Terapií akutní infarkt myokardu. Provádějící pre-a nemocniční fáze

URL

GUIDE European Society of Cardiology
Upraveno I.N.Bokareva, laureát státní ceny, profesor

Akutní infarkt myokardu: přednemocniční řízení Andin-nemocnice.
Akutní infarkt miokarda- řízení v přednemocniční a gospitalnometapah.

Pracovní skupina k léčbě akutního infarktu
Infarkt Evropské kardiologické společnosti.
(European Heart Journal, 1996- 17: 43-63)

ÚVOD K doporučení Evropské OBSCHESTVAKARDIOLOGOV

I.N.BOKAREV
Profesor, laureát Státní ceny Ruska

achmertvlenie část srdečního svalu kvůli krevním narušení přístupu k jejím pokoronarnym tepen, byl nazýván infarkt myokardu. Etotfenomen, doprovázený řadou klinických projevů, se vyvíjí ve většině případů kvůli trombozirovaniyakoronarnyh tepen srdce, byl zaznamenán v roce 1909 na 1. sezderossiyskih lékařů domácích klinistami V.P.Obraztsovym a NDStrazhesko, což jasně prezentovány klinické projevy onemocnění, a pak publikovali své vyjádření v německém časopisu klinicheskoymeditsiny "Zeitschrift fur Klinische medizinae" 71: 116,1910.Mnogo dlouho trvalo, než lidstvo etogosindroma uznání. Již v roce 1768, první Francouz Runo (Rougnon), a poté, co se získá popis náhlé Angličana Heberden (Heberden)úmrtí, které následovaly bolest na hrudi oblasti.Heberden nazvaný Data zobrazuje pectoris. O možnosti pro vznik ischemické okluze řekl dovolnomnogo, ale jen V.P.Obraztsov a NDStrazhesko vsemetim shrnul diskusi, reporting Symptomatologie a diagnostické trombozavenechnyh tepen srdce, jako příčina infarktu myokardu. Posleduyuschieraboty J.Herrick popsal klinický obraz náhlých obstruktsiikoronarnyh tepen srdce, H.Pardee, obnaruzhevshego v 1920 goduizmeneniya EKG během obstrukcí koronárních tepen a všeobecnému zavedení do klinické praxe způsobu elektrokardiografiipriveli k tomu, že infarkty často stávají raspoznavatsyapraktikuyuschimi lékaři. V současné době infarkt myokardu je glavnoyprichinoy úmrtí v ekonomicky rozvinutých zemích. Pouze v 1990goda, podle Světové zdravotnické organizace z 10,912,000 mrtvých 2.695 milionů lidí uneslaishemicheskaya srdečním onemocněním, na něž připadá téměř 25 protsentov.V rozvojových zemí, význam této patologie jako nepreryvnonarastaet. Ve stejném roce na infarkt v těchto zemích pogibli3 565,000 lidí, což představuje 9,2%. To vše dělá obschestvoiskat nových a účinných způsobů léčby této nemoci. Ieti vyhledávací nástroje Dej znat.Tak, vytváří intenzivní pozorování, že od poloviny 60. let začal dát všechny pacienty, z nichž každé podezření na výskyt infarktu myokardu, povolené snizitsmertnost okamžitě o třicet procent. Implementace tromboliticheskoyterapii za 80 let snížit úmrtnost po infarktu myokardu eschena 25%. Dnes je celosvětově vedoucím kliniky infarktamiokarda úmrtnost je 5-7%. Samozřejmě, že nejlepší výkon vracheymira by neměly zůstat v anonymitě souhrnném masové prakticheskihvrachey. European Society of Cardiology vytvořily dobré pravidlo, že všechny úspěchy moderní medicíny v oblastidiagnostiki, prevence a léčby nejčastějších zabolevaniypublikuyutsya v podobě příruček, autora odborníků spetsialnyegruppy naikompetentneyshih Evropu. Můžete vyrazitnadezhdu že domácí lékaři, čtení dannymrukovodstvom budou moci účinněji bojovat proti této nemoci.

úvod

   Klinické léčbě akutního infarktu myokardu (AMI) pro poslednieneskolko let prošla mnoha změnami. Dobrý praktikadolzhna na základě důkazů získaných v průběhu velkých, dobře navržených klinických studií. V souvislosti s etimEvropeyskoe kardiologické společnosti se rozhodli, že přišel podhodyaschiymoment pro psaní návodů a tvořil uchenyhdlya pořadí skupinovou ji připravit. Je třeba mít na paměti, že mnogieaspekty terapie, jako například při léčbě srdečního selhání a kardiogennogoshoka (CABG), ve větší míře závislá na zkušenosti a ne z rezultatovrandomizirovannyh kontrolovaných studiích. Kromě toho dazheesli klinických studiích provedených brilantně, jejich rezultatymogut podléhat různým interpretacím. A konečně, vybormetoda léčba může být omezen na finanční způsobilosti, porovnání nákladů a efektivity je velmi důležité, když strategie vyborelechebnoy.
Při psaní této příručky snažil skupina autorů takzhevydelit procedury, které jsou založeny na neosporimyhdokazatelstvah. Prezentovány a ty, které mohou obsuzhdatsya.Rukovodstvo není normativní. Pacienti tak otlichayutsyaodin od druhého, že zásada individuální zacházení výběru dolzhenbyt dominantní, a tam jsou důležité klinicheskoemyshlenie, zkušenosti a zdravý rozum.

Přirozený průběh akutního infarktu myokardu

   AMI skutečný začátek je obtížné stanovit, protože chastorazvivaetsya tiché MI. Často akutní koronární smrt nastupaetvne nemocnice, navíc tam je velký variabelnostv MI diagnostické metody. Velké multicentrické issledovaniyaubeditelno uvedeno, že celková úmrtnost v akutní serdechnyhpristupah prvním měsíci je asi 50%, a polovina z etihsmertey se vyskytuje v prvních 2 hodin. Tyto vysoké hladiny za posledních 30 let se mírně změnila. Současně výrazně umenshilasdolya celkovou úmrtnost, kterou lze přičíst nemocniční intenzivní péči letalnost.Do vytváření bloků 1960 vnutribolnichnayaletalnost dosáhla v průměru 25-30%. Podle výsledků systematického přehledu studií zabývajících se izucheniyusmertnosti AMI dotromboliticheskuyu éry (polovina roku 1980), četnost fatálními byl 18%. Vzhledem k tomu, smertnostv první měsíc se snížil, ale stále zůstává vysoký, nesmotryana rozšířené používání trombolytik a aspirin. Například ve studii nedavnoprovedennom Monica (trendy monitorování a determinantpri kardiovaskulárních chorob) v pěti městech smertnostza 28 dnech bylo 13-27%. Jiné studie smertnostza 1 měsíc byl 10 - 20%.
Před mnoha lety bylo zjištěno, že existuje několik nesomnennyhfaktorov byl předem smrt pacientů přijatých do statsionarpo AMI. Nejdůležitější z nich jsou věk otyagoschennyyanamnez (diabetes, infarkt myokardu), velká velikost myokardu, MI lokalizace (přední nebo nižší), nízké počáteční arterialnoedavlenie (BP), přítomnost plicní hypertenze a stupeň ischemie, který je vyjádřen pomocí vzestupu a / nebo deprese segmentu ST na elektrokardiogramu (EKG). Dopad těchto faktorů pokračuje i dnes.

Tabulka 1. Úvod AMI trombolytickou preparatovpri

cíle ošetření

   Vzhledem k tomu, primárním cílem lékařů je predotvrascheniesmerti nemocná, ti, kteří se starají o pacienty s akutním infarktem myokardu, starayutsyasnizit minimalizovat nepohodlí a stres u pacienta, a omezit rozsah poškození myokardu. Můžete si vybrat ošetření Triphasil:
• okamžitá pomoc, jejímž hlavním cílem je úleva od bolesti a prevence hrozby srdečního selhání;
• včasné pomoci, jehož hlavním cílem je zahájit reperfuzionnoyterapii omezovat rozsah infarktu a prevenci infarktu myokardu rasshireniyai natažení pásma a neodkladnou léčbu komplikací, jako je nedostatečná funkce kontrakční šok ohrožující zhizniaritmii;
• následnou léčbu zaměřenou na odlehčovacím pozdnihoslozhneny. Hlavním cílem v tomto jeden - aby se zabránilo smrti reinfarkt.
Tyto fáze mohou odpovídat přednemocniční péči, léčení v jednotce intenzivní péče (ICU) a ve vedení postblokovoypalate. Často se prolínají tyto problémy, a rozdělení takogoroda je umělý.

nouzovýdiagnóza

   V roce by měla být na prvním místě nastavit pracovní diagnózu OIM.Etot diagnóza je založena na údajích historie (hard zagrudinnayabol déle než 15 minut, nejsou zastaveny nitroglycerin) .Ale bolest může být non-náročná, a často mají dušnost, slabost, ztráta vědomí, a to zejména u starších pacientů. Při etomvazhnoe hodnoty pro diagnózu mít přítomnost v anamnezeishemicheskoy choroby srdeční (CHD), ozáření bolesti v krku, nizhnyuyuchelyust nebo levou rukou. Neexistuje žádné jednotlivé fizikalnyhpriznakov, má diagnostickou hodnotu u pacientů s akutním infarktem myokardu, ale bolshinstvapatsientov existují náznaky autonomní aktivace nervnoysistemy (bledost, studený pot), stejně jako hypotenze nebo nizkoepulsovoe tlaku. Mohou být detekovány nerovnoměrné srdeční frekvenci, bradykardie, tachykardie, srdeční III zvuk, sípání v bazální. Neobhodimokak lze odstranit více EKG. Dokonce v časných stádiích MI parametryEKG málokdy zůstává normální. Nicméně, v časných ranních hodinách EKG je často neřešitelný jednoznačný výklad, a dokonce i nespornou Jemna EKG nemusí být klasické příznaky ST elevací STi vznik nové vlny Q. Proto je nutné znovu snyatieEKG, a pokud je to možné, porovnání údajů s predyduschimizapisyami EKG. Pro detekci život ohrožující arytmie neobhodimokak možné začít sledovat EKG ve všech bolnyh.Esli diagnostice MI zůstává nejistá, určení, že je důležité priobretaetbystroe markerů v séru. V obtížných případech pomoci diagnostikemogut echokardiografie (echokardiografického) a koronární angiografie.

Tabulka 2. Spektrum hemodynamických sostoyaniypri MI

Vedení bolesti, dušnosti a excitaci

   Úleva od bolesti je nesmírně důležité nejen izgumannyh důvodů, ale také proto, že bolest soprovozhdaetsyaaktivatsiey sympatický nervový systém vede k vazokonstrikci zvyšuje srdce. Nejčastěji primenyayutsyavnutrivennye opioidy - morfin nebo diamorfin (intramuskulární inektsiysleduet vyhnout). Možná budete muset opakovat primenenie.Sredi nežádoucí účinky pozorovány nevolnost, zvracení, hypotenze sbradikardiey, respirační deprese. Aby se zabránilo jejich odnovremennos opioidy použít antiemetika sredstv.Gipotoniya a bradykardie úspěšně vyřešen pomocí atropin a respirační deprese - používá naloxon, který je vždy po ruce nadoimet. V případě, že použití opioidů neumožňuje oblegchitbol ani po opakované injekce, často effektivnymvnutrivennoe zavedení b-blokátorů a dusičnany. Průměrná lékařské rabotnikovimeetsya omezený výběr non-narkotické opioidů primeneniekotoryh se liší v různých zemích. Pacienti by měli davatkislorod. To je zejména určen pro pacienty s dušnost nebo priznakamiserdechnoy selhání (HF) a šoku.
Vzrušení - je to přirozená reakce na bolest iobstoyatelstva doprovázející infarkt. Důležité uspokoitbolnogo a lidé kolem něj. V případě, že excitace stanovitsyachrezmernym použít uklidňující, ale obvykle opioidovbyvaet dost.

Obrázek 1. Vedení polecheniyu Evropské rady pro resuscitaci VF

srdeční zástavaMezi hlavní způsoby, jak udržují život

   Osoby, které nemají dostatečné zkušenosti nebo vybavení, osnovnyemeropriyatiya resuscitace by měla být prováděna v souladu s rekomendatsiyamEvropeyskogo rady pro resuscitaci.

Pokročilé možnosti pro udržení života

   Vyškolení a vycvičení osoby, které mají nevrachebnoe meditsinskoeobrazovanie by měly zavést opatření na zvýšenou o resuscitaci, jak je to popsáno v pokynech Evropské rady pro resuscitaci.

včasný zásah

   Obnovení a udržení průchodnosti, okklyuziyakotoroy vést k infarktu myokardu.
Pacienti s klinickou infarktem myokardu elevace segmentu a blokády STili svazku jeho nohou by měl vykonávat činnost imeyuschietselyu obnovení průtoku krve v koronárních tepen co nejdříve.

Trombolytická terapie (TLT)

   Účinnost důkazů. více než 100 000 pacientů se zúčastnilo randomizovaných studií, které ve srovnání s trombolytickou terapii řízení nebo způsob dannoyterapii s ostatními. Nesomnennyyeffekt tato léčba je indikována u pacientů léčených prvních 12 hodin po nástupu příznaků infarktu.
Během pacientů TLB během prvních 6 hodin po poyavleniyasimptomov v přítomnosti výškových nebo blokády ST segmentu puchkaGisa nohou 30 může být zabráněno na 1000 léčených pacientů. Eslilechenie začalo v období od 7 do 12 hodin, může být zabráněno 20smertey 1000 pacientů. Na začátku léčby vyšší než dosud získané 12h, nezvratný důkaz o jeho použití.
ISIS-2 studie ukázala významné dopolnitelnyyeffekt od aspirinu: úmrtnost v kombinaci strombolitikami se snížil o 50 na 1000 léčených patsientov.Effektivnost pozorovány jak při předběžné analýzy rezultatovvsey skupiny a při analýze dat získaných v razlichnyhpodgruppah. Kromě toho největší pacienti nablyudalasu absolutní dávek nejvíce ohrožené. Proto větší množství v 1000 zhizneyna léčených mohou být uloženy ve vysoce rizikových pacientů - patsientovstarshe 65 let, pacienti se systolickým krevním tlakem pod 100 mm Hg, a pacienti s přední MI nebo známky prodolzhayuscheysyaishemii.
Doba léčby. Čím dříve se léčba zahájena od momentapoyavleniya příznaků, tím větší výhodu. Při analýze rezultatovissledovany, ve které byli pacienti randomizováni do vvedeniyutrombolitika před hospitalizace nebo nemocniční fázi bylo zjištěno, že od začátku léčby, tak 1 h předtím, než může výrazně umenshitsmertnost. Ale relativně malý objem těchto studií pozvolyaetdat přesné kvantifikace účinnosti. V přehledu fibrinolizusoobschaetsya postupné snížení přežití 1,6 smerteyza každou hodinu zpoždění na 1000 léčených pacientů. Tento výpočet je založen na studiích bez randomization vremenido zahájení léčby, je třeba vykládat s opatrností, poskolkuvremya před léčbou je téměř nemožné, aby náhodně.
Riziko trombolýzy. TLT má malý, ale významný rozvoj nevýhodou 3,9 úderů na 1000 léčených pacientů, a v pervyesutki po zahájení léčby. Většina z těchto úderů svyazanys nitrolební krovoizliyaniyami- později tahy chascheimeyut thrombotické nebo embolie genezi. V pozdějším periodotmechena mírnou tendenci k méně časté u léčené vozniknoveniyutromboembolicheskih zdvihu trombolytické sredstvami.Chast tyto tahy (1,9 na 1000) se vyskytuje u těch pacientů, kteří následně umírají, a brát v úvahu při posuzování obschegosnizheniya úmrtnost. Tak, 1000 pacientů léčených razvivaetsya2 případ nezávažných tahy. Polovina z těchto pacientů umerennoili vážně zakázání. Riziko cévní mozkové příhody se liší podle vozrastom.On významně zvýšena u pacientů starších než 75 let, a takzheu arteriální hypertenze (AH). Jiný velký vnecherepnyekrovotecheniya vyžadují transfuzi krve nebo život ohrožující, se vyskytují v 7 z 1000 léčených pacientů. Neodhalily žádné liboosobennostey v podskupinách pacientů s nadměrným krvácením, ale malé studie prokázaly jasnou odkaz mezhdurazvitiem velké pohmožděniny a punkci tepny nebo žíly. Toto riziko se zvyšuje v případě, arteriální punkce se provádí zaváděcí tromboliticheskogopreparata.
Zavedení streptokinázy (SK) nebo anistrepláza může soprovozhdatsyagipotenziey, ale závažné alergické reakce jsou redko.Rutinnoe aplikace hydrokortison není znázorněno. Když vozniknoveniigipotenzii mělo pozastavit infuze nižší izgolovekrovati nebo zvýšit nožní konec. Občas budete muset vvedenieatropina nebo intravaskulární infuze plasmy.
Srovnání trombolytik. Ani Mezinárodní issledovatelskayagruppa ani Mezinárodní studie Třetí Pak přežití (ISIS-3) ukázala, žádný rozdíl v úmrtnosti mezi skupinami pacientů léčených SC, tkáňový aktivátor plasminogenu (tPA) nebo anistreplazu.Krome, přidání subkutánní podávání heparinu se dále snížit úmrtnost na privodilok ve srovnání s studii kontrolem.Odnako GUSTO (použití streptokinazyi tPA s okluzí koronární artérie) byl aplikován uskorennyymetod podávání tPA během 90 minut (ve srovnání s dříve rovný inyatym sposobomvvedeniya, po dobu 3 hodin). Uvádějí, že podávání urychleného t-PA a odnovremennoeregulirovanie aktivovaný parciální tromboplastinový čas (APTT) se intravenózně heparin umožňuje sohranit10 život na 1000 léčených pacientů. Riziko použití insultapri tPA nebo anistrepláza vyšší než ispolzovaniiSK. K pozorování se zaznamenají GUSTO 3 pacienti na1000 zdvih ošetřovaných zrychlené zavedením tPA a heparinu, než se SC a subkutánním podání heparinu a tolkoodin těchto pacientů přežilo se zbytkovou vadu. Když otsenkeobschey klinický přínos těchto skutečností by měly být vzaty v raschetnaryadu s poklesem úmrtnosti ve skupině tPA. Volba strategiireperfuzionnoy terapie může záviset na konkrétním otsenkiriska a dostupnost a náklady na léčbu léky.
Tabulka. 1 popisuje běžně používané trombolytickou sposobyvvedeniya. Alternativní metody a nové preparatymogut bude lepší než těchto metod, avšak jejich potenciál preimuschestvaesche nebyl studován v rozsáhlých studiích.
   Klinické indikace. K dnešnímu dni poluchenybesspornye důkaz nesporné výhody (snížení incidence mortality) s rychlým léčba AMI použití tromboliticheskogosredstva a aspirin přípravky, účinek každého doplňuje druga.Pri dostupnosti vybavení a vyškolený personál případně pomocný meditsinskogoi přednemocniční vvedenietrombolitika pokud má pacient klinické příznaky infarktu myokardu a EKG označen stoupat segmentaST nebo raménka blok.
Není-li kontraindikován u pacientů s infarktem myokardu, diagnostirovannyomna na základě klinických projevů a zvedání ST segmentu iliblokady raménka blok, by okamžitě začít léčbu aspirinomi trombolytické činidlo s minimálním zpožděním první na vremeni.Esli žádný jasný diagnostické EKG znaky sleduetprovodit časté nebo trvalého monitorování EKG. Může pomochbystroe stanovení krevních enzymů, echokardiografie a někdy koronaroangiografiya.Realnoy účelem je zahájení trombolytické terapie během 90 Minot době léčení pacienta pro zdravotnictví (čas "otvyzova na bodnutí"). U pacientů s pomalým růstem IMsleduet vyhodnocení řady EKG a klinických dat zaregistrirovatvoznikayuschy MI (rychlé stanovení srdečních enzymů eslieto možné).
TLT by neměla být prováděna v následujících případech: • Je-li potenciální přínos je malá - při normální EKG v přítomnosti T-vlny se mění pouze u těchto pacientů je riziko plohogoprognoza nižší než riziko komplikací trombolytické terapie. Studie nepoužíval bylodokazano trombolýze u pacientů s jedinou depresí segmentaST i při vysokém riziku. Nicméně, možnost použití polzyot trombolýzy nejsou vyloučeny.
• V případě, že se před více než 12 hodin, a to i za přítomnosti priznakovprodolzhayuscheysya ischemie a EKG - kritérií pro trombolýzu.   

Kontraindikace trombolýzy

   absolutní:
• mrtvice;
• nedávný hlavní trauma nebo chirurgický zákrok, a takzhetravma hlavu v posledních 3 týdny;
• gastrointestinální krvácení během posledního měsíce;
• známá porušení koagulace;
• pitevní aorty.
relativní:
• tranzitorní ischemická ataka v předchozích 6 měsíců;
• orální antikoagulační terapie - antivitamin K (kumadinomili warfarin);
• těhotenství;
• punkce cév, které nemohou být externí komprese;
• traumatické resuscitace;
• refrakterní hypertenze (systolický krevní tlak nad 180 mm Hg);
• nedávné sítnice laserovou terapii.
Opakované podávání trombolytického činidla. Pokud existuje dokazatelstvreokklyuzii nebo rekurentní MI znovu segmentu vývoj elevace STili blokády levé noze raménka blok by měl být znovu vvestitrombolitik angioplastiku nebo utratit. SK nebo anistrepláza zrušit sledování podáván opakovaně v průběhu období od 5 dnů až alespoň 2 let po prvním podání některé z těchto léků. Antitelak SC uloženy v těle po dobu alespoň 2 let vkontsentratsiyah, což může výrazně snížit jeho aktivnost.Vvedenie Alteplasa (t-PA) a urokinázy nevede k obrazovaniyuantitel.
Dodatečné antitrombotická a protidestičková léčba.Nezávislý a dodatečný přínos z užívání aspirinu opisyvalasvyshe. Jeho mechanismus účinku zůstává nejasný. Nepponyatno, usilivaetli on trombolytické účinek, prevence reokluze nebo aktivaci ogranichivaeteffekt destiček v úrovni mikrocirkulace. V pozdním reokluze issledovaniyahpo studii jsme prokázali, že aspirin byl boleeeffektivnym v prevenci recidivy klinických epizod než pro udržení průchodnosti cév. Při příjmu pervoydozy 150-160 mg tablety musí být žvýkat, dávka by měla být okamžitě spolknout etuzhe dále.
Použití heparinu po trombolýze, a to zejména poté, co vvedeniyaTAP široce studován. Bylo prokázáno, že heparin nezlepší nemedlennyylizis sraženinu, ale průchodnost koronárních tepen po vnutrivennogovvedeniya je lepší. Žádný rozdíl v míře prohodimostikoronarnyh tepny Podkožní nebo nitrožilní podání geparinana léčbu pozadí SC. Bylo prokázáno, že dlouhodobé vnutrivennoevvedenie heparinu, jakož i, a podobně, po které následuje zavedení geparinas účely perorální antikoagulancia, žádný smoglipredotvratit reokluze po koronární trombolýze podtverzhdennogouspeshnogo angiograficky. VvedeniyaTAP po heparin infuze může být zastavena po 2. 4 - 48 hodin, vyžaduje pečlivé sledování heparinu: uvelichenieAChTV než 90 koreluje s rizikem nežádoucí krovoizliyaniyav mozku. V ISIS-3 studii subkutánní heparinu (12500 U 2 krát za den) neměla žádný vliv na mortalitu v kombinaci saspirinom a CK, dyuteplazoy nebo anistrepláza.

Tabulka 3. ACEI aplikační metody razlichnyhissledovaniyah

   PTCA ranniechasy MI může být primární, v kombinaci s trombolytickou terapií nebo"spoření" posleneudavshegosya trombolýza.
Primární angioplastika.Tento typ PTCA provedena bezpredshestvuyushego a soputstvuyuschegotrombolizisa, možná příprava pouze pribystroy (během 1 hodiny) pro katetrizační laboratoři. Dlyaetogo potřebovat brigády, která zahrnuje nejen opytnyhkardiologov-intervencionisté vyškoleni vspomogatelnyypersonal Noi. To znamená, že chtoprimenenie PTCA jako léčba rutinnogosposoba pacienti přijatí s AMI a znaky klinicheskimisimptomami, je možné pouze v nemocnicích soborudovaniem, otvechayuschimtrebovaniyam interventsionnoykardiologii. Pokud bolnoydostavlen v nemocnici, ne imeyuschiysootvetstvuyuschey laboratoř pečlivě otsenitvozmozhnuyu prospěch PTCA v porovnání s rizikem, s přihlédnutím k riziku spojenému s odloženou nachalalecheniya, vyzvannoytransportirovkoy pacienta v příštím laboratoriyuinterventsionnoy kardiologie. ChTKAsleduet vyhrazena pro pacienty, u nichž přínosy by reperfuzionnoyterapii mohou být velké, ale komplikace Toffees TLT je vysoká.
Primární PTCA je efektivní z hlediska zajištění ipodderzhaniya prohodimostikoronarnoy tepnu a pozvolyaetizbezhat pritrombolizise riziko krvácení. Randomizirovannyeklinicheskie výzkum v porovnání primární PTCA a TLTsvidetelstvuyut z boleeeffektivnom vosstanovleniiprohodimosti, nejlépe funktsiilevogo ventrikulární (LV) a tendence kluchshemu klinickým výsledkům priprimenenii angioplastiku. ChTKAmozhet hrát zvláštní úlohu v lecheniishoka.
Pacienti imevshihprotivopokazaniya na TLT, existuje více vysokiezabolevaemost a úmrtnost ve srovnání s pacienty lechennymitrombolitikami. Primární ChTKAmozhet být úspěšně aplikován ubolshinstva těchto pacientů, ale zkušenost s používáním je stále malá a bezpečnost aeffektivnost vneosnovnyh centra mohou bytznachitelno nižší než bolshihissledovaniyah. Bolshiemnogotsentrovye potřebný výzkum.
Angioplastika kombinovaná strombolizisom. Rezultatyvypolneniya PTCA okamžitě posleTLT zlepšit reperfuzní iumensheniya riziko reokluze nepřiměřená očekávání ryadeissledovany kde bylaprodemonstrirovana trend kuvelicheniyu ismerti riziko komplikací. Proto rutinní PTCA posletrombolizisa může bytrekomendovana.
"zachránit"angioplastika. V současné době je pouze jediná výjimka vremyaest izetogo obecné pravidlo - to"spoření" PTCA kotorayaopredelyaetsya jako PTCA, vypolnennayana koronární prosvetkotoroy zůstává uzavřený nesmotryana provádí TLT. Ogranichennyyopyt dvou randomizirovannyhissledovany ukazuje otendentsii v napravleniiklinicheskoy účinnosti tehsluchayah při udaetsyavosstanovit prohodimostokklyuzirovannogo nádoba se pomoschyuChTKA. Ačkoli možnost uspeshnoyChTKA vysoké nevyřešené posouzení problemoyostaetsya prohodimostisosuda, které mohou být tolkoinvazivnoy.

Operatsiyaaortokoronarnogo bypass (CABG)

   Provoz AKShzanimaet velmi omezený prostor léčbu akutní fáze infarktu myokardu. Odnakoona mohou být zobrazeny v tomsluchae pokud PTCA nepodařilo esliproizoshla náhlé okklyuziyakoronarnoy tepny v průběhu nebo vremyakateterizatsii ChTKAneosuschestvima. To může být provedeno s vsochetanii operativnymvmeshatelstvom o defektamezhzheludochkovoy septa (IVS) nebo mitrální dysfunkce nebo regurgitatsiivsledstvie razryvapapillyarnoy svalů.

Nasosnayanedostatochnost myokardu a šok

   Razlichnyegemodinamicheskie situace, která vzniká při infarktu myokardu jsou uvedeny v tabulce 2.

Serdechnayanedostatochnost (CH)

   NedostatochnostLZh v akutním MI období spojené splohim krátké idolgosrochnym prognozom.Klinicheskimi značky SNyavlyayutsya dušnost, III tón ihripy srdce plic, které snachalaotmechayutsya v bazální, může nozatem šířit naopak pole plic. Imetv je třeba poznamenat, že značná legochnyyzastoy může dojít bezauskultativnyh znamení. Poetomuu všichni pacienti v akutní fázi IMsleduet znovu provoditauskultatsiyu srdce a legkihnaryadu s výzkum drugihzhiznennyh funkcemi.
Obecná opatření vklyuchayutmonitorirovanie arytmie vyyavlenieelektrolitnyh porušování a takzhediagnostiku soputstvuyuschihzabolevany, jako klapannyedisfunktsii a onemocnění legkih.Legochny přetížení mohou být detekovány s pomoc perenosnogorentgenovskogo přístroje. EhoKGimeet důležité pro určení otsenkefunktsii LV a eemehanizmov, jako mitralnayaregurgitatsiya defekt IVS, kotoryemogut vést k vývoji HF. Případy Vnekotoryh dopolnitelnuyuinformatsiyu pro léčbu může datkoronaroangiografiya.
Stupeň CH může bytopredelena klasifikace navržené Killipova.
Třída 1: absence sípání nebo IIItona srdce.
Třída 2: šelesty v 50% legkihrasprostranyayutsya legochnyhpoley nebo III tonserdtsa auscultated.
Třída 3: sípání rasprostranyayutsyabolshe než 50% plicních polích.
Class 4: shock.

SNlegkoy a středně

   Neobhodimonaladit inhalace cherezmasku kyslíku nebo intranasálně. Když etomtrebuetsya opatrnost při nalichiihronicheskogo plicní nemoc.
Když světlo a CH umerennoystepeni často effektivnydiuretiki, jako je furosemid (10 - 40 mg pomalou intravenózní injekcí, vstřikování prineobhodimosti sleduetpovtoryat po 1 - 4 hodin). Priotsutstvii vzhledem effektapokazany vvedenienitroglitserina intravenózní a / nebo oralnyenitraty. Dávka by měla být titrována v regulaci krevního tlaku, izbezhatgipotenzii. Účel ingibitorovangiotenzin-konvertiruyuschegofermenta (ACEI) může vposleduyuschie 24 - 48 hodin při otsutstviigipotenzii nebo pochechnoynedostatochnosti.

TyazhelayaSN

   Kyslík ipetlevye diuretika podávány, jak je popsáno výše. Pokud by se mělo začít netgipotenzii kvnutrivennomu vvedeniyunitroglitserina počáteční dávka 0,25mkg / kg za minutu a uvelichivayaskorost každých 5 minut ke snížení Adnan 15 mm Hg. Art. nebo až 90 mm Hg. st.Sleduet také rassmotretvozmozhnost měření davleniyalegochnoy tepen, plicní tepny davleniyazaklinivaniya iserdechnogo vyhození s pomoschyuplavayuschego monitoriruyuschegokatetera, dosažení snizheniyadavleniya rušení nižší než 20 mm Hg a zvýšení srdeční indeksavyshe 2 l / min x m².
Inotropní terapie v přítomnosti sleduetnachinat gipotenzii.Esli příznaky převažují pochechnoygipoperfuzii, rekomenduetsyavnutrivennoe podávání dopaminového vdoze 2,5 - 5,0 mg / kg za 1 min. Pripreobladanii plicní zastoyasleduet dobutamin vnachalnoy podává dávka 2,5 mg / kg za 1 min. Dozumozhno zvýšení každý 5-10 min až 10 g / kg do 1 minuty nebo po dostizheniyaklinicheskogo zlepšení. Vozmozhnotakzhe aplikace ACEI iingibitorov fosfodiesterázy.
By měl sledovat gazovyysostav krev. Možná pokazanodlitelnoe pozitivní tlak dýchání pokud kislorodane napětí neudrží urovnevyshe 60 mm Hg. Art. přes naingalyatsiyu 100% kyslíku maska ​​soskorostyu 8-10 l / min a adekvatnoeprimenenie bronchodilatátory.
Kardiogenní šok (CS). CABG - etosnizhenie systolický krevní tlak nižší než 90 mm Hg v kombinaci s priznakaminarusheniya oběhu projevuje perifericheskoyvazokonstriktsiey, snizheniemobrazovaniya moči (méně než 20 ml / h), nebo isputannostyu pomutneniemsoznaniya.
CABG Diagnóza priisklyuchenii další možné prichingipotenzii, jako jsou hypovolémie, vasovagální reakce, poruchy elektrolytů, drog nebo pobochnoedeystvie arytmie. KShobychno vyvíjí v obshirnompovrezhdenii LV, ale může dojít při infarkt pravé komory (nižší drtivá). Funkce LZhsleduet hodnocena pomocí echokardiografie, agemodinamiku - plavayuschegomonitoriruyuschego pomocí katetru. Sleduetdobivatsya davleniyazaklinivaniya snížení alespoň až do 15 mm Hg serdechnogoindeksa a zvýšení na více než 2 l / min x m². Pro zlepšení funktsiipochek možné naznachenienebolshih dávky dopaminu - 2,5 - 5 g / HAC 1 min - a další vvedeniedobutamina v dávce 5 až 10 mg / kg na 1 min.
Můžeme předpokládat, že když ubolnyh CABG vyvine acidóza, což je oprava vazhnoeznachenie, as usloviyahatsidoza aktivita kateholaminovnevelika.
Nouzové PTCA zákrok ilihirurgicheskoe života mogutspasti pacienta, a jak můžete sleduetpredprinimat ranshe.Podderzhivayuschaya terapie pomoschyuballonnogo čerpadlo může bytvazhnym terapeutických opatření před etimvmeshatelstvam.

Razryvserdtsa a mitrální regurgitaceRazryvsvobodnoy stěny levé komory

   To oslozhnenierazvivaetsya od 1 - 3% pacientů hospitalizovaných pro akutní infarkt myokardu (42). V 30 - 50% v průběhu prvního dne razryvproiskhodit AMI a 80 -70% - v prvních 2 týdnů.
Ostrý vymanit stenkizheludochka harakterizuetsyaserdechno-vaskulární kolaps selektromehanicheskoy disociace, tzn. pokračující elektricheskoyaktivnostyu na otsutstviiserdechnogo výstupu a výsledku pulsa.Fatalny přichází vtechenie několik minut a jeho nezaplatil posredstvomstandartnoy srdce legochnoyreanimatsii. Jen velmi redkoudaetsya provádět hirurgicheskoevmeshatelstvo.
Subakutní ruptura svobodnoystenki komory. Přibližně 25% malých množství krovidostigayut perikardiální ivyzyvayut progressiruyuscheenarushenie gemodinamiki.Klinicheskaya obrázku mozhetsimulirovat vývoje povtornogoIM Vzhledem k tomu, bolest novyypodem ST segmentu, avšak chascherazvivaetsya náhlé narusheniegemodinamiki ilistoykoy přechodné hypotenze. Poyavlyayutsyaklassicheskie tamponadyserdtsa znaky, jejichž přítomnost mozhnopodtverdit přes EhoKG.Neobhodimo nemedlennoehirurgicheskoe vmeshatelstvonezavisimo z klinicheskogosostoyaniya pacienta, protože vbolshinstve případy klinicheskayasituatsiya ostře uhudshaetsya.Operativnoe vmeshatelstvovypolnyayut přes besshovnoytehniki popsáno J.Padro et al., Bezpodklyucheniya apparatuiskusstvennogo pacienta k oběhu.

Defektmezhzheludochkovoy příčky

   MZhPrazvivaetsya defekt v akutní fázi na 1 - 2% z MI. Bez hirurgicheskogovmeshatelstva smertnostsostavlyaet 54% v prvním týdnu a 92% z ceny nového roku. Diagnostika vpervyezapodozrenny poyavleniyugromkogo hluku systolického vsochetanii těžký klinicheskimuhudsheniem lepší vsegopodtverzhdaetsya pomocí echokardiografie / nebo kyslíku v opredeleniyakontsentratsii pravomzheludochke (zvýšení). Hluk může bytmyagkim nebo otsutstvovat.Nekotoroe zlepšení otsutstviiKSh vnutrivennoyinfuzii možné s nitroglycerinu, je účinný nonaibolee vnutriaortalnayaballonnaya protipulzační, sluzhaschayadlya oběhová podpora pripodgotovke na operatsii.Edinstvenny šance na přežití pridefekte IVS na pozadí bolshogopostinfarktnogo cardiosclerosis iKSh pacient dává operativnoevmeshatelstvo. Hlavním tselyurannego hirurgicheskogovmeshatelstva je nadezhnoeushivanie defekt přes zaplaty.Pered provozu zhelatelnoprovesti koronarografií, pod podmínkou, že nebude uhudshitgemodinamiku není nutné vyzovetznachitelnuyu zpoždění operatsii.Pri ustanavlivayutobhodnye zkratů. Predvestnikamiplohogo Výsledkem jsou CABG zadnyayalokalizatsiya MI pravogozheludochka dysfunkci, pokročilý věk idlitelnaya odklad operativnogolecheniya. Nemocnice smertnostposle operace je 25 až 60%, a U95% přeživších pozorovány CH I - IIklassa z NYHA.

Mitralnayaregurgitatsiya

   V bolshinstvesluchaev mitrální regurgitatsiyaposle jim měkké a nosittranzitorny charakter. Nicméně unebolshogo číslo bolnyhznachitelnaya akutní regurgitatsiyayavlyaetsya katastroficheskimoslozhneniem který trebuetbystroy diagnostické ihirurgicheskogo lecheniya.Vstrechaemost středně těžkou mitrální ilityazheloy regurgitatsiisostavlyaet 4% a bezhirurgicheskogo léčba dostigaet24% úmrtnost. Vývoj je obvykle spojován mitralnoyregurgitatsii soznachitelnym zúžení obou pravé a levé zakřivené koronarnyhartery s povrezhdeniemzadnemedialnoy papilární sval.
Naléhavá potřeba hirurgicheskoelechenie KShili ve vývoji plicní edém. Při přípravě koperatsii možnou ustanovlenievnutriaortalnoy ballonnoykontrpulsatsii. Pokud pozvolyaetsostoyanie vozmozhnovypolnenie pacient koronaroangiografii.Pri srdeční selhání může poprobovatprovesti primární katetrizaci ireperfuziyu okklyuzirovannoyarterii přes trombolýza iliChTKA.
Výměna ventil volby yavlyaetsyaprotseduroy disfunktsiipapillyarnoy svalů nebo přestávky, i když někteří pacienti mohou"poremontirovat" staryyklapan. Když obstrukce krupnogososuda revaskularizace.

vedení Poruchy arytmie

   Arytmie drátová inarusheniya v ranniechasy splňují chrezvychaynochasto. V některých případech, takihkak komorové tachykardie (VT) nebo komorová fibrilace (VF), oniugrozhayut života a korekce trebuyutnemedlennoy. Chastoaritmii samy o sobě nemohou yavlyayutsyaugrozhayuschimi život, nosvidetelstvuyut z sereznyhnarusheniyah jako kakprodolzhayuschayasya ischemie, porušování vagální hyperaktivita ilielektrolitnye trebuyuschihkorrektsii. Nezbytnost a naléhavost lecheniyaaritmy zavisyatv především z gemodinamicheskihposledstvy arytmií.

Zheludochkovyearitmii

   Zheludochkovyeektopicheskie rytmy. Zheludochkovyeektopicheskie sokrascheniyavstrechayutsya téměř u všech pacientů s nově den AMI, většina chastyslozhnye arytmie (politopnyekompleksy krátkodobě ilifenomen R-o-T). Jejich význam kakpredvestnikov VF kontroverzní. VF mozhetrazvivatsya tak rychle chtonevozmozhno liboprofilakticheskie podnikat žádné kroky, ale přítomnost těchto neredkopri predvestnikovsereznye arytmii vzniknou.
Ventrikulární tahikardiya.Korotkie jogging VT může horoshoperenositsya a nevyžadují dlouhou lecheniya.Bolee epizodymogut způsobit hypotenzi a SN.Sredstvom yavlyaetsyalignokain výběr, ale mohou existovat jiné effektivnyi antiaritmicheskiepreparaty. Jako pervichnoydozy intravenózně 1 mglignokaina na 1 kg telabolnogo další polovinu dozyvvodyat opakuje každých 8 - 10 minut, až do maximální dávky 4 mg / kg. To může být provedeno za vnutrivennuyuinfuziyu predotvrascheniyaretsidiva. Elektroimpulsnayaterapiya (EIT) je indikována, pokud ZhTsoprovozhdaetsya narusheniyamigemodinamiki.
Je důležité rozlišovat pravou VT otuskorennogo idioventrikulyarnogoritma typicky bezopasnogoposledstviya reperfuzní ventrikulární kontrakce kogdachastota neprevyshaet 120 za 1 min.
Komorová fibrilace.Nemedlennayadefibrillyatsiya potřeba. Pokud defibrillyatorne připraven, musíte nanestiudar pěstí na území Evropské resuscitační sovetapo serdtsa.Rekomendatsii prezentovány naskheme 1.

Nadzheludochkovyearitmii

    Trepetaniepredserdy vyvinut v 15 - 20% případů infarktu myokardu, často na pozadí tyazhelogopovrezhdeniya NN a VN. Obvykle onokupiruetsya to vlastní. Epizodymogut last minute - hodiny a chastoretsidiviruyut. V mnoha sluchayahchastota komorové arytmie a sokrascheniynevelika horoshoperenositsya a nevyžaduje léčbu. Najednou když častý výskyt ritmsposobstvuet iliprogressirovaniyu CH neobhodimabystraya korekce. Primeneniedigoksina mnoho sluchayahpozvolyaet snížit tepovou frekvenci, ale arytmie dlyakupirovaniya boleeeffektiven amiodaron. Mozhnoprimenyat EIT, ale pouze kraynihsluchayah jak je to možné chastyeretsidivy.
Ostatní supraventrikulární aritmiivoznikayut vzácné a obychnokupiruyutsya vlastnit. Onimogut odpovědět massazhkarotidnogo sinus. Když otsutstviiprotivopokazany efektivní b-blokátory, ale aplikace verapamilaprotivopokazano. sleduetprimenyat EIT ve špatných perenosimostiaritmii.

Sinusovayabradikardiya a srdeční zástava

   Sinusovayabradikardiya (SAT) je často vstrechaetsyav první hodina myokardu, zvláště když egonizhney lokalizaci. Rada bezpečnosti je kvůli nekotoryhsluchayah vývoj sprimeneniem opiáty. Ona mozhetsoprovozhdatsya tyazheloygipotenzii vývoj. V těchto případech sleduetnaznachat atropinu do žíly v rozmezí SDRAM 0,3 - 0,5 mg ipovtoryaya podání celkové dávky 1,5 až 2,0 mg. Dále v průběhu infarktu je SBobychno blagopriyatnympriznakom nemoc a robustní zvláštní zacházení. Případy Vredkih to mozhetsoprovozhdatsya hypotenze. Priotsutstvii reakce atropinmozhet požadováno vremennayaelektrokardiostimulyatsiya (ECS).
Atrioventrikulární blok (AV-blok) I trebuetlecheniya stupeň.
AV blokáda II Stupeň typu 1 (Wenkebach) typicky vyvíjí prinizhnem MI a zřídka vyzyvaetsereznye gemodinamicheskienarusheniya. Na svém vozniknoveniisnachala měl jmenovat atropin, v tom smyslu, že neexistuje pokazanaEKS.
AV blokáda stupně II typu 2 (Mobitz) a celkový AV blokáda yavlyayutsyapokazaniyami pro postanovkielektroda pro EX. Stimulyatsiyusleduet se provádí v případech, kdy se zpomalí, serdtsayavlyaetsya vyvolat hypotenzi nebo vážného porušení SN.Pri gemodinamikineobhodimo predpochestposledovatelnuyu stimulyatsiyupredserdy a komory.
Asystolie mohou vyvinout posleAV blokáda, bi - nebo trifastsikulyarnoyblokady nebo ETI. Eslivnutrikardialny elektroda etomumomentu nainstalován neobhodimopopytatsya vyrábět EX. Vprotivnom případ, nachinatnepryamoy srdeční masáž, pribegnutk větrání legkihi vnější stimulace.
Transvenózní elektroda EKSsleduet nastavit, jak bylo dříve uzheobsuzhdalos na nalichiiprogressiruyuschey AV blokády prirazvitii bi- nebo trifastsikulyarnoyblokady. Mnoho kardiologipredpochitayut subclavian přístup, ale je třeba se vyhnout nebo když provedeniitrombolizisa primeneniiantikoagulyantov. V těchto ohledech sluchayahsleduet ispolzovatalternativnye postanovkielektroda.

Profilakticheskayaterapiya v akutní fázi MI,

   Aspirin.Přesvědčivé údaje obeffektivnosti aspirin bylipolucheny v ISIS-2 proces, ke které bylo prokázáno, že aspirin a SC poleznyeeffekty dopolnyayutdrug další. V této studii, ke které se součástí více než 17 000bolnyh, první dávka a 160 mg aspirinasostavlyala tabletkupatsienty daleeezhednevno žvýkání a aspirinu ve stejném dozeproglatyvali. Úmrtnost gruppebolnyh zpracuje s aspirinem byl 9,4% oproti 11,8% v gruppebolnyh přijímajícím platsebo.Aspirin byl účinný v gruppes TLT, a bez něj. Při kontrole vsehissledovany, posvyaschennyhizucheniyu účinek aspirinu pozorován úmrtnost dopolnitelnoeumenshenie o 29% na 11,7% v kardiovaskulární mortality a gruppeplatsebo poluchavshihaspirin 9,3% ve skupině, která je 24 spasennyhzhizni 1000 léčit. V gruppelechenyh pozorovány neskolkobolshee číslo nefatalnyhinsultov a nefatální povtornyhIM.
Tam neskolkoprotivopokazany na naznacheniyuaspirina. Nemělo by být primenyatpri přítomnost přecitlivělosti, krvácení žaludeční vřed, poruchy krve nebo jater tyazhelomzabolevanii. Aspirin mozhetsluchayno sprovotsirovatbronhospazm u pacientů s astmatem. Votlichie od TLT žádný chetkihdokazatelstv závislosti mezhdueffektivnostyu a čas otpoyavleniya příznaků až do nachalalecheniya. Nicméně aspirinsleduet obsazeno všichni pacienti zavtipkoval koronární patologie kakmozhno brzy po postanovkidiagnoza. Tito pacienti tvoří 85 až 95% všech pacientů s akutním infarktem myokardu.   
Antiarytmika. Bylopokazano tomto lignokain mozhetumenshit FZhv výskytem akutního období MV, však podstatně etotpreparat uvelichivaetrisk asystolie. Metaanalýza 14issledovany pokazalnedostovernoe uvelicheniesmertnosti mezi pacienty lechennyhlignokainom, ve srovnání s kontrolou takovoyv gruppe.V proto profilakticheskoeprimenenie tohoto léku se nedoporučuje.
b-Blokátory. Bylopredprinyato mnoho studií poizucheniyu nitrožilní užívání b-blokatorovv akutní období MI. b-Blokátory sposobnyogranichit velikost infarktu, umenshitkolichestvo fatální arytmie ioblegchit bolest. ISIS-1 studie, ke které atenolol vvodilivnutrivenno 16.000 pacientů vyyaviloznachitelnoe umensheniesmertnosti 7 dní (15%, 2P<0,05).Недельная смертность в группеплацебо составила 4,6%.
To naznačuje, chtov vklyuchenybolnye studie byly s nízkým rizikem. Sdružování, analýza 28 studií o zavedení effektavnutrivennogo b-blokátory, odhalila absolutní umensheniesmertnosti po dobu 7 dnů s 4,3% na 3,7%, 6 uloženy chtosootvetstvovalo zhiznyamna 1000 pacientů léčených etoygruppe. Není jasné, zda etoteffekt zachována u pacientů s více vysokimriskom.
Tyto studie byly provedeny vdotromboliticheskuyu éry. Tolkoodno mnoho výzkumné aplikace povnutrivennomu b-blokatorovbylo probíhajícího od nachalashirokogo ispolzovaniyatromboliticheskih znamená - TIMI-IIB.Odnako počet pozorování ve Nembe nepostačuje k chtobydelat konečné zaklyuchenie.Kak budou vysvětlena později, b-blokátory během akutní fázi infarktu mnogihstranah široce používán nechasto.Tselesoobrazno primenyatvnutrivennye b-pritahikardii blokátory (v nepřítomnosti srdečního selhání), relativní hypertenze, nebo bolest, která nesplňuje zavedení přiměřeně ověřit opioidov.Bylo reaktsiyupatsienta na tuto léčbu, první využití času korotkodeystvuyuschiepreparaty.
   Dusičnany. Meta-analýza 10issledovany rannemuvnutrivennomu zavedení dusičnanů, celkový počet účastníků kotoryhsostavlyalo 2041 ukázala umensheniesmertnosti jednu třetinu. Kazhdoeissledovanie byl malý, pouze 329 jsou registrovány letalnyhiskhodov. Ačkoli výsledky bylidostovernymi a smysluplné, jsou imelishiroky interval spolehlivosti. Vissledovanii GISSI-3 byl rovněž zkoumán dusičnany sposleduyuschim ivnutrivennoe podávání transdermálně ihprimeneniem na 19,394 bolnyh.Znachitelnogo umensheniyasmertnosti není pozorován. Etidannye otsenivatostorozhno být proto, že 44% pacientů s izkontrolnoy skupin také poluchalinitraty intravenózně. IssledovanieISIS 4, vyznačující se tím, mononitrát naznachaliperoralno v akutní fázi a dále vtechenie měsíce, i pokazaloego účinnost. Tam byla pokazanoeffekta ESPRIM studie, ke které používá molsidominu, oxidu dusnatého dárce. Nicméně, jak vISIS-4, a v ESPRIM ranneeprimenenie časté intravenózní dusičnany vkontrolnoy sozdaetproblemy skupinu při posuzování iheffektivnosti. All izlozhennoepozvolyaet říci chtoubeditelnyh údaje o používání dusičnanů polzerutinnogo Vostro období IM není k dispozici.
antagonisty vápníku.Metaanalýza studií poprimeneniyu antagonisty vápníku Vranské vyyavilneznachitelnuyu otritsatelnuyutendentsiyu MI období. V akutní fázi infarktu myokardu netneobhodimosti primenyatantagonisty účelem sprofilakticheskoy vápenatého.
Ingibitoryangiotenzin-konvertiruyuschegofermenta (ACEI). Nyní horoshoizvestno že by primenyatna později gospitalnometape pacientů s emisemi snizhennoyfraktsiey (EF) nebo se srdečním selháním v bolnyhs v časné fázi (viz. Níže) .Issledovaniya GISSI-3, ISIS-4 a takzhekitayskoe studie CCS-1pokazali že když ACEI jmenování prvního dne AMI umenshayutsmertnost v příštích 4 - 6 týdnů vnebolshoy ale významná studie stepeni.Odnako CONSENSUS-2 takogoeffekta nedodržení. To je výsledkem náhody mogloby Illit skutečnost, že lechenienachinali s intravenózní vvedeniyapreparata. Systematické analizissledovany o uplatňování ACEI Vrána, pokud jde o osvědčení Otomi, že léčba těchto preparatamiprivodit pro zachování životů 4,6 na1000 léčených pacientů. I když se předpokládá, že v analýze podskupin je nespolehlivý, není důvod se domnívat, že etaterapiya je důležité zejména pro vysoce rizikové bolnyhgruppy, t.e.postupayuschih klinické kartinoySN nebo re-infarkt. Pravděpodobně užitečnost zavisitot ACEI třídy léčiv. Sposobynaznacheniya ACEI, aplikovaný vissledovaniyah prezentovány Tabulka. 3.
Existují různé názory Otomi vymezují zda ACE všichni pacienti (kteří nemají žádné kontraindikace) první den, nebo začít lechenielish určité gruppahbolnyh a novější. Pomneniyu autoři této příručky, uobeih strany mají sereznyeargumenty. Samozřejmě platí etipreparaty takto esliklinicheskie projevy CH nonvanishing během obychnoyterapii.
Magnesia. Metaanalizissledovany na primeneniyumagnezii v AMI svidetelstvuetob zvláštních výhod, které odnakobolee nedávnou studii ISIS-4 nepotvrzených těchto dat. Podle obschemumneniyu výzkumníci rezhimprimeneniya oxid hořečnatý v ISIS-4 byloptimalnym není, a přesto není dostatek nastoyascheevremya osnovaniyrekomendovat tento lék dlyarutinnogo aplikace.

   Mnogiepatsienty přivádí s příznaky podezřelých pro AMI, ale bezhotovostní EKG znaky: podemasegmenta ST nebo blokády puchkaGisa nohy sloužící pro označení TLB. Unekotoryh těchto bolnyhrazvivaetsya dále jen MI szubtsom Q (Q - MI), MI v drugih- bez zubů Q (ne - Q - MI). Mnogimbolnym dát diagnoznestabilnoy stenokardiii.Suschestvennoy část těchto pacientů vdalneyshem dát diagnozstabilnoy anginu pectoris a při následném diagnostickém chastibolnyh Neobsahuje pokyny k porazheniiserdtsa. Léčba bude záviset na předpokladech otobosnovannosti nanalichie MI. V případě, že pacient ranshebyl nich v případě, že jsou chetkieizmeneniya segmentu ST a T vlny, ale nepodem ST nebo vznik nového zubtsaQ pokud symptomy a klinicheskayakartina svědčit ostromkoronarnom syndrom patsientasleduet pečlivě sledovat, re-shoot monitoru EKG aktivnostfermentov krev. Když se to otsutstviiprotivopokazany bolnymsleduet jmenovat aspirin irassmotret otázku a naznacheniigeparina b-blokátory. Priretsidivirovanii bolest grudnoykletke by měly být použity dusičnany, těžké priori bolest - opiáty. Eslibol pokračuje nebo povtoryaetsyanesmotrya na tuto léčbu, sleduetpodumat koronární angioplastiky sdalneyshey ilioperativnym zásahu.

Obrázek 2. Strategie otsenkiriska

Video: Shishkalov Dmitrij Michajlovič, léčba hypertenzní krizi (instalace)

Ne - Q - MI

   Ne - Q - MI - etoim s charakteristické změny klinicheskoykartinoy a enzymy, ale ne Q vlny na EKG. Frekvence - Q -IM je 20 až 40% z MI a mozhetuvelichivatsya vzhledem ke Q - variability IM.Eta může bytsvyazana primeneniemreperfuzionnoy s terapií a / nebo boleechuvstvitelnoy tehnikoyopredeleniya enzymy.
Nemocnice mortalita vetih případy výrazně nižší Chempri Q - MI. Ve stejnou dobu a četnost dolgosrochnayaletalnost ostryhkoronarnyh záchvatů po vypiskiiz nemocnice v ne - Q - IM výše úmrtnosti takchto po 3 - 5 roků vyrovnány. Často vyyavlyayutrezidualnuyu ischemie (50-70% vyšší než u Q - MI).
rizikové markery. Počáteční ipersistiruyuschaya segmentaST deprese, komplikace v akutní fázi MI, anginy po infarktu sizmeneniyami EKG rekurentní MI inevozmozhnost provést zátěžový test (test s dávkovaným fizicheskoynagruzkoy) spojené s vysokoysmertnostyu. Omezená stresu Zkouška se provádí jako v Q -IM, ale citlivější ispetsifichnymi může bytstsintigrafiya thalium a stres -EhoKG že detekovat, vypočítat a lokalizovatishemizirovanny myokard pribessimptomnom ne - Q - MI.
Léčbu.Bude ishemiyamiokarda vznikl rozvíjet Q - MI ilizavershitsya jako non - Q - MI, stanetyasno jen několik dneynablyudeniya. Tak, v pripostuplenii BIT neměli delatrazlichy mezi pacienty dvumyagruppami. Pacienti TLB osobennopokazana s ST podemomsegmenta kvůli obshirnoyishemii bytí rezultatomokklyuzii koronární arterii.Issledovaniya ISIS-2 a GISSI pokazaliotsutstvie priTLT snížení u pacientů s infarktem myokardu a mortality ST depressieysegmenta postuplenii- etihbolnyh zjevně není proiskhoditpolnoy koronarnoyarterii skus. Nedávná studie potvrzuje TIMIIIIB otsutstvieznachimogo pozitivní vliyaniyaprimeneniya tPA úmrtnost ilivozniknovenie reinfarkt s non Q - MI.
Antitromboticheskayaterapiya aspirin orálně igeparinom intravenózně umenshaetchastotu výskytu povtornogoIM a počtu úmrtí. TLTmozhet zabránit rozvoji Q - pacientů s IMtolko podemomsegmenta ST.
Dvě malé studie naznačují daliosnovanie, chtodiltiazem tolkorannih snižuje frekvenci, ale ne všichni muset znovu IM.Odnako dalneysheeizuchenie tento problém vyřešit, prezhdechem budetrekomendovan tohoto léku pro použití v žádném - Q-MI. Zvláštní studie poprimeneniyu b-blokátory v ne-Q-IMne provedeny. Retrospektivnyyanaliz skupina pacientů s non-Q-MI studií vbolshih není pozvolyaetsdelat žádné opredelennoezaklyuchenie.
Early invazivnoevmeshatelstvo - sistemnayakoronaroangiografiya irevaskulyarizatsiya v prvních 48 hodin -izuchalos studie TIMI IIIB.Nikakih rozdíly v urovnesmertnosti, četnost testu pozitivní stres opakoval IMili poprvé 6 týdnů ve srovnání s pacienty takovymiv, poluchavshihkonserativnuyu terapie zkušené dluhy.
O revaskularizační sleduetdumat už kogdazafiksirovana iliprovotsiruemaya spontánní ischemie v koronární sluchaepokazana. Katalyzátory jsou v současné době žádný výzkum dat bolshihkontrolirovannyh, ke které by byly studovány dolgosrochnyyeffekt léčení nebo PTCA hirurgicheskogovmeshatelstva u pacientů s non-Q-MI iostatochnoy ischemie. ChTKAporazhennogo ieffektivna nádoba je bezpečný z hlediska oblegcheniyastenokardii a retsidiviruyuscheyishemiii, ale mnoho pacientů posleny-Q-MI ukázat mnogochislennyeili těžká stenóza koronarnyhartery na kotoryhpredpodchitelno hirurgicheskoelechenie.

Infarktpravogo komora

   RaspoznavanieIM pravá komora je velmi důležité, protože to může také proyavlyatsyaKSh. Nicméně, léčba strategie prietom odlišná od léčení šoku, k němuž dochází v důsledku tyazheloydisfunktsii LV.
Infarkt pravé komory u mozhnozapodozrit nalichiispetsifichnoy klinické triády -gipotenzii jasné plic pole ipovyshennogo tsentralnogovenoznogo tlaku u pacientů snizhnim MI. Zvedací ST segmentu V⁴S R bolshoyveroyatnostyu potvrzuje diagnoz.Eto zatažení by měly být odstraněny, i ve všech případech, šok, pokud nedelaetsya rutinně. Dostupnost ipodema Q vlny ST segmentu V_1-3 Také podtverzhdaetdiagnoz.
Mají-li pravdu zheludochkaproyavlyaetsya hypotenze a šok, že je důležité udržovat tlak pravogozheludochka. Je žádoucí, aby izbegatprimeneniya -opioidov vasodilatátory, nitráty, diuretika iIAKF. V mnoha případech, zavedení kapaliny effektivnovnutrivennoe .Pokud tato první sleduetvvodit řešení rychle, např., Soskorostyu 200 ml po dobu 10 minut. Mozhetpotrebovatsya 1-2 lfiziologicheskogo řešení pervyeneskolko hodin egoobychno dále zavádí rychlostí 200 ml / ch.Vo doba infuze musí provodittschatelny gemodinamicheskiymonitoring. Je-li srdce zvýšená zatímco výfukového metodelecheniya, by měla být dobutamin podáván.
MI RV chastooslozhnyaetsya trepetaniempredserdy. Toto narušení ritmasleduet rychlou opravu, takže kakvklad atrium do komory má napolneniepravogo vazhnoeznachenie. Podobně, pokud sleduetdeystvovat razvivaetsyapolnaya příčný blokada.Neobhodimo stimulaci obeihkamer. Tam somneniyaotnositelno účinnost TLT Take pravé komory, ale eenesomnenno vyplatí věnovat prinalichii hypotenze. Alternativoyyavlyaetsya přímá angioplastika, což může také vést kbystromu gemodinamicheskomuuluchsheniyu.

MI ubolnyh diabetes

   Mezi bolnyhdiabetom kteří vyvinout infarkt myokardu, je zde vysoká úroveň glykémie smertnost.Kontrol pomoschyuinsulina zamýšlel umenshitdolgosrochnuyu úmrtnost. Diabetne kontraindikace kTLT i prisutstviiretinopatii.   

Dalneysheevedenie pacient na gospitalnometapeObschiepravila

   Bolshinstvobolnyh měla soblyudatpostelny režim 12 - 24 hodin, kdy BTEX vyyavlyayutsyaoslozhneniya MI. Když neoslozhnennomtechenii pacient mozhetsidet nemoc v posteli na konci pervyhsutok použijte nočník židli, sám, tam jsou umyvatsya.Vstat postel může mít další den. Pacienti moguthodit byt na 200 m a cherezneskolko dnů až lestnitse.Pri přítomnosti HF, nebo u pacientů CABG by sereznyharitmy soblyudatpostelny režimu déle, a ihfizicheskaya činnost dolzhnauvelichivatsya postupně, v závislosti na typu symptomatologie istepeni poškození myokardu.

Trombozglubokih žíly a plicní embolie

   Tyto oslozhneniyaposle otnositelnoredko splňují výjimku sostavlyayutbolnye se srdečním selháním, po dlouhou dobu, jsou napostelnom režim. Oslozhneniyamozhno zabráněno pomoschyugeparina. V případě, že by měly být všechny takirazvivayutsya naznachatgeparin a pak oralnyeantikoagulyanty za 3 až 6 měsíců.

Vnutrizheludochkovyetromby a systémové embolie

   EhoKGpozvolyaet mnoho sluchayahvyyavit intraventrikulární tromby, a to zejména ve velkém přední IM.Esli iliuvelichivayutsya tromby jsou mobilní, ale sleduetvozdeystvovat pomocí geparinas následné jmenování oralnyhantikoagulyantov po dobu 3 - 6 měsíců.

pericarditis

    Ostryyperikardit mohou komplikovat techenieIM, projevující grudnoykletke bolesti, které mohou oshibochnoprinyat rekurentní MI ilistenokardiyu. Bolest, se však liší od akutní přírody isvyazyu pozice idyhaniem těla. Diagnóza může bytpodtverzhden vyšetření poslechem shumatreniya pericardium. Pokud bolprichinyaet týkají sleduetnaznachat aspirinaperoralno velkých dávkách nebo intravenózně, nesteroidnyeprotivovospalitelnye sredstvaili steroidy. Gemorragicheskiyvypot s tamponáda neharakterendlya MI a je obvykle spojena santikoagulyantnoy terapii. Egomozhno rozpoznán hemoragický EhoKG.Pri vypoteprovoditsya pericardiocentesis.

Pozdniezheludochkovye arytmie

   VT a VF vyskytující se v první den nemoci, jen v malé míře uhudshayutprognoz. Pokud tyto aritmiirazvivayutsya později, mají tendenci kretsidivirovaniyu a přivázán na riziko smrti. Částečně etoobuslovleno source tyazhelympovrezhdeniem myokardu. V této souvislosti je třeba setim tschatelnootsenivat koronarnyhsosudov anatomii a funkci levé komory. Pokud etosdelat obtížné, vozmozhnyrazlichnye terapeutické přístupy, které jsou stále špatně pochopeny. Syudaotnosyatsya použití b-blokátory, amiodaron a antiaritmicheskayaterapiya pod kontrolemelektrofiziologicheskogoissledovaniya. V některých sluchayahvozmozhna implantatsiyakardiovertera - defibrilátoru.

Postinfarktnayastenokardiya a ischemie

   Myagkayastenokardiya vyskytující se u pacientů po infarktu myokardu, může horoshopoddavatsya obychnomumedikamentoznomu léčbu. Vnovvoznikshaya angina, osobennostenokardiya zbytek v rannempostinfarktnom průzkumu období trebuetdalneyshego.
Vliv rutinní primeneniyaizbiratelnoy PTCA po TLTsravnivali s rezultatamikonservativnogo přístup vneskolkih randomizirovannyhissledovaniyah. Lze dospět k závěru chtorutinnaya PTCA otsutstviespontannoy provotsiruemoyishemii nebo nezlepší nebo vlevo ventrikulární funkci nivyzhivaemost. PTCA igraetopredelennuyu role v lecheniistenokardii nebo retsidiviruyuscheyishemii vyplývající vsledstviereokklyuzii nebo rezidualnogostenoza. To může být důležité atrakce arytmie spersistiruyuschey ischemie. Hotyaanaliz několik issledovaniypokazal, že průchodnost plavidla dodávající myokardu zóny yavlyaetsyamarkerom dolgosrochnogoiskhoda dobře, není znázorněno, že pozdní PTCA vyráběny s tselyuvosstanovleniya prohodimostiarterii ovlivňuje pozdní prognózu.
CABG lze dokázat prinevozmozhnosti kontrolirovatsimptomy jiné způsoby. Onotrebuetsya a když prikoronarografii identifikovány stenozlevoy hlavní koronární stenózu arteriiili tři lodě nizkoyfunktsiey LV. Operativnoevmeshatelstvo těchto sluchayahuluchshaet prognózy.   

Otsenkastepeni riziko, rehabilitace, prevence ivtorichnayaOtsenkariska

   Před vypiskoyneobhodimo určit prognózu, vyřešit otázku dalneyshihissledovaniyah a pomoci vyborenailuchshey terapevtiches