Urologie a andrologie, taktiky léčbě pacientů s tumory varlat zárodečných

Novotvary varlete jsou relativně vzácné patologieyi tvoří asi 1% všech malignit u mužů ve věkové skupině od 17 do 35 let - je hlavní varianta nádor [1]. Vysoká citlivost testikulárních zárodečných buněk nádorů (JGBs) moderních protinádorových léčiv vyzdvihuje formuzlokachestvennyh nádory z mnoha řad solidnyhopuholey a poskytuje onkologové jedinečné pole activityby vývoj nových, účinnějších přístupů k ošetření etoypatologii.
JGBs charakterizované rychlým růstem a velmi agresivní techeniem.Lish asi 30% pacientů může být vytvrzena prostřednictvím hirurgicheskihmetodov léčby. Převážná většina pacientů v momentobnaruzheniya nádoru varlat jsou již viditelné metastázy limfouzlyzabryushinnogo prostor, mezihrudí nebo ve vnitřních orgánů (plíce, játra), nebo se projevují krátce po vypolneniyaorhfunikulektomii (komponentu BFE). Proto je systémová himioterapiipri léčení tohoto onemocnění je dána biologickou svoystvamisamoy nádoru.
V tomto článku představujeme současné chápání pacientů taktikelecheniya s JGBs, v závislosti na stádiu onemocnění a gistologicheskogostroeniya. Pro stanovení stádia a rozsahem začátek protsessado léčby nezbytné provést následující sadu kontroly: hrudníku X-ray, ultrazvuk nebo rentgenovskayakompyuternaya tomografie břicha a zabryushinnogoprostranstva, stanovení alfa-fetoproteinu (AFP) a horionicheskogogonadotropina (hCG) v krvi, úroveň aktivity laktátdehydrogenázy (LDG). Morfologická klasifikace JGBs razrabotkahVOZ je podrobně popsáno v [2]. Pro kliniky, to je téměř ve všech separačních Goian dvou skupin důležité: čistého seminomu a nonseminoma, které rakovina otnosyatsyaembrionalny, teratom, žloutkový váček nádor, horionkartsinomaotdelno nebo v kombinaci se sebou navzájem a s seminomnymkomponentom. Existuje taktické prvky v léčbě seminomyi nonseminoma a naopak neexistují žádné zjevné rozdíly v taktice lecheniyamorfologicheskih neseminom možnosti.
Bez ohledu na fázi onemocnění u všech pacientů s přítomností opuholiyaichka léčby by měla být zahájena exekuce BFE. Podle WHO posledneyklassifikatsii, přidělit stupeň 3 onemocnění.

seminom

Fáze I - nádor jen v přítomnosti varlete

V této fázi onemocnění je velmi důležité nejen otsutstvieklinicheskih údaje o přítomnosti metastáz, ale po normalizaci urovnyaHG BFE. Standardní taktiky v této fázi zabolevaniyaschitaetsya provádět preventivní radiační terapie na pahovyelimfouzly ze zranění a retroperitoneální lymfatických uzlin v summarnoydoze 30 Gy. Dodatečné mediastinální ozařování limfouzlovi supraklavikulární regionu nezlepší dlouhodobé výsledky lecheniyai není v současné době v provozu. Při provádění profilakticheskoyluchevoy léčby progrese onemocnění je pozorována u 5% pacientů, kteří potřebují provádět kombinovaný himioterapiis zahrnutí platinových léčiv.

Stupeň II - přítomnost retroperitoneální lymfatických uzlin

Video: Vzácné testikulární nádory

V tomto případě je léčebná strategie závisí na přítomnosti metastáz metastazov.Pri velikostí menší než 5 cm v největším rozměru predpochtitelneeyavlyaetsya radioterapii pro tříselné-kyčelní limfouzlyso boční testikulární nádor a retroperitonea na summarnoyochagovoy dávka 36 - 40 Gy. Po tomto ošetření chastotaretsidivov je asi 5%, a 5-leté přežití - 90 -97% [3].
Metastázy než 5 cm (IIC krok) terapiiznachitelno účinnost záření se sníží a frekvence recidivy je 15-25% [3]. Tedy výhodné pro pacienta jmenování chemoterapie popis boleedetalnoe, který je uveden dále.

Stupeň III - přítomnost metastáz v lymfatických uzlinách nad membránou a / nebo c viscerální orgány

S takovou šíření nemoci, stejně jako přítomnost pouze massivnyhmetastazov retroperitoneálních mízních uzlin (krok IIC) tselesoobraznoprovedenie indukční chemoterapii. Nejúčinnější léčba seminomu jsou rezhimamidlya kombinací EP a BEP. V kroku induktsiiprovodyat nejméně 4 cyklech léčby každé 3 týdny. polnyhregressy frekvence je v tomto případě je 70 - 85%. U některých pacientů, přítomnost singularit velkých metastáz větší než 10 cm, jsou ostatochnyeopuholevye hmoty. Chirurgické odstranění z nich se ukázalo, že přísnější 10-15% pacientů reziduální tumor obsahuje zhiznesposobnyekletki seminom, jinak identifikovala pouze vláknité nekroticheskietkani v důsledku chemoterapie, která dalneyshempodvergayutsya resorpci. V tomto ohledu je v současné době pridostizhenii proveden po částečné regrese induktsionnoyhimioterapii považováno za vhodné monitorování pacienta a luchevuyuterapiyu zbývající na chorobné projevy zóny se provádí jen případ pro zvýšení jejich velikost a / nebo vzhled markerů [4] .Srok pozorování pacientů s seminomu by neměla být menee5 s protože v tomto onemocnění je 5-10% z nablyudayutsyapozdnie relapsů.

Neseminom

I. etapa

Ve fázi I onemocnění přibližně u 30% pacientů po růstu OFEnablyudaetsya metastáz v retroperitoneální prostor. Primenitelnok této fázi nemoci, jsou tři ekvivalentní konechnomurezultatu léčby (5-leté přežití o 95 - 99%), přiblížení [5,6]. Prvním z nich je taktika "počkáme a uvidíme", Kotorayapodrazumevaet je periodická vyšetření pacienta po dobu menee3 let po BFE. V případě jakýchkoliv příznaků nemoci, včetně pouze markery chemoterapie. Tato taktika pozvolyaetvyyavit 30% pacientů, kteří jsou v nouzi dalneyshegolecheniya, zatímco 70% odstranění hlavním zaměřením ledto zotavení. Příznivci druhém přístupu je výhodné v vsehbolnyh s přítomností nádoru varlete provádět pouze profilakticheskuyuzabryushinnuyu limfadenoektomiyu (Zle) zachování simpaticheskihgangliev regulační ejakulace. Po detekci nádoru udalennyhlimfouzlah retroperitoneální buňky pokazanoprovedenie 2 - 3 běhy profylaktické chemoterapie (EP, BEP) výsledky .Otlichnye léčba tímto přístupem by neměla zakryvattot skutečnost, že 70% pacientů k provedení Zle - provoz grozyascheypoterey ejakulace - mohl dát , Pacienti Třetí přístup primenyaetsyau nádor embolie v lumen limfaticheskihsosudov vejce, podle histologického vyšetření, že nádorové diseminace yavlyaetsyaindikatorom možné. Takoví pacienti provodyat2 profylaktickou chemoterapii (BEP).
OSC dodržovat následující pokyny. V případě, že pacient yavlyaetsyazhitelem Moskva, Moskevská oblast a okolních oblastí, ponimaetneobhodimost a má možnost pozorovat u centra, ispolzuyuttaktiku "počkáme a uvidíme", Ve všech ostatních případech jsme predpochitaemvypolnenie preventivní Zle. Přítomnost invaze tumoru vlimfaticheskih nádoby vejce tvoří základ pro přiřazení profilakticheskoyhimioterapii.

krok II

V přítomnosti retroperitoneální metastáz lymfatických uzlin méně než 5 cm Rozměry vnaibolshem stejně účinné terapeutické podhoda.Pervy zahrnuje dvě počáteční výkon Zle posleduyuschimprovedeniem dva předměty s adjuvantní chemoterapie (EP, BEP). Privtorom přístup provádí indukční chemoterapie (čtyři kurzy kombinatsiyamiER Ver každé 3 týdny). Pacienti s úplnou regresi nádoru posleprovedennoy chemoterapie předmětu dynamické pozorování. Vsluchae přítomnost projevů onemocnění v retroperitoneální uzávěru prostranstveposle chemoterapie Zle působí. Po detekci odinstalování materiálu Fibro-nekrotických hmot nebo zralý teratomylechenie zastaví další pozorování pacienta poliklinike.Esli dálkové lymfatických uzlinách byly určeny nádorové zhiznesposobnoygerminogennoy prvky dále provádět dva předměty adyuvantnoyhimioterapii. Zatímco jiné přístupy nablyudaetsyau zotavení 90 až 95% pacientů [5, 6].
V přítomnosti metastáz v Retroperitoneum více než 5 cm (stadiyaIIS) léčba by měla začít s chemoterapií. Dalneyshayataktika stejné ošetření jako v kroku III.

Video: Kombinovaná léčba rakoviny varlat

krok III

Pacienti IIC a III fáze léčby začíná induktsionnoyhimioterapii. V souladu s normou pro induktsionnoyhimioterapii je kombinací BEP [6, 7]. V kroku induktsionnoyterapii (4 chody každé 3 týdny), využití plných dávek léků.
Důležitým krokem v léčbě pacientů s roztroušenou neseminomnymiopuholyami je chirurgické odstranění zbývajících proyavleniybolezni u pacientů s neúplnou účinnost po indukci himioterapii.Primerno 70 - 75% ze zbývajících nádorové hmoty predstavlyayutsoboy Fibro-nekrotické změny nebo zralý teratom, prikotoryh pokračující chemoterapie nemá žádný význam. V 25% bolnyhv vzdálených místech, žijí nádorové buňky, které jsou obecně rezistentní k terapii. Stremitsyak muset chirurgické odstranění metastáz v Retroperitoneum a do hrudi současně nebo postupně. Morfologicheskoeissledovanie distanční vzdělávání umožňuje opredelitdalneyshuyu správnou taktiku zacházení operovaných. V případě pacientů s nádorovým udaleniyazhiznesposobnoy znázorněn drží dvě další kursovhimioterapii [8].
Nejdůležitější léčebná strategie zlementy pacientů s JGBs je postoyannoenablyudenie jim, který zahrnuje stanovení markerovAFP a hCG, rentgen hrudníku a ultrazvukový retroperitoneální prostranstvakazhdye 4 - 6 týdnů. Toto pozorování je zobrazen jako fáze I pacientovi opuholyamiyaichka po BFE a pacienti s disseminirovannymprotsessom dosáhly úplné regresi během chemoterapie a operatsii.Prodolzhitelnost pozorování by měl být alespoň 3 let.Takaya taktik odhaluje progrese proces rannihstadiyah, která zlepšuje následné výsledky léčby ,
Přes veškerý pokrok dosažený v léčbě pacientů s varlat neseminomnymiopuholyami, přibližně 20 až 30% pacientů nesoucích induktsionnoyhimioterapii nevede k vyléčení, a potřebují himioterapiivtoroy řádek [6, 7]. Do této skupiny pacientů patří jak ty Cton dosaženo úplné odpovědi během indukční chemoterapie, a ti, kdo se vyvíjel k návratu onemocnění po ischeznoveniyavseh příznaky onemocnění na pozadí indukce. Výsledky léčby pacientů zůstává neuspokojivá etoygruppy: asi 70 až 80% z nich se brzy umírá progrese onemocnění, nesmotryana na léčbu. Jako druhé linie chemoterapie a pacienti Utaka by měl používat buď režim PEI (pokud induktsiyaosuschestvlyalas bez včetně etoposid) nebo Veir (pokud je obsažen v etoposid chemoterapie skhemyinduktsionnoy).
Pár slov o rozdílu v taktice léčby a neseminomnyhopuholey seminomů. Seminom, na rozdíl od seminomů, yavlyayutsyaradiorezistentnymi a využití radiační terapie v těchto sluchayahmaloperspektivno. Dalším rozdílem oproti seminomů neseminomnyh opuholeyyavlyaetsya rozdíl v taktice léčby po induktsionnoyhimioterapii u pacientů s neúplným zffekt. Když neseminomnyh opuholyahsleduyuschim fáze léčby je chirurgické odstranění lézí v ostavshihsyaopuholevyh Zle obrazovce, okraj resekce plic, mediastinu, atd udaleniyalimfouzlov. D. Pokud seminom nablyudenieza zbývajících možných projevů nemoci s následnou naznacheniemluchevoy terapii a / nebo druhé linie růstu chemoterapie priznakahih.
Při zvažování léčby pacientů s taktiky JGBs nutné pomnito možný původ tohoto extragonadálních nádoru kotoroenablyudaetsya 12% všech nádorů zárodečných buněk. Podle vnegonadnymigerminogennymi nádory pochopit germinogennoyprirody novotvary vzniklé v mediastinu, retroperitoneum ilidrugih pole v nepřítomnosti primárního tumoru v pohlavních žláz [2] .Tam objektivní obtíže nastavení správného této choroby lokalizace diagnozapri. Diagnóza je obvykle ustanavlivaetsyapri histologické vyšetření lymfatických uzlin nebo mediastina zabryushinnogoprostranstva po chirurgické vmeshatelstva.Neobhodimo pamatovat si, že je důležité stanovení pacientů s nádorem markerovu s nádorové hmoty neznámého původu vsredostenii a retroperitoneální prostor. Detekce AFP nebo HGbudet jednoznačně ukazují, povaze léčby Germinogennye zabolevaniya.Taktika vnegonadnyh neseminom seminomů a ne jako otlichaetsyasuschestvennym taktiky pacientů s germinogennymiopuholyami pohlavních žláz. Extragonadálních seminom sredosteniyaotlichayutsya více maligní Samozřejmě, proč takové bolnyhsleduet patří do skupiny se špatnou prognózou.
Pokrok v léčbě šířených tumorů ze zárodečných buněk vpechatlyaet.Esche pacientů s nově diagnostikovanou to považováno odsouzený. Seychasmy mluví o možnosti vyléčení pacienta každý, bez ohledu na procesu rozšiřování. Tento vývoj je způsoben výhradně k vývoji chemoterapie, ale intenzivnější operace, zvýšené diagnostické schopnosti, pacienti racionální taktikoylecheniya závislosti na prognostické faktory.

Reference:

1. Silverberg E. Statistická a epidemiologické údaje o urologicalcancer. Cancer 1987-1960: 692-717.
2. Olkhovskaya IG Nádory varlat, semenných váčků a polovogochlena // pro posmrtné diagnózy Guide opuholeycheloveka / Pod red.N.A. Krajewski, AV Smolyannikova, DA Sarkisova.- M:. Lékařství. - 1982. - S. 296-311.
3. Horwich A. Vážený naley D. P. Léčba seminomu. Ise-min.Oncol.1992-19: 171-80.
4. Tjulandin SA, Bulanov AA, Titov DA, a kol. Vedení residualmass po indukční chemoterapii u pacientů s pokročilým seminom: Cancer Research Center Experience. Tumory zárodečných buněk IV. Eds.:Jones W. G., Appleyard I., Harnden P., Joffe J.K. 1998-143-8.
5. Garin AM, Tjulandin SA Pokroky v léčbě pacientů s rakovina varlat disseminirovannymigerminogennymi // experimentální klinicheskayafarmakologiya. - 1994 - b 5. - S. 72-76.
6. Einhorn LH. Léčba varlat sapseg: nový a improvedmodel. 3.Clin Oncol 1990-8: 1777-81.
7. Motzer RJ, Bajorin DF, Bosl GJ. Chudé riziko tumorů ze zárodečných buněk: současný stav a budoucí směry. Semin Oncol 1992 - 1919: 206-14.
8. Bajorin DF, Herr H, Motzer RJ, et al. Aktuální perspectiveson roli přídatná "urgery v kombinované modality treatmentfor pacientů s nádory zárodečných buněk. Semin 0ncol 1992-1919: 148-58.