Chirurgie je použití algoritmu pro stanovení indikace k reoperaci priperitonite

statistické analýzy, kliniky, anamnézy, provozních výsledků a poznatků lecheniya214 pacientů s všeobecným hnisavých zánětu pobřišnice bázi vyvinutý algoritmopredeleniya svědectví programmirovannsh sanace relaparotomiyam.Primenenie algoritmus snížil počet chyb v taktice vyborehirurgicheskoy v zánět pobřišnice s 25,2% na 2,4%, aletalnost - z 21,0% na 16,7%.

Jednou z hlavních podmínek pro úspěšné léčbě pacientů s zánět pobřišnice je rasprostranennymgnoynym dekontaminace břicha dostigaemayavsem složitých léčebných opatření. Hlavní roli v tomto igraetetap operaci, během které ustranyaetsyaistochnik peritonitidy a břišní dutiny, nebo vyčistit. Nicméně, důkladná reorganizace dazhesamaya jedinou žádost často privoditk vytvrzování. Stejně jako u jiných hnisavou procesu v peritonitida vposleoperatsionnom období produkoval toxické tekutiny, soderzhaschiybakterii a tkání suť, která podporuje zánět. Ustanavlivaemyetrubchatye žlaby rychle vymezen fibrinu a stanovyatsyaneeffektivnymi že stanovený uznání otevřené metody lecheniyaperitonita - naprogramované nápravná relaparotomies [1, 3].

Zatím indikace pro programované sanatsiyambryushnoy dutiny formulovány dostatečně jasně. Typicky relaparotomiyaproizvoditsya v případě zhoršení pacientova peritonitom- vzestupu endotoxemií, multiorgánové selhání. Takoypodhod odporuje definici "naprogramovaný"A v sochetaniis subjektivním posouzení klinických příznaků obuslovlivaetzaderzhku operací, které obvykle po dekompensatsiipoliorgannyh nepokojů, kdy příznivý výsledek se stává diskutabilní.

Jedna z možností, jak snížit počet chyb při určování hirurgicheskoytaktiki u pacientů se zánětem pobřišnice, vidíme v používání metod, isklyuchayuschihempirizm v rozhodování. Splnění tohoto požadavku prezhdevsego, algoritmy založené na kvantitativních kritérií.

Chcete-li vytvořit algoritmus naprogramovaný náznaky sanatsionnymrelaparotomiyam jsme provedli srovnávací analýzu původního stavu, provozní výsledky, pooperační průběh ve 214 patsientovrasprostranennym hnisavých zánětu pobřišnice různé etiologie. V 120iz jsou buď vyrobeny sanaci relaparotomii nebo potřebu potvrdila, následovaný průchodem (tvorba abstsessovbryushnoy dutiny probíhající zánět pobřišnice a kol.). nejsou potřeba na 94 patsientovpovtornye operace. Informace o analizirovalaspri pomoc softwarový balík "SOVA"Rozvinutá V.A.Shlainym et al [2].

Podle výsledků statistického zpracování materiálu je nejvíce informativnymiv určování indikace byly 5 ukazatele na opakované operace:

1) příčina peritonitida

2) doba trvání nemoci,

3) Povaha exsudátu peritoneální dutiny,

4) Povaha uložení fibrinu na pobřišnice,

5) Závažnost parézou kishechnika.Takim způsobu zásadní význam při volbě varianty hirurgicheskogolecheniya jsou data získaná na břišní auditu ukazatelů Ane endotoxemie a dynamika pooperační průběh.

Algoritmus v závislosti na počtu provedeno značení vklyuchal5 sekcí. Odstupňování každého charakteristického vyhodnocovány chetyrehballnoysisteme - 0 až 3 body (tabulka №1). Po analýze iskhodnogosostoyaniya a operativních zjištění přidává pořadí bod, v závislosti na množství, chirurgická varianta se zvolí lecheniya.Pri vysoký obsah informací algoritmu indikátoru preryvaetsyaznakom "radar" a relaparotomy vyrazhennostidrugih proveden bez ohledu na symptomy.

Tabulka 1

Algoritmus pro určování indikace programmirovannymsanatsionnym Relaparotomii u pacientů se zánětem pobřišnice

• rychlý vstup do dutiny břišní velkého kolichestvasoderzhimogo distálním střevě;
• velký čas perforace jakéhokoliv gastrointestinálního kishechnogotrakta, za kterých se vyvíjí střevní paréza a izbytochnayakontaminatsiya její obsah se nalije do dutiny břišní.

Časový faktor je rozhodující pro růst kontaminatsiibryushnoy dutiny a zánětu u neúrazové perforatsiyahobodochnoy střevo švu dutého selhání orgánů a poškození travmes ilea. Za těchto podmínek pro dlouhodobé kontaminace vysokiyuroven infitsirovaniyabryushnoy dutiny a střevní paréza. Pravděpodobnost vzniku peritonitidy anaerobnoyformy v těchto případech byla vysoká v období od 6DO 12 hodin. S nárůstem jde o onemocnění více než 12 hodin vgruppu riziko také zařazeni pacienti s destruktivní zánět slepého střeva, žaludeční léze a na začátku tenkého střeva. All etisostoyaniya odhaduje na 3 body.

Je-li doba trvání zánětu pobřišnice od 6 do 12 hodin algoritmu preryvaetsyaznakom "radar" Pouze u pacientů s lézemi tlustého střeva, po delší dobu je příznakem choroby je také k vidění na zranění sluchayahperforatsy tlustého střeva se zraněním a nekonzistence podvzdoshnoykishki duté tělo švu. All patsientovanaliziruemoy skupina tyto důvody vedly k tyazhelymformam hnisavý zánět pobřišnice vyžadovat znovu sanitaci provozu.

Bez ohledu na načasování zánětu pobřišnice, že je třeba sanatsionnyhrelaparotomiyah vzácně vyskytuje v destruktivnymappenditsitom pacientů bez perforace, střevní obstrukce, aniž narusheniyatselostnosti stěny střeva, nekrózy slinivky a trauma k tělu povrezhdeniemparenhimatoznogo. Vyhodnocení každého z těchto států posle12 skóre hodin onemocnění byl roven 1.

Neměl žádný samostatný význam při určování indikace krelaparotomiyam destruktivní cholecystitida a hnisavý děložní zabolevaniyapridatkov. Nutnost opakované operace na patsientovs tyto nemoci v důsledku statistické analýzy opredelyalasne způsobit zánět pobřišnice, a jeho podmínky a další obstoyatelstvami- povahu exsudátu a možnost radikální ustraneniyaistochnika infekce.

V další části algoritmu se odhaduje nabryushine ukládání fibrinu, který určuje možnost odstranění radikalnostsanatsii. podle BK Shurkalina a spolupracovníci [H], na počtu antibiotické terapie foneposleoperatsionnoy bakteriyv peritoneální exsudátu je snížen na 10³ KTJ / g, a tlustší fibrinu dosáhne 10⁷ CFU / g, což yavlyaetsyaodnoy z hlavních důvodů probíhajícího zánětu pobřišnice. Tyto dannyepodtverzhdayutsya a výsledky naší studie: 89 pacientů během chirurgického zákroku nemohla úplně odstranit fibrins pobřišnici, 87 pro reliéfní procesu vmeshatelstvaokazalos dost. Proto je přítomnost husté fibrinoznyhnalozheny zejména pyogenní tvořící vystavenou obálky mezhkishechnogoabstsessa, algoritmus se přeruší znamení "radar", Tito pacienti povtornyesanatsii vyrábět na plnou odmítnutí fibrinu nebo zamescheniyaego granulační tkáni.

Povaha a množství exsudátu peritoneální dutiny opredelyayutsyaprichinoy peritonitidy, jeho trvání, kvantitativní složení ikachestvennym dutiny břišní mikroflóry. IV razdelealgoritma ze všech možných typů peritoneální exsudátu vybrany4 které korelovaly s funkcemi pooperačních techeniyai mít význam při stanovení chirurgické léčbě taktiky: hnisavý, hemoragický, s obsahem nečistot kyčelní iobodochnoy střev, útočné hnědá (anaerobní).

V přítomnosti výpotku, typické pro anaerobní peritonitidy, bez ohledu na jeho množství, vystavoval znaménko "radar", Bolnomupokazany naprogramován sanaci relaparotomy. To zaklyuchenievytekaet výsledků naší studie: 32 pacientů sozlovonnym výpotku v břiše při opětovném operatsiimy nalezen pouze 1 žádné čerstvé překryvy nebo fibrinu tvořící abscesy.

Sign algoritmus je přerušen "radar" také v hnisavého exsudátu a primesisoderzhimogo ilea a tlustého střeva než 500 ml.Takoe množství exsudátu označuje vospalitelnogoprotsessa závažnost a masivnost kontaminace břišní dutiny. Když menshemkolichestve exsudát - od 200 do 500 ml - potřeba relaparotomiivoznikla v 17 z 23 pacientů s kritickým imelosochetanie tento index s ostatními, včetně úrovně toksemii.Takaya indexu gradace odhaduje na 3 body.

Pacienti s hemoragickou výpotek, kteří splnili prikishechnoy obstrukce a nekrotizující pankreatitida, potřeba povtornyhsanatsiyah jsou vzácné. Tato značka dimenzované na 1 bod na nalichiibolee 500 ml výpotku.

Poruchy ve funkci motoru střeva do značné míry opredelyalityazhest hnisavý procesů v peritonitidy. Když se to mělo value2 okolnosti: 1) k nadměrnému znečištění soderzhimogoi střevní dodání je do břišní dutiny v povrezhdenii- 2) narusheniebarernoy střevní funkce stěny a translokace bryushnuyupolost mikroflóry v nepřítomnosti viditelného poškození [4]. To priznakv určení potřebu nápravného Relaparotomii imelznachenie vždy v kombinaci s jinými - příčinou zánětu pobřišnice, jeho trvání, povaha výpotku. Podle výsledků statistické analýzy střevních umerennyyparez odhaduje na 1 bod, vyjádřená - ve 3 bodech.

Závěr o volbě operačního postupu vyneseno po slozheniyaballov. V případě, že částka není vyšší než 4, opakované sanace pokazanyne byli. Při testování algoritmu v každém případě od 10 zaklyuchenieperesmotreno nebylo. Součet 7 a více bodů naznačuje otyazhelev formuláře RSE a dát indikace pro naprogramované sanatsionnymrelaparotomiyam. Z celkem 19 pacientů s součtu chyb v vyboretaktiki také nebylo.

Empirismus v rozhodovacím procesu je možné na hraničním znacheniyahalgoritma - 5-6. Pacienti s takovým součet relaparotomiyaproizvoditsya s přetrvávající nebo zvyšující se střevní paréza, endotoxemie, multiorgánového selhání. Avšak celková hodnota takové populyatsiibolnyh zánět pobřišnice algoritmus dostatochnoredko dochází z důvodu malé mezery - pouze 2 body. V této souvislosti je možnost chyb při volbě taktiky je minimalizován.

Stanovení indikací k druhé a následné programmirovannymsanatsionnym Relaparotomii na základě stejných kritérií se dříve uchetomvypolnennoy provozu a provádí se pouze na zjištěních rezultatamoperatsionnoy. Potřeba opakovaného záchranná opatření voznikaetpri pokračující přítomnost známek zánětu pobřišnice: 500 mlgnoynogo exsudátu v dutině břišní exsudátu anaerobního charakteru, bez ohledu na jeho množství, a tváření mezhkishechnye abscesy.

Algoritmus jsme použili ve 42 případech pokročilého gnoynogoperitonita. 10 pacientů částka není vyšší než 4 body, Y3 - 6, 19 - více než 6 bodů a 11 algoritmus přerušen znakem"radar", Pouze 1 (2,4%) případ indikace naprogramovaných relaparotomiiokazalis překročen, další chyby nebyly. Zemřelo sedm pacientů (16,7%).

Před nanesením chyba algoritmu při volbě taktiky léčby dopuschenyu 54 214 pacientů (25,2%) zemřelo a 45 (21,0%).

Výsledky naší studie naznačují vysokou effektivnostivybrannogo způsob, jak vyřešit tento problém. Navrhovaný algoritmus osnovannyyna kvantitativních kritérií při výběru vylučuje empirismus lechebnoytaktiki na zánět pobřišnice, s vysokou přesností stavitpokazaniya opakovaných intervencí a spouštět je svoevremenno.Ispolzovanie algoritmus snižuje chybovost při léčbě 2,4% na 25,2%, a úmrtnost - s 21,0% až 16,7%.

zjištění

1. Snížení chyby při volbě taktiky hirurgicheskogolecheniya peritonitidy pacienty je možné pomocí technik, které vylučují empirismus v rozhodnutí. Tento požadavek otvechaetmetod algoritmus vychází z kvantitativního posouzení míry promoce.

2. Použití algoritmu určení pokazaniyk naprogramován sanaci Relaparotomii povolené snizitchastotu nesprávného výběru chirurgické léčby z 25,2% na 2,4%, a úmrtnosti - z 21,0% na 16,7%.

literatura

1. Kirkovsky V. Detoxikace terapiyapri zánět pobřišnice. -Minsk: "Polifakt Alpha", 1997. -200 s.

2. I. Shlain VA, Borisov SE, Fedorov SA . A jiní Analizameditsinskoy informační systém a klinické rozhodování / Kibernetikai výpočetní techniky: sbírka nauchnk funguje. -KIEV, 1988-S .. 19-24.

3. Shurkalin BK, Krieger AG, Gorski VA Vladimir je VG / Hnisavá zánět pobřišnice. -M., 1993--139s.

4. Marshall J. C., Chnston N.V. , Meakins J. L. Gastrointestinaltract: "neodvodněná absces" na multiorgánové selhání // Ann.Surg. -1993. -V. 218. -N 2. -P. 111-119.