Problémy chirurgie optimalizace antibakteriální terapii vnutribolnichnogosepsisa

Sepse yavlyaetsyaodnoy z nejvážnějších infekcí v nemocnici. Přes napoyavlenie v posledních letech velké množství vysokoeffektivnyhantibiotikov, úmrtnost v sepse zůstává vysoká dostigaya80-90% na jejích nejzávažnějších forem a septický šok. Etosvyazano se změnami v kvalitativním složení sepse patogenů, rostoucí izolaci multirezistentních nemocniční shtammovmikroorganizmov, stejně jako těžší skupiny pacientů vstatsionare v důsledku významného pokroku při léčbě raneefatalnyh onemocnění (Optimalizace chirurgických a reanimatsionnoytehniki pokrok v transplantaci, moderní himioterapevticheskiemetody léčba v hematologii a onkologii, pacienti s AIDS) , Etoobuslovlivaet třeba optimalizovat léčbu sepse, která v první řadě je standardizace mikrobiologické diagnózy antibiotické terapie programů. Zdůrazňujeme následující faktoryuspeshnoy antibakteriální terapii sepse:
- adekvátní mikrobiologická diagnostika;
- adekvátní volbou antibakteriální preparatana první stupeň;
- Léčba závažnosti sepse a lokalizatsiipervichnogo nístěje;
- Adekvátní patogenní a simptomaticheskayaterapiya.

Diagnóza Diagnóza sepsisaMikrobiologicheskaya vnutribolnichnogosepsisa je rozhodující při výběru vhodného režimů antibakterialnoyterapii. Kauzální terapie sepse v důsledku empirického znachitelnoprevoskhodit když volba antibiotikum osuschestvlyayutpri nezveřejněných budiče. Proto adekvátní mikrobiologicheskoydiagnostike sepse by měla být dána ne méně pozornosti než voprosamvybora režimu.
Za přísných požadavků na pravilnomuzaboru materiálů a využití moderních mikrobiologicheskihmetodik pozitivní krevní kultury v sepsi je pozorována u 80-90% případů. Izolace mikroorganismu z krve (normální sterilnoyzhidkosti) je obvykle dostačující pro nastavení etiologické přidělení diagnoza.Pri typické patogenů, jako je Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa,houby, dost pro diagnózu jedné polozhitelnoygemokultury. Avšak rozdělení mikroorganismů, které yavlyayutsyakozhnymi saprofyty mohou kontaminovat vzorek (Staphylococcusepidermidis, jiné koaguláza-negativní stafylokoky, diphtheroids), dva polozhitelnyegemokultury potřeboval potvrdit skutečný bakteriémie. Moderní výzkumné metody automatizované krevní kultura (např Systém BACTEC / Alert) Umožňují opravit růstu mikroorganismů na 6-8 hodin inkubace (24 hodin), což umožňuje další 24-48 hodin získat přesné identifikatsiyuvozbuditelya.
Provést adekvátní mikrobiologicheskoydiagnostiki sepse třeba důsledně dodržovat následující pravidla.
1. Krev ke studiu potřebné zabiratdo antibiotika. V případě, že pacient již dostává antibakterialnuyuterapiyu, pak, pokud je to možné, antibiotika by měla být ukončena kakminimum po dobu 24 hodin, po které nesou pro odběr krve. V případech, kdy je možné zrušit antibiotika, krev by se měla zabiratneposredstvenno před dalším podáním.
2. nutné minimální vzorkovací dveproby byly získány z různých straně každých 30 minut. Optimální yavlyaetsyazabor tři vzorky krve, které se výrazně zlepšuje detekci vozbuditelya.V studie ukázaly, že větší počet vzorků neimeet dávek před trojité plotu z hlediska míry detekce patogenů.
3. Krev nezbytné pro výzkum zabiratiz periferní žíly. Není prokázáno, výhody odběr krve izarterii.
Není dovoleno odběr krve z katétru!Výjimkou je podezření na katétru spojené sepsis.V tento případ kvantitativní bakteriologicheskoeissledovanie krev z periferní žíly přes neporušenou katétru podezřelé. Pokud vydelyaetsyaodin z obou vzorků a stejným mikroorganismem, a podílu obsemenennostiobraztsov a žilního katetru je rovna nebo větší než 5, katétr povsemu Zdá se, že zdrojem sepse. diagnostická metoda Chuvstvitelnostdannogo je více než 80%, a 100% spetsifichnostdostigaet.
4. Lepší podnikání je ispolzovaniestandartnyh lahvičky připravené živné půdy namísto lahviček s živným médiem, uzavřená bavlněného marlevymiprobkami připravené v laboratoři. Za prvé, střední laboratornogoprigotovleniya nedostatečné vydeleniyamikroorganizmov standardizované a četnost krve, pokud je použit v podstatě nizhe.Vo Za druhé, otevření lahvičky a zavedení vzorku krve izshpritsa existuje riziko kontaminace živného média mikrofloroyvozduha. Kromě toho, v komerčních lahviček otritsatelnoedavlenie vytvořen, který poskytuje dobře definovanou dodání kolichestvakrovi bez kontaktu s životním prostředím při použití perehodnoysistemy jehel na opačných koncích katétru.
5. Krev byla odebírána z periferní žíly sleduetprovodit se pečlivé aseptické. Kůže na místě venepunktsiiobrabatyvayut jodu nebo povidon jod kontsentricheskimidvizheniyami od středu směrem k obvodu po dobu alespoň 1 minuty. Neposredstvennopered plot kůže se nechá reagovat s 70% alkoholem. Při provádění venepunktsiiispolzuyut sterilní rukavice. Pokrytí lahvičku s obrabatyvayutspirtom prostředí. U každého odebraného vzorku 10 ml krve.
Pečlivé ošetření kůže, lahvička víčko možnosti použití komerčních systémů pro odběr krve z perehodnikompozvolyaet snížit stupeň kontaminace vzorků na 3% nebo méně (S.Smith-Elekes et al Infect Dis Clin North Am 1993- 7 :. 221).

Tabulka 1. Predpolozhitelnayaetiologiya sepse v závislosti na umístění primárním ohnisku

Tabulka 2. Charakteristiky PONpri těžkou sepsí

Tabulka 3. Program sepse empiricheskoyterapii

Tabulka 4. Etiotropic terapiyasepsisa

Program terapiiAdekvatnaya antibakteriální antibiotická léčba suschestvennouluchshaet prognóza sepse a snižuje riziko septicheskogoshoka. B.Kreger a kol. (Amer J. Med 1980- 68: 344) 20 letnazad zjištěno, že adekvátní antibiotická léčba sepsisana První stupeň snižuje riziko úmrtí o 50% .Pokud řídicímu režimu výběrem empirickou antibiotickou terapiisepsisa měla zaměřit na spektrum možného vozbuditeleyv v závislosti na umístění v primárním ohnisku ( Tabulka. 1).
Bohužel, empirický přístup už vynuzhdenyrekomendovat v první fázi léčby antibiotiky dostatochnoshirokim spektrum aktivity, někdy v kombinaci, s ohledem na dostatochnoobshirny seznam potenciálních patogenů s různou lokalizační chuvstvitelnostyu.Pri primárním zájmem v břišní dutině a rotoglotkesleduet také znamenat účast infekčního procesu anaerobnyhmikroorganizmov. Více konečný výrok o etiologie sepsisavozmozhno v případech bacteremia po splenektomii a katétru assotsiirovannoybakteriemii.
Dalším důležitým parametrem určujícím programmustartovoy empirické léčby sepse je sepse závažnost zabolevaniya.Tyazhely vyznačuje přítomností multiorgánové selhání (MODS), má vyšší procento úmrtnosti a vývoj stále privoditk terminálu septického šoku (tabulka. 2). Rezultatyantibakterialnoy léčbu těžké sepse s MODS podstatně horšímnež sepse bez pon, takže maksimalnogorezhima použití antibiotické terapie u pacientů s těžkou sepsisomsleduet výkonu v počáteční fázi léčby (J.Coheni W.Lynn sepse 1998- 2 :. 101).
Program empirický antibiotikum terapiisepsisa a přístupy k léčení infekcí, lokalizovaných v místě pervichnogoochaga generalizované infekce neliší významně (tabulka 3). Současně s těžkou sepsí s MODS za přiměřenou antibakterialnoyterapiey chápeme využití nejefektivnější antibiotikiuzhe první etapa empirické léčby, vzhledem k extrémně plohoyprognoz a možnost rychlého postupu procesu septicheskogoshoka.
Při výběru přiměřený režim sleduetplanirovat nejen pokrytí všech potenciálních patogenů, ale také možnost infekční procesů participativní a multirezistentní nemocnice shtammovmikroorganizmov. V současné době, musíme uznat chtonaibolee optimální režim empirické terapii těžkých sepsisas PON jsou karbapenemy (imipenem meropenemu), oba léky s nejširším spektrem aktivity, na které otmechaetsyanaimenshy úroveň rezistence gramotritsatelnyhbaktery nozokomiální kmeny. V některých situacích, životaschopnou alternativou k karbapenemamyavlyayutsya cefepim a ciprofloxacin v přiměřených dávkách.
V případě, že angiogenní (katétru) sepse, jehož etiologie stafylokoky převažují nejvíce nadezhnymrezhimom terapie jsou glykopeptidy vancomycin (). V posledniegody léky byly k dispozici nová třída oxazolidinonů (linezolid) není horší než vankomycin v aktivitě proti grampolozhitelnyhmikroorganizmov a mají podobnou klinickou účinnost.
Když se rozdělení krve etiologicky znachimogomikroorganizma stává možnou příčinnou terapiis citlivosti v úvahu, což významně zvyšuje procento uspehalecheniya (tab. 4).
V současné době jsou převládající etiologické strukturevnutribolnichnogo sepse gram-pozitivní mikroorganismy, přičemž nejvýznamnější roli hraje stafylokoky. Kdy by se planirovaniiantibiotikoterapii stafylokokové sepse uchityvatshirokoe distribuci v nemocnicích methicilinu rezistentní stafylokoky, zejména S.epidermidis.
V případě, že sepse způsobily metitsillinchuvstvitelnymS. aureus, preparatomvybora je oxacilin, vyznačující se tím, že denní dávky léku dolzhnysostavlyat ne méně než 12, s rozdělením metitsillinrezistentnyhshtammov Staphylococcus aureus a koagulazonegativnyhstafilokokkov (charakterizované nižší citlivost k oxacilinu) nejspolehlivější způsob léčby je vankomycin. Alternativoyvankomitsinu je rifampin, který je uložen v nastoyascheevremya dostatečně dobrá citlivost metitsillinrezistentnyhstafilokokkov (80-95%), by však měly při použití účinné látky v rezhimemonoterapii zvážit možnost bystrogoformirovaniya odolnost vůči ní. V tomto ohledu je optimální kombinace rifampitsinas kotrimoxazol nebo ciprofloxacin (s citlivostí v úvahu). Další lék kotoromusohranyaetsya dobrou citlivost na meticilin-rezistentní stafylokoky, kyseliny fusidové, ale klinické údaje jsou omezeny primeneniyuetogo lék při sepsi.
Při léčbě stafylokokové sepse sleduetimet znamená dostatečnou délku antibiotické terapie: i když se rychlost dlitelnostterapii klinický účinek by měl být asi 3 týdny, vzhledem k vysoké frekvenci retsidivovzabolevaniya. Výjimkou je katetr asociovaných sepse, které může být dosaženo při vytvrzení po odstranění infitsirovannogokatetera, někdy i bez použití antibiotik. Když kateternomsepsise způsobené koaguláza-negativní stafylokoky, může antibakterialnuyuterapiyu provést bez odstranění katetru, přidělení náhradní zolotistogostafilokokka katétr je volitelné.
Když pneumokokové sepsi jako preparatovnachalnoy léčby by mělo být zváženo cefalosporiny jáIIpokoleniya, vzhledem k rostoucí počet kmenů S.pneumoniaese sníženou chuvstvitelnostyuk benzylpenicilinu. V posledních letech jsou registrovány také kmenyS.pneumoniae, ustoychivyek III generace cefalosporinů, tak při plánování antibiotikoterapiisleduet cefalosporinů IV generaci (cefepimu) a karbapenemy, na kterých je rezistence není pozorován.
Mezi gram-negativní bakterie v sepse etiologiivnutribolnichnogo dominují enterobakterií (Enterobacteriaceae) Problémy .Naibolshie vznikají při přidělování kmenů Enterobacteriaceae, vyznačující odolnosti proti řadě, přičemž chastotatakih kmenů nemocničních výrazně zvýšil v posledních letech.
Hlavní mechanismus rezistence Klebsiella pneumoniae (méně často než ostatní Enterobacteriaceae) k beta-laktamy yavlyaetsyaproduktsiya beta-laktamázami rozšířeného spektra (ESBL), gidrolizuyuschihnezaschischennye peniciliny, cefalosporiny generací I-III a generací chastichnoIV. Klinicky významné faktsnizheniya dokumentováno klinickou účinnost fluorochinolony a aminoglikozidovpri přidělování kmenů produkujících ESBL. Podle S.V.Sidorenko (1999), v některých JIP terapiistatsionarov Moscow ESBL produktivitu v Klebsiella spp. dostigaet50% a výše. Většina nadezhnymrezhimom terapie sepse způsobené Klebsiella spp., V nastoyascheevremya by mělo být uznáno v raném jmenování karbapenemů etapelecheniya.
Další důležitý mechanismus rezistence je gramotritsatelnyhbaktery indukovatelný chromozomální beta nadprodukce laktamazklassa C, hydrolýzou chráněné peniciliny a generování tsefalosporinyI-III. Tento mechanismus se vyznačuje odolností protiEnterobacter spp., Citrobacter freundii, Serratia marcescens, P.vulgaris, P.rettgeri. V otnosheniietih mikroorganismů udržet spolehlivé tsefalosporinyIV generace aktivitu, karbapenemy, amikacin částečně - fluorochinolony.
Velké potíže v antibakterialnoyterapii sepsi způsobenou nefermentujících mikroorganizmami- Acinetobacter spp., Pseudomonas spp.Oba jsou charakterizovány několika mechanismy rezistentnostik antibakteriálních látek různých tříd a rychlých formirovaniemustoychivosti během léčby. Nejspolehlivější přidělování preparatamiv případ Acinetobacter spp. jsou karbapenemy. Citlivost tohoto mikroorganizmak cefepimu a ciprofloxacin špatně předvídatelný na jiné beta-laktamnymantibiotikam běžně pozorována rezistence.
Běžným pilot způsob léčby je psevdomonadnoyinfektsii ceftazidimu v kombinaci s amikacinu. Dannyerekomendatsii na základě zachování dostatečné úrovně na ceftazidim chuvstvitelnostiP.aeruginosa (70-90%), ve většině meditsinskihuchrezhdeny. Nejvyšší úroveň citlivosti P.aeruginosav nemocnic v různých regionech naší země je uložen na karbapenemy, které by měly být považovány za alternativní prostředky a těžké sepse s MODS - jako zástupci 1. řadě.Zároveň alarmující neoficiální zprávy o nárůstu v posledních 2-3 letech P. aeruginosa rezistentních na karbapenemy.
Plísňové sepse nejvíce tyazhelymformam týká onemocnění s vysokou mortalitou (50% a vyšší) .K Bohužel, naše možnosti jsou omezeny gribkovogosepsisa adekvátní léčba v současné době dva preparatami- amfotericin B a flukonazol.