Léčba plicní arteriální hypertenze u těhotných žen

Navzdory tomu, že moderní prostředky poskytují delší přežití a usnadnit stavu a ochrany zdraví pacientů, ale je třeba připomenout, že farmakologická léčba je čistě paliativní. Vzhledem ke komplexní povaze působení těchto léků, které jsou ve většině případů podávaných pacientům v multidisciplinárním specializovaných centrech s kancelářemi plicní hypertenze, kde jsou podmínky a vyškolený personál zajišťuje dohled pacientů a sledování účinnosti léčby a v případě potřeby změnit. Specifita zpracování je určen mnoha faktory: závažnost onemocnění a závažnost symptomů, druh plicní hypertenze, přijímat drahé léky a akutní reakci na podání vasodilatátor.

Volba vazodilatační

Pravého srdce katetrizace, který zahrnuje stanovení reakci na plicní vasodilatátory, je klíčovou složkou diagnózy plicní hypertenze. Po základních hemodynamických parametrů a potvrzení diagnózy plicní hypertenze, prekapilární plicní vasodilatační podávány pacientovi (vdechování oxidu dusnatého epoprostenol, nebo intravenózně) a záznam maximální odezvy. Asi 50% pacientů s plicní arteriální hypertenzí, které rychle reagují na podání vazodilatační (to znamená, že mají snížení středního plicního arteriálního tlaku o více než 10 mm Hg. V. a na méně než 40 mm Hg. V.) stížnosti Poznámka snižovat a uspokojení rostoucí přežití života během léčby blokátory kalciových kanálů. Avšak pouze 10-12% pacientů reagovat na akutní podávání vazodilatancií. Prakticky žádný z pacientů s onemocněním pojivové tkáně nebo vrozeným srdečním onemocněním, není ostře reagovat testovat zavedení vazodilatancií. Pacienti patří, podle klasifikace WHO, třída IV, nebo u pacientů, kteří trpí závažným pravostranné srdeční selhání, nikdy reagují na léčbu blokátory kalciového kanálu, takže není nutné držet vzorku. U takových pacientů je třeba zacházet alternativními prostředky.
Od roku 1996, Úřad pro kontrolu potravin a léčiv schválena pro klinické použití u pacientů s plicní hypertenzí pěti drog.

epoprostenol

Prostacyklin - endogenní vasodilatační a inhibitor funkce krevních destiček je syntetizován v endotelových buňkách z kyseliny arachidonové u enzymu irostatsiklinsintazy. U pacientů s plicní arteriální hypertenzí odhalily deficit prostacyklinu. Sodná sůl epoprosteno la, syntetický analog prostacyklinu, zlepšuje toleranci zátěže, zlepšení kvality života a hemodynamické parametry u pacientů s idiopatickou plicní arteriální hypertenze, a u pacientů s plicní arteriální hypertenze způsobené scleroderma, a zvyšuje délku života u pacientů s idiopatickou plicní arteriální hypertenze , Frekvence přežití u pacientů užívajících epoprostenolu se rovná 85-88, 70-76 a 63% pro první, druhý a třetí rok, v tomto pořadí (v porovnání s očekávanou mírou přežití při nezpracovaný -. 59, 46 a 35% v tomto pořadí).
Léčba epoprostenol (flolanom) je složitá a nákladná. Vzhledem k tomu, Biologický poločas je několik sekund, musí být podáván kontinuální infuzí do centrální žíly katetrizován. Lék je nestabilní při pokojové teplotě, a proto je nutné často měnit řešení v automatu (ne méně než třikrát denně), nebo, aby se ochladila, který čerpací dávkovač obkladyvayut sáčků s ledem. Pacient při podání léku při rizikem vedlejších účinků. Se společnými vedlejších účinků epoprostenolu patří bolest hlavy, návaly, bolest čelisti, průjem, nevolnost, zánět kůže a bolestivé nepohodlí v nohou. Infekce může dojít vloženy do centrální žíly katetr. Tsnfuzii náhlé zastavení může způsobit prudké zvýšení tlaku v plicnici a náhlá smrt. I přes určité zmírnění symptomů, průměrná délka života se mírně zvýšila, a vykonávat toleranci (která je určena vzdáleností, že pacient může jít na rovnou plochu po dobu šesti minut) zlepšil velmi skromno- totéž lze říci o hemodynamických parametrů. Zlepšení stavu některých, ale v žádném případě většiny pacientů, je vzhledem k stabilizaci suspenze a progresi spolu s přidruženým selhání pravé komory. Někteří odborníci se domnívají, že trvalý efekt je dosažen tím, že inhibuje proliferaci endoteliálních buněk, což vede k příznivým remodelace plicních cév. To bylo také předpokládal příznivý inotropní účinek léku.

Trepostinil

Trepostinil (remodulin) - je analogem prostacyklinu s poločasem více než tři hodiny. Přípravek je stabilní při pokojové teplotě, a tak může být podáván podkožně pomocí malé čerpadlo, které není nutné obkladyvat led. Léčivo se dodává ve formě připravené k použití (není nutné pokaždé, když se zařízení, v rozpouštědle, jako epoprostenolu). Ve srovnání s placebem, zlepšuje toleranci zátěže, podané s pěší testy šestiminutové, zlepšuje kvalitu života a zlepšuje hemodynamické parametry, ale obecně platí, že pozitivní účinek je velmi omezený. Při vysokých dávkách pacientům s těžkou účinek je výraznější onemocnění. Trepostinila nežádoucí účinky jsou stejné jako ty, které epoprostenolu. Kromě toho někteří pacienti mají bolesti v místě injekce, což omezuje dávkování a neumožňuje, aby ji na hodnotu, která způsobuje příznivý účinek. Výsledkem je, že tento lék se také doporučuje pro nitrožilní podání. Trepostinila náklady téměř stejné jako náklady na epoprostenolu.

iloprost

Třetí prostacyklinu analog - iloprost (Ventavis) - je aerosol pro inhalaci. Při tomto způsobu podání léku dosáhne větrané alveolů, rozšiřuje lokální plicních arteriol, čímž dojde ke zlepšení poměru ventilace-perfúze. Iloprost změna funkční třída, zlepšuje fyzickou zdatnost a plicní hemodynamiku. Vedlejší účinky zahrnují zarudnutí, bolest hlavy a u některých pacientů kašel. Relativně krátké trvání medikace vyžaduje deník šest až devět inhalacím trvající každý 5-15 minut, aby se dosáhlo trvalé klinické zlepšení. Současné podávání iloprostu z jiných plicní vazodilatátory, jako je například sildenafil potencuje zvyšuje účinek a jeho trvání.

Video: Léčba hypertenze u těhotných žen

bosentan

Bosentan (traklir) - je neselektivní antagonista endotelinového receptoru, který blokuje účinek endothelinu-1 (ET-1), což je silný vasokonstriktor a hladkého svalstva mitogenem na receptory endothelinu podtypů A a B (ETA a ETV). Terapeutický účinek bosentan vasokonstrikce je způsobena oslabením a snížením míry vaskulární hypertrofie vyvolaných zvýšenými hladinami endothelinu-1 v plasmě u pacientů s plicní arteriální hypertenzí a zprostředkované pravděpodobně tento receptor na buňkách hladkého svalstva vaskulární stěny. Stejně jako prostanoidy Klinická medicína vasodilatační účinek je mírný u pacientů s diagnózou plicní arteriální hypertenze, ale v klinických studiích bosentanu bylo prokázáno, že zvyšuje vzdálenost, kterou pacient probíhá přes šest minut, ve srovnání s ujeté vzdálenosti u pacientů, kteří dostávali placebo Kromě toho, že je příznivá změna funkční třídy onemocnění. Část blahodárné účinky léku lze pravděpodobně vysvětlit ingibiruyushim vliv na procesy proliferace a fibrózy, která stabilizuje onemocnění a poskytuje reverzní remodelaci. Vedlejší účinky zahrnují bosentanu synkopa, zarudnutí kůže a na dávce závislé zvýšení transamináz, což ukazuje, že toxický účinek léku na játra. Odhalení bosentan interakce s glyburidem (glibenklamid) tsiklosporinom- bosentan a také inhibuje účinek hormonální antikoncepce. Současné podávání sildenafilu bosentanu zvyšuje koncentraci v plazmě, ale také snižuje koncentraci sildenafilu. Lék je předepsáno v tabletách pro orální podávání dvakrát za den. Měsíční jaterní testy by měly být provedeny. Tento lék je také velmi drahé.

sildenafil

Sildenafil (Viagra) je inhibitor fosfodiesterázy-5 nepřímo posílení vazodilatační účinky oxidu dusnatého (N0). Oxid dusnatý - je endogenní vasodilatátor vytvořeny z L-argininu syntázy oxidu dusnatého (NOS) v endotelových buňkách. Hlavní funkcí oxidu dusíku je v regulaci bazální vaskulární rezistence. Buněk hladkého svalstva cévní oxidu stěna dusnatého stimuluje přeměnu GTP do cyklického GMP (cGMP), což je druhý posel, který spouští kaskádu membrány a intracelulárních reakcí vedoucích ke snížení Příchozí vápenatých iontů v buňkách hladkého svalstva, a tím stimuluje vazodilataci. Intracelulární hladiny cGMP-regulovány fosfodi esterázy, katalyzuje jeho konverzi na 5-HMF. Inhibitory-ing zejména fosfodiesterázy-5 (PDE5) v plicních cév se v důsledku toho zvýšit účinek oxidu dusnatého na nich. Sildenafil je účinný a vysoce specifický inhibitor fosfodiesterázy-5, který se používá k léčbě erektilní dysfunkce, protože PDE5 je přítomen v rozlehlé těle. Sildenafil zvyšuje ujetou vzdálenost od pacientů v šesti minut a vyhlazuje symptomů plicní arteriální hypertenze. Po schválení použití tohoto léku v plicní arteriální hypertenze se jeho dávkování změněn (20 mg), a byl nazýván „revatsio“. Revatsio vzít třikrát denně.

dodatečná úprava

Zpravidla se u pacientů s plicní hypertenzí, který je příjemcem warfarinu ve vysokých terapeutických dávkách, aby se dosáhlo hodnoty mezinárodního normalizovaného poměru 2,0-2,5. Dlouhodobá antikoagulant je odůvodněno výsledky dvou zpětných studie ukazují pozitivní účinky takové léčby na přežívání, pravděpodobně v důsledku malých trombóza nádoba profylaxi in situ. Inotropní léčba digoxinu je znázorněno při současném pravostranné srdeční selhání, a diuretika jsou často předepsané pro léčbu intravaskulární přetížení objemem, periferní edém, ascites, a stagnace v játrech. Hypoxemie v důsledku snížení difuzní kapacity, nízké srdečního výkonu a snížení saturace kyslíkem smíšené žilní krve, snížení poměru ventilace-perfuze, tak i zprava doleva posun krve přes nezakryté oválného otvoru mohou vyžadovat kyslíkovou terapii.

Video: Hypertenze - Zvýšený tlak u těhotných žen [hypertenzi a těhotenství]

taktika léčby
Doporučení pro léčbu pacientů s plicní arteriální hypertenzí, jsou popsány v pokynech zveřejněných podle American College of Physicians-Lung.

Přidružené hemodynamické účinky plicní hypertenze a těhotenství
Normální adaptivní změny hemodynamické v průběhu těhotenství jsou ovlivněny koexistující s vysokou odolností v malém kruhu a zároveň se ovlivňovat druhé, což vede k hemodynamické nestabilitě a zvyšovat klinickou riziko.

Hemodynamické změny způsobené těhotenstvím
V normálním těhotenství způsobuje hluboké změny v mateřských hemodynamiky. Adaptivní reorganizace kardiovaskulárního systému začíná v prvním trimestru normálního těhotenství a pokračuje až do období po porodu. Mateřská krevní objem postupně zvětšuje na maximální hodnotu 40% výše dávky, se stane ve třetím trimestru, a to především v důsledku zvýšení cirkulujícího objemu plazmy o 45-50% a zvýšit množství cirkulujících červených krvinek o 20-30%. Podle dvacátého pátého týdne zvýšení objemu krve vede ke zvýšení srdečního výdeje o 30-50%. V důsledku kombinovaného účinku působení těhotenství hormony, prostaglandiny a oběhových nízkým odporem cévních vrstev placentární vaskulární rezistence je snížena o 20-30%, což vede k dalšímu zvýšení srdečního výdeje snižováním dotížení levé komory. K třicet druhého týdne tepové frekvence, a v menší míře, zdvihový objem dosáhne maximální hodnotu 10 až 30% vynikající počáteční úrovní a zůstala na této hodnotě až do začátku porodu. Během práce a bolestivých dodávka a děložních stahů vést ke zvýšení krevního tlaku a zvýšení zdvihového objemu. Bezprostředně po narození ukončení komprese dolní duté žíly a přijetí velkého množství krve z veřejného dělohy vede k dalšímu zvýšení srdečního výdeje. Ve většině případů jsou tyto hemodynamické změny musí být vyřešen do dvou týdnů po porodu.
Kromě toho, v srdci v průběhu těhotenství strukturálních změn. Úměrná změně cirkulujícího objemu krve na levé straně se zvyšuje objem atria. Zvýšená konečný diastolický rozměr levé komory, zatímco rozměr koncových systolický mírně snížena v důsledku změn kontraktility myokardu a snížení afterloadu. Levá tloušťka komory stěny se zvýšila o 28% a hmotnost levé komory - 52%, což snižuje roztažnost levé komory.

Vliv normálního těhotenství pro hemodynamických změn v patologicky změněných hemodynamiku malého kroužku
Některé hemodynamické změny, které se vyskytují za normálních okolností v průběhu těhotenství, přispívají k úmrtnosti těhotných žen s plicní vaskulární léze. Postupné zvyšování objemu cirkulující krve vede k nadměrné množství zatížení pravé komory, již dochází k tlaku proti přetížení, a může způsobit klinicky zjevný pravé srdeční selhání. Zvýšená hmotnost levé komory a posunutí septa levé komory expanzní dutinou rozšířila v důsledku chronických onemocnění tlakové přetížení pravé komory ztěžuje levé komory diastolické funkce.

Video: Hypertenze je léčitelná - stupeň plicní hypertenze

Vliv abnormálních plicních hemodynamiky na systémovou hemodynamiku v těhotenství
Porážka plicní vaskulární omezuje schopnost těla ke zvýšení průtoku krve v závislosti na výskytu a průběhu těhotenství. Tato porážka z pravé komory zvyšuje výkon a snižuje srdeční výdej, což zvyšuje náchylnost k systémové hypotenze a neadekvátní perfúzního tlaku do životně důležitých orgánů a oběhového systému plodu. Pokud je intrakardiální posunovací zleva doprava (to znamená, že u pacientů s vrozenými vadami a Eisenmenger syndrom) snížení systémové vaskulární rezistence v průběhu těhotenství zvyšuje vypouštění krve zprava doleva (vzhledem ke snížení poměru Qp / Qs), a vede ke zhoršení hypoxemie a, v důsledku toho ke zvýšení plicní vazokonstrikci.
Na rozdíl od levé komory komorového myokardu pravé prokrvené především během systoly, do tlakového gradientu mezi endokardu a aorty během systoly. Při plicní hypertenze, tento sklon se snižuje, čímž trpí koronárního průtoku pravé komory. Výsledná ischemie pravé komory vede k systolické dysfunkce a další snížení fetální prokrvení životně důležitých orgánů.
Během porodu hypotenze nebo tachykardie která vznikla v důsledku hypovolemii v důsledku krvácení nebo vazovagální reakce na bolest, může zhoršit pokles tlaku na počátku existoval a komory ischemii doprava. Takové prudké změny hemodynamiky mohou vést k náhlé srdeční smrti nebo ventrikulární arytmie infarktu pravé komory. Metabolická acidóza, který se vyskytuje během druhé fáze porodu může dále zvýšit stupeň plicní vaskulární rezistence. Navíc, vzhledem k těhotenství, hyper koagulaci stav může vést k plicní embolie, trombózy nebo šířených malých cév in situ a pro další zvýšení tlaku v plicní tepně, nebo dokonce plicní myokardu.
Nežádoucí účinky rušení plicní arteriální hypertenze a normální ve zbytku adaptačních změn hemodynamických způsobené těhotenstvím, představují vážné riziko pro pacienty, u nichž komplikace v této situaci mohou růst jako sněhová koule. Tyto změny někdy dojít tak náhle, že je pro ně obtížné nebo nemožné sledovat.