Mnohočetný myelom: Prostředky pro léčbu, Steen, jeviště, prognóza, příznaky, diagnostika, příčiny

Diagnostika založená na detekci M-proteinu (někdy přítomné v moči, nikdy - v krevním séru) a specifické poškození kosti, proteinurie lehkých řetězců, nadměrné množství plazmatických buněk v kostní dřeni. Specifické ošetření zahrnuje tradiční chemoterapií v kombinaci s bortezomib, lenalidomid, thalidomid, kortikosteroidy, melfalan (vysoká dávka), se provádí v následné autologní transplantace kmenových buněk periferní krve.

Prevalence mnohočetného myelomu je 2-4 případů / 100 000 obyvatel. Poměr mužů a žen 1,6: 1, střední věk - 65 let. Etiologie onemocnění není známa, i když považován za část chromozomu a genetických faktorů, zářením, chemikáliemi.

Patofyziologie mnohočetného myelomu

M protein produkovaný maligních plazmatických buněk, se vztahuje na IgG v 55% pacientů na IgA - 20%, a to bez ohledu patsientov- imunoglobulinu ve 40% případů Bence Jones proteinurie, ve které se nacházejí v moči volných monoklonálních lehkých řetězců, nebo na A. V 15-20% pacientů, plasmatické buňky vylučují pouze Bence-Jonesova proteinu. Asi 1% případů spojených s myelomem IgD.

Charakterizuje vývoj osteoporózy nebo difúzní vzhled samostatné osteolytických

léze, obvykle v pánvi, lebka, obratle, žebra. Tyto léze jsou způsobeny nahrazením normální kostní tkáně rostoucí plazmotsitarnoy nádoru, stejně jako vliv cytokinů, které jsou eliminovány maligních plazmatických buněk, které způsobují aktivaci osteoklastů a osteoblastů potlačení. Osteolytické léze obvykle jsou četné, v ojedinělých situace vyústit v osamělých intramedulární masy. Významná ztráta kostní hmoty může být také doplněno hyperkalcemii. Vnekostnye solitérní plazmocytom jsou vzácné, ale mohou nastat u všech typů tkání, zejména v horních cest dýchacích.

Selhání ledvin u mnoha pacientů, může být již přítomna v diagnóze nebo vyvíjet v průběhu onemocnění, tato komplikace může mít několik důvodů, hlavní roli hraje ukládáním vkladů lehkých řetězců v distálním tubulu a přítomnosti hyperkalcémie. Často vyvinout anémie způsobené onemocněním ledvin nebo potlačení erytropoézy nádorovými buňkami.

U některých pacientů, je zde zvýšená náchylnost k bakteriálním infekcím. V důsledku použití nových způsobů léčby zvyšuje frekvenci virových infekcí, zejména herpes. Sekundární amyloidóza se vyskytuje u 10% pacientů s myelomem, často tato komplikace se vyskytuje u pacientů s proteinurií Bence-Jonesova A-typu.

Projevy mnohočetného myelomu mohou být variabilní.

Symptomy a příznaky mnohočetného myelomu

Nejběžnějšími projevy jsou přetrvávající bolest kostí (zejména v zadní nebo hrudníku). Avšak ve většině případů je diagnóza je založena na výsledcích konvenčních laboratorních testů, které detekují zvýšení celkové hladiny proteinu v krvi nebo v přítomnosti proteinurie. Vyznačující se tím, patologické fraktury, komprese míchy se mohou vyskytnout v důsledku destrukce obratlů s rozvojem paraplegie. Je třeba poznamenat, že přítomnost anémie může být dominantní nebo jedinou příčinou diagnostické vyhledávání. V malém počtu případů pozorovány projevy charakteristické syndromu hyperviskozity. Typickými příznaky jsou periferní neuropatie, syndrom karpálního tunelu, abnormální krvácení, příznaky hyperkalcemie (například, polydipsie). To může také vyvinout selhání ledvin. Lymfadenopatie a hepatosplenomegalie jsou neobvyklé.

Diagnóza mnohočetného myelomu

Mnohočetný myelom, musí být podezření u pacientů starších než 40 let s přítomností přetrvávající bolesti v kostech neznámé etiologie (především v noci nebo v klidu) a další typické příznaky, nevysvětlených laboratorních abnormalit. Laboratorní diagnostika, zahrnuje provádění standardní krevní testy, elektroforéza proteinů, X-paprsky.

Standardní krevní testy jsou dub, stanovení hladiny ESR, biochemickou analýzu. Anémie je přítomna u 80% pacientů, obvykle má normocytární-normochromní charakter a jiný útvar „rouleaux“. Často dochází ke zvýšení hladiny močoviny, sérového kreatininu, LDH, kyseliny močové. Někdy je snížena anion mezera. Hyperkalcémie v době diagnózy je přítomna u 10% pacientů.

elektroforéza v séru odhaluje přítomnost M-proteinu v přibližně 80 až 90% pacientů. Zbývajících 10 až 20% pacientů, obvykle přítomné pouze bez monoklonálních lehkých řetězců nebo Igo. V těchto případech přítomnost M-proteinu je téměř vždy možné identifikovat při elektroforéze proteinů v moči. Vedení immunofiksatsionnogo elektroforézy umožňuje identifikovat třídy imunoglobulinu, na které se M proteinu. Pomocí této metody lze často detekovat lehké proteinové řetězce, pokud Imunoelektroforéza séra dává falešně negativní výsledky. Tak immunofiksatsionny elektroforéza se musí provádět v přítomnosti významného klinického podezření mnohočetného myelomu, a to i když je negativní výsledek výzkumu standardní sérum. Analýza struktury lehkých řetězců s stanovení poměru a řetězců umožňuje potvrzení diagnózy. Kromě toho, analýza struktury lehkého řetězce může být provedena pro sledování účinnosti léčby a získat prognostické informace. Pokud je diagnóza ověřena nebo má extrémně vysokou klinickou pravděpodobnost, měřeno sérum ₂-mikroglobulina- jeho obsah je často zvýšená, úroveň albuminu, naopak, může být snížena. K dispozici je nová mezinárodní klasifikace, která používá tyto ukazatele (hladina albuminu v séru a ₂-mikroglobulin) pro stanovení závažnosti a prognózy onemocnění.

Provádí se RTG vyšetření kostí, který je v 80% případů odhaluje přítomnost lisovaných lytických lézí nebo difuzní osteoporózy. Radionuklid kostní skenuje obvykle uninformative. MRI poskytuje detailnější obraz, že se provádí v přítomnosti místní bolesti nebo neurologické symptomy.

Také provádí aspirační biopsie, biopsie vzorek odhalil přítomnost plazmatických buněk se nachází difuzně nebo skopleniy- diagnostikovanou myelomu souprava s >10% buněk tohoto typu. Nicméně, kostní dřeň může být lokální charakter, takže v některých vzorcích získaných od pacientů s myelomem, lze nalézt <10% плазматических клеток. При хромосомном исследовании костного мозга можно обнаружить специфические кариотипические аномалии плазматических клеток, наличие которых ассоциировано с различиями в продолжительности жизни пациента.

V nepřítomnosti M-proteinu v diagnostice séra myelomu je založen na detekci proteinurie Bence-Jones >300 mg / 24 hodin, osteolytické léze (v neexistují spolehlivé údaje o metastázy zhoubného nádoru nebo přítomnost granulomatózní onemocnění), přítomné v plazmatických buněk kostní dřeně se nachází difuzně nebo ve skupinách.

Prognóza mnohočetného myelomu

Onemocnění je progresivní a nevyléčitelná, ale v posledních letech se střední doba přežití zvýšena a více než 5 let v důsledku úspěchu v léčbě. Nepříznivými prognostických faktorů zahrnují nízkou hladinu sérového albuminu a vysokou úroveň P2-mikroglobulin. U pacientů s renální insuficiencí, refrakterní na léčbu, prognóza je špatná.

Vzhledem k tomu, mnohočetný myelom je potenciálně fatální onemocnění, je vhodné, aby o možnosti paliativní léčby, který by měl zahrnovat nejen lékaře, měl by zahrnovat členy rodiny a přátelům pacienta. Je třeba diskutovat o otázkách, jako je ustanovení opatrovníka (který bude včetně dělat důležitá lékařská rozhodnutí), za použití sondy k umělé výživě, analgetik.

Léčba mnohočetného myelomu

• V přítomnosti onemocnění dostávají příznaky chemoterapie.
• Thalidomid, bortezomib, lenalidomid v kombinaci s kortikosteroidy a / nebo chemoterapie.
• Možné podpůrná léčba.
• Možné transplantace kmenových buněk.
• Možné radiační terapie.
• Léčba komplikací (anémie, hyperkalcémie, selhání ledvin, infekce, poškození kosti).

Během posledního desetiletí v léčbě myelomu dosáhla značného pokroku. Cílem léčby je dlouhodobé přežití. U pacientů se symptomatickou průběhu léčby je zaměřena na destrukci nádorových buněk a korekci komplikací. U pacientů s příznaků, mohou mít prospěch z léčby není k dispozici, takže není obvykle provádí před rozvojem klinických projevů a komplikací. Přesto pacienti, kteří mají závažné příznaky lytických lézí nebo úbytku kostní hmoty (osteopenie nebo osteoporózy) by měla dostávat měsíční infuzi pamidronátu a kyseliny zoledronové, aby se snížilo riziko komplikací z kostí.

Zacházení s cílem zničit maligních buněk. Až do nedávné doby, tradiční chemoterapie zahrnovat pouze ústní melfalanem a prednisonem v podobě 4-6-týdenní kurzy s měsíčním hodnocení léčebné odpovědi. Podle současných výzkumů výsledky zlepšené léčby pozorovány po přidání k léčbě bortezomibem nebo thalidomidu. Další chemoterapeutika, včetně alkylačních (cyklofosfamid, doxorubicin, jeho nový analogliposomalny pegylovaný doxorubicin), jsou také účinné v kombinaci s bortezomibem a thalidomid. V mnoha případech, je efektivní příjem bortezomib, thalidomid nebo lenalidomidem v kombinaci s kortikosteroidy a / nebo chemoterapeutická činidla.

Reakce se hodnotí na základě, jako je redukce M-proteinu v krevním séru a v moči, zvýšení počtu červených krvinek zlepšení funkce ledvin (u pacientů s prokázanou selhání ledvin).

Autologní transplantace kmenových buněk, přičemž tento způsob je účinný pro stabilní průběh nemoci nebo přítomnost odpovědi na léčbu po počátečních několika cyklech léčby. Při provádění alogenní transplantaci kmenových buněk po nemyeloablativní režimu (s nízkou dávkou cyklofosfamidu a fludarabin) nebo radiační terapii v nízkých dávkách, u některých pacientů může být dosaženo přežití bez onemocnění po dobu 5-10 let. Nicméně, alogenní transplantaci kmenových buněk zůstává experimentální metody vzhledem k vysoké nemocnosti a úmrtnosti v souvislosti s reakcí „štěp versus hostitel“.

kombinace bortezomibu a thalidomidu může být použit u pacientů s recidivující nebo refrakterní myelom proudu (nebo nového analogového lenalidomidu) v kombinaci s chemoterapeutickými léky nebo kortikosteroidy. Tyto léky jsou obvykle v kombinaci s jinými účinnými prostředky, nebyla dříve použita v konkrétního pacienta. Nicméně, pacienti s dlouhodobou remisi mohou reagovat na opakované cyklů léčby, podobně jako ten, který vedl k remisi.

Pokusy se provádějí na udržovací terapie cílové neobsahující chemoterapeutické léky, je založen na interferone-, jehož použití prodlužuje remisi, ale žádný vliv na přežití, kromě toho, tento způsob léčby je spojena s výraznými vedlejšími účinky. Je-li odpověď na režimy založené na kortikosteroidy, kortikosteroidy účinně izoluje jako nosný terapii.Takzhe thalidomid může být použit jako udržovací terapie. V současné době prováděl výzkum na využití udržovací terapii s bortezomibem a lenalidomidu u pacientů předtím jen v reakci na tyto léky nebo kombinované terapie.

Léčba komplikací. Kromě přímého cytotoxický účinek na léčení maligních buněk by měly být zaměřeny na léčbu komplikací, jako je anémie, hyperkalcémie, selhání ledvin, infekce, onemocnění kostí.

Anémie může být úspěšně léčena použitím rekombinantní erythropoietin (ME 40 000 n / k 1 krát týdně) u pacientů s nedostatečnou odpovědí na chemoterapii. Pokud anémie doprovázena závažnými kardiovaskulárními nebo systémovými příznaky potřebují transfuzi červených krvinek. Pokud se příznaky hyperviskozitě ukazuje použití plazmaferézou.

Hyperkalcémie úspěšně léčit aplikací salurézy a I / bisfosfonáty, může být v některých případech vyžadují podávání prednisolonu. Ve většině případů je potřeba jmenování allopurinolu chybí. Nicméně, jeho použití je znázorněna na vysoké hladiny kyseliny močové v krevním séru, velké velikosti nádoru, vysokým rizikem syndromu nádorové lýzy.

Riziko funkce ledvin může být snížena použitím dostatečným množstvím tekutiny.

Infekční komplikace jsou s největší pravděpodobností na pozadí neutropenie, vyvolané chemoterapií. U pacientů léčených nové anti-myelomem léky, infekce jsou častější, způsobené virem herpes zoster. Při identifikaci bakteriální infekce přiřazené antibiotikoterapiya- nicméně profylaktické použití antibiotik se obecně nedoporučuje. Profylaktická antivirová terapie může být indikována při užívání určitých léků. IVIG profylaktické může snížit riziko infekce, avšak tato metoda se používá zejména u pacientů s recidivující infekcí pacientů. Pro profylaxi a pneumokokovou imunizaci je zobrazen s vakcínou proti chřipce.

Kosterní léze vyžadovat udržovací terapii ve velkém měřítku. Aby se zabránilo další ztráta kosti pacienta by měla být zachována pohyblivost a přijmout další doplňkový vápník a vitamín D. K tišení analgetik bolesti kostí a může být použit v paliativní radioterapie dávkách (18-24 Gy). Nicméně, radioterapie může snížit toleranci cytotoxickými dávky léků, je třeba vzít v rámci systémové chemoterapie. Ve většině případů, a to zejména v přítomnosti lytických kostních lézí, osteoporóza nebo generalizované osteopenií nezbytné měsíčním podávání v / bisfosfonáty (pamidronát nebo kyseliny zoledronové). Bisfosfonáty užitečné při léčbě kostních komplikací, které snižují bolest kostí mohou mít protinádorovou aktivitu.