Retinopatie nedonošených dětí: léčba, jevištní efekty

Retinopatie nedonošených (ROP) je dvoustranný onemocnění způsobených abnormální vaskularizace sítnice u předčasně narozených dětí.

Vnitřní sítnice cévy začnou růst zhruba v polovině těhotenství, ale není zcela vascularized sítnici před narozením. Retinopatie dochází, pokud jsou tyto nádoby pokračovat v růstu abnormálně tvoří hřeben mezi vaskularizovaných tkáních centrálního sítnice a periferní sítnice nevaskulyarizovannoy. Při závažném ROP, tyto nové krevní cévy pronikat do sklivce. Někdy celý cévní systém oka příliš přeplněné (plus choroba).

Výskyt retinopatie je v korelaci s podílem sítnice, která zůstává nevaskulya-polarizované při narození. Ve více než 80% novorozenců vážení <1 кг при рождении развивается РН. Процент оказывается выше при наличии многих медицинских осложнений. Чрезмерная (особенно длительная) С^-терапия увеличивает риск РН. Тем не менее дополнительный O₂ často nezbytné pro adekvátní okysličení kojenců, ačkoli bezpečné úrovni a délce trvání O₂-nebyly definovány terapie.

RN - multifaktoriální vasoproliferative porážka sítnice četnost se zvyšuje s klesajícím gestační věk

Frekvence retinopatie předčasně narozených dětí

Frekvence RN jakéhokoli druhu, tj. 1-5 stupně, je 76% u nedonošených dětí s hepatitidou B 24-25 týdnů, 54% na 26-27 týdnů HS.

PH 3-5 stupňů se vyskytuje u 5% dětí s hepatitidou B< 32 недели, достигая 30 % при ГВ 24—25 недель. В связи с высоким риском отслойки сетчатки им показана лазеротерапия.

Patogeneze retinopatie předčasně narozených dětí

Patofyziologie ROP je důležité znát a rozumět:

Video: Ka křivice 6

• V počáteční fázi intenzivní terapie „příliš mnoho kyslíku“ může působit toxicky.
• Hypoxémií později přispět k rozvoji retinopatie.
• Nasycení v horní hranicí normálu u dětí s retinopatií bez plus nebo symptomy mohou mít ochranný účinek (diskutabilní).

Cévnatky nádoby rozvíjet v těhotenství 21 týdnů, a retinální cévy vyvinout z buněk vřetenovitých (objevujících se v 16 týdnu vsuvky a dosáhnout nervových ozubený okraj do týdne 29). fotoreceptorů zrání začíná, s centrem na 20 týdnů a končí na ozubenou hranou na 27 týdnů - dříve než se objevují buňky vřetena tvaru. Zrání sítnice a vývoj její cévní vrstvy, takže je odstředivé, ale na jinou dobu, takže nejprve v přední části vřetena ve tvaru buňky jsou nezralé fotoreceptory.

Prenatálně ovoce přizpůsoben nízkému P02, čímž se zvyšuje metabolické potřeby fotoreceptorů, která je splatná pohon! fyziologické hypoxemie, zatímco avaskulárních sítnice zón. V této podobě angioproliferativnye faktorů, které stimulují růst cév.

Předčasný porod v důsledku mnoha faktorů (hyperoxaemia, změny v průtoku krve, mozkové hyperkapnií, atd), tato rovnováha je narušena. Nefyziologickou Hyperoxie sítnice vede k down-regulaci a inhibici angiogenních faktorů cévního zrání, zatímco zrání fotoreceptorů pokračuje. Jejich zvýšená metabolická potřebuje kyslíkovou terapii po přerušení pohonu! podvýživu avaskulárních zón. To zvyšuje produkci angiogenních faktorů, které vedou k abnormální retinální vaskularizace se roztahování a sklivce krvácení následoval.

Video: křeče Pavlik

Klasifikace (krok) retinopatie nedonošených novorozenců

V mezinárodní klasifikace bere v úvahu 4 složky.

Video: Open intenzivní péče - proč je to důležité?

Lokalizace: Zóna I-III.

závažnost:

• Etapa 0: bez patologického nálezu.
• Krok 1: přítomnost demarkační linii.
• Krok 2: Vzhled hřídele.
• Krok 3: hřeben s ekstraretinalnoy fibroproliferatsiey plavidel.
• Stupeň 4a: částečná odchlípení sítnice bez ovlivnění makuly.
• Stupeň 4b: a částečné uvolnění zahrnující makuly.
• Krok 5: kompletní odchlípení sítnice.

Plus onemocnění: rozšíření cév a cévní klikatý samozřejmě zahrnovat další rizika. Plus onemocnění v I. zóně může velmi rychle (Rush nemoc).

prevalence: lokalizace na sítnici (čas sektor).

Indikace k vyšetření oftalmologem

All předčasné GW< 32 недель (если ГВ не известен — с массой < 1500 г при рождении), независимо от оксигенотерапии.

Předčasné s HS 32-36 týdnů příjem kyslíku během 3 dnů.

Full-term, přijímání > 30% O₂ během 48 hodin.

Předčasný a termín se Rao₂> 100 mm Hg. Art.

Předčasné s 1 nebo více epizod apnoe, stimulaci.

All termín a předčasný, kteří byli operováni před dosažením 44 týdnů opraven GW.

Četnost a kontrola fundu

První průzkum - ne dříve než 5 týdnů věku, ale ne dříve než 31 týdnů opraveny GW.

V případě, že fundus je normální (plná vaskularizace a dobrá viditelnost okrajové regiony), druhá (a pravděpodobně poslední) vyšetření se provádí ne dříve než 7-9 týdny po

V případě zjištěného patologie - každý jeden nebo dva týdny, nebo po konzultaci s očním lékařem.

praktický přístup

Po dobu 1 hodiny mydriáza provádí před kontrolou

• Každých 15 minut, (asi 3 krát) zakopat mydriatika 1 kapka do každého oka.
• V poslední době se přidá 1 kapka 2,5% neosinefrina (fenylefrin).
• Bezprostředně před zkouškou - odkapávací konyukain (účinná látka - oxybuprokain)

Vyplňování formulářů na pH.

ovládání zánik

Pokud sítnice, včetně obvodu k ora serrata, je dobře vaskularizované a žádné známky zvýšení fibrovaskulární proliferaci.

Pokud existuje retinopatie, varují rodiče o potřebě kontrolovat každých 6 měsíců.

Po 6 měsících - povinné sledování šilhání.

Po 12 měsících - ovládání amblyopií a šilhání.

Pro srovnání, doporučení pro vyšetření oftalmologem od American Academy of Pediatrics:

All předčasný s hmotností < 1500 г или ГВ< 32 нед.

Předčasné hmotnosti 1500-2000 g s nestabilním stavu.

V den prvního průzkumu ovlivňuje den doručení.

Indikace lazeroterpii retinopatie:

• Zóna I: všechny fáze plus symptomatologie.
• Zóna I: Krok 3, aniž plus nebo příznaků.
• Zóna II: Krok 2 a 3, a nebo symptomatologie.

Zastavení sledování očního lékaře:

• Po dokončení sítnice vaskularizace.
• Vaskularizace zóna III, ne-li dříve identifikovány v PH zónách III.
• 45 týdnů stáří plodu, pokud ne ROP stupně 3 v zóně II a bez ROP v zóně I.

Použití lokálních anestetik, bradavka cukr pod jazyk, atd.

Diagnostika retinopatie předčasně narozených dětí

• Oční pozadí.

Diagnostika je založena oční vyšetření, která identifikuje dělící čáru a výčnělek v mírných případech a proliferaci retinální cévní v závažnější. Vzhledem k výraznému PH je vzácný u dětí, které obdržely přiměřenou péči, s tělesnou hmotností >1500 g při narození, v těchto dětí by měl zvážit alternativní diagnózy (např., Familiární exsudativní retinopatie, Norrie choroba).

Prognóza retinopatie předčasně narozených dětí

Abnormální růst cév často klesá spontánně, ale přibližně 4% přeživších porodní hmotností <1 кг прогрессирует и сопровождается отслойкой сетчатки и потерей зрения в течение 2-12 мес после рождения. Дети с излеченной ретинопатией часто страдают близорукостью, косоглазием и амблиопией. Некоторые дети с умеренной, вылеченной РН имеют остаточные рубцовые шрамы (например, растянутая сетчатка или складки сетчатки) и угрозу отслоения сетчатки в более позднем возрасте, реже могут развиться глаукомы и катаракты.

Léčba retinopatie předčasně narozených dětí

Při těžké retinopatie kryoterapii nebo laserové fotokoagulace za účelem ablace avaskulyarizovannoy periferní sítnice snižuje výskyt vrásek a odchlípení sítnice. retinální vaskularizace by mělo být provedeno s 1-2 týdenních intervalech A do nádoby nejsou dostatečně vyspělé. Dojde-li k odchlípení sítnice v dětství, lze považovat za chirurgickou sklerální odsazení nebo vitrektomie s odstranění čočky, ale pozdně pomocný postup při nízkých dávek.

Pacienti s reziduálním zjizvení by měla být zachována až do konce. Léčba amblyopií a refrakčních vad optimalizovat vidění v prvním roce. Děti s celkovým odchlípení sítnice, je nutné sledovat vývoj sekundárního glaukomu a slabému růstu oka a uplatňovat intervenční programy pro zrakově postižené.

Kryoterapie, podle multicentrické kontrolované studii, může snížit riziko oslepnutí o polovinu.

Laserová terapie je stejně účinné, ale méně bolestivé.

Obě léčby jsou prováděny v celkové anestezii.

Prevence retinopatie nedonošených dětí

Po předčasný porod O₂ by měl být podáván pouze podle potřeby, aby se zabránilo hypoxii, identifikuje definici analýzy krevního plynu nebo pulzní oxymetrie. Vitamin E a omezené světlo neefektivní.

Pozor: Specifická prevence dosud nebyl vyvinut.

Vitamin E ve fyziologických dávkách, má ochranný účinek zřejmě jen u nedonošených dětí s HB 28-32 týdnů.

Výsledky multicentrické studie STOP ROP rozporuplné.

Zjistit, zda zpomalení progrese PH stupně 2 se navíc onemocnění a v rozsahu 3 až 30% dětí s nasycení < 94 % (89—94 %) при проведении кислородотерапии с повышением сатурации до 96-99%. Цель: избежать оперативного вмешательства (криокоагуляции или лазеротерапии).

Odhalení (volně), že:

• Kyslík (sytost) nemá téměř žádný vliv na prevenci progrese retinopatie.
• Ve skupině dětí bez navíc onemocnění má významné zpomalení progrese retinopatie (Poznámka: sekundární analýza).
• Další aplikace kyslíku vedlo ke zvýšení četnosti BPD především u dětí s poruchou funkce plic zpočátku léčeni diuretiky.
• V průměru, aby se zabránilo operaci v 1. dítě potřeboval kyslíkovou terapii u dětí s retinopatií 13,2 stupňů 3 a 2+.
• Na druhou stranu, jedno z dětí oxygenoterapia 13.7 vedl ke zhoršení funkce plic.

Naše opatrný závěr (u nás v praxi):

Řízené kyslíková terapie s pečlivým pozorováním všechny následující parametry (saturace kyslíkem, transkutánního PO₂ a RSO₂, Arteriální krevní plyny FiO₂> 40% nebo písemné vysvětlení, proč analýza není možná).

Není jasné, zda se zrychlila PSO₂ Vývoj retinopatie.

Stejně jako dříve, je nutné, aby se zabránilo nekontrolovanému hyperoxaemia předčasné GW< 32 нед.

96-99% nasycení po dobu 4-6 týdnů po stabilizaci:

• Žádné významné výsledky v progrese retinopatie (s a nebo příznaky i bez něj).
• Třeba u dětí bez příznaků a zabraňuje progresi.
• To může vést k progresi BPD.

Prevence progrese retinopatie může být důležitější než riziko BPD.

závěr: Zachování 96-99% nasycení u nedonošených dětí s retinopatie riziku gestační věk 32 týdnů, je ještě debatoval.

Velmi opatrní úprava přívodu kyslíku, pravděpodobně snižuje riziko retinopatie.