Terapie-akutně progresivní plicní tuberkulóza

Video: India Coma 2011

Změna sociálně-politický systém v Rusku vedla není tolkok vážné zhoršení epidemiologické situace tuberkulózy, ale také k prudkému zhoršení struktury nově diagnostikovaných tuberkulezalegkih. Klinická klasifikace tuberkulózy v roce 1994 vnovvneseny těžkém svým tvarem dlouhá léta nesetkal sredinaseleniya. Tato sýrový pneumonie a plicní tuberkulóza milliarny vyznačující akutně progresivní průběh a neblagopriyatnymprognozom. Mezi různými faktory, které vedou k poyavlenietakih formy, spolu se snížením celkové reaktivity iizmeneniem biologické vlastnosti Mycobacterium tuberculosis, opredelennuyurol hraje pokles prevence a vypolneniyatselevyh fluorografií vyšetření populace. Poslední zvýšení sposobstvovaloznachitelnomu počtu TB pacientů vyyavlyaemyhpo příjmu ve zdravotnických zařízeních s raznoobraznymizhalobami ukazují významné omezení zabolevaniya.Sleduet věnovat zvláštní pozornost identifikaci ostroprogressiruyuschihform tuberkulóze, neboť drtivá většina pacientů v nemocnicích somatických pervonachalnogospitaliziruyutsya o razlichnyhostryh respiračním onemocněním nebo zápal plic. Nesvoevremennayadiagnostika TB vytváří nepříznivé epidemiologicheskieusloviya do ostatních pacientů, což může vést k tuberkulóze gospitalnoyvspyshke a vyžaduje protivotuberkuleznyhmeropriyaty v kancelářích, kde zjištěných pacientů s TBC, stejně jako podrobnou analýzu příčin předčasné diagnostikizabolevaniya. Dohled nad prováděním nezbytných opatření dolzhnyosuschestvlyat okresní TBC lékařů a SES službu. Neobhodimopostoyanno současně zvýšit úroveň znalostí mezi lékaři lechebnoyseti na základní principy diagnostiky tuberkulózy.
(profesor MS Greymer Oddělení tuberkulózy meditsinskoyakademii postgraduálního vzdělávání, Saint-Petersburg)

Video: Příbuzní vážně nemocných lidí bylo umožněno je navštívit na jednotkách intenzivní péče

Koncept tuberkulózy jako nemoc zmizel glubokooshibochnoy v Rusku i v mnoha cizích zemích. U tuberkulózy koncem století vzrostla jako stín minulosti a re-sohranyaetza vůdce mezi infekčními chorobami, které představují opasnostmnogim miliony lidí. 1/3 světové populace infitsirovanatuberkulezom. Každý rok, 8-10 milionů lidí (podle některých dannym- 20 milionů), infekce vstupuje nemoc prichem75% pacientů v produktivním věku.

V Rusku v pozdní 80 - začátkem 90.-tých let označen neuklonnyyrost hlavní indikátory tuberkulózy. Změna sociálně-ekonomicheskogokursa v zemi rozšířená snížení kvality života za následek kprogressiruyuschemu šíření infekce. Výskyt sredivzroslogo populace pro období 1991-1997 GG. 1,9raza zvýšenou mortalitu - v 2 krát. Infekce u dětí vozroslav 15 krát, a v důsledku toho je výskyt rostoucích dětí. Ezhegodno12 tisíce dětí trpících tuberkulózou.

Tyto nové skutečnosti života sloužily jako základ pro negativní proces patomorfozatuberkuleznogo když kýčovité verze zánětu staldominirovat během tuberkulózy. Ještě jednou, před mnoha lety, který byl zaevidován společnou akutní, zobecněné podobě, tzn. klinicky závažné a obtížné léčit tuberkulózu. Chastotavyyavleniya jako tuberkulózy se pohybuje v rozmezí od 60 do 81%.

Tento proces začal během diagnostiky nejen v klassicheskihostryh formy tuberkulózy (TB a milliarnom kazeoznoypnevmonii), která o 20 let později (v roce 1994) byly znovu umožní klinickou klasifikaci tuberkulózy, ale i v jiných formah.Eto bylo základem pro skupiny pacientů s podobným techeniemtuberkuleznogo proces pod jednotným názvem "ostroprogressiruyuschiytuberkulez light" (OPTL).

Progresivní průběh tuberkulózy bylo hlavním důvodem smertibolnyh. Úmrtí v prvním roce zjištění onemocnění se vyskytuje hlavně kvůli rozvoji akutně progresivních míry úmrtnosti pacientů protsessa.Sredi OPTL jsou také vysoké - 67%.

Postupně termín "Akutní postupující tuberculosis" kakby stal rozmazané, rámy ostrotekuschego proces začal iskusstvennorasshiryatsya. Z tohoto důvodu bylo nutné stanovit granitsyi znamení, podle kterého může být tuberkulózní proces považovány za akutně progresivní, jednoznačnou definici OPTL.

"Akutní postupující plicní tuberkulózy - koncept obedinyayuscheerazlichnye klinických forem plicní tuberkulózy, harakterizuyuschiesyaostrym vzniku a závažné progresivní techeniems výrazný intoxikační syndrom, prevalence exsudativní-kazeoznoytkanevoy reakce, rozsáhlé léze a rychlé obrazovaniemdestruktsy",

Socio-epidemiologické hodnocení OPTL negativnyetendentsii odráží naši moderní společnost. OPTL vosnovnom nemocný muž (7: 1) sociální a nepřizpůsobiví lidé, lidé bez domova, kteří přijeli z vězení. Pouze 31,2% pacientů imeyuttrudovuyu zaměstnanosti, 53,5% trpí alkoholismem nebo domácí pyanstvomi atd

Ostroprogreesiruyuschee tuberkulózy způsobuje řadu razvitietselogo patogenních poruch (obr. 1).

Jedná se v první řadě - intoxikace syndrom. Intoksikatsiidominiruyut projevy v klinickém obrazu. Intoxikace vede k tyazhelymrasstroystvam homeostázy a je jednou z hlavních příčin letalnogoiskhoda. Endotoxiny aktivovat více biologických sistemys iniciaci uvolňování biologicky aktivních látek, která byla uvedena v literatuře chtoobrazno "metabolický anarchie", To privoditk dezorganizaci těla jako celku s vývojem poliorgannoynedostatochnosti.

Video: Léčba tuberkulózy, hepatitidy B, C c Med.priborom Deta (Deta)! Zaregistrujte se k celé org Med.Test!

OPTL doprovázena poruchami koagulace. Hyperkoagulační provotsiruetnarusheniya mikrocirkulaci. K dispozici je cévní trombózy a razvivaetsyaDVS syndrom.

syndrom respirační tísně projevuje kašel s vykašlávání, hnisavý často, dušnost, cyanóza, grudnoykletke bolest, poškození vnější dýchání, výměnu plynů. V zavisimostiot závažnosti změn u pacientů registrován respiratornyysindrom, dýchací nebo plicní onemocnění srdce.

OPTL doprovázena závažnými poruchami imunitního systému. Immunodefitsitproyavlyaetsya tak hluboké strukturální a metabolické a funktsionalnyhnarusheny a zvýšená destrukce imunitních buněk (ICC) .Razvivayutsya různých porušování komplexu cytokinů.

Důležitým aspektem patogenezi bakteriální vylučování je OPTL. Půlit nemocné bakteriální vylučování massivnoe- mikroby rychle roste, virulentní, životaschopné. V typickém OPTL izolované a rezistentnyeMVT, kde léková rezistence (DR) je příčinou i důsledkem tuberkulózní proces ostroprogressiruyuschemuvariantu. Primární LU je zapsána v 20-35% pacientů má vtorichnaya- 25,4-41,5%. MW najít nejen tradiční hlen, výplach průdušek, ale také v krvi. Bakteriémie sostavlyaetot 48 až 63%.

V nedávné době byla tendence pohlížet všichni pacienti OPTLbolnymi klinickou formu stejného typu se společným narusheniyami.V Zároveň tato koncepce spojuje různé klinické formytuberkuleza: kaseózní pneumonie, disseminirovannogotuberkuleza možnosti, včetně miliární, ostrotekuschy infiltrativně tuberkulózu, Fibro-kavernózní tuberkulóze ve vývoji kaseózní pneumonie neporušené plic tkáňové řezy (viz obr. 2).

Navzdory tomu, že kýčovité zánět dominuje v bolnyhOPTL neměly všechny případy tuberkulózy ostrotekushego schitatkazeoznoy zápal plic. Jak je ukázáno v hloubkové klinických a radiologických, biochemické a imunologické studie, z nichž každý je součástí OPTL má spolu s podobností některých rozdílů, které by měly být považovány při hodnocení patogeneze a naznacheniiterapii.

Kaseózní pneumonie (CP) - možná nejživější tvar OPTL.

Registrace Frekvence takové diagnózy odráží tendence ukazannyevyshe - od 4,7% do 45%. KP - jeden z nejzávažnějších forem OPTL.Ona může dojít nezávisle a v konečném progressirovaniyapri jiných formách. To znamená, znamení zlokachestvennogotecheniya tuberkulózu. KP, obvykle oboustranná, 32% - celkem.

Tento postup se vyznačuje různými raznoplanovyhpatogeneticheskih směny. Když manual Bankovky prohlásil intoksikatsionnyysindrom rozvíjí dýchací a plicní onemocnění srdce, roztroušené intravaskulární koagulace. 54% -82% pacientů vylučují ustoychivyeMBT lék. Studie ukázaly, imunitního stavu hluboké narusheniyaimmuniteta jak počet ICC, a jejich funkční aktivnosti.Krome této skupiny pacientů indikovaných nejnižší urovenimmunnyh komplexy.

Tento jev lze vysvětlit tím, když si vzpomněl na předpoklad MM Averbakh co upevňovací cirkulujících imunokomplexů (CIC) vlegochnoy tkáň způsobuje rozvoj tuberkulózy protsessapo kaseózní provedení, úmrtí pacientů s CP od 15,3 do 30%, zbývající pacienti v procesu probíhá vláknitou kavernoznyytuberkulez.

Diseminovaná tuberkulóza (DT), podle některých autorů, je od 16 do 34,5% OPTL. V redukčních podmínkách immunitetaDT získává akutní progresivní průběh. Klasická ostroyformoy DT je ​​akutní hematogenní šířeny tuberkulózy, tj. miliární tuberkulóza. Studie klinického sovremennogoMT odhalil některé vlastnosti, které jej odlišují od klassicheskihopisany 40-50-tých let. Tato nemoc není klasicky ostrý a postupně během 1-3 měsíců zhoršení objeví poslechego akutní propuknutí. Intoxikace syndrom, není prohlášen nebylo zjevné pro břišní variantu.Protsess vyskytuje hlavně generalizované s mimoplicní projevy, někdy násobek. A mimoplicní léze příznaky privodyatk chyby v diagnóze MT.

Stále častěji diagnostikována limfobronhogenny volbu DT, raneepochti není definována. DT pod redukční imunity razvivaetsyapo rejdový čep exsudativní nekrotický zánět obrazovaniematsinozno-lobulární, lobulární a vypouštěcí segmentové fokusovKP tát a forma pnevmoniogennyh dutiny. Prinesvoevremennoy a neadekvátní postup terapie pokračuje do CP.

Akutní postupující infiltrativní plicní tuberkulózy (IT) je obvykle Lobito s ložisky a ohnisek bronchogenního obsemeneniya.IT - nejvýhodnější forma OPTL u dlouhého himioterapiiu 84,3% pacientů v klinickém vyléčení vznikne jako prekrascheniyabakteriovydeleniya a zavírání rozpadových dutin.

Tam je nespravedlivé názor, že léčba pacientů OPTL marný, tito pacienti jsou neléčitelné. Samozřejmě, že léčba těchto patsientovpredstavlyaet velké potíže. Na jedné straně, OPTL obuslovlensuschestvennymi mikrob charakteristiky měnit (MW virulentnyepolirezistentnye, masivní populace často připojuje soputstvuyuschayainfektsiya), a na druhé straně - pro akutní progresivní tuberkuleznogoprotsessa vyvolaly změny makroorganismu (imunitní dysregulace detoxikační systému, metabolické poruchy), léčba .Poetomu musí být nutně složitý etiopatogenetických na základě klinických, laboratorních a radiologických dat predusmat ivayuschim každý konkrétní klinickou formu OPTL (obr. 3).

Základ léčby je chemoterapie. Terapie by provoditsyane alespoň 8-10 měsíců: první 2 měsíce, kdy léčba naiboleeeffektivno - 5 drog, atd. - 4 léky. Více dlitelnoelechenie as LK varovali Bogush (1978), je neefektivní, zbytečně. nasycení antibakteriálních léčiv inhibuje estestvennyeimmunnye reakci s aktivovaným nespitsificheskaya flora.Sleduet vybrat nejen odpovídající antituberculosis léky, ale také nejúčinnější způsoby podávání léků. Pro bolnyhOPTL zvláště důležité pro určení stupně aktivace GINK následujících důvodů privyrazhennoy rychlá aktivace intoxikace vyžaduje podávání alternativnyhmetodov GINK (vynechání játra).

Chemoterapie je přiřazen na základě LU, as Je pojmenována Lu - jedna izprichin nebyl úspěšný při léčbě pacientů OPTL. Vzhledem k vysoké chastotuvyyavleniya polyresistant MW rezervnyhantibiotikov ukazuje použití širokého spektra účinku, z nichž některé deystvuetneposredstvenno na mikroorganismů část - potencuje účinek protivotuberkuleznyhpreparatov. Terapie LU OPTL komplikuje bak nízký krev. Rezervnyeantibiotiki zvýšit LHC.

Patogenní léčba by měla být provádět v pervuyuochered detoxikační terapie, která pomáhá zmírnit napryazhennostintoksikatsionnogo syndrom multiorgánové eliminovat rušení způsobené intoxikací, a zabránit rozvoji sindromaLyarisha. Detoxikace léčba zahrnuje infuzionnyemetody, intravenózní Laserová terapie, plazmaferéza, krevní UVR.

Vzhledem k hluboké poruchy metabolismu u OPTL důležitém razdelomlecheniya by měly být považovány patogenní metabolické terapie, včetně: vitamíny, antioxidanty antihypoxants.

Jedním z vážných problémů u pacientů s chemoterapií OPTL yavlyaetsyabystroe výskytu toxických vedlejších účinků, a u 7,7% pacientů, a stávají se neodstranitelnou preparatanavsegda požadovat zrušení. Nežádoucí účinky vyvolalo značné míry intoxikace, a způsoby podávání anti-TB léčivy. Uchityvayanezhelatelnost jejich rozvoje (nutnost vysazení léku, riskrazvitiya LU a auto-infekce), patogenetické prevence terapie dolzhnapredusmatrivat nežádoucích účinků a jejich rychlému odstranění.

Hojení u OPTL závisí na komplexu faktorů, pervuyuochered co klinickou formu prezentovány OPTL. Priit lék je 88,9%, motorová nafta - 76,5%, KP - 30 - 45%. V 20-28% pacientů s chemoterapií je neúčinný.

Takto je charakteristickým znakem pathomorphism tuberkulezav posledních letech lze považovat za návrat ostroprogressiruyuschihform plicní tuberkulóza. V rámci akutně progresivní protsessaveduschim je laciný typ zánětu s rychlým rasprostranenieminfektsii, tavení plicní tkáně a formování mnozhestvennyhdestruktsy. To vede k vývoji kaskádovém patogeneticheskihnarusheny, jehož podstatou je intoksikatsiyai imunodeficience. Ve stejné době, každý formulář OPTL zachovává svoiosobennosti které způsobí, že rozmanité biochemických a immunnyesdvigi.

Léčba pacientů OPTL musí brát v úvahu všechny nuance, ale v první řadě musí být založena na potřebě eliminatsiimikrobnoy obyvatelstvo a eliminovat intoxikaci a metabolicheskihnarusheny.

Obrázek 1.

Obrázek 2.

Obrázek 3.