První pomoc při otravě organických sloučenin fosforu

Organické sloučeniny fosforu jsou nejčastěji spojeny s vážnou intoksikatsiey- které představují více než 80% všech hospitalizací souvisejících s otravy pesticidy. Toxičtější chlorocarbon sloučenina, jako je DDT, heptachlor Chlordecon a, široce používané v minulosti, ale nyní využívají jednotlivce a podnikání v zemědělství zakázáno. Organofosforové insekticidy získávají na popularitě a to jak v zemědělství a v domácnosti vzhledem k jejich chemické struktury nestabilní způsobuje rychlou hydrolýzu na neškodné sloučeniny, s velmi krátkou dobu jejich uchování v životním prostředí.

Nicméně, rozšířené používání těchto insekticidů vedlo ke zvýšení počtu otrav u lidí. Podle Environmental Protection Agency ve 70. letech ve Spojených státech meziročně 3000 hospitalizací pro otravy insekticidy, zatímco úmrtnost byla 50% u dětí a 10% - u dospělých. Podle Americké asociace toxikologických center 1983, při vystavení frekvence insekticidy (celostátní) je 77 000, z nichž 33.000 účtů pro organických sloučenin fosforu. Pokračující používání takových chemických látek pravděpodobně povede k dalšímu růstu těchto ukazatelů.

fyziologie

Organofosforové insekticidy jsou třída chemických sloučenin, aktivní molekuly se váží na cholinesterázy a které mají podobnou strukturu.

Neurotransmiteru acetylcholinu je přítomna v zakončení všech postgangliových parasympatických nervů v nervosvalových a na ganglia sympatiku a parasympatiku. Za normálních okolností, po dokončení přenosu cholinesterázy neurochemická budicí rychle hydrolyzuje acetylcholinu neaktivních fragmentů - cholinu a kyseliny octové. Muž známé dva hlavní cholinesterázy - červené krvinky, nebo pravý (acetylcholinesterázy), a v séru (pseudocholinesteráza).

Hlavní mechanismus intoxikace organofosfátových insekticidní sloučeniny odpovídá kovalentní fosfátové zbytky, s aktivními centry cholinesteráz, což vede k přeměně této sloučeniny v katalyticky inertních proteinů. Tyto insekticidy působí jako nevratné inhibitory cholinesterázy. Jejich vztah s enzymem se nerozbije spontánně bez farmakologické intervence, a 24-48 hodin nepřetržitého vazebné cholinesterázy nevratné denaturaci.

Inhibice aktivity cholinesterázy vede k hromadění acetylcholinu v synaptické štěrbině. To způsobuje nadměrnou stimulaci následuje ukončení nervového přenosu jak v centrálním a periferním nervovém systému, které způsobuje celou řadu fyziologických a metabolických poruch. Tak, vystavení organofosforové insekticidy brání Synaptic konalo v centrálním a periferním nervovém systému na úrovni muskarinových sloučenin neuroefektorové (postganglionic parasympatické nervy) a nikotinových receptorů (autonomní ganglií a kosterní neuromuskulární spojení).

Otrava organofosfáty a otravy karbamátu jsou stejné klinický obraz a shodné patofyziologické mechanismy. Avšak inhibice cholinesterázy karbamátů spontánně přestane a špatně pronikají CNS. Obecně platí, že méně toxických karbamátů a jejich otrava je méně dlouhý a více benigní klinický průběh.

Způsoby organických sloučenin fosforu na velmi variabilní, protože tyto sloučeniny jsou účinně absorbován po orální, dermální, spojivkovou, gastro-intestinálního traktu a expozici dýchacích cest. Typicky otravy nastane, když zemědělské využití, při náhodné expozici, pokusy o sebevraždu, a (zřídka) ve snaze zabít. Existuje mnoho případů intoxikace se zemědělskými pracovníky při zpracování různých kulturních vzácně hlášených případů otravy v průmyslových pracovníků zabývajících se výrobou nebo přepravu chemikálií. Otravy pozorovat i další odborníci, kteří pracují v oblastech, v nedávné době léčeni insekticidem.

Děti často otrávit při přehrávání na jiném místě nebo v kontaktu s zemědělského náčiní, které byly použity pro insekticidní ošetření, stejně jako požití pesticidů. Jak ukazují výsledky studie otravou Haddad organofosfátovým provedeného ve Spojených státech, z nichž nejčastější příčinnou faktor samoubiystvo- následuje náhodné expozice u pracovníků v zemědělství, průmyslu a otrav dětí domů. Mass otrava v důsledku rozšíření kontaminace potravin byly zaznamenány v Indii, Kolumbii, Egyptě, Singapuru a Mexiku.

Doba výskytem symptomů otravy organofosforové insekticidy závisí na způsobu a rozsahu expozice, ale jejich výskyt je typicky pozorovány během 12-24 hodin po expozici. Nicméně, je třeba poznamenat, že nové organofosforové sloučeniny s vyšší rozpustnosti v lipidech, například dihlorfention a fenthion, nemůže způsobit cholinergní krize až několik dní, a symptomy přetrvávají i po dobu několika týdnů nebo dokonce měsíců s periodickými recidiv navzdory adekvátní léčbě, pravděpodobně z důvodu -to primitivní akumulaci lipidů a další redistribuci.

Se slabou až středně těžkou otravu pacienti obvykle zůstávají vitální, s čistým svědomím, ale stěžují na různé symptomy, včetně bolesti hlavy, závratě, rozmazané vidění, slabost, poruchy koordinace, fascikulace svalů, třes, průjem, křeče v břiše a někdy rozpaky hruď, stridor, a produktivní kašel. Na jakémkoli místě k těžké otravě epizod močové inkontinence, křeče, nebo synkopa.

Je třeba poznamenat, že jakmile se příznaky mírné expozici přetrvávat i několik týdnů po prvním kontaktu s pesticidy. Chronická a rozumné expozice lze projevuje nespecifickými příznaky, včetně slabost, únava, malátnost a nechutenství.

Symptomy jasnější v jejich diferenciace v závislosti na účinku na muskarinové cholinergní úrovni nadměrné stimulace a CNS nikotinové receptory. Muskarinové nadměrná projevuje hyperaktivitou parasympatického systému, včetně křeče, hypersekrece slin, slzných a bronchiálních žláz, bronchokonstrikce, nausea, zvracení, průjem, moči a fekální inkontinence, stejně jako bradykardie.

Nikotinové účinky jsou svalové fascikulace, křeče a svalová slabost. Dále, nadměrná stimulace nikotinových receptorů v sympatických ganglií mohou blokovat parasympatické stimulaci a způsobit tachykardii, hypertenzi a aktivaci dřeně nadledvin. Mnozí autoři považují nejspolehlivější klinické příznaky intoxikace od organických sloučenin fosforu křeče a svalové fascikulace. Cholinergní nadměrná stimulace centrálního nervového systému vede k různým stupněm delirium, zmatenost, kóma a křeče. Obvyklá příčina smrti - respirační selhání způsobené kombinací deprese dýchacího centra v centrálním nervovém systému, respirační svalové slabosti a zvýšenou bronchiální sekreci.

Rutinní laboratorní testy nejsou vhodné pro diagnózu otravy organických sloučenin fosforu, a obecně nejsou informativní, s některými výjimkami: častým nálezem jsou neketonnaya hyperglykémie a hypokalemii, leukocytóza (posun vlevo nebo bez ní), zvýšení sérové ​​amylázy, glykosurie a proteinurie. rentgen hrudníku je obvykle neužitečné, ale v těžkých případech může odhalit příznaky plicní edém.

Z hlediska patofyziologie vždy očekávat v důsledku bradykardie vagální (parasympatické) stimulaci srdce v přebytku acetylcholinu. Nicméně, vzhledem k současným stimulaci nikotinových receptorů (autonomní ganglia) parasympatiku účinek může být superponován na sympatický. EKG v akutní otravě organických sloučenin fosforu může být stanovena různými anomáliemi: idioventricular rytmů, více PVC, ventrikulární tachykardie, torsade de pointes, komorové fibrilace, kompletní srdeční blok a asystolie.

Klasicky srdeční arytmie v takové otravy mají dvě fáze: přechodné fáze, během intenzivní sympatické stimulace způsobuje sinusová tachykardie a další následující fázi je extrémně silný parasympatické stimulace, která se projevuje sinusovou bradykardii, atrioventrikulární blokádu, a abnormality ST segmentu a T vlny obvykle pozorované zvýšení Q-T intervalu.

Klasický klinický obraz s vážným otravě organických sloučenin fosforu zahrnují silné promíchávání nebo koma s pocení, pupilární konstrikci, svalové fascikulace, bradykardie a insuficience různé dýchací stupňů. Často dochází k nárůstu o ústní a bronchiální sekrece, stejně jako inkontinence. Někdy je česnek zápach inherentní organické sloučeniny fosforu.

Definitivní diagnóza otravy organofosforové insekticidem je vložen do stanovení snížené aktivity cholinesterázy v krvi. Dvě hlavní cholinesterázy u lidí jsou erytrocytů cholinesterázy (pravda, acetylcholinesterázy), který je přítomen v nervové tkáni a červených krvinek a séra cholinesterázy (pseudocholinesterázy) nacházející se v játrech a krevní plazmy. Aktivita a jeden i druhý cholinesterázy mohou a měly by být měřeny, ačkoli tyto laboratorních výsledků vyžaduje hodně času.

Teoreticky je analýza acetylcholinesterázy je tochnym- předpokládá, že výsledky přesněji odrážet synaptické aktivity cholinesterázy. Měření sérové ​​cholinesterázy (pseudocholinesterázy) je citlivější testom- touto úrovní snadno stanovitelný v mnoha laboratořích, ale může to být méně specifický ukazatel organofosforové otrava než úroveň acetylcholinesterázy.

Nízká pseudocholinesteráza aktivita může být pozorován jako genetické varianty, stejně jako v některých patologických stavů, jako je podvýživa, infekce nebo akutního onemocnění jater. Postupně se vrátí do normálu během několika dnů nebo týdnů po expozici, a to i v nepřítomnosti léčby, zatímco rekonstituce acetylcholinesterázy činnosti dochází rychlostí ne vyšší než 1% za den, a pro jeho normalizace v závažných případech vyžaduje 3-4 měsíce. Pro slabé cholinesterázy hladina otravy klesne o 20-50% - při své činnosti pod 10% vyvinout závažné klinické projevy.

Je třeba poznamenat, že běžná úroveň cholinesterázy rozhraní dostatečně široké a někteří jedinci mohou vykazovat toxicitu na organických sloučenin fosforu "normální" Úroveň acetylcholinesterázy. Takže toto číslo pouze umožňuje diagnostikovat a nemá žádný zvláštní význam pro odstranění klinických příznaků. Některé laboratoře jsou schopny identifikovat organofosforové látku výplachu (s výplachem žaludku) a v moči.

otravy Anamnéza fosfororganikov (nebo důvodné podezření na to) v kombinaci s odpovídajícími údaji objektivní studie určuje výběr konkrétní léčby. Asymptomatických pacientů nutná jen pozorování. Lékařské ošetření na těžkou otravu je agresivní očistu trávicího traktu, respirační podporu a využití specifických antidota.

Prvním úkolem při léčbě - obnova dýchacích cest a dostatečného větrání. V případě závažného Otrava organických sloučenin fosforu běžně pozorovány dýchací potíže vzhledem k přebytku orofaryngeální sekrety, bronchospasmu a ochrnutí dýchacích svalů.

Ve vzácných případech, akutní léčba vyžaduje velkým množstvím orofaryngeální aspirace a vypouštění zvracet. V těžké otravy je často nutné pro tracheální intubaci a mechanickou ventilaci. Pokud se používá k usnadnění intubace depolarizujících neuromuskulární blokátor, sukcinylcholin, je třeba připomenout, že jeho účinek může být docela dlouhý kvůli inhibici pseudocholinesteráza. Před zavedením atropinu je třeba zlepšit okysličení tkání (jak je to možné), aby se minimalizovalo riziko ventrikulární fibrilace.

Atropin působí jako fyziologický antidotum v přítomnosti přebytku acetylcholinu, kompetitivní inhibicí jeho účinek na muskarinové receptory, a uvolnění nadměrné parasympatické stimulaci způsobenou inaktivaci acetylcholinu. sulfát atropinu podává intravenózně v opakovaných dávkách, dokud atropinu symptomy (mydriáza, tachykardie, zrudnutí, xerostomie, anhidrosis et al.). Když atropinovoy terapie zorničky se rozšiřují normálně, ale spoléhat pouze na tuto funkci není třeba při posuzování přiměřenosti terapie. S mírnou otravu dospělí pacienti dostávají 2 mg (i.v.) každých 5-15 minut, dokud není dostatečně atropin. Dávkování pro děti - 0,05 mg / kg-, je-li to nutné dávka opakuje každých 15 minut.

Je důležité si uvědomit, že v těžké otravě dochází k těžkým refrakterním na atropin a může ho vyžadovat masivní dávky, což někdy vede k vyčerpání zásob nemocnice léku. je nutná agresivní terapie, jako příčina selhání léčby, zdá se, že je nejčastěji nedostatečná atropin. Je třeba mít na paměti, že atropin nepůsobí na nikotinových receptorů v kosterních nervosvalových nebo sympatických ganglií, i když může mít příznivý účinek na symptomy centrálního nervového systému. Atropin není urychlit regeneraci denaturovaného či zablokovaném cholinesterázy.

Po počáteční stabilizace pacienta se provádí dekontaminaci, včetně odstranění celého kontaminované oblečení organických sloučenin fosforu a důkladném promytí mýdlem a tělo vody. V některých případech se předpokládá opakované praní kůže, tentokrát s ethanolem a vodou. Je nezbytné, aby všichni pracovníci v kontaktu s pacientem, na sobě ochranný oděv a rukavice, aby se zabránilo náhodnému absorpci toxických látek kůží.

V případě požití organofosforový insekticid, je nutné vyprazdňování žaludku. Je-li pacient při vědomí, můžete mu dát Ipecac a pak aktivního uhlí a projímadla. Avšak použití ipecac sirupu vyžaduje péči, protože i v případě slabé otravy počáteční projevy není vyloučeno rychlé progresi závažných příznaků do křeče a koma. Pacienti by se měla konat v strnulost tracheální intubaci, zadejte shirokoprosvetnuyu na žaludeční sondu a výplach žaludku. Po dokončení mytí představil aktivního uhlí a projímadlo.

Po odběru krve pro rutinní laboratorní studie a stanovení hladin v séru a erytrocytů cholinesterázy zavedena pralidoxim. Pralidoxim (protopit, 2-PAM-chlorid) je protilátka s biochemickým organofosfátových intoxikaci, který vykonává dvě funkce. Ten potlačuje cholinergní účinek na nikotinových receptorů, které nejsou odstraněny atropinem. Tyto cholinergní účinky patří svalová slabost a fascikulace, stejně jako stimulaci sympatických ganglií.

Dále, podle dostupných údajů, pralidoxim reaktivuje cholinesterázy, fosforylované organické sloučeniny fosforu, pokud se používá ne později než 24-36 hodin po akutní expozici. Pokud není zadán v daném časovém období, může dojít ke změně enzymu, organické sloučeniny fosforu, např. E. nevratné denaturaci cholinesterázy. V této situaci, obnova běžných enzymových funkcí vyžadují kompletní regenerace jeho destrukci molekul, což je proces, který trvá několik týdnů.

Příznivý účinek pralidoksima To zahrnuje následující:

Ačkoli pralidoxim různě účinné proti všem inhibitorů cholinesterázy, jeho použití bylo zdokumentováno v mnoha případech intoxikace organofosforové insekticidy. Měl by být použit bez ohledu na typ insekticidu způsobila otravu. S ohledem na indikace pro jeho použití v případě otravy karbamáty, klinický obraz, který je k nerozeznání od projevů otravy organophosphate insekticidy, jako je jistota není. U pacientů s cholinesterázy intoxikace pralidoxim Nejlepší je přiřadit, se zaměřením pouze na klinickém obrazu, i když není specifický toxin, které mají být identifikovány.

Počáteční pralidoksima dávka - 1 g / v na 15 až 30 minut. Děti jsou uvedeny 20-50 mg / kg v průběhu stejného časového období. Maximální rychlost infúze - polovina pochvy dávka za minutu. Následné dávky mohou být podávány 1-2 hodin po počáteční dávce, následuje indikace každých 10-12 hodin. Doporučuje se jako kontinuální intravenózní infúze pralidoksima (0,5 g / h). Svalová slabost a fascikulace jsou obvykle testovány po 10-40 min po podání.

Pralidoxim má vlastní slabou toxicitu. Pokud je podáván intravenózně v běžných dávkách (1-2 g) nezpůsobuje významné vedlejší účinky u zdravých jedinců, ale když se podává orálně v významného procenta pacientů má mírnou nevolnost a zvracení.

Akutní komplikace otravě organofosforové insekticidy, které mohou vyžadovat urgentní léčbu například: epileptický záchvat a komplexní komorové arytmie. Křeče lehce oříznut intravenózně diazepam nebo lorezapamom jako akutní otravou nebude vyléčen. Vážné ventrikulární arytmie nereagují na lidokain, bretylium a (nebo) kardioverzi, nejlépe odstraněny intravenózní isoproterenol nadměrné stimulace a srdeční frekvence s kontinuální monitorování srdeční činnosti.

Po značném expozice organofosforové insekticidy mohou být uloženy po určitou dobu nespecifickými příznaky, jako jsou bolesti hlavy, ztráta paměti, deprese, zmatenost, a periferní biochemické nevropatii- jejich přesná povaha není znám.

J .. Tefari, J. Robert

Sdílet na sociálních sítích: