Terapie-mykotické infekce: klinický obraz, diagnostika, léčba

Během posledního desyatiletiyanablyudaetsya jasný vzestupný trend v počtu plísňového infektsiy.Drozhzhevye a hub patří mezi deset nejvíce chastovyyavlyaemyh patogenů v nemocnicích a na jednotkách intenzivní terapiioni páté místo, což představuje 17,1%. [1]. Přibližně 7% lihoradokneyasnogo vzniku v nemocnicích jsou způsobeny hub, invazivní mykózy onkogematologiichastota dosahuje 50% [1]. Porazheniegribami nejčastěji zaznamenán u pacientů s hematologických malignit, zejména poslekursov chemoterapie vysoké dávky. Sostavlyayutpatsienty vysoce rizikovou skupinou s rozsáhlých popálenin a vícenásobných zlomenin chastotainvazivnyh mykózy také vysoké během operace srdce, orgán transplantatsiisolidnyh (tabulka. 1 na str. 186), [2]. Pravděpodobnost razvitiyainvazivnyh mykózy definována jako primárního onemocnění, se stejným počtem jiných faktorů (viz tabulka 2 na straně 186 ..), hlavní kotoryhyavlyayutsya: antibakteriální terapie dvěma nebo více léčiv, prodloužené neutropenie (v hematologických malignit), kolonizace gribamislizistyh skořápky Pouzívejte podstatně více invazivní kandidozrazvivaetsya akutní zánět slinivky břišní, zánět pobřišnice [3, 4].
Tabulka 1. Incidence invazivních mykotických infekcí u transplantatsiiorganov [2]

Video: Vakcína proti HIV - znalost diagnostických protokolů a léčbě infekce HIV

Tabulka 2. Rizikové faktory pro plísňové infekce razvitiiinvazivnyh

Tabulka 3. Klinické a laboratornyepriznaki charakteristika invazivní kandidózy [9]

• Přetrvávající horečka ji ilivozvrat během léčby širokospektrých antibiotik.
• Izolace rodaCandida houby v kulturách 2 nebo více odebraných od sliznice, není granichaschihmezhdu.
• Přítomnost ložisek, zničení orgánů (játra, slezina, atd.), Co do velikosti a 2 cm, ultrazvuku nebo počítačové vyyavlyaemyhpri studií.
• Vzácný klinický priznakipri pneumonie - suchý kašel, sípání ne na poslech.
• Je-li počítač tomografiilegkih - roztroušená malá, milliarnye ohniska raspolozhennyepo periferie.
• Známky kandidoznogoendoftalmita (detekce ložisek v fundu ilibelogo nažloutlou barvu).
• Izolace Candida gribovroda kultury krevních kultur a dalších biologických sterilnyhzhidkostyah.
• Identifikační psevdomitseliyav biopsie.
• Přítomnost ložisek - otsevov- charakteristika kůže šířeny kandidóza - otdelnyepapuleznogo rozměry formování charakteru 0,3-0,6 cm, narůžovělé krasnovatogotsveta, kultury nebo histologické (biopsie výsev) studie, které lze identifikovat hub.
• Pozitivní serologicheskietesty (detekce antigenu Candida).

Tabulka 4. Klinická a laboratornyepriznaki typické pro invazivní aspergilózy [9]

• Přetrvávající horečka ilivozvrat ní na pozadí antibiotické terapie, širokou škálu pacientů s oslabenou imunitou deystviyau.
• Vznik nové nebo progressirovaniestaryh infiltruje v plicní tkáni na pozadí antibakterialnoyterapii.
• Klinické příznaky pnevmonii- "suchý kašel", Sputum pruhovaný s krví, mogutbyt plicní krvácení, bolest na hrudi při dýchání, poslech - může být dušnost, pleurální rub.
• Symptomy zánětu vedlejších nosních dutin s destruktsieykostnoy tkáně určené X-ray nebo kompyuternomissledovaniyah. Periorbitální bolesti a otoky, krvácení z nosu.
• Ochagina makulopapulózní nekróza kůže.
• Detekce mycelium gribovpri cytologické nebo histologické studie.
• Izolace kultury aspergillpri plodiny z nosní dutiny, sputa, bronchoalveolární tekutině, krvi a jiných substrátů.
• Když radiographing legkihvyyavlenie subpleurally uspořádány kontaktní stíny okrugloyformy, vyznačující se tím toho, že na progresi dutin isimptoma "srp", Tyto projevy mohou být ve formě trojúhelníkové stín základny připojené k pohrudnice.
• Když počítač tomografiilegkih - přítomnost ložisek zaoblený tvar, který je obklopen okrajem ("svatozář") Nižší hustotě.
• Stanovení antigenu aspergillv krve, bronchoalveolární tekutině.

Úmrtnost priinvazivnyh mykózy zůstává vysoká. Když fungémie způsobil gribamiroda Candida, pogibaetokolo 40% pacientů, a to je, když je systém protivogribkovyepreparaty jmenovaný čas. V případech, kdy se léčba provádí kandidozane nebo léky se používají pozdní mortalitu dostigaet85%, a 50% úmrtí dochází v prvním týdnu vozniknoveniyamikoticheskoy infekce. Když úmrtnost aspergilóza znachitelnovyshe je 60 až 70%, a u pacientů s přetrvávající neytropeniey- 100% [5, 6].
Invazivní plísňové infekce nejčastěji přicházejí vyzvanydrozhzhevymi nebo houby.
Kandidóza. Z kynutého gribovroda Candida naiboleechastymi patogenní houby druhy byly dříve Candida albicans (80-86%). Teď se tvoří méně než 50%. Vsechasche stanoví jinými Candida: S.tropicalis, C.krusei,C.glabrata, C.pseudotropicalis, C.kefyr, C.parapsilosis.Frekvence S.tropicalis To může dosáhnout 30% a chastoopredelyaetsya s infekcemi Katétrové. případy kandidóza důvodu je popsáno v posledniegody C.inconspicua, C.catenulata, S.sake- mimo jiné kvasinky mozhnovydelit Saccharomyces cerevisiae a Saccharomyces boulardii [6, 7,8]. Není pochyb o tom, že se seznamem času "nový" vozbuditeleymikozov zvýší.
Kandidóza je primárně endogenní infektsiey.Kandidy mohou kolonizovat kůže, střeva, ústní dutiny a invaziyaimi dochází nejčastěji prostřednictvím poškození epitelu kishechnika.Pri šíření takovém provedení (ve střevě) nablyudaetsyaprezhde pravděpodobného napadení plísněmi jater, sleziny, plic. Drugimivhodnymi brána pro Candida může být katetery.V centrální žilní katétry těchto infekcí se vyskytují od bolnogoili pokožky prostřednictvím rukou zdravotnického personálu. Tímto způsobem disseminatsiigribov cílovými orgány jsou ledviny, srdce, plíce. Tsirkulyatsiyakandid krve dochází na krátký čas, pak povrezhdayaendotely, které jsou zavedeny do orgánů, což způsobuje tvorbu nebolshihabstsessov.
K dispozici jsou tyto formy kandidózy:

• povrch, což způsobuje porazheniekozhi a slizistyh-
• invazivní, což vklyuchaetkandidemiyu, roztroušenou kandidózou orgány (akutní a chronické), kandidóza porazit jedno tělo.

Invazivnogokandidoza příznaky jsou nespecifické (tabulka. 3) [9]. Most chastympriznakom je horečka, která přetrvává nebo se znovu voznikaetna pozadí antibakteriální terapii. V 10% případů registriruetsyaporazhenie kůže (promítání) ve formě diskrétních, malých, velikost 0,3-0,6sm papulární útvary růžovo-červené barvy. Drugoypriznak typické pro invazivní kandidóza - Je dovolnovyrazhennye svalů, které trápí pacienty sám. Samozřejmě, že tyto příznaky nejsou vždy k dispozici.
Tabulka 5. Charakteristika proti houbovým infekcím ispolzuemyhv léčbu invazivních mykotických infekcí [16]

Tabulka 6. Léčba plísňových infekcí [14,15, 16].

Kandidémie.Tento koncept zahrnuje izolaci hub Candida alespoň jeden krevní kultuře. Mělo by být prinyatovo pozornost lékařů a být příležitostí pro všechny sluchayahadekvatnoy antimykotické léčby, a to i při nízké stupně temperature.Prichem v některých případech zjišťování CandidaKrev nemůže klinicky projevuje. Takové techenieinfektsii může být u pacientů s těžkou imunosupresi, urémie, při léčbě glukokortikoidy činidel.
Akutní roztroušená kandidóza- Tato invaze Candida několik orgánů hematogenní putem.V tyto případy houby mohou být detekovány v biopsiích s kulturalnomi / nebo histologické studie.
Charakteristiky detekce endoftalmitida flebitai candiduria pacientů po chirurgickém zákroku symptomů otnositsyak charakteristické hematogenní kandidózy. Když kandidoznomendoftalmite snižuje ostrost vidění, včetně vývoje slepoty a fundus odhalil bělavý povlak.
chronická šířeny kandidozpredstavlyaet samostatný formulář invazivní kandidózy, který se nachází zpravidla pouze u pacientů s leukémií a kostní dřeně po transplantaci mozga.Infektsiya dochází během neutropenie, pouze simptomomv tato doba je horečka, a určit léze udaetsyalish zvýšením bílé krvinky. Během období zotavení leykotsitovpri ultrazvukem nebo počítačová tomografie vyyavlyayutsyamnozhestvennye ložisek, rozměry zničení 2 cm, v vnutrennihorganah. Nejčastěji se podílejí na játra, slezina, menší Easy, ale to může vést k orgánu: myokardu, schitovidnoyzhelezy a další.
V akutní roztroušená kandidóza vozmozhnoporazhenie jakýkoliv orgán. kvasinky zamoření frekvence tsentralnoynervnoy systém ve formě skořepiny lézí mozkové substance a sosudovgolovnogo dosahuje 40% [10]. Klinicky může proyavlyatsyameningitom, difúzní encefalitidu, mozkovou absces, plísním aneurysma. Nejběžnější forma yavlyaetsyadiffuzny encefalitida, které se projevují hlavně narusheniyamisoznaniya různé závažnosti, dokonce koma. Issledovanietserebrospinalnoy kapalina, když je třeba, pokud jde o případech (negativní výsledek) - opakované jako veroyatnostvyyavleniya kvasinkách je pouze 50% [6].
candida endokarditida voznikaetu většina pacientů podstupujících protetické poškození srdeční chlopně nebo imevshihranshe (vegetace) na ventilech srdečního druhé infektsionnoyprirody. Jsme predispozicí ve vývoji centrální žilní katetrizace patologiiyavlyaetsya, intravenózní vvedenienarkoticheskih léky (narkomanů). V 44% vzniká porazhenieaortalnogo ventil, v 26% - mitrální, 7% - trikuspidalnogo.Klinicheskie vzoru kandidózy a bakteriální endokarditaskhodny. Pro kandidové endokarditidy se vyznačují velkou chastotarazvitiya embolie. Koronární embolie houby privoditk vývoj ischemie nebo infarkt myokardu. U 60% pacientů diagnozendokardita stanovena pouze při pitvě. V 80% endokarditida patsientovs odhalila pozitivní růst hub Candida v krevní kultuře, a pouze 7% - Aspergillus spp.,ale plodiny s ventily se stejnou frekvencí obnaruzhivayutsyakak Candida (97%) a Aspergillus (92%) [5, 6]. Je-li ustanovleniidiagnoza houbové endokarditida zacházeno terapiiamfoteritsinom, chirurgie, a pak - dlitelnompodderzhivayuschem užívání flukonazolu s rizikem recidivy.
Možná vulvovaginální porážka sustavovpri hematogenní šíření. Nejčastěji se účastní krupnyesustavy: kyčlí, kolen. Diagnostika je založena na vydeleniyagribov (kultury), periartikulární tekutiny. Včasná diagnóza antimykotické terapie může zabránit rozvoji tkáně destruktsiihryaschevoy.
candiduria Může to být také sledstviemgematogennoy šíření. Léčba by měla být prováděna prezhdevsego pacientů s neutropenií, těžké pacienty na jednotkách intenzivní péče, pacienti po transplantaci orgánů.
aspergilóza (Tab. 4). Aspergillezyavlyaetsya druhou nejčastější mykotická infekce. Ve většině případů, jsou detekovány více než 90% případů houby Aspergillusfumigatus. Ale v poslední době vremyatakzhe pokles tohoto druhu Aspergillus, v rostoucí frekvencí přidělování vremyakak jiné: A.flavus, A. niger, A.terreus, A. nidulans.
Brána pro Aspergillus v bolshinstvesluchaev jsou horních cest dýchacích. Zpochybňuje Aspergillusrasprostraneny houby všude, ale většina obyvatel opredelyaetsyana žáruvzdorných materiálů, ventilační systémy, nekotoryhproduktah (paprika, ořechy, čajové sáčky, sýr, jogurt). Infitsirovanieaspergillami může procházet jemným postřikem vodní vremyaprinyatiya sprchování nebo praní. Množství spor Aspergillus ostře vozrastaetv horkém a vlhkém období. Existují případy, kdy aspergilózou vozniknoveniyavnutribolnichnyh epidemií v nemocnicích při provedeniiremontnyh práce při budování nemocnic a klinik v okolí. Možné drugievhodnye brány k rozvoji invazivní aspergilózy - A ranevayapoverhnost kůže nebo střevo. Frekvence invazivní aspergillezapri akutní leukémie je 5-24%, allogenní transplantatsiikostnogo dřeně - 4-9% - autologní transplantací kostní mozga- 0,5-6% [11].
Zapojení plicní tkáně pro aspergilózy proiskhoditprimerno v 90% případů a toků podle druhu neutropenických pacientů invazivní aspergillezau, po průběhu cytostatické terapie při transplantaci orgánů. V časných stádiích na 25-33% bolnyhinvazivny plicní aspergilózy probíhá bez příznaků, a priznakiimeyuscheysya infekce se objeví pouze na předem mikoticheskogoprotsessa. Nejdříve příznakem je kašel, který vnachalebyvaet suché a horečky, a pak obdržet grudnoykletke bolest, dušnost, hemoptýza. Při léčbě glukokortikoidy lihoradkimozhet není zcela bolest na hrudi může také bytminimalnoy. Možná, že vývoj plicního krvácení, a na bolnyhs neutropenie - spontánní pneumotorax [12].
X-ray snímek plic u aspergillezene je striktně specifický. Dutiny a infiltruje treugolnoyformy, základní léčby nebo kombinovaná splevroy nejvíce charakteristické invazivní aspergilózy. Zatemneniyatreugolnoy formy vznikají v důsledku obturaci houby a plicní sosudovmitseliem myokardu plicní tkáně. Také invazivní aspergilóza spetsifichnyproyavleniya ústředním stíny s nebo bez polostyamiraspada nich.
Na začátku onemocnění narentgenogrammah nelze detekovat infiltrace plic, a velkou pomoc při diagnostikebyvaet počítačová tomografie.
Počasí v přítomnosti oddělené nístějové porazheniyabolee příznivé než v difúzní nebo bilaterálně vovlecheniilegochnoy tkáně. Pro tvorbu harakternymyavlyaetsya onemocnění Aspergillus plic a zhroucení dutiny legochnyhvnezapnyh výskyt krvácení, často vydatné povahu, a to chaschevstrechaetsya, pokud jsou samostatné, fokálních lézí.
V 10-15% primární invazivní Aspergillus ochagommogut být dutiny [11]. První známky aspergilleznogorinosinusita nespecifické: horečka, bolest hlavy, nosovoekrovotechenie. Pak tam jsou rýma, bolest v nose pridatochnyhpazuh, vředy v hrdle. Pečlivým kontrolním slizistoyobolochke na spodní stěně nosní přepážky a může detekovat izmeneniyastrupevidnogo povahy ("víko") Nebo vředy. Dojde-li zánět vedlejších nosních dutin progressirovaniiaspergilleznogo zahrnující vedlejších nosních dutin, a do budoucna - vývoj ničení v měkké a tverdogoneba, které jsou rozloženy do předních dutin. Diagnóza podtverzhdaetsyavyyavleniem mycelium se na dávkami mikroskopie vředy nosních průchodů, hledání hub kulturalnomi histologických studiích.
Hematogenního Šíření Aspergilóza nablyudaetsyau 30-40% pacientů s plicní aspergilózy. Diagnostika je obtížná a často diagnostikován inaibolee porážku Aspergillus golovnogomozga a kůži.
Nejčastější poškození kůže aspergillamivoznikaet u neutropenických pacientů - toto místo je vstup tsentralnogovenoznogo katétru nebo blízko něj. Napadení Aspergillus mozhetproyavlyatsya kůže a jako primárního procesu, ane být pouze důsledkem hematogenní šíření. Porazheniekozhi dochází odumření a podobné projevy způsobil sinegnoynoypalochkoy. V těchto případech nutně provádět ochagana kožní biopsie a následně mikroskopicky a biopsie kultura gistologicheskimissledovaniem.
mozková aspergilóza je pozorována u 10-20% invazivní aspergilózy a zřídka lze izolirovannymproyavleniem Aspergillus invazi. To se projevuje ve formě několika abscesů mozkového odinochnyhili mozku, meningitida, epidurální absces, subarahnoidalnyhkrovoizliyany. Klinické příznaky jsou porucha vědomí, křeče. V počítačových tomografické identifikuje jeden nebo neskolkogipodensnyh ložiska s jasnými hranicemi. Úmrtnost je velmi vysoká, v literatuře existuje pouze několik případů vyléčení.
Když hematogenní šíření Aspergillus vozmozhnoporazhenie jakýkoliv orgán. Vzácné a neobvyklé parazitární onemocnění jsou izolované proyavleniyamaspergilleznoy epiglotit, pleurální léze endoftalmitida, meningitidu, endokarditida, perikarditida, zahrnující gastrointestinální kishechnogotrakta, játra, peritonitida, tyreoiditida, poškození ledvin parenchym pánev, osteomyelitidu. Diagnostika je založena na vydeleniyaaspergill v kulturách lézí nebo gistologicheskomissledovanii biopsie. Ve většině případů, léčba těchto proyavleniysopryazheno řadu obtíží a špatnou prognózou [8].
Aspergillus plicní často diagnostikovány u bolnyhsarkoidozom, kavernózní tuberkulóze, bulózní emfyzém.Diagnóza obvykle dán pod radiografie plic, vyznačující se tím, harakternoobnaruzhenie samostatný kruhová komora, uvnitř které imeetsyasfericheskoy nebo vejčitého tvaru dutiny. Nejčastějším oslozhneniepri aspergilom - krvácení v 26% případů jesmrtelná. Léčba aspergilom -operativnoe.
Diagnóza. Invazivnogokandidoza diagnóza nebo výběr aspergilóza se provádí sterilních materiálů griboviz (krev, mozkomíšní mok) ilibioptatov zjištěných na mykologické (kultura) iligistologicheskom studií. Nicméně, s roztroušenou kandidózou Candida krevní kultury mohou být detekovány pouze 35 až 50% pacientů, identifikace Aspergillus v krvi, je mnohem méně a vbolshinstve případů je považována za znečištění. Nicméně plodiny musí být provedeno ve většině případů neodnokratno.Pri identifikace plísní kultury by měla být nutně identifikatsiyuih druhu, zejména houby rodu Candida.Pokud invazivní kandidóza nebo aspergilóza neobhodimoprovodit sérologie - detekce antigenů hub: mannan (Candida) Nebo galaktomannan (Aspergillus) v krvi, spinnomozgovoyzhidkosti. Studie Aspergillus antigenu v krvi se provoditpri zápal plic, které se vyskytují, nebo jsou uloženy na pozadí antibakterialnoyterapii- při detekci lézí v plicní tkáni (kompyuternayatomografiya) specifické pro aspergilózy. Stanovení antigenav krev provedena enzymovým imunotestem (citlivější) nebo latexu-testem. studie citlivosti galaktomannsostavlyaet 50-60%, při opakovaném výzkumu - až do 90%, specificita - 90 až 100% [9].
Léčbu. Arsenal antimikoticheskihpreparatov používá při léčbě invazivních mykotických infekcí, je omezena: to je - amfotericin B, flukonazol, itrakonazol, flucytosin, liposomalnyyamfoteritsin B. Charakterizace z nich jsou uvedeny v tabulce. 5 [13] .v nejvíce široký rozsah antimykotický účinek obladaetamfoteritsin V - příprava efektivní, ale zároveň velmi toksichnyy.Sredi vedlejší účinky jsou nejvýznamnější elektrolitnyenarusheniya a renální toxicity. Celková dávka amfoteritsinaV léčba by měla být vyšší než 5,4 g, jinak voznikayutpovrezhdeniya v trubkové jednotky ledvin.
Alternativou k amfotericinu B v kandidoznoyinvazii je flukonazol, které jsou aktivní otnosheniidrozhzhevyh houby, s výjimkou C.kruseia C.glabrata. Odnakopri infekce způsobené C.glabrata,flukonazol může být aplikován v dávce 800 mg / den [14]. Toksichnostpreparata minimální a účinnost v léčbě může být povyshenaza zvýšením denní dávky. Možné aplikace dávky 800-1200 mg, aniž by hlavní boční effektov.Flukonazol je lékem volby pro Candida ezofagitidy, kandidemie (v ustáleném stavu pacienta), mochevyvodyaschihputey infekce (pyelitis, pyelonefritida), peritonitida, infekce rány (tabulka 6) [ 14, 15].
Jiná příprava azolové skupiny - itrakonazol.Aktiven jak pro kvasinky a plísně. Odnakovypuskaetsya pouze ve formě tobolek a biologické dostupnosti léčiva variabelna.Poetomu často se používá jako udržovací léčbě, tj. V případech, kdy se dosáhne stabilizace infektsionnogoprotsessa během terapie s amfotericinem B (často s aspergilózy).
Toxické projevy Amfotericin B mogutbyt snížené ve srovnání použity Preimuschestvaliposomalnogo liposomální amfotericin B. Amfotericin B s konvenčním amfoteritsinomV spočívají v menší možnost toksichnosti- neprodolzhitelnogovnutrivennogo podání, po dobu 30-60 minut, což může bytosuschestvleno periferní žíly, a to nejen prostřednictvím katétru tsentralnyyvenozny protože lék nevyvolává vývoj flebitov.Za nízkou toxicitu, můžete rychle dosáhnout účinku nasyscheniyaadekvatnoy dávku jako rad chenie v invazivní mykóza opredelyaetsyakak včasné jmenování protiplísňových léků, ale jejich použití v adekvátní, a to zejména v časných stádiích, maksimalnyhdozah.
Použití liposomální amfotericin B pokazanopri invazivních mykotických infekcí odolných vůči běžným amfotericinem B (po dávce 500 mg), - v těch případech, kdy podávání konvenčního amfoteritsinaV nemožné vzhledem k závažným vedlejším účinkům nebo nefrotoxicity (clearance kreatininu < 25 мл/мин) [16]. Липосомальный амфотерицинВ может быть применен на первом этапе в лечении доказанной илипредполагаемой микотической инфекции пациентам, получающим нескольконефротоксичных препаратов, например, после трансплантации костногомозга, особенно в случаях инвазивного аспергиллеза. Липосомальныйамфотерцин В является препаратом выбора в лечении церебральногоаспергиллеза, используется в дозе 8 мг/кг в день и более [17].
Užívání drog, jako je nystatin, ketokonazolem, dříve široce používán odůvodněné pouze pro povrchové orofaryngeální kandidozah-.
V poslední době, po relativně dlitelnogozatishya, je výskyt nových antifungálních činidel, jehož použití je možné s systémové mykózy. Popolnenierynka je do obou k syntéze nových prostředků, stejné v důsledku změny, zlepšení aplikačních forem již imeyuschihsya.Tak, vytvořil formu liposomů nystatin a itrakonazol rastvoredlya intravenózní podávání. Skupina azolové sloučeniny popolnilasvorikonazolom, ravukonazol posakonazol. Vytvořeno nové Connection- echinokandiny mají aktivitu jak z hlediska plísní a kvasinek.

literatura
1. Pauw B. Epidemiologyand frekvence systémových plísňových infekcí, v knize: Vážné Candidainfections: diagnózu, léčbu a prevenci Ed B.Pauw, G.Bodey1998, p.1-3.
2. Singh N. protiplísňové profylaxe solidorgan pacientů po transplantaci: hledá srozumitelnost uprostřed controversyClin Inf Dis 2000- 31: 545-53.
3. Rello J., Diaz E. Epidemiologie a aetiologyof plísňové infekce na jednotce intenzivní péče v knize: The řízení fungalinfection na JIP Ed. Vincent J 1999- p.11-22.
4. Martino P., Girmenia C, Vendetti M. a al.Candida kolonizace a systémová infekce neutropenických patientsCancer 1989- 64: 2030-4.
5. G. P. Bodey Plísňové infekce v neutropenicpatients: posledních Achivements a budoucích problémů. V: febrilní neutropeniaEd: Klastersky J 1997- p.63-74.
6. G. P. Bodey Plísňové infekce u pacientů s rakovinou-přehled. Vyrobený z Pfizer International Inc. 1990: 2-43.
7. D.Denning Lidský Petriho misky - non-pathogenicfungi stává patogenní (abstr 04-19) Proceedings of the 21stInternational kongresu chemoterapie, Birmingham, Velká Británie, červenec 4-7,1999.
8. G.Greub, C.Durussel, I.Nahiman a kol. Candidasake infekce u pacientů s neutropenií (abstr 8,29) Proceedingsof 5. zasedání Trendy v invazivní plísňové infekce, Malty, říjen 14-16, 1999.
9. Ruhnken M. Počáteční diagnózu differentidentification V knize: Vedení houbové infekce jízdního JIP Ed: Vincent J. 1999- p.23-32.
10. Lipton S. A., Hickey W. F., Morris J. H., LoscalzoJ. Kandidové infekce v centrálním nervovém systému, Amer J Medicine1976- 76: 101-8.
11. Bowden R. A., J. D. Meyers Infekční complicationsfollowing transplantace kostní dřeně. Plasma Thermal transfuzní Technology1985-6: 285-302.
12. D.Denning invazivní aspergilóza ClinicalInfectious nemoci 1998- 26: 781-805.
13. Voss A. terapeutický přístup k patientwith kandidémie. Klinická mikrobiologie a infekce, 1999- 5: 2S51-2S57.
14. Rex J., Walsh T., Sobel, J. a kol. Practiceguidelines pro léčbu kandidózy Clin Inf Dis 2000-30: 662-79.
15. Edwards J., Bodey G., Bowden R. a kol. Internationalconference pro vývoj konsenzu o řízení andprevention závažných kandidové infekce. Clin Infect Diseas 1997-1925: 43-59.
16. Stevens D., Kan V., Judson M. a kol. Practiceguidelines pro choroby způsobené Aspergillus Clin Inf Dis 2000-30: 662-79.
17. Mahlknecht U., Lintig F., Mertelsmann R.et al. Úspěšná léčba šířeny centrálního nervového aspergillosisin pacienta s akutní myeloblastické leukémie. Leukémie a lymphoma1997- 27: 191-4.