Tísňová péče v případě otravy železem

Přibližně 10% perorálně podaného železa, zejména ve formě železnatých iontů (Fe2 +), denní absorbována v tenkém střevě. Volné železo je vysoce toxický pro tkáně v těle tak existuje mnoho mechanismů, kterými se vždy vázáno se proteinů nebo jiných makromolekul.

Po absorpci ionty změněno na trojmocné formě (Fe3 +) a nahromaděné ve střevní sliznici, které tvoří komplex s zhelezozapasayuschim protein (ferritinu). Proto železo je transportován do jater, sleziny a kostní dřeně, pro další akumulaci ve formě feritinu nebo v kostní dřeni a dalších tkání, které mají být zahrnuty v heme molekule.

Železo je nesena krve pouze v komplexu s proteinem transferinu. Celkové množství železa, která se může vázat, se nazývá celkové železo vazebné kapacity (TIBC). Normální sérová koncentrace železa se pohybuje v rozmezí od 50 do 150 mg / dl, zatímco normální TIBC se pohybuje od 300 do 435 mg / dl. Vzhledem k tomu, OZHSS výrazně převyšuje celkovou koncentraci železa v séru, obvykle volné železo není cirkulující v krvi.

Nadbytek železa přímo napadá sliznici gastrointestinálního traktu (GIT), což vede k hemoragický gastroenteritidu hypovolemického a ztráta krve. V případě, že množství absorbovaného železa překročí TIBC, volné železo se může pohybovat v tkáni, kde je rozvoj systému a metabolické následky otravy železem.

Předávkováním volného železa se hromadí hlavně v játrech, ale může dojít k intoxikaci téměř všech orgánů, včetně ledvin, mozku, plic a srdce. Volné železo je soustředěna v mitochondrii, kde se odděluje oxidativní fosforylace a katalyzuje tvorbu volných radikálů, což vede k peroxidaci lipidů a buněčné smrti. Železo, případně ve formě komplexu feritinu je schopna způsobit rozšíření i žilky, což způsobuje žilní přetížení. Volné železo zvyšuje propustnost stěn kapilár, což způsobuje podstatné hromadění tekutiny v třetím prostoru.

Laktátová acidóza pozorováno u otravy železem, je způsobena různými faktory, včetně následujících: hypovolemii a hypoperfuze tkaney- hydratační Fe3 +, což vede k tvorbě iontů vodoroda- přechodných buněk do anaerobního metabolismu jako zhoršení oxidativní fosforylace.

Vysoké hladiny železa v séru, je schopen přímo inhibovat sérové ​​proteázy, zvláště trombinu, což koagulopatii před vývojem dysfunkcí jater. Zatímco ve velkém předávkování může dojít pouze jaterní dysfunkce, v těžké otravě často pozorováno selhání mnoha orgánů a systémových úmrtí.

Při stanovení množství železa přijatého do těla, musí být provedeno pro výpočet hodnoty elementární formě. Například, 300 miligram tableta síranu železnatého obsahuje pouze 20% železa. Fumarát železa obsahoval asi 33% přímý železa a glukonát železa - asi 12%.

Relativní velikost terapeutické dávky železa stanoviska rozcházejí. U některých pacientů, příznaky intoxikace se objeví po obdržení celkem 20 mg elementárního železa na 1 kg tělesné hmotnosti. Vážná otrava často pozorováno, když spotřeba železa o více než 40 mg / kg. Je třeba vzít v úvahu spolehlivost odhadů množství dětí jedním z rodičů požití železa tablety. Samozřejmě, že jakákoli symptomatická pacient potřebuje vyšetření a možná zacházení bez ohledu na anamnézu.

Na základě klinických příznaků ve vývoji otravy železem vylučovat několik fází, jehož charakteristiky jsou zčásti závislé na popis jejich specialistu. Když mohou pacienti otravy železem v jakémkoli stadiu umírají. Jen příčina smrti bude jinak!

První etapa se vyvíjí v průběhu několika prvních hodin po požití železa. To je způsobeno přímým působením korozního železa na sliznici gastrointestinálního traktu a je charakterizován tím, bolesti břicha, zvracení a průjem. Zvracení je často krvavé. V této fázi, ospalost, nárazu a metabolická acidóza, jsou v důsledku hypovolémie, anémie (gastrointestinální krvácení a) tkání hypoperfuze.

Druhá fáze, která není vždy jasně vyjádřeno, může trvat až 12 hodin po podání železa. V tomto kroku začne toxické množství železa v těle vstřebávány. Gastrointestinální příznaky často mizí, když pacient zklidní. Znatelné zlepšení jeho stavu je plná podcenění vážnosti situace.

Třetí etapa v extrémních "Otrava může nastat s dostatečným předstihem, nebo se rozsvítí během několika hodin po druhém kroku. Volné železo, TIBC kvantitativně větší, než přechází z krve do tkáně, přerušovat buněčný metabolismus a způsobuje hromadění kapalin ve třetím prostoru, což má za následek venózním. Šok a metabolická acidóza v tomto kroku mohou být způsobeny následující: přetrvávající gipovolemiey- anemiey- jaterní dysfunkce (včetně hypoglykémie), - oxidační poškození fosforilirovaniya- srdeční nedostatochnostyu- renální insuficience. Při sérové ​​hladiny železa pod 500 mg / dl onemocnění jater je vzácná.

Čtvrtý stupeň dochází po několika dnech nebo týdnech po zotavení. To se vyznačuje tím, obstrukce nebo díra pyloru střevních vředů s jizvení vytvořené jako výsledek korozivním účinkům železa na sliznici.

Pacientů přijatých na pohotovost, ale zbývající zcela bez příznaků po dobu 6 hodin po podání železa a které nemají žádné odchylky v průběhu zkoušky, nevyžadují léčbu otravy.

U pacientů s anamnézou spotřeby významné železa (alespoň 20 mg / kg) nezbytné pro vyprazdňování žaludku. Může být použit Ipecac sirup, ale lidé spolknout velké množství železa, nebo jste měl zvracení, výplach žaludku provedeny. Mytí s 5% roztokem hydrogenuhličitanu sodného by měl teoreticky snížit vstřebávání železa v trávicím traktu, ale experimentálně tento postulát nebyla kontrolována. V případě, že již byla zahájena průjmem by neměl být podáván projímadla. Panoramatické snímky ledvin, močovodů a močového měchýře (PMP) může detekovat železo ZHKT-, ale 50% dětí s sérové ​​hladiny železa nad 300 mg / dl, je negativní.

Pacienti s jen minimálními příznaky po obdržení železa, je to velmi dobrá podpůrná léčba. V případě, že stav pacienta během několika hodin po pozorování zůstává uspokojivá, a hladina železa v séru 3-5 hodin po podání je výrazně nižší TIBC, pacient může být vypouštěny. Opakované stanovení hladiny sérového železa v navazujících zajišťuje, že žádný růst. PMP, ukazuje zbytky železa v gastrointestinálním traktu, samozřejmě, ukazuje na možné pokračování zvýšení jeho koncentrace v séru. Zároveň negativní PMP nevylučuje pokračování tohoto růstu.

U pacientů s těžkým gastroenteritidy by měla být zahájena intravenózní hydrataci. Pacienti s hypotenzí přiřazeného zatížení intravenózní rychlosti kapaliny 20 ml izotonického solného roztoku na 1 kg tělesné hmotnosti. Laboratorní testy zahrnují stanovení elektrolytů v séru, glukózy a železo, dusík močoviny v krvi, koagulačních parametrů a TIBC a počet krevních buněk. U závažných příznaků nutně zkoumány arteriální krevní plyny.

Deferoksaminmezilat - chelatační činidlo schopné odstranění železa z tkání, a volné železo z plazmy. Deferoxamin váže železo, tvořící ve vodě rozpustnou ferrioksamin, který se vylučuje močí. Výhodným způsobem podání je intravenózní infuze při 15 mg / kg za hodinu. Někteří odborníci doporučují, aby v těžkých případech, vyšší rychlost infuze. Použití deferoxaminu u akutní otravy železem někdy doprovázené hypotenze. Hypotenze pravděpodobně v důsledku rozšíření cév, pravděpodobně v důsledku uvolňování histaminu. Obvykle to není problém, pokud je rychlost infuze udržována pod 45 mg / kg za hodinu.

Deferoxamin mohou být podávány a intramuskulárně, ale studie u pacientů s chronickým přetížením železem těla pacientů, ukazují, že se to jeví jako mnohem méně železa, než se intravenózní infuzí. Navíc tím, že intramuskulární injekcí, zdá se, že to vede k vyšší úrovni špičkových léčiva v krvi, čímž se zvyšuje pravděpodobnost hypotenze. Před intramuskulárním podání deferoxaminu vždy zajistit dostatečnou hydrataci těla. Intramuskulární podání se obecně doporučuje dávka 90 mg / kg (1 g) každých 8 hodin.

Nejsem si vědom žádné důkazy na podporu standardní doporučení, aby denní dávka deferoxaminu k léčbě akutní otravy železem by neměla přesáhnout 6 ve skutečnosti nezpůsobují žádné komplikace a mnohem vyšší dávku. Chronické podávání deferoxaminem (týdnů nebo let) je spojena s intoxikací okem.

Mytí s deferoxaminem břicho se nedoporučuje z několika důvodů.

1. Pro vytvoření komplexu polkl, ale ještě není absorbován železo by se obrovské množství přípravku. Pro navázání 1 mg železa je potřeba 9 mg deferoxaminem. Naštěstí se velká část z nich se nevstřebává předávkováním železa, a proto mohou být podávány parenterálně relativně málo deferoxaminem.

2. Pokusy na zvířatech ukazují, že deferoxamin vazbu na železo ve střevě tvoří ferrioksamin, která se potom sám o sobě snadno vstřebává železo. To dále zvyšuje obsah železa v tělesných tkání. Racionální využití deferoxaminu je nutné znát omezení se zaměřením na sérové ​​hladiny železa v jmenováním terapie. Tato úroveň je obvykle maximum v období od 2 do 6 hodin po podání železa. Mnoho pacientů v době smrti z otravy železem měly normální sérové ​​hladiny, protože volné železo bylo převedeno z krve do tkání, což způsobuje systémovou toxicitu. I když je deferoxamin je schopen odstranit volné železo z plazmy, hlavním cílem jeho podávání je pro odstranění železa z tkání.

Z tohoto důvodu, sérová koncentrace železa pod OZHSS neznamená, že deferoxamine zbytečné. Jednotlivá stanovení hladiny železa nemusí odrážet své původní koncentrace, nebo pro indikaci směru jeho další změnu. Předpokládejme například, že laboratoř nahlásila hladinu železa v séru 310 mg / dl na TIBC při 365 ug / dl. Dříve, hladina železa by mohly být vyšší TIBC, což znamená, že jeho významné koncentrace v tkáních.

Na druhou stranu, sérové ​​hladiny železa v době odběru krve, snad jen začaly stoupat a čas přijetí laboratorních výsledků překročí TIBC. To znamená, že jmenování deferoxaminu pacienta s těžkými příznaky by nikdy očekávat Laboratorní stanovení hladiny sérového železa. V případě otravy železem symptomy jsou zřejmé, deferoxamin, je pravděpodobné, že vykazují bez ohledu na sérové ​​koncentrace železa.

Předpovídat míru intoxikace nápovědy klinických příznaků. Tak, 67% dětí s zvracení koncentrace železa v séru vyšší než 300 mg / dl- přesně stejné úrovni pozorován u 75% dětí s průjmem a většiny dětí s počtem leukocytů přes 15.000 / mm nebo sérum hladiny glukózy vyšší než 150 mg / dl. Nicméně, dokonce u dětí s těžkou otravou počet leukocytů a sérové ​​koncentrace glukózy může zůstat normální. Barva moči růžového vína po injekce nebo infuze deferoxamin znamená přítomen ferrioksamina. Absence takového zbarvení - nespolehlivým čištění indikátor organismus volného železa, tedy nespolehlivé zrušení argumentem deferoxaminem ...

To znamená, Po dostatečné hydratace deferoxamine byste obdržet následující pacienty:

Naše centrum doporučuje deferoksaminovuyu léčba pokračuje, dokud nezmizí, dokud se všechny známky systémové toxicity a hladiny železa v séru nepřesáhne 80 mg / dl. Ferrioksamin odvozené dialýzou. Proto, v případě, selhání ledvin se vyvíjí, chelatační terapie by se mělo pokračovat s ohledem na hemodialýze.

Při léčení otravy železem často nemá errors- ty nejtypičtější jsou uvedeny v tabulce. 1. řada chyb v předchozí části, ale další dva jsou zvláště pozoruhodné.

Některé laboratoře pro měření hladiny sérového železa používá radioimunotestu. Nicméně, to neobdrží výsledek přesahující OZHSS- tedy vlastně koncentrace železa v séru může být mnohem vyšší. Pro zjištění, zda předávkování je pravděpodobně nejspolehlivější kolorimetrická metoda, pokud ovšem nelze použít atomovou absorpční analýzou.

Druhým důležitým bodem je, že deferoxamin brání stanovení sérových hladin železa i kolorimetrické metody. Po podání výsledků léčiva může být podceňována o 30-50%, a někdy více. To je zvláště důležité, když se hladina sérového železa větší než TIBC, a měly by být vždy v úvahu při interpretaci laboratorních výsledků. V našem centru jsme přihlédnout k přítomnosti deferoxamin ve vzorcích krve přidáním hydrosulfit sodný, ale v jiných zdravotnických zařízeních, jak je uvedeno jen zřídka. To je důvod, proč naše centrum doporučuje zaměřit se na takto nízkých úrovních koncentrace železa v séru před zrušením deferoksaminovoy terapii.

otravy železem je komplexní patologie, ve které se pacientův stav může být stále se mění. Agresivní léčba a adekvátní využití deferoxaminu zabránilo vzniku vážných následků intoxikace.

S. Curry

Sdílet na sociálních sítích: