišní dutina a překrývají nutriční píštěle, y 1 (patsientM.) Se částečně odstranil nekrotizující interponat tlustého střeva (tlustého střeva, který se používá k rekonstrukci) a nalozhenazheludochnaya píštěle. 4 pacienti Se aplikuje subkutánně a žaludeční sondy 1 (E), pacient stejnou manipulaci s bylavypolenna použity pro rekonstrukci jejuna.
Intenzivní péče a obnovy. All patsientyprebyvali v nemocnici na dlouhou dobu. Průměrná dlitelnostprebyvaniya na JIP byl 30 dnů (z 10 na 75), je incidence vysoká. Dlitelnoevremya Všichni pacienti byli na umělé dýchání, krevní oběh podderzhivalasinotropnymi prostředky. Současně dostávali pacienti antibiotikishirokogo spektrum. 11 krát byla provedena drenážní abstsessapod řízené ultrazvukové nebo CT 1 krát absces odvodněné hirurgicheskimputem. Po převodu na Katedře z hlavních důvodů pro opuštění rehabilitačního procesu trudnogoprotekaniya měl těžkou kloubní a periartikulární kalcifikací náležitě myshechnyezhaloby a svaly slabost.Vosstanovlenie byl postupný, 16 pacientů by mohl být vypisanydomoy, zatímco dva byli dočasně převedena na rehabilitační centrum.
Rekonstrukce a přežití. Více pozdneystadii v 15 z 18 pacientů bylo provedeno nepreryvnostipischevaritelnogo rekonstrukce cest. U tohoto pacienta zemřel 2 (patsientyL. A R.), v tomto pořadí, v 5 a 8 měsíců po nádoru a mediastinitidy vsledstvieretsidiva metastazov- jeden pacient se stále očekává pacientů rekonstruktsiyu.5 podstoupila opakovanou pischevodomi anastomózy mezi žaludeční sondou ležící podkožně (n = 4) nebo jejuna (n = 1). 6 pacientů jako subkutánní interponata použít tolstoykishki segmentu, y 3 byl aplikován subkutánně a žaludeční sondy u 1 pacienta, který interponat tlustého střeva byla odstraněna, byl použit pro vosstanovleniyapischevaritelnogo traktu interponat jejuna (viz tabulka).
Údaje o 18 pacientů s život ohrožující mediastinitidy, jícnu perforace nebo razvivshimsyaposle únikem po chirurgickém zákroku na jícnu.

   U jednoho pacienta po obnovení kontinuity pischevaritelnogotrakta vytvořil vážnou plicní komplikace a zemřel po operaci neskolkodney (pacienta). - laparotomii během rekonstruktsiiu tento pacient měl více intraperitonealnyemetastazy. Po rekonstrukci 10 pacientů mělo jícnového enterokutannayafistula nový šev. 8 pacientů konservativnoelechenie dal dobré na výsledky 2 pacientů bylo toto fistulektomiya.Pri 1 pacient zemřel 2,5 měsíce po obnovení nepreryvnostiot sepse a selhání orgánů v důsledku retsidiviruyuscheyinfektsiey ochranu dýchacích cest 4 pacienti zemřeli po 3, 19,5, 24 a 25 měsíců po obnovení kontinuity v důsledku opakovaného výskytu nádorových metastáz (respektive pacientů G., N. A F. M.). V době psaní tohoto článku je stále naživu 10 18patsientov- doba přežití se pohybovala od 3 do 68,5mes.

diskuse

Mediastinitida důsledku jícnu perforace nebo úniku po operatsiina jícnu je onemocnění, které vyžaduje rychlé ošetření raspoznavaniyai jako retardující léčby může způsobit vesmavysokoy úmrtnost v rozmezí od 30 do 50%. Léčba v techenie24 hodin po děrování by mohlo vést ke snížení smertnosti- Nicméně výzkum prováděný v Rotterdam, nebyl žádný rozdíl v urovnesmertnosti mezi léčených pacientů do 24 hodin, a poté období. Jícnu perforace díky endoskopie a (nebo) endoskopickou dilatatsiiraspoznayutsya často během nebo krátce po operaci. Etiperforatsii mají tendenci být omezena, a v případě, že pohrudnice ostalasintaktnoy, pak konzervativní léčba antibiotiky, parenterální výživu a, pokud je to nutné, otsasyvayuschegodrenazha často přináší úspěch.
Riziko závažného mediastinitidy, což vede k sepsi a selhání orgánů, je největší u dlouhých existujících a rozšířených perforatsiyahpischevoda v případě úniku po chirurgii jícnu, pokud poyavilasperforatsiya pohrudnice. Únik po resekci a rekonstrukce pischevodasoprovozhdaetsya velmi vysokou úmrtností a další Chem V 50% Případů příčinou úmrtí po operaci pischevode.Posle operace, při úniku se téměř vždy objeví závažná mediastinitidy jako pleurální listy jsou během provozu otevřeny. Podezření na únik nanalichie po chirurgii jícnu dochází často tolkona základ klinického stavu, symptomů a poruch serdechnogoritma sepse.
Je důležité, aby tato komplikace se brzy rozpoznán, togdavovremya vyrábí a adekvátní léčba umožňuje predupredittyazheloe mediastina infekci.
Když perforace, které již vedlo k průlomu pohrudnice, mediastinitida vykazuje známky sepsi agresivní chirurgické terapiya.Nalozhenie kloubů nebo omezené chirurgické léčby perforatsiiili pooperačního úniku spojeného s vysokou úmrtností. V nashemissledovanii šití u 3 pacientů byl také neúspěšný.
Použití pohrudnice nebo svalů jako další zaschityotverstiya perforací vede k zotavení je velmi vzácná.
Pacienti s spontánní nebo iatrogenní nitrohrudní perforatsiyamipischevoda byli léčeni resekcí jícnu a jícnu překrytí otklonennoystomy, enterostomy a mediastinální odvodnění a plevralnyhpolostey, a výsledek byl dobrý. Tento agresivní přístup bylnashim mezník v léčbě jícnu perforací. To podhodbyl také úspěšně používá u pacientů s pooperační techyu.Rezektsiya tekoucí část jícnu s uložením odmítnutého stomypozvolyaet zabránit dalšímu infekce mezihrudí. Drenirovaniesredosteniya a pleurální dutiny je tedy suschestvennuyuchast lecheniya- zbytkové abscesy mohou být obvykle drenirovanypod echografickém nebo CT kontrolu. U 7 pacientů po likvidatsiianastomoza nové jícnu byl položen jednou subkutánně oblegchitbolee pozdější rekonstrukce trávicího traktu. Rekonstruktsiyabyla téměř vždy složité a často vedou ke krku obrazovaniyufistul, léčení, které však nikdy predstavlyaloosoboy složitost.
jícnu resekce s perforací nebo pooperační techiposle resekci nebo jícnu rekonstrukce je radikalnymhirurgicheskim ošetření. Zatímco všechny 18 pacientů přežilo neposredstvennoehirurgicheskoe léčbě těchto ohrožující život mediastinitida posleoperatsionnayazabolevaemost byla vysoká, a všichni pacienti po dlouhou dobu nahodilisv nemocnice. Dlouhé období zotavení pokračuje doma.
Popsaná skupina pacientů byla velmi heterogenní posostavu, a proto, že existují velké rozdíly v očekávané prodolzhitelnostizhizni.
Proto je žádoucí vytvořit jednotné doporučení otnositelnolecheniya pacientů se závažnými mediastinitidy rozvinutých po perforatsiipischevoda nebo v důsledku úniku po chirurgickém zákroku na jícnu. Patsientovs mají omezenou životnost (například proto, že zanalichiya metastazující karcinom jícnu), může být vhodné, se souhlasem všech zúčastněných stran, diskrétní jednání. 

Reference:

1. Zákon SYK, Fok M, Wong J. Analýza rizik v resekci ofsquamouscell karcinomu jícnu. World J Surg 1994 - 1918: 339-46.
2. Burnett CM, Rosemurgy AS, Pfeiffer EA. Lifethreateningacute zadní mediastinitida kvůli jícnu perforace. AnnThorac Surg 1990-1949: 979-83.
Ruptury a perforace jícnu: případ pro conservativesupportive řízení. Ann Thorac Surg 1978, 25: 346-50.
4. Tilanus HW, Bossuyt P, Schattenkerk ME, Obertop H. Treatmentof jícnu perforace: multivariační analýze. BRJ Surg1991: 78: 82-5.
5. Michel L, Gillo HC, Slad RA. Operativní a nonoperativemanagement jícnových perforací. Ann Surg 1981: 194: 57-63.
6. Sarr MG, Pemberton JH, Payne WS. Vedení instrumentalperforations na osephagus. J Thorac Cardiovasc Surg 1982: 84: 211-8.
7. Grillo HC, Wilkins EWjr. Jícnu opravy následující latediagnosis ofintrathoracic perforace. Ann Thorac Surg 1975: 20: 387-99.

Převzato z Ned Tijdschr Geneeskd 1995-139 (40): 2040-3 s razresheniyaglavnoy editorů a autorů.