První pomoc při mimořádných komplikací nádorových onemocnění

Rozšířená kombinovaná chemoterapie a radiační terapie a to jak u hospitalizovaných a ambulantních pacientů je základem pravděpodobnosti léčení takových pacientů v ED, pokud jde o krvácení a infekčních komplikací spojených s suprese kostní dřeně. Mnoho nádorů vyvolávají podobné syndromy spojené s místním komprese (stlačení míchy, obstrukce horních cest dýchacích, a další.).

Další pozorovaná stav jedinečné některých nádorů (například, syndromu hyperviskozity, makroglobulinémie, když mezi mnohočetný myelom). Tabulka. 1 znázorňuje stav považována za život ohrožující, s ohledem na jejich patogenetických mechanismů, jakož i akutní místních nebo systémových projevů.

Ischemická míchy v důsledku stlačení z vnějšku se často objevuje u mnohočetného myelomu a lymfomu. To je neobvyklé a je obvykle podezření u pacientů s již dříve potvrzené maligním onemocněním, kteří na vlastní kůži poznali paraparézou, paraplegie, smyslové poruchy či močové inkontinence.

Na vyšetření, pacient může zažít lokalizovaná bolest v páteři, zhoršuje místní bicích. Nicméně, jak se často stává v případě lymfomu, v nepřítomnosti destrukce kostní tkáně, a neexistuje žádný místní bolest, takže pacient může být určena zdvihem na úrovni volby nebo distální chabou obrnou. Určitá ostražitost lékař SNP měla vést první příznaky - gipoesteziya, slabost v dolních končetin a poruchy chůze. Včasná léčba v takových případech může zabránit rozvoji paraplegie.

lékař role SNP zahrnuje nejen uznání komprese míchy, ale také počáteční příprava pacienta pro možné nouzovém provozu. Tato příprava zahrnuje posouzení stavu tekutiny, parametry krevní srážlivosti, anémie a kardio-plicní systém. CT thoracolumbar páteř umožňuje nastavit úroveň komprese míchy. Rozhodující význam v diagnostice má myelografii. Aby nedošlo k nevratným změnám v míše vyžaduje urgentní chirurgický dekompresi nebo nouzový radioterapii.

Akutní obstrukce horních cest dýchacích (URT) obvykle spojena s aspirací cizích těles nebo potravinových kusů, přičemž epiglottidom nebo jiné orofaryngeální infekce. Obstrukce nádor je více diskrétní a často doprovázena změnou hlasu. To obvykle pozdější projev nádorů vznikajících v nosohltanu, krku a horní části mezihrudí. Akutní příznaky obstrukce pozorovány pouze tehdy, když vstup infekce, krvácení nebo zahušťující tajemství.

Rychle se nádorů, stejně jako Burkittova lymfomu a anaplastického rakoviny štítné žlázy, může způsobit obstrukci TTP pro několik nedel- by měla být podezření u pacientů s normální tělesné teplotě během laryngeální stridorem a hmatatelnými nádorů v předním krku.

Pro odhad velikosti lumen obecně požadované optické vlákno nebo přímé laryngoskopie, protože místní anatomické změny tak obvykle vyjádřen. Při posuzování změny laringotrahealnyh v diagnosticky informativních rentgenový snímek měkkých tkáních krku v bočním průmětu. Nejprve je třeba obnovit průchodnost horní ochrany dýchacích cest před radiační léčbou může vyžadovat chirurgické tracheostomie.

Zapojení do procesu perikardu nádoru může přispět k chronickým tamponády srdeční, což způsobuje tvorbu hemoragické maligní perikardiální výpotek. Hemodynamické účinky takového výpotku závisí jak na jeho objemu, a z hromadění tekutiny v perikardiální míry dutiny. Pokud dojde k nahromadění tekutiny pomalu, a to i se velké množství (500 ml) je dobře tolerován pacienty.

V případě náhlé krvácení do perikardu ED lékař pozoruje u pacienta vyvinout akutní hypotenze a dušnost. Může dojít a invaze nádoru do myokardu, která snižuje srdeční výkon. Významné hromadění tekutiny může být pozorován při plevroperikardite způsobené ozářením, a to zejména u pacientů užívajících radioterapie mediastina s chlamydie.

Klasické příznaky srdeční tamponády Patří mezi ně následující:

Expanze krčních žil a hypotenze může také dojít při masivní plicní embolie nebo akutní obstrukce horní duté veny- to by mělo být považováno v diferenciální diagnostice.

Nejspolehlivější potvrzení diagnózy dává echokardiografie v režimu M. V přítomnosti hluboké vaskulární kolaps naléhavé perkutánní pericardiocentesis může být nezbytné a záchranný postup. Kromě toho, že vám umožní získat čas k provedení základní metody léčby, jako je například perikardiektomiya, chirurgické perikardiálním formaci okna, radiační terapie nebo chemoterapie intrapericardiac. Riziko agresivních zásahů by měly být porovnány s použitím těchto způsobů léčby, a to zejména u pacientů s onemocněním v konečném stádiu kvůli rozsáhlé metastázy.

Syndrom horní duté žíly jako klinickou diagnózou je často založen poprvé v ED. Historie maligního onemocnění jsou často chybí, a léčba pacientů v ED je spojen s postupným progrese symptomů. Obstrukce průtoku krve v horní duté žíly se zvyšuje žilní tlak v cévách, horních končetin, krku, obličeje a mozku. Pacienti se středně závažnou obstrukcí stěžují na bolesti hlavy, otok obličeje a rukou, nebo pevný popsatelnou pocit plnosti v hlavě a v krevních cévách na obličej a krk. Se zvýšením žilního tlaku a intrakraniální tlak zvyšuje, což může vést v synkopu. Kritický zvýšený nitrolební tlak je opravdu naléhavý stav, obvykle doprovázena bilaterální otok zrakového nervu bradavky.

Na vyšetření, pacient může upozornit křečových žil krku a horního hrudníku. Přetížení a obličeje telangiektázie často výrazně exprimován, ale otok tváře a ruce, obvykle sotva znatelné. Otok papily zrakového nervu na studii fundu indikuje kritickou zvýšení intrakraniálního tlaku a odůvodňuje včasné diuretika. Když je místo léze v horní mediastinum hmatný hmoty někdy definován v supraklavikulární fossa (díky přímému šíření nádoru). Když se rentgen hrudníku jsou rozšíření mediastina, a někdy izolované primární léze plicního parenchymu.

Rychlé zavedení diuretik a kortikosteroidy pomoci snížit žilní tlak před zahájením ozařování mediastina. Pro snížení nitrolebečního edému často používán furosemid (40 mg intravenózně) a methylprednisolon (80-120 mg IV). V pokročilém stádiu onemocnění často vyžaduje radiační terapie pro zlepšení cardiodynamic ještě stanovit histologické diagnózy nádoru.

Mírné zvýšení koncentrace vápníku v séru je dobře snášen a nemá vliv na vývoj symptomů. Nicméně, s rychlým nárůstem hladiny vápníku nebo překročí, může dojít k významným změnám elektrofyziologických parametrů srdce, nervového systému a svalů, které často končí náhlou smrt jeho prahové ion.

Identifikovala řadu mechanismů, aby se usnadnilo uvolnění vápníku z kostí do krve. Kostní léze myelomu nebo rakovina prsu, prostaty nebo plic zvyšuje uvolňování vápníku v důsledku lokální odbourávání kostní matrix. Spinocelulární karcinom plic, může produkovat látku podobnou parathormonu a osteoklastaktiviruyuschy faktoru spojeného s nehodgkinským lymfomem (difúzní histiocytický lymfom) a retrovirové lymfom T-buněk - leukémie u dospělých.

Hyperkalcémie se vyskytuje asi u 40% pacientů s mnohočetným myelomem. Častý klinický trojice patří bolesti zad, zácpa a postupně se stupňující deprese. Hyperkalcemii jakéhokoliv druhu může způsobit vysoký krevní tlak, zácpa a smyslové postižení. Zvýšená ion (nevázaného) vápník je zodpovědný za tedy neuromuskulární disfunktsiyu- odhad koncentrace vápníku by mělo být provedeno s definicí hladin fosforu, sérový albumin, a pH krve. Se zvyšující se vápníku v séru QT interval na elektrokardiogramu může být zkrácena.

Intravenózní injekce 1-2 litry roztoku chloridu sodného (zátěž) a 80 mg furosemidu může zlepšit stav většiny pacientů s hyperkalcémie indukovaných maligního nádoru. To podporuje uvolňování vápníku v ledvinách, ale závisí na odpovídající funkce ledvin a glomerulární filtraci. Vzhledem k tomu, myelomu je často doprovázena selháním ledvin, stanovení dusíku močoviny v krvi a kreatininu je důležitý, protože umožňuje, aby zajistily přiměřenost odpovědi léčeného pacienta a vyhnout se iatrogenní přetížení tekutinami.

Hemoconcentration a dehydratace může dále zvýšit obsah vápníku v krvi. Akutní podávání glukokortikoidů při neoplastické hyperkalcemii a mohou být život úspory by měla být provedena empiricky nebo inhibována v kómatu pacientů s hladinou vápníku v séru vyšší než 13. mithramycin extrémně účinný při snižování hladiny vápníku inhibicí kostní resorpční procesy v tkáni. Jeho intravenózním podání v dávce 15-25 mg / kg, může rychle snížit kritické hyperkalcemii.

Ektopická sekrece ADH může probíhat v různých malignit, ale to je konečný výsledek nedostatečného ADH syndromu, který se skládá v séru hyponatremii, separace je menší než maximální zředěného a nadměrné vylučování moči Na vylučování (>30 mmol / litr) s normální funkcí ledvin, nadledvinek a štítné žláze. Léčba zaměřen na odstranění zdroje ekstragipofizarnoy produktu ADH. Omezit tekutiny se obecně zvyšuje v krvi obsah sodíku po dobu několika dnů. Aby se zabránilo hyponatremii způsobil křeče, srdeční arytmie nebo intravenózní podání může vyžadovat 100-250 ml hypertonického roztoku chloridu sodného (3%).

Viskozita je vlastnost charakterizující odpor proudění tekutiny. Výrazné zvýšení některých sérových proteinů a erytrocytů příčin spékací redukce mikrocirkulace perfuze. IgA-komponenty myelom a třetí podtyp IgG proteiny mají sklon k polymeraci, což vede k symptomatické hyperviskozity. Nejčastějším důvodem pro posledně je makroglobulinémie z důvodu vysoké molekulové hmotnosti a s vysokou vnitřní viskozitou IgM proteinů. Viskozita v séru ve vztahu k normálně ve vodě je 1,4: 1,8 se objeví příznaky, když viskozita sérum, pětkrát vyšší než je viskozita vody.

Časné nespecifické příznaky jsou únava, bolest hlavy, ztrátu chuti k jídlu a letargie. Se může vyskytnout zpomalení mikrotrombozov toku, která se projevuje tím, místní příznaky, jako je hluchota, rozmazané vidění a Jacksona nebo generalizované záchvaty. Diagnóza ED zvýšenou viskozitou třeba předpokládat, u pacientů s idiopatickým strnulosti, komatu, který objevil fenomén anémie s Rouleaux ve vzorcích periferní krve.

Nejvíce informativní údaje z výzkumu oční DNA-zahrnují přítomnost cév, připomínající "propojené klobásy, stejně jako krvácení a exsudáty. Vyšetření pacienta zahrnuje získávání koagulaci, vyhodnocení funkce ledvin a studium profilu elektrolytu. Může se jednat o současné giperkaliiemiya, a v případě vysokých koncentrací proteinu s M-složka může být přítomna a "umělý" hyponatrémie, způsobená posunutí jevu. Klíčovým rysem, který má vysokou viskozitu, je nemožnost provádění chemického testu sérum, protože jeho džem, který, samozřejmě, v důsledku nadměrného hustoty krve. Diagnosticky informativní stanovení viskozity a sérového elektroforéza proteinů.

Úloha ED lékaře v těchto případech činí rozpoznání zvýšené viskozity syndromu u pacienta s nevysvětlené komatem nebo stuporem. Zvýšená viskozita je obvykle projevem patologie plazmy kletok- anamnéza onemocnění krve je často přítomen. Počáteční terapie snižuje rehydratací následným stisknutím plazmaferéza. V přítomnosti kómatu a rychlou diagnózu může být dočasné opatření dvuhportsionnoe vykrvácením následuje infuze a substitucí solných erytrocytů pacientů.

syndromu hyperviskozity v hyperleukocytózy u pacientů s chronickou myeloidní leukémií Teologicky totožné se tohoto syndromu při dysproteinemia. Porucha vědomí a generalizované cévní městnání vyplývají z agregace leukocytů v malých cévách. To je snadno diagnostikována kompletní krevní obraz a počet leukocytů může překročit několik set tisíc až 1 mm krve. Léčba je naléhavě leukaferézy a chemoterapie alkylačních sloučenin.

nedostatečnost nadledvin může být spojeno s přemístěním adrenální tkáně nebo metastatických nádorů adrenokortikální potlačení po dlouhodobé léčbě kortikosteroidy, následuje náhle ukončena. V obou případech může být i maximální funkční adrenální napětí nestačí k udržení těla pacienta s stresu (infekce, dehydratace, operaci nebo traumatu). Nadledvin krize a otřesy s vasomotor kolapsu může být náhlé a fatální. Diferenciální diagnostika onkologických pacientů s horečkou, dehydratace, hypotenze, šok a často zahrnuje sepse a hemoragického šoku. Nadledvinek krize je méně častá než krvácení a sepse, ale empiricky přidělených nitrožilních kortikosteroidů.

Hlavní rysy možnou přítomnost adrenální insuficience může být mírné hypoglykemie, hyponatremie, hyperkalcemii a eozinofilii. Azotemia, nicméně, je nespecifický znak, to je často přítomen v dehydrataci jakéhokoli původu. V podezřelých případech je třeba začít léčbu steroidy vzít krev pro stanovení kortizolu.

Za normálních podmínek stresu nadledvinky produkují maximálně asi 300 mg hydrokortizonu denně. To slouží jako vodítko pro substituční terapii. Udržovací dávka hydrokortizonu u pacientů podstupujících adrenalektoktiyu průměrů 35-40 mg / Den při napětí zvyšuje napětí dávky. Vhodné intravenózní dávka hydrokortizonu (solyukortef) za havarijních podmínek obsahovat 250-500 mg. V septického šoku je někdy používán i vyšší dávky.

Příčinou úmrtí pacientů s oslabenou imunitou často agresivní infekci. Zvýšená náchylnost k infekcím u pacientů s nádorovým onemocněním přispívá k celé řadě různých faktorů, z nichž nejdůležitější jsou uvedeny dále.

Vzhledem k tomu, četnosti infekce a úmrtnosti podstatně zvyšuje s počtem cirkulujících granulocytů méně 1000- 1500 / mm. Pacienti s rakovinou mají riziko bakteriální, virové nebo houbové infekce. To je často zjištěno následující infekcí: pneumokokové sepsi a pnevmoniya- infekce způsobené Staphylococcus stafilokokkom- pneumonie a septikémie způsobené gramnegativními střevních bakterií, včetně Pseudomonas- lokalizované nebo diseminované zoster lishay- viru a infekce cytomegalovirem. Často je infekce způsobena oportunní flóry. Tyto oportunní infekce patří pneumonie způsobená protozoální infekce, diseminovaná kandidóza, aspergilóza, kryptokokové meningitidy, plicní histoplazmóza a nokardióza.

Horečka v přítomnosti maligního onemocnění, je často obtížné určit, na základě pouhých klinickými nálezy. ED Lékař by měl mít na paměti jeho infekční etiologie a zahájit příslušné laboratorní testy včas, včetně kultury. Pokud je očkovací určena přítomností život ohrožující gram-negativní sepse s hypotenzí, agresivní léčba provádí.

Doporučuje se, aby kromě antibiotik, intravenózních tekutin a kortikosteroidy. Výběr vhodného antibiotika - nelehký úkol, často jen proveditelné odborníkem - farmakoterapevtu. Nicméně, většina bakterií jsou citlivé na léky cefalosporin druhé nebo třetí generaci (cefazolin, cefoxitin, cefoperazon, cefotaxim) a aminoglykosidy (gentamicin, tobramycin, amikacin). V přítomnosti peritonitidy nebo gastrointestinální příznaky, je vhodné pokrýt další anaerobní (clindamycinovou).

Trombocytopenie buď kvůli poklesu produkce krevních destiček v kostní dřeni nebo zvýšené jejich ničení v periferní krvi. Trombocytopenie u pacientů s karcinomem, často spojené s poklesem destiček výroby v kostní dřeni v důsledku chemoterapie nebo ozařování (toxická mieloftiz), degenerace nádor kostní dřeně (maligní mieloftiz) nebo infekční útlaku. Pokud dojde k maligní onemocnění komplikován DIC, mohou destičky se rychle rozkládají v periferní krvi. Chronická lymfocytární leukémie a lymfomu je často doprovázena autoimunitní destrukce destiček na periferii. Zkrácená destiček přežití a může usnadnit hypersplenismem.

Když se počet krevních destiček nižší než 10000 / mm, může dojít ke spontánnímu krvácení. Nejčastější místo krvácení - gastrointestinální a urogenitální way- nicméně, a krvácení z nosu může být velmi závažné a často představuje výzvu pro SNP. Krvácení do mozku může způsobit lokální ohniska projevy či katastrofické decerebration.

D. Esposito

Sdílet na sociálních sítích: