Nodulární struma štítné žlázy: léčba, příznaky, znaky, příčiny

Diagnostika tvárné strumy

V naší zemi USA - jsou široce dostupné a levné metody výzkumu, i když to není vždy dobré pro pacienta. Pod záminkou kontroly podmínek štítné žlázy jsou často předepsané směru lékaře nebo požadavku pacienta provádět zbytečné výzkum, ve kterém je zjištěna klinicky nevýznamné zjištění.

Také často studium struktury žlázy (USA) nahrazuje definici jeho funkci (sérum TSH), a které je žádoucí provádět s pacientem stížností, které mohou být v důsledku porušení funkce pankreatu.

Detekce tvorby o průměru 1 cm a více je indikací pro stanovení TSH. Po detekci otevřené či subklinické hypertyreózy další krok v rámci průzkumu budou scintigrafie žlázu. Pokud uzel je „horké“ (aktivní akumulaci radiofarmaka okolní prsní tkáně), není vyžadováno vyšetření cytologické, tj. K. „Horké“ uzly casuistically zřídka rakovinu. Budoucí taktika se už setkat s léčbou pacientů s hyperfunctioning uzlu. S normální nebo zvýšené hladiny TSH v další fázi výzkumu - vedení jemnou jehlou biopsie pod ultrazvukovou kontrolou.

Mnozí pacienti jsou pozorovány po mnoho let a léčí „nodulární strumy.“ Je třeba poznamenat, že termín „nodulární struma“ znamená pouze to, že pacient je detekován uzlové vzdělání ve štítné žláze. Tento koncept není diagnóza, ale to je důvod, proč musí být zkoumány na pacienta a rozhodl o nutnosti chirurgického zákroku, nebo jeho nedostatek. Pokyny pro správné lékařské ošetření nodulární strumy vzniká vůbec. Uzel může být pseudoknot formace v AIT, jako folikulární rakom- jasné, že strategie u těchto onemocnění je naprosto odlišné.

pokyny klinické praxe American Medical Association tireodologicheskoy sdružení poskytují více diferencovaný přístup, založený nejen na velikosti uzlu, ale také na jeho ultrazvukových charakteristik.

postoupení pacienta s lékařem nebo onkolog endokrinních bez cytologické diagnózy.

Poměrně často endokrinolog směruje pacient detekované uzlu konzultaci tvořit onkologa nebo endochirurgické (není to směr vpichu, které mohou být prováděny podle těchto expertů). Nicméně, většina (přibližně 80%) noduly cytologie je koloidní struma, tito pacienti nemusí konzultovat onkologa a potřebují endochirurgické zřídka (pokud dekompenzované funkční jednotka autonomii, stlačení krčních orgánů nebo kosmetických vad). Směr na cytologie - úkolem endokrinologa a konzultace specializovaných chirurgických specialistů (endochirurgické a onkologické) je pro ty pacienty, kteří již nainstalovali cytologické diagnózy, která slouží k indikaci k operaci nutná. Pokud mluvíme o pacienta s hypertyreózou, pak rozhodne o výsledku hospodaření jsou nezbytné scintigrafie.

Spokojenosti uninformative výsledky proražení nebo neodborných cytologické nálezy ( „atypické buňky nejsou nalezeny“)

Bohužel často po cytologie lékař získá popis léku bez cytologických nálezů, jako je například „clusteru v přípravě koloidu, folikulárních buněk, nahých jader.“ Výrazy jako „údaje na rakovinu není“ nebo „abnormální buňky nejsou nalezeny“ důkazy o nedostatečné kvalifikace cytologie a mají malou pomoc při vytváření klinické diagnózy. V praxi, příprava těchto popisů musí buď přímo lék konzultovat další cytologem nebo opakované punkce (FNA).

Ve většině zemí je využil klasifikačního systému Bethesda (Bethesda System) cytologie Poon-Ktati štítné žlázy. Tento systém zahrnuje šest možných variant cytologické závěr:

1. Nevyhovující / nondiagnostic výsledek (nedostatečné množství buněčného materiálu, technické chyby během sklizně, atd.). To vyžaduje opakované punkce pod ultrazvukovou kontrolou.
2. Benigní uzly (koloidní struma, subakutní a chronické autoimunitní thyroiditida, a jiné non-nádorové změny v tkáně štítné žlázy). Tento výsledek je základem pro dynamický dohled.
3. Atypie z nejasného významu nebo folikulární tvorby nejasného významu (cytologického obrázku, který není jednoznačně benigní nebo podezřelého na rakovinu). Nejvzácnější cytologic závěr. Riziko malignity s těmito uzly je 5-15%, po přijetí takového výsledku může být rozhodnuto na pozorovacím opakovaném TAB nebo chirurgického zákroku.
4. Folikulární neoplasie (nebo podezření na to) - základ pro hemithyroidectomy nebo štítné žlázy.
5. Podezření nádoru - základ pro operativní léčbu.
6. TC - základ pro operativní léčbu.

Proražení (velmi velké) místa vícemístné struma.

Vícemístné struma Častou chybou - jeden v místě vpichu (obvykle volí je největší vzdělávání). Toto je v pořádku taktikou, t. K. Uzly mohou mít jinou buněčnou strukturu. Riziko rakoviny štítné žlázy je zhruba stejný u pacienta s polynodózní strumy nebo jednoho uzlu. Například, je-li uzel sousedí s koloidní folikulární nádor, místo vpichu koloidního olova na to, co může být předán folikulární rakovinu. Zvláště důležité velikost punkce 1 cm nebo více uzlů, které mají podezřelý o ultrazvukové rakovinu charakteristiky. Pokud žádná z těchto funkcí, předpokládat provedení, defekt nejdostupnější a / nebo větší sestavy, jakož i monitorování další subjekty v dynamice.

Stanovení úrovně thyreoglobulinu jako „nádorový marker“ v tvárné strumy

Lékaři často dávají doporučení k definici detekci hladiny TG konkrecí ve žláze. V tomto případě, je považován za nádorové markery a nahrazuje TAB. Takový výklad tohoto ukazatele je v pořádku. Sérové ​​hladiny triglyceridů může být zvýšena ve většině patologií štítné žlázy, a to zejména v přítomnosti strumy. Tento údaj není citlivé nebo specifické pro karcinom štítné žlázy markeru, a proto je měření nedoporučuje, když se zjistí železo uzliny. To znamená, že detekce zvýšených hladin pacientů TG zkušený cokoliv nepřiměřený důraz na „potvrzení onkologie“ a hrozí, že bude podroben operaci bez dostatečných důkazů. V případě normálních hladin TG často chybný závěr uzel benigní, ačkoli takový závěr lze provést pouze na základě cytologie. Zatím důkazy k určení TG poměrně úzká - to je hlavní biochemický marker, který se používá na obrazovku za případné recidivy u pacientů podstupujících radikální léčbu dobře diferencovaného karcinomu štítné žlázy. Tato otázka bude dále popsáno níže.

Naopak, jak je již v roce 2009, odborníci USA zkoumala otázku stanovení úrovně bazální kalcitoninu v primární identifikaci nodulární strumy, protože významné zvýšení tohoto indexu (100 pg / ml a více), je vysoce specifické a citlivé metody pro detekci medulární karcinom štítné žlázy.

Léčba tvárné strumy

Farmakoterapie místo monitorování

Je třeba ještě jednou říci, že léčba je často předepsaný, a to i v nepřítomnosti cytologické diagnózy. Pokud se v uzlu TAB koloidní identifikované v různé míře v normální proliferující struma TTG a bez známek kompresních orgánů hrdla, to znamená, že operace je nutné pacienta. Mnozí lékaři a pacienti vnímají to jako výmluvu pro účely lékařského ošetření. V současné době neexistuje žádný důkaz, že za každé lékařské ozáření je účinný v případě koloidní sestav. Přirozený vývoj koloidní uzel přibližně 1/3 svých vede ke spontánnímu snížení, cca 1/3 uzlů na dlouhou dobu nezvyšuje, a jiní pomalu rostou. Problém endokrinolog při diagnóze koloidní strumy zahrnuty pozorování. Ultrazvuk je vyžadováno za účelem zjištění možného růstu rychlé uzlu. V tomto případě lze předpokládat, negativní výsledky defekt, t. E. nádor, zaměněny za koloidní strumy (k tomu dochází v asi 5% všech informačních biopsií). Nicméně ve všech těchto případech jmenování zbytečné farmakoterapie je nejen neefektivní, ale také s sebou nese potenciální rizika pro pacienta.

jodidu draselného Účel

jodu profylaxe se používá v oblastech jódu, aby se zabránilo rozvoji koloidní strumy (individuální jodové profylaxe - pro děti a těhotné ženy, masových - použití jodidované soli - pro všechny ostatní). Účel jodidu draselného na „léčení“ koloidní struma - chybné taktiky. Pokud pacient již má koloidní sestav termín jodid nebude mít vliv na jejich velikost, ale může vyvolat dekompenzaci funkční autonomie uzlů s rozvojem zjevné hypertyreózy. To je důležité zejména u starších pacientů s nodulární strumy.

Jmenování tyroxinu

Po dlouhou dobu se praxe cílové supresivní dávky tyroxinu, aby se snížila velikost koloidních uzlů. Tyto velké studie naznačují, že pouze 17 až 25% koloidní složek se sníží (alespoň polovina) pro supresivní terapie thyroxinu. Mnozí lékaři stále předepisují tyroxin pro léčbu koloidní strumy dnes.

Pro spravedlnost je třeba poznamenat, že v naší zemi tyroxinu supresivní terapie pro léčbu koloidních uzlů se často vyskytuje v notoricky neefektivní dávkách, tj. E. Není to potlačující terapie (dosažení nízké hodnoty TSH, pokud je intenzita vysokonormalnom volného T4), a dlouhé příjem 25 nebo dokonce 12,5 mcg tyroxin je ekvivalentní aplikační placebo.

Použití potravinových doplňků nebo podobných prostředků (Endocrinol krém Endonorm, jód-aktivní) pro léčbu koloidních uzlů

Bohužel, pokud není samostatně různých krémů a biologicky aktivní látky (BAA), účelem těchto látek a často vychází z endokrinologa.

Často, lékaři předepisují tyto léky, ne proto, že věří v jejich účinnosti a v reakci na žádost pacienta: „Mám-li je zjištěna nemoc je třeba léčit.“ Ale takový postoj je špatný hned z několika důvodů:

• Etické otázky (v případě, že lékař ví, jaká léčba je neúčinná, to nemusí skrývat od pacienta).
• Provádění zbytečné léčby a zbytečných vyšetření v dynamice slouží jako finanční zátěž pro pacienta a zbytečnou zátěž pro systém zdravotní péče.
• Koncept nedostatku účinné taktiky a jednoduché dynamické pozorování v posledním desetiletí trvá více stálé místo za podmínek, které nezpůsobí zřejmou škodu na pacienta a může spontánně ustoupí (v tomto případě efektivní a bezpečné léčby jsou často chybí). Nicméně v tomto případě by měl být pacient vysvětlil, že jeho zdravotní stav - společný a benigní problém nebo to může být jedno pravidlo objev nástroj. Při jmenování ošetření se vnímá pacient zjistil, že se změní, jak závažné onemocnění, což výrazně snižuje kvalitu života. V této vyrovnávací odpovědi je často vlastní přerušení léčby, vnímání spontánní regrese projevů onemocnění (např., Čímž se snižuje uzlu) v důsledku použití metody alternativní medicíny „lidových prostředků“, což snižuje důvěru v medicíně jako celku.

Postoupení k chirurgické léčbě s normální funkci prostaty

žádost pacienta s diagnózou cytologickým koloidní strumy operaci s normální úrovní TSH je odůvodněno pouze ve dvou případech: pacient má příznaky stlačení krčních orgánů, nebo zda je zřejmá kosmetická vada, která je pacient přeje odstranit. Ve většině případů, koloidní struma indikace pro chirurgický zákrok není, a proto není nutná směr endokrinní chirurgii. V opačném případě se zvýší šance, že pacient podstoupí operaci, ve kterém není zapotřebí.

Velikost uzel jako kritérium pro operaci

Dříve tam bylo doporučení, které obsahovaly jako označení pro chirurgické ošetření velikosti uzlík s koloidní strumy. Jako „střihu“ doporučeným různými čísly:. 2 cm, pak 3 cm však důkazy proveditelnost tohoto přístupu (.. tedy asi prognózu zlepší údaje o těchto pacientů) dostal, a teď uzel velikost neurčuje indikace k operaci. Je jasné, že velké stránky mohou vést ke stlačení krčních orgánů, avšak při absenci komplikací chirurgické léčby koloidní sestavy vzhledem k jejich specifické velikosti, v souladu s moderními myšlenkami, to je považováno za špatnou taktiku.

V dekompenzací autonomii nebo thyrotoxic adenomu obdrží intenzivní akumulace radiofarmaka v jednotkové výstupku (uzly) a potlačení zbývajícího uchopovací tkáňového preparátu žlázy. Když DTZ bude rozptylovat výrazný nárůst zachycení radiofarmaka, zatímco destruktivní Tyreotoxikóza - jeho jednotné snížení. V případě, že scintigrafie není k dispozici, pomůže v diferenciální diagnostice určí úroveň At rhTSH.

V tomto případě, je-li diagnóza Gravesovy choroby, s přidruženým nodulární strumy se o místa vpichu (Všimněte si, že některé studie prokázaly vyšší výskyt rakoviny štítné žlázy na pozadí DTG). Předpokládá se, že přítomnost uzlin v DTZ je absolutní indikací k chirurgické léčbě, ale s převahou biopsie je tento názor rozpoznat zastaralé. Jsou-li výsledky defektu diagnostikován koloidní struma, nebo mluvíme o tzv pseudoknot, překážek pokus konzervativní léčby DTZ no. V případě, že rozhodnutí o radikální léčby, alternativa k chirurgickému zákroku v tomto případě slouží jako RIT. znovu zdůrazňujeme, že hovoříme o jasnou diagnózu cytologické, formulovány v souladu s doporučeními.

Video: zánět štítné žlázy

Léčba dobře diferencovaného karcinomu štítné žlázy

nesoucí hemithyroidectomy

Dobře diferencovaný karcinom štítné žlázy, naštěstí, má velmi dobrou prognózu. Nicméně nedodržení doporučení týkající se množství operací, které prognózy mohou zhoršit. K dnešnímu dni, většina klinických pokyny nazývá extrafascial tyroidektomií operaci volbou pro všechny velikosti nádoru. Nicméně, rozšířené v domácí praxi tzv operaci orgánů ke konzervaci, který nejen znemožňuje použití pokročilých systémů pro správu pacienta, ale také zhoršit míru přežití pacientů, a to zejména ty s velkými nádory. Otázka omezení provozu by mělo být rozhodnuto spolu s pacientem, který by měl poskytnout informace o „nevýhodách“ takového rozhodnutí: nemožnost pooperačních radiojódu diagnostiky a RIT stejně jako použití biochemického screeningu možného progrese onemocnění stanovením TG.

Chirurgický zákrok během těhotenství, zákaz nošení těhotenství

Je třeba poznamenat, že hospodářství ultrazvuk štítné žlázy u těhotných odůvodněné pouze tehdy, pokud existují náznaky, pro zobrazování. Provedením ultrazvuk jako screening, kromě stanovení TSH a volného T4 v 1. trimestru těhotenství není odůvodněná, a je považováno za chybu. Otázka cytologie v průběhu těhotenství je dvojznačný: vedení TAB nepředstavuje žádné riziko pro těhotenství, a měly by být prováděny na základě obecných údajů pro všechny těhotné ženy ve státním euthyrosis a hypotyreózy. U těhotných žen s nízkou hladinou TSH, přetrvávající po 1. trimestru, doporučuje se odložit specifikaci diagnózy do ukončení těhotenství a kojení, kdy to bude možné provést kontrolu štítné žlázy.

V situaci, kdy se těhotná žena nalezena rakoviny štítné žlázy, nebo je podezření na zhoubný nádor v souladu kartě poměrně častý omyl je definitivní doporučení pro ukončení těhotenství a okamžité chirurgické léčby. Dobře diferencovaný karcinom štítné žlázy není indikací k přerušení těhotenství žádoucí v případě potřeby operace mohou být prováděny v II-nd trimestru těhotenství, ale až po dobu 24 týdnů. těhotenství, aby se snížilo riziko potratu.

Nesprávné pooperační management pacientů

Je třeba zmínit, že existují dvě zásadně odlišné situace, ve kterých může být pacient po chirurgické léčbě dobře diferencovaného karcinomu štítné žlázy a pozoroval svého lékaře: Tento stav nebo po štítné žlázy nebo po non-radikální léčbu. Existuje jasná algoritmus pro sledování pacientů, radikálním chirurgickém řešení u dobře diferencovaného karcinomu štítné žlázy, která není použitelná po subtotální resekci a hemithyroidectomy.

Hormonální terapie namísto represivní

Potlačující terapie snižuje riziko recidivy a zlepšuje prognózu. Ruští a mezinárodní doporučení navrhnout jmenování supresivní léčby pro všechny pacienty ze skupiny střední a vysoké riziko, dosud se ukázalo dosažení klinické remise a pacienti s nízkým rizikem se doporučuje udržovat TSH v rámci nizkonormalnyh. Bohužel, mnoho pacienti substituční terapii při indikován k supresivní terapii, a v některých případech subcompensated nebo dekompenzované hypotyreóza.

Nedosáhne-li se cílových hodnot TSH supresivní léčby

Při přiřazování supresivní terapii tyroxinu dávka titrována, aby se dosáhlo cílové hodnoty TSH. Běžnou chybou - nedosažení cílových hodnot TSH (TSH udržování nizkonormalnyh limity), že ve skutečnosti není považován supresivní terapie.

Nedostatek screening (tyreoglobulinu protilátek proti němu), stanovení thyroglobulinu a protilátek k ní pouze na pozadí léčby tyroxinu

V arzenálu endokrinologovi má vysoce citlivou metodu pro včasnou diagnostiku možné přetrvávání rakoviny nebo metastáz u pacientů radikálně operoval na rakovinu štítné žlázy, - monitorování hladin triglyceridů v séru.

Chcete-li zjistit úroveň TG které mají být použity pouze vysoce citlivý SET zvažuje případný rozdíl v měření v jedné a té samé Pacientce se doporučuje použít stejnou metodu měření Tg. měření hladiny triglyceridů v séru se doporučuje jednou za 6-12 měsíců. Konkrétní algoritmus pozorování závisí na rizikové skupiny, ke kterému pacient patří. Test je pouze na pozadí supresivní terapie na stávajících doporučeních je to špatnou taktiku tak spolehlivě posoudit nedostatek přetrvávání onemocnění, můžeme jen v určení TG ve vysoké hladiny endogenní TSH nebo stimulaci rekombinantními TSH (t. E. Po zrušení 4 hnedelnoy tyroxin Tirogena nebo po podání).

Další možné chyby - jedinou definici séra TG a nedostatek informací o přítomnosti na něj. Vzhledem k tomu, přítomnost krve v AT TG může zkreslit výsledky studie hormonu, jejich kvantifikace nutně drženy spolu s měřením TG.

Absence detekovatelné hladiny TG a AT na jeho pozadí stimulaci nám umožňuje hovořit o úplné remisi onemocnění v případě pacientů z nízkých a středních riska- pacientů z rizikových skupin i nadále dochází během 3-5 let po obdržení výsledku.

Stanovení hladiny thyreoglobulinu u pacientů po non-radikální operaci

Analýzu této situace není považována za chybu, ale pro interpretaci výsledků je třeba přistupovat velmi opatrně. Je zřejmé, že přítomnost v těle tkáně štítné žlázy TG v séru se určí. Jako „střihu“ a norem pro koncentrace triglyceridů v těchto případech není určen k upozornit lékaře podmínky případného opakování v tito pacienti mají vysokých hodnot Tg nebo významné zvýšení Tg při pohledu v dynamice.

Neznalost funkce diagnostiky a pooperační péči o pacienty s medulárního karcinomu štítné žlázy

Medulární karcinom je zásadně odlišný od VDRSCHZH v etiologii průběhu onemocnění a prognózou. Naštěstí, medulární rakovina je mnohem vzácnější vysoce diferencované možnosti, ale z toho důvodu, že mnoho endokrinology, cytologie a endokrinní chirurgové jsou mnohem menší znalosti o vlastnostech tohoto onemocnění. Takže v tvárné strumy měla stanovit úroveň bazálního kalcitoninu v séru. Digitální 100+ pg / ml v podstatě potvrzuje diagnózu medulárního karcinomu. Pomocí testu glukonát vápenatý k určení úrovně stimulovaného kalcitoninu zvyšuje citlivost metody. V případě medulárního karcinomu TAB neposkytuje vždy přesné informace o diagnóze (cytologické vyšetření diagnostikována rakovina medullary u těchto pacientů je nastavena jen jedna třetina všech případů), a proto by měla být orientována na úrovni kalcitoninu. U pacienta s medulárního karcinomu minimálního objemu chirurgického zákroku by měl být celkový tyroidektomie s centrálním lymfadenektomie, provádí ve specializovaném centru. Před zahájením operace se ujistěte, že k vyloučení feochromocytomu a hyperparatyreózy. Po operaci radioydterapiya diagnostické nebo výzkumné jodem není zobrazeno, a substituce tyroxin terapie je předepsána (ale nepotlačuje) dávky. Všichni pacienti s potvrzenou diagnózou medulárního genetického testování rakoviny k hledání by měla být provedena mutace v RET proto-onkogenu.