Tísňová péče v aspirační pneumonie, pleurální empyémem a plicní absces

Klinické a patologické nálezy aspirace je závislá na hodnotě pH nasávaného objemového materiálu přítomnosti aspirátu ní některých látek (například částice potravy), a na jeho bakteriální kontaminace.

Aspirace velkých potravinářských částic nebo jinými materiály (nebo objektů), které mohou způsobit, obstrukce horních cest dýchacích, je důležitá, ale snadno vyhnout příčinou úmrtí. Takové komplikace by měly být rychle zjistit a opravit.

Předpokládá se, že závažné komplikace vznikají odsávat při pH 2,5 nebo nižší. Nicméně, mnoho z časných patologických změn jsou nespecifické a nejsou závislé na pH aspirátu. Ty zahrnují kolaps a expanzi jednotlivých čelistní kosti reflexní uzavření dýchacích cest a intersticiální plicní edém. Tyto změny se vyskytují během několika sekund, což způsobuje značné větrání-prokrvení a smykových výrazný hypoxii.

Pokud je materiál odsaje s hodnotou pH vyšší než 2,5, potom se stupeň poškození závisí také na chemickém složení a objemu aspirate. Aspirační tukové látky vede k chronické granulomatózní reakce způsobí, že vývoj lipoidní pneumonie. Důsledky aspirační neutrální čisté kapaliny jsou snadněji odstraněny pomocí udržovací terapii, ale odsávání velkého množství tekutin je spojena s vysokou mortalitou a významnou morbiditou.

Aspirační neutrální kapalin s částicemi potravy způsobuje trvalé zánětlivé reakce, což vede ke krvácivé pneumonitidy v průběhu 6 hodin po incidentu. Vzhledem k tomu, progresi chronické granulomatózní pneumonitidy vyvíjí reakce se podobá tomu plicní tuberkulózy, což lze vidět na rentgenových snímcích,

Aspirace tekutiny, které mají pH nižší než 2,5 způsobuje vážné plicních lézí podobné těm, které pozorovány chemické popáleniny. Aspirace i malé množství tekutiny (1 ml / kg), způsobuje patologické změny v celém plicního parenchymu během několika sekund. Tyto změny zahrnují reflexní uzávěr dýchacích cest, plicních sklípků zničení, produkující povrchově aktivní látku, alveolární kolaps a zničení plicních kapilár.

V prvních několika hodin po aspiraci dochází intrapulmonální krvácení sliznice, bronchiální epitel degeneraci a plicní edém. Posunovací krve může být masivní, plic elasticita klesá. Porušení integrity alveolárního kapilárního řečiště vede k velkým ztrátám tekutin, což může vyžadovat cirkulujícího objemu doplňování. Výsledkem je sekundární bakteriální infekce. V normální (CAP), aspirace nejčastěji izolované bakterie jsou anaerobní. U pacientů s aspirační vyskytující se po hospitalizace, kromě anaerobních bakterií, často vysejí Gram-negativní aerobní mikroorganismy, včetně Pseudomonas, Proteus a E. coli.

Aspirace cizích těles může představovat přímé ohrožení života, to je zodpovědné za asi 3000 úmrtí ročně. V 80% takových případů aspirace u dětí, většinou mladších 6 let. rizikové faktory v tomto ohledu jsou begane děti s jídlem nebo jiných objektů v ústech, krmit a záchvaty. U dospělých, aspirace může být důsledkem chirurgických zákroků v ústech a nosu, bezvědomí, špatná žvýkání.

Šedesát procent z cizích těles na správném průdušky, 19% - v levém a 21% - v hrtanu nebo v oblasti hlasivek. V těch případech, kdy je kompletní obstrukce aspirace, smrt v důsledku udušení dochází během několika minut, v případě, že dýchací cesty nejsou uvolněny. V takových případech, že oběť je obvykle Afonichev, cyanotická, často se vztahuje na krku se zbraněmi. Aby se vyloučila potřeba vytvořit překážkovou rychlou implementaci příjem Heymliha. U pacientů s částečnou obstrukcí dýchacích cest pozorovány křečovitě kašel, dušnost a sípání.

Objektivní studie může ukázat fervescence, sípání na postižené straně, oslabení respirační hluku pohyb zesílen resonance perkusní a asymetrické hrudníku. Rentgenografie je schopen detekovat cizího tělesa radiopakními. Častěji na RTG hrudníku (získané v průběhu vdechování a vydechování) pozorovány atelektázu, blokování vstupu vzduchu nebo mediastina posun.

Léčba spočívá v rychlém odstranění bronchoskopického cizího tělesa. V některých případech, pro extrakci objektu vyžadoval tracheotomii nebo otevřenou torakotomie a bronhotomiya. Pacienti nasávat velké množství konkrétní materiál (jako je například nečistot nebo písku), zvýšené riziko ucpání v důsledku složitých odstranitelnost podobných materiálů. V závažných případech se však ukazuje, bronhoskopiya- a posturální drenáž s bicí, bylo prokázáno, že je dostatečné účinná, pokud se aplikuje v řízeném stavu.

Dlouhodobé komplikace aspirace cizích těles patří bronchiektázie, hemoptýza, spontánní perforaci hrudní stěny, plicní absces, rozedma plic a zápal plic.

Aspirace mekonia vede k závažné zánětlivé onemocnění plic a představuje významné riziko pro 20% dětí při narození, která je označena kontaminace mekonia plodové vody. Přiměřenost dávek v takových případech je čištění nosu a hltanu s gumovým balónkem stříkačky po porodu hlavy dítěte (do ramenou).

Po dokončení poskytování obsahu vyrábí odsávání průdušnici dokončit jeho čištění pomocí tracheální trubice. To se provádí před zahájením inspiračního úsilí dítě a před nanesením přetlakovou ventilaci. Komplikace syndromu zahrnují akutní hypoxie, plicní hypertenze a bronchiální obstrukcí pneumotorax.

Aspirace orofaryngeální tekutiny a bakterie mohou WHO niknut si zdravého člověka během spánku. Patologické aspirace může být "tichý"A pro to, aby identifikovat lékaře sdílet manželky udržet vysoký stupeň podezření. Známky hypoxemie, jako tachypnoe, cyanóza, tachykardie, a může se objevit okamžitě nebo během několika hodin po incidentu. Poslechem lze definovat jednoznačně sípání a hripy- pacient může vylučovat velké množství zpěněné, krvavý sputa.

Ve studii arteriálních krevních plynů je stanovena těžké hypoxii s respirační alkalóze. Těžká Aspirace může vést k selhání dýchání v kombinaci s respirační a metabolické acidózy.

Možná, že rychlý rozvoj hypotenze a hypovolemického šoku v důsledku vylití tekutiny do alveolárního prostoru. I když je klinický obraz může podobat plicní edém, funkce levé komory zůstává normální, a monitorování hemodynamické typicky nastaví vysokou srdeční index při normálním nebo sníženém tlaku v pravé polovině srdce.

Na hrudi X-ray odhalily difuzní alveolární a intersticiální infiltraci nebo lobární nebo segmentální infiltrát. Nejčastěji postihuje dolní lalok pravé plíce, jako právo hlavní průdušky vede přímo do pravého dolního laloku. Pokud je pacient v poloze Trendelenburg, zánětlivé infiltráty často zachytit axilární segmentu pravého horního laloku a apikální segmentu pravého dolního laloku.

Jednotlivci opakovaná vypuknutí zápalu plic může dojít s chronickou aspirací, a to zejména se zapojením pravého dolního laloku, nebo axilárního segmentu pravého horního laloku.

Zatímco akutní respirační selhání je nejzávažnější komplikací akutní plicní aspirace, jeho chronické účinky zahrnují plicní fibróza, plicní absces a empyém. Úmrtnost spojená s těchto komplikací, je 40-70% s aspirací kapalin s hodnotou pH menší než 2,5, aby byl mnohem vyšší, než aspiraci tekutin, které mají hodnotu pH nižší než 1,8. Úmrtnost aspirace silně kontaminovaného materiálu (jako v střevní obstrukce), je téměř 100%.

plicní absces - útvar v plicním parenchymu pásy&Není minuty vede k místnímu hnisání s centrální nekrózy, obvykle po orofaryngeální aspirace tajemství. Stejně jako u jiných forem pneumonitida faktorů, nebo potlačit reflex kašle dávidlo (jako je anestezie, extrakce zubů, poruchy motorických funkcí jícnu, striktur nebo rakovinné léze), předurčují k aspiraci.

V dalších plicních chorob, které přispívají ke vzniku abscesu, jsou zápal plic, cystická plicní embolie myokardu, rakovina, septický embolie, vaskulitida a infikovaných cysty. Přítomnost onemocnění parodontu je velmi důležitá pro vytvoření anaerobního plicní absces v důsledku zvýšení mikroorganismus očkování aspirátu. Výskyt plicní absces je velmi vzácné u lidí bez zuby.

Mikroflóra plicní absces, způsobené aspirací, obvykle polymikrobiální, a 60%, jsou výjimečně anaerobní, a zbytek - se směs aerobní a anaerobní. Tím, anaeroby jsou mikroaerofilní a anaerobních streptokoků, Bacteroides a fuzobakterii. Aerobní mikroorganismy, jako jsou Staphylococcus aureus, psevdomonae, alfa-streptokoků, Streptococcus pneumoniae, Klebsiella, Próteus, E. coli, může způsobit vážné nekrotizující zápal plic s tvorbou abscesů. Když abscesu mohou být rovněž přítomny mykobakterie, Histoplasma capsulatums, plic náhoda, Coccidioides a Entamoeba.

U pacientů s plicní aspirace kavitaci dochází obvykle během 1-2 týdnů po aspiraci. Nejčastěji se nemoc vyvíjí bez povšimnutí a postupně, ale mohou se také objevit jako akutní zánět plic. Známky a příznaky zahrnují: produktivní kašel s páchnoucí a krvavého hlenu, horečka, bolesti na hrudi, dušnost, slabost a hubnutí. Při pohledu z úst často zjištěny zánětu dásní a špatné zuby. Symptomy lokalizované zhutnění nebo kavitace může být určena s poslechem. Fenomén kluby je vzácná. Počet analýzu plné krve obvykle odhalí leukocytóza s levým posunem leukocytů a anémie.

Diagnóza je potvrzena X-ray, odhalila přítomnost dutin. Obvykle je vzduch vrstva - kapalina. Aspirační abscesy často lokalizována v zadním segmentu pravého horního laloku a v horních segmentech dolních laloků pravé a levé plíce. Abscesy rozvojové sekundární parenchymu poškození plic, rakovina, oportunní infekce, nebo otravu krve, mohou být lokalizovány v jakékoli části plic.

V některých případech X-ray může být obtížné odlišit od plicní absces, empyém. Scháchter a kol. Oni navrhli použití řady značek označujících výhodu empyémem, včetně následujících:

Skvrna obarvené Gram, mají zvláštní diagnostickou hodnotu při identifikaci aerobních infekcí. Nicméně, spolehlivý materiál pro setí lze získat pouze transtracheální nebo transthorakální jako vykašlávání sputa vždy znečištěn orální anaeroby. Zdrojem pozitivních kulturách je někdy pleurální vypot- takto oseté jak aerobní a anaeroby. Pacienti s septického embolie, krevní kultury jsou často pozitivní.

Hemoptysis, i když obvykle to není život ohrožující charakter, zahrnují riziko obstrukce dýchacích cest, které na první pohled je mnohem nebezpečnější než hemoragického šoku. Mattox určuje jak masivní hemoptysis, kašel šok li přiděleno 200 ml krve za den - 400 ml krve nebo hemoptysis vyžadují transfuzi krve udržovat stabilní hematokrit.

. Některé radiologické charakteristické rysy popsané Thomas a další, jsou užitečné pro detekci průtoku nebo ohrožující hemoptýza:

Jiné komplikace zahrnují chronickou plicní absces, empyém, absces mozku a tvorbu bronchopleurální fistule (píštěle).

Empyém - nahromadění hnisu v pleurálním prostoru nebo jeho hromadění v trhlinách. Zpravidla se vyvíjí sekundární hematogenního nebo lymfatického šíření na zápal plic nebo v důsledku přímé distribuce nebo plicní protržení abscesu do pleurální dutiny. Jiné příčiny zahrnují empyém jícnu perforaci a mezera mediastinit- mediastinální limfouzla- přímé šíření infekce v osteomyelitidy retrofaryngeální nebo subdiaphragmatic abstsesse- infekce, jako komplikace jehly aspirace, torakostomicheskih přítomnost trubek nebo torakotomie. Patogeny jsou obvykle stafylokoky, gramnegativní a anaerobní flóry.

Pozorované známky a příznaky - horečka a zimnice, pleuritická bolest na hrudi a dušnost. Při chronické onemocnění lze označit vyhublost a slabost, stejně jako ve tvaru prstů, připomínající bubnové hole. Na vyšetření určí tupou perkusní zvuk přes empyémem, respirační útlum hluku, snížení vychýlení postižené poloviny hrudníku.

rentgenový snímek hrudníku ukazuje úroveň vzduchu - kapaliny do pleurální dutiny nebo známky hromadění kapaliny. Radiografické rozdíly mezi empyémem a plicní absces je uvedeno výše. Diagnóza je potvrzena torakocentéza s aspirací hnisu.

Komplikace zahrnují empyémem empyémem necessitans, bronchopleurální píštěle a neustálý pokles plicního parenchymu. Empyém necessitans (nebo empyem nevyhnutelné výnos směrem ven), je zapouzdřen empyém, který se nalije do podkožní tkáně, nebo přes hrudní stěny.

Empyém může proniknout do průdušky, šíření infekce v průběhu tracheobronchiálního stromu nebo způsobit obstrukci dýchacích cest. Při chronické nebo empyem fibrothorax možném výskytu restrikční plicní onemocnění.

Prevence aspirační pneumonie je hlavním principem léčby pacientů s rizikem. K vyřešení tohoto problému je třeba věnovat zvláštní pozornost dýchacích cest.

U všech pacientů s depresí nebo chybějící gag reflex by měly být považovány nasotracheal nebo orofaciální intubace. U dospělých, pro tento účel je vhodné použít trubky manžetu endotracheální s vysokým objemem a nízkém tlaku. U dětí a kojenců bezmanzhetochnaya trubky ve většině případů schopny poskytnout zcela adekvátní ochranu.

Výplach žaludku v kómatu pacientů nebo brzdil provádět s velkou opatrností. Preventivní opatření zahrnují použití polohy Trendelenburg (pacient je umístěno na levé straně, pokud je to možné) a provádění endotracheální intubace před výplachem. Přítomnost nazogastrickou sondou, neznamená, že pacient má na lačno. Trubice může být nesprávně nainstalována, který neumožňuje úplné vyprázdnění obsahu stomach- také možná přítomnost velkých částic potravin neprojdou přes nazogastrickou sondou. Při odstranění jícnu kuželku u některých pacientů provést předběžnou ochranu dýchacích cest vzhledem k častému výskytu zvracení v průběhu řízení.

Za použití konvenčních antacida, jako je 0,3 M citrátu sodného, ​​bylo prokázáno, že snižuje úmrtnost a nemocnost, je-li před aspirací žaludečního obsahu pH je udržována na úrovni pod 2,5, a objem obsahu žaludku nepřesahuje 0,4 ml / kg , V poslední době bylo prokázáno, blokátory H2-receptoru, jako je cimetidin, může akutně zvýšit hodnotu pH v žaludku u pacientů s traumatem a může hrát roli v prevenci poškození plic. Formulace, které podporují vyprazdňování žaludku (například metoklopramid), mohou být také užitečné.

Dojde-li při vdechnutí do plic, měli byste okamžitě provést odsávání průdušnice a zkoumat pH vzorku aspirátu. Avšak i za nejlepších okolností, jeden by neměl spoléhat na úplné odstranění endotracheální aspirátu pomocí sání.

Aby se odstranily velké částice, a důkladnější čištění dýchacích cest je znázorněno bronchoskopie. Tracheobronchiální výplach velké množství neutrální nebo mírně alkalickém roztoku se zdá malý přínos, nebo dokonce škodlivé, protože to může "řídit" aspirovat ještě hlouběji do terminálních bronchiolů, čímž se zvyšuje poškození této oblasti. Pro vymazání dýchacích cest může být použita malá množství fyziologického rastvora- použití velkých objemů roztoku by se mělo zabránit.

Kyslík se podává všem pacientům. Endotracheální intubace a umělá ventilace je indikován pro léčbu nebo hyperkapnie těžká hypoxemie, který je refrakterní na korekci kyslíkem zavedeny prostřednictvím nosní kanylu nebo obličejové masky. Kontinuální pozitivní tlak v dýchacích cestách, nebo aplikace pozitivního end-expirační tlak (PEEP) je uveden v těch případech, kdy adekvátní oxygenace nelze dosáhnout pomocí výše popsaných metod. Obě tyto metody zvýšení plicní funkční zbytkové kapacity a snížení atelektázu a intersticiální edém, což vede k vyhlazení poruch ventilace-perfuze. Kromě toho, Cameron a kol. Ukázali jsme, že PEEP může snížit úmrtnost, pokud se aplikace spustí v prvních 6 hodinách po aspiraci.

Ztráta kapaliny v plicním intersticiu a alveolů je kompenzována zavedením odpovídající objem kapaliny, obvykle roztok krystaloidu. Navzdory přítomnosti (o klinických dat), vlhkými šelesty v plicích, kardiogenní plicní edém, když nekomplikovaná aspirační pneumonie obvykle chybí.

S substituční roztok by se měla řídit změnami centrální žilní tlak, a množství dat měření moči a časté monitorování srdečního tepu a krevního tlaku. V případě podezření na selhání srdce musí držet sledování tlaku plicní kapilární klínu k zajištění bezpečnosti a účinnosti substituční terapie.

Přiřazení a steroidní (profylaktické) antibiotika je nepravděpodobné, že výhodnosti by neměl být používán tyto léky. Provedli pečlivé monitorování pacientů, a antibiotika jsou přítomnost klinických příznaků infekce. Vybere jedno antibiotikum, které je účinné proti většině nejpravděpodobnější u tohoto pacienta patogenů (proti určitým aerobních a anaerobních bakterií). V budoucnu volba antibiotika je založen na výsledcích sputum kultury (pokud jsou k dispozici).

Dále podpůrná léčba zahrnuje vhodnou fyzikální terapie, hydratace a okysličování, stejně jako použití bronchodilatačních k odstranění bronchospasmus.

V nekomplikovaných plicní abscesy, penicilin zůstává drogou. Typicky, penicilin podávány intravenózně, před nástupem klinickému zlepšení, a potom podávána orálně po dobu 6 týdnů. U pacientů s alergií na penicilin alternativní lék klindamycin nebo chloramfenikol (tabulka. 2). S výhodou selektivní bronchoskopie k odstranění nádoru nebo cizí těleso, produkovat požadovaný materiál pro setí a usnadňuje odtok abscesu. Chirurgický zákrok pro život ohrožující hemoptýza, nádorové zásob a (zřídka) zbytkových dutin.

Pacienti s život ohrožující hemoptysis by měl být schopen Trendelenburga- oni dělali pečlivé sací a oxygenoterapie se provádí. Pokud je známo, lokalizace zdroje krvácení, pak je pacient umístěn takovým způsobem, že se postižená strana byla dole. Měla by rychle produkovat nahrazení tekutiny a krve, a okamžitě přijímat konzultace (obvykle specialista oddělení hrudní chirurgie) na bronchoskopie. Bronchoskopie může pomoci při stanovení lokalizace zdroje krvácení, může poskytnout nejlepší cestu pro otsasyvaniya- vyznačující se tím, že pevná bronchoskop může být použit pro udržení průchodnosti dýchacích cest.

V aplikaci pacienta bronchoskopu mohou být intubaci dvojitým lumen endobronchiálních trubku (Carless, Robert Shaw nebo bílá) - také možné selektivní endobronchiální intubace. V tomto případě je hlavní průdušky, krvácení může být uzavřeno, což umožňuje pacientovi použít pro dýchání další hlavní průdušky. Jako bronchoskopie a bronchiální sliznice intubace by měla být prováděna pouze zkušenými a kvalifikovanými odborníky.

Empyém vyžaduje vhodný intravenózní antibiotickou léčbu ve spojení s drenáží v uzavřené torakostomiey drenirovanii- pro empyémem a varianty rozlišením možné otevřené odvodnění a snadné dekortikací.

J .. C. Benjamin

Sdílet na sociálních sítích: