Trombóza u novorozenců a předčasně narozených dětí

Trombóza u novorozenců a nedonošených dětí.

Epidemiologie trombózy u dětí

Peak věk: nejvyšší míra trombózy u novorozenců a předčasně narozených dětí (druhý vrchol věku - puberty).

Frekvence je 5/100 000 živě narozených.

Při 24/10 000 novorozenců léčených na jednotkách intenzivní péče, vzniku trombózy.

Výsledky Diagnóza klinických příznaků, sonografie, Dopplerova / duplexní sonografie může phlebo- / angiografii, MR angiografie.

Příčiny trombózy u dětí

Vrozené příčiny (málokdy jedinou příčinou trombózy)

Zřídka - inhibitory deficit: antitrombinu, proteinu C a protein S.

Nejčastější - genetické vady:

mutace faktoru V Leiden-S1691-A, heterozygotní nebo homozygotní nosiče
mutace v genu pro protrombin-020 210 A, heterozygotní nebo homozygotní nosiče
metiltetragidrofollatreduktazy polymorfismus (MTHFR-), homozygot T677T.
zvýšení lipoproteinu (konečná úroveň je nastavena až po 1. roce života).

Získané příčiny: centrální žilní katétr (horní duté žíly trombóza), srdeční katétr peripartálním asfyxie, šok, sepse, polycythemia, nemoci srdce, exsicosis, diabetická fetopatie antifosfolipidový syndrom a matkou.

Příznaky trombózy u dětí

Žilní trombóza: otok a namodralá barva, někdy viditelné sourozenců.

Arteriální trombóza: bledost, nedostatek impulsu, neschopnost pro měření tlaku a nasycení kyslíkem.

Centrální jednotka, například záchvat křečí.

Diagnózu trombózy u dětí

Minimální diagnostika:

Kompletní krevní obraz: hemoglobin, hematokrit, počet krevních destiček.

Koagulační: protrombinu index, protrombinový čas, fibrinogenu, D-dimery (antitrombin).

Pokročilá diagnostika:

To může a měl by být proveden později.
genetická analýza (vady označený): ne dříve než 2-3 dny po transfuzi. 1 ml krve do zkumavky s EDTA. písemný souhlas rodičů.
To má vliv na délku prevence reokklyuzionnoy.
ukazatele závislost věku - by měly být sledovány v průběhu času.

Léčba trombózy u dětí

K dnešnímu dni žádné studie prokazující účinnost statisticky různé terapie.

Před zahájením léčby nutně provedením neurosonography.

lékem volby pro novorozence a nedonošené děti - heparinizace.

V arteriální trombózy diskutovány intervenční vaskulární lékaře (v periferní trombóza je ve většině případů není možné z důvodu nedostatečného šířce cév a vysokým rizikem vasospasmus).

Povinné zapojení hemostázu.

Trombolýza rekombinantní tkáňový aktivátor plazminogenu nebo urokinázy

Pozor: Vždy je třeba zvážit riziko léku!

indikace:

Život ohrožující stav (možná také s nadřazeným cava syndromu vena).
Ohrožuje ztrátu orgánů.
Bilaterální renální žilní trombóza (ale: úroveň účinnosti při trombóze renální žíly je velmi nízký, často - rozvoj „smluvní“ ledvin, a to navzdory účinnou lýzu).
Ohrožuje ztráta končetiny.

Pozor: Žilní trombóza sinus není údaj o lyže!

Kontraindikace:

Krvácení do mozku (po dobu kratší než 1 měsíc).
Operace nebo stav po nastavení centrálního žilního katétru schopnosti bez komprese (< 7 дней назад).
Stav po resuscitaci.
Stav po těžkém dušení
Arteriální hypertonicita.
Hemoragická diatéza (trombocytopenie).
Porucha jaterní-Dyuchechnaya.

Nežádoucí účinky: krvácení / krvácení do mozku.

přípravky:

Rekombinantní tkáňový aktivátor plazminogenu:

Není povoleno v pediatrické praxi, ale má dostatečné zkušenosti v používání.
Přímý vliv na sraženiny, slabé systémové účinky na zastavení krvácení - teoreticky snížit riziko krvácení.
Mírné zvýšení D-dimerů v lýze.
Krátký poločas (3-5 minut) - dobré jízdní vlastnosti.

Urokináza: systémový účinek na koagulaci - fibrinogen může / by měla klesat, D-dimerů je třeba zvýšit.

Praktická doporučení pro použití! rekombinantní tkáňový aktivátor plazminogenu:

Dávkování při systémovém podávání:

Zvýšení dávky v případě, že nemá žádný účinek / zlepšit fibrinogen / žádné zvýšení D-dimerů.
Pokud je to nutné, náhrada plasminogenu (FFP).
Kromě toho, heparin, protrombinový čas menší než 50 sekund.

Dávkování při lokálním přiřazení (například prostřednictvím CEC):

0,3-0,5 mg / kg po dobu 1-2 hodin, může Přeložení 6-8 hodin.
Během lyže, navíc 100-200 IU heparinu / kg / den / v, v přestávkách mezi lýzy - Full heparinizaci.

Praktická doporučení pro použití urokinázy:

Dávkování pro systémové podávání:

Nepodávejte s fibrinogenem < 100 мг/дл.
Kromě toho, heparin (100-) 200-400 U / kg / den / v-cíl: prodloužení APTT 1,5-2 krát.

Dávkování pro topické podávání (např, prostřednictvím CEC):

1500 U / kg po dobu 10 minut, pak 1500 U / kg / h.
Kromě toho, heparin (100-) 200-400 U / kg / den / v-cíl: prodloužené protrombinového času 1,5-2 krát.

Pozor při lýze a při antikoagulační každé intramuskulární injekce, arteriální a lumbální punkce nejsou uvedeny kyselinu acetylsalicylovou!

Trvání lýze: k dosažení účinku, obvykle ne déle než 3 (-7) dnů.

laboratorní sledování během lýzy: Hemoglobin, krevní destičky, protrombinový index (Kwik), protrombinový čas (pro urokináza lýzu žádoucí, 1,5-2 krát prodloužení), fibrinogen (plazminogenu), antitrombin, D-dimerů.

profylaxi reokluze

Čas: záleží na příčině a objem trombóza: 3-6 (-12) měsíců.

Dávkování závisí na příčině, druhu a objemu trombózy. Individuální přístup: podpora profylaktické nebo terapeutické hladiny anti-Xa. Ve většině případů 10-14 dnů je dostatečná preventivní úroveň.

Nefrakcionovaný heparin:

Jmenování pouze tehdy, když dostatečná hladina antitrombinu tak dlouho, dokud není rozhodnutí o budoucnosti antikoagulační.

Dávkování: nejprve 50 až 100 U / kg bolus, následovaný kontinuální infuze 400-500 (-1000) U / kg / den (celková heparinizaci).

Cíl: prodloužený protrombinový čas 1,5-2 krát. Ovládání každé začínající 08/06/12 hodin.

Pozor:

Opatrnost při stanovení APTT: plazma okamžitě odstředí, jinak false běžné hodnoty indexu!
Heparinem indukované trombocytopenie (typ 2), je u kojenců velmi vzácné, ale je možné, v přítomnosti antifosfolipidových protilátek.

Nízkomolekulárních heparinů:

Zvyšující zkušenosti s novorozence, ale není schválen pro použití u dětí a předčasně (a dětí).

dávkování:

Fragmin: 80-100-200 anti-Xa U / kg / den, subkutánně do 1-2 podávání.
Clexane: 2x1-1,5 mg / kg na podání.

Kontrolní ošetření: Hladiny anti-Xa 4 hodiny po podání. Účel: 0,4-0,8 U / ml (terapeutické hladiny) nebo 0,2-0,4 U / ml (profylaktické úroveň).

výhody:

Možné ambulantní léčba.
V krvi konstantní hladiny a to z důvodu dlouhého poločasu, malá interakce s proteiny v plazmě a endotelu.
To nevyžaduje velké množství laboratorních kontrol.

nevýhody:

Vysoké náklady na léčbu.
V důsledku malých dávek pro novorozence a předčasně narozené děti připravené injekční stříkačky by měl být zředěn na 0,9% roztoku NaCl.