Akutní krvácení do zažívacího traktu

Zpravidla se uvolnit krvácení z horního a dolního GI na základě skutečnosti, že se krvácení z jejuna a ilea vzácná. Bez ohledu na umístění krvácení obecné principy vyšetření a léčby akutního krvácení do gastrointestinálního traktu obecně stejné. Může být nezbytné silné krvácení narušit normální průběh akce a začít léčbu dříve, než anamnéza, prohlídky a vyšetření pacienta.

Vstupní lékařské vyšetření a ošetření

historie

Zvratky nebo stolice s krví. Působením žaludeční krve rychle tvoří temná shluky, připomínající kávovou sedlinu.

Důležitou výjimkou je silné krvácení z horního GI (varixů prasknutí ve stěně jícnu, zničení nádoby při peptický vřed vřed), ve kterém je v krvi rychle prochází gastrointestinálním traktem a je vylučováno ve výkalech téměř nezměněné.

Pacientův věk. U starších pacientů je prognóza akutního gastrointestinální krvácení horší. Věk má vliv i pravděpodobnost těchto nebo jiných důvodů krvácení, a to zejména pokud se týká krvácení z dolního GI traktu.

Přijetí látky, které dráždí sliznice žaludku. Aspirin nebo jiné nesteroidní antirevmatika, alkohol krátce před krvácení může být podezření na erozivní gastritida nebo jiného poškození žaludeční sliznice. Aspirin nejen poškozuje sliznice, ale také porušuje přilnavost krevních destiček, takže pacienti užívající aspirin krvácení zřídka zastávka na vlastní pěst.

Souběžná onemocnění. Čím více komorbidity, tím vyšší je riziko úmrtí při akutní krvácení do zažívacího traktu. Pacienti se čtyřmi nebo více průvodních onemocnění, riziko úmrtí je vyšší než 70%, zatímco nepřítomnost takového onemocnění úmrtnosti je asi 1%.

Při onemocnění jater jsou vystaveni zvýšenému riziku jícnových varixů a krvácení z nich. I když tito pacienti jsou nejpravděpodobnějším zdrojem krvácení, neměli bychom zapomenout na dalších možných příčin. Předchozí ozáření břicha nebo pánevní zvyšuje pravděpodobnost krvácení z dolní části gastrointestinálního traktu, způsobených zářením enteritidy nebo kolitidy. Krvácení může začít ihned po expozici, ale nejde jen o několik měsíců nebo dokonce let. V posledně jmenovaném případě je ischemická kolitida, který urychluje vývoj přítomnost peri-you-molekulární zánět způsobené ozářením.

Přítomnost závažných onemocnění kardiovaskulárního systému, plic, jater a ledvin, neurologické poruchy, může mít vliv na volbu další ošetření, chirurgické nebo konzervativní, takže lékař je důležité vědět o tom.

lékařská prohlídka

Určit příčinu krvácení do fyzikálního vyšetření je obvykle nemožné. Nicméně, je třeba poznamenat, studené končetiny, bledě palmární přehybové, spojivka, hlenu a nehtových lůžek v důsledku ztráty krve a periferní vazokonstrikce. Pomoc při diagnostice jsou také příznaky chronického jaterního onemocnění a bolesti na pohmat břicha.

Vyšetření per rectum To by mělo být provedeno, a to iv případě, že krvácení je zřejmé z horního gastrointestinálního traktu, protože to může dát významné výsledky. Zkontrolujte, konečníku, anální oblast, prozkoumat distapnye konečník posoudit konzistenci a barvu výkaly. V fekální okultní krve, mohou být detekovány i nepatrné krvácení - až do 15 ml / den. Po akutním krvácením z horní části gastrointestinálního objem 1 litru nebo více z výzkumu, mohou mít pozitivní výsledek během 2 týdnů.

Ortostatické změny fyziologických parametrů. Jak snížení ztráty krve v důsledku bcc snižuje srdeční výdej, snížení krevního tlaku a zvýšení srdeční frekvence. Když velký krevní kompenzace ztrát ortostatická krevní tlak a změny tepové frekvence stane nedostatečnou. Ortostatické změny ukazují, ztrátu krve více než 1 litr. Nicméně, oni také vliv na vzhled věku pacienta, kardiovaskulární systém a rychlosti ztráty krve.

Náhrada za ztráty vody, elektrolytů a krev

Periferní žíly bezprostředně žilní katétr je nastaven velký průměr. Zároveň si můžete vzít vzorek krve pro analýzu. V případě silné krvácení po dobu jednoho katétru ztráty Replenish krve nemusí být dostatečné v tomto případě se nachází jen dva nebo tři z katetru. V případě nouze, je-li do periferní žíly, není možný přístup, je katétr umístěn v krční tepně, subclavian nebo stehenní žíly.

Infuzní terapie a krevní transfúze. Při přípravě na transfuzi krve, pacient rychle injikován fyziologický roztok. V případě, že přebytek sodíku (například u pacientů s ascitem a otoky) zavedení velkého objemu fyziologického roztoku je nežádoucí, ale je třeba dát přednost pro stabilizaci hemodynamiky. Jinými slovy, pokud je pacient silné krvácení, jako krve pro transfuze ještě není připravena, fyziologický roztok podáván nezávisle na úrovní sodíku. V méně závažným krvácením může být podáván hypotonickém roztoku chloridu sodného. Správné léčení gastrointestinálního krvácení zahrnuje nejen doplňování ztráty krve (obvykle ve formě červených krvinek), ale další podávání roztoků elektrolytů a, pokud je to nutné - doplnit čerstvé zmrazená plazma srážecího faktoru nedostatky.

Katétr pro měření centrálního žilního katétru nebo plicní tepny Může být zapotřebí posoudit přiměřenost doplnění objemu a nutnost dalších krevních transfuzí, a to zejména u starších pacientů au pacientů s onemocněním kardiovaskulárního systému.

diuréza. To slouží jako ukazatel perfuze životně důležitých orgánů. Vážně nemocný vytvořit močový katetr.

laboratorní výzkum

Počáteční studie krve obsahuje kompletní krevní obraz, stanovení hladiny elektrolytů, AMC, kreatininu, glukózy, vápník, hořčík a fosfát, jakož i stanovení krevních skupin. Hematokritu a hemoglobinu úrovně typicky pod normy- mohou být použity pro aproximaci objemu ztráty krve. Někdy však krvácení je tak intenzivní, že tyto údaje nemají čas na změnu a jsou normální nebo jen mírně snížena. V případě akutního krvácení, určení, že je třeba pro další doplnění elektrolytů a krevní transfuzi, je lépe řídí srdeční frekvence a změny krevního tlaku a okamžité náznaky, že krvácení pokračuje místo hematokritu a hemoglobinu úrovně. Posuďte koagulačních parametrů (počet krevních destiček, PT a aPTT). V závislosti na situaci, může být zapotřebí a další studie (amylázy, jaterní enzymy a srdeční isoenzymů). U kriticky nemocných pacientů trávit určení SJC.

leukocytóza. Akutní gastrointestinální krvácení může být doprovázeno leukocytóza (počet leukocytů obvykle nepřesahuje 15 000 ul^-1). Nicméně, leukocytóza nelze přičítat ke krvácení prostřednictvím dokud infekce jsou vyloučeny.

zvyšovat AMC. Pokud má pacient normální hladiny kreatininu a dusíku močoviny v krvi hladiny byly v normálu před nástupem krvácení, to znamená, krvácení z horního gastrointestinálního traktu. AMC se zvyšuje v důsledku snížení BCC v akutní krvácení, ale může také přispívat k trávení krevních proteinů v tenkém střevě a absorpčních produktů metabolismu proteinů. Při zvýšené porucha funkce jater Množství proteinu může vyvolat nebo zvýšit hepatické encefalopatie. Zatížení protein může být odhadnuta vynásobením množství hemoglobinu a celkové bílkoviny v séru v g% za přibližné ztrátou krve na decilitr. Například, výchozí hladina hemoglobinu pacienta byla 13 g%, a celkové bílkoviny v séru - 7 g% a ztráta krve byl 1 litr. Množství uvolněného proteinu do tenkého střeva, je (13 + 7) x 10 = 200 g tedy u pacientů s onemocněním jater obzvláště důležitou výplach žaludku a zastavení krvácení.

další studie. Vzhledem k tomu, gastrointestinální krvácení a léčbě rychle mění množství a složení tělesných tekutin (ztráta krve, transfúze krve a jejích složek, infuzní tekutiny), je často nutné stanovit sérové ​​hladiny elektrolytů, vápníku, hořčíku a fosfátu. Se zavedením velkého množství krve a jiných tekutin sníží počet krevních destiček. Krvácení u pacientů užívajících antikoagulanty, v mnoha případech v důsledku klinicky relevantním patologii, a proto tito pacienti navíc k antikoagulační terapie by měly být hodnoceny pro gastrointestinálních onemocnění. Zavedení vápníku z krevních transfúzí často není nutné, i když masivní transfúze možné hypokalcémie souvisí s tím, že jsou-li obsaženy skladování krve antikoagulační aditiva v ní vázat vápník. Transfúze více než 100 ml / min krve je možné, prostřednictvím jiného žilním katétrem vstupuje 0,2 chlorid vápenatý. S rychlým transfuzi krve s antikoagulantem se doporučuje monitorovat hladinu vápníku²⁺ a dlouhého QT intervalu na elektrokardiogramu.

Zavedení nazogastrické a výplach žaludku

Nasogastrickou sondou instalovány u všech pacientů s krvácení do zažívacího traktu. Při krvácení ze žaludku a jícnu krev se hromadí v žaludku. Pokud se obsah žaludku není od krve, nebo při mytí krev zmizí rychle, nazogastrickou sondou může být odstraněn. V případě, že žaludek zadá buď čerstvé krve nebo mnoho starých krevních sraženin, žaludeční sondou se promyje velkým průměrem (20 až 24 F) nebo sondy Ewald. Čím více schopen odstranit žaludeční obsah, tím snazší bude následně provedena endoskopiyu- kromě spadenie stěny žaludku může přispět k zastavení krvácení.

Nasogastrickou sondou umožňuje:

• zjistit přítomnost krve;
• hodnotit míru krvácení;
• ve chvíli, kdy obnovení krvácení se zastavil;
• provádět dekompresi a výplach žaludku;
• odstranit ze žaludku žaludeční šťávy.

Vedlejší účinky zavádění nasogastrickou sondou:

• nepohodlí pro pacienta;
• předurčuje k gastroezofageální reflux a aspirace žaludečního obsahu;
• dráždí jícnu a žaludku, vytvářet poškození sliznice, který v endoskopii lze považovat za zdroj krvácení a zhoršit stav již existující poškození.

odborné konzultace

Při léčení akutního krvácení do gastrointestinálního traktu, je obvykle zahrnuje lékařů z různých specialit. Diagnostické testy prováděné endoskopista, gastroenterolog a radiologa. Velmi užitečné při péči o pacienta může poskytnout chirurgovi začátku léčby k němu, v Kromě toho, že je lépe schopen určit, zda pacient potřebovat operaci.

Diagnostické a léčebné výzkum

endoskopické vyšetření

Krvácení z horní části gastrointestinálního traktu

diagnostická endoskopie. Typicky se provádí co možná nejdříve, protože znalost přesného diagnózy může mít vliv na volbu léčby. Tak, krvácení z jícnových varixů (cm. Níže) léčení se bude lišit, než u peptického vředu, hemoragické gastritidě nebo Mallory-Weiss syndromu. Při krvácení z vředu žaludku nebo dvanáctníku podané antacida po dobu několika týdnů, zatímco hemoragické gastritidy způsobené aspirinem nebo zneužívání alkoholu, po vysazení dráždivých látek a cílových antacida obvykle prochází rychle. Při syndromu Mallory-Weiss slzy sliznice hojí během několika dnů, aniž by bylo nutné zvláštní zacházení. Některé prognostický a terapeutický význam může mít rovněž označení o nedávných endoskopie známky krvácení v dolní části žaludku nebo jícnové vředy. Symptomy zahrnují krvácení v poslední době: vyčnívající na spodní vředů thrombosed nádoba pevná trombu nebo sraženiny černá krusta, krev pokračuje výběru (jet nebo po kapkách). Pacienti se známkami nedávné krvácení s větší pravděpodobností k probíhajícímu nebo recidivující krvácení a často vyžadují endoskopické nebo chirurgickou léčbu.

terapeutické endoskopie. Podle endoskopických metod léčby krvácivých vředové choroby žaludku nebo dvanáctníku jsou elektrokauterizace, laserové koagulace, lokální podání epinefrinu, ethanol nebo hypertonické roztoky chloridu sodného, ​​klipirova nastaven vředy nebo krvácení plavidla. V současné době, je možno konstatovat, následujícím způsobem.

1. Všechny tyto metody - bipolární elektrokauterizaci, laserová fotokoagulace, zavedení různých látek, ořezové - může zastavit závažné krvácení. Kombinací těchto dvou metod umožňuje dosáhnout spolehlivějšího a stabilní (méně recidivě krvácení) výsledek.
2. Laser a elektrokauterizační snížit potřebu mimořádných chirurgických zákroků a zvýšení přežití pacientů.
3. Laserová fotokoagulace je méně dostupné a vyžaduje rozsáhlé školení specialistů-nejjednodušší a dostupné metody ve většině nemocnic - lokální podávání léků.
4. Adrenalin (1:10 000), nebo solný roztok - nejbezpečnější a nejefektivnější způsob.

Krvácení z dolního GI. Při krvácení z gastrointestinálního traktu spodního divizí sigmoidoscopy se provádí, s výhodou flexibilní endoskop. Pokud není možné provést kolonoskopii, diagnostické, a někdy i pro terapeutické účely mohou být selektivní arteriografie.

scintigrafie

Značení erytrocyty nebo jiných krevních buněk pacienta s radioaktivní izotopy, scintigrafie břicho může určit zdroj krvácení. Na základě výsledků scintigrafii bázi, můžete vyzvednout přesnější diagnostiku a léčbu. Scintigrafie citlivý selektivní arteriografii- může detekovat krvácení, jehož rychlost 0,1 ml / min, přičemž prahová hodnota arteriografie je 0,5 až 1,0 ml / min. Ve stejné době, ve srovnání s scintigrafie arteriografie méně specifické stanovení zdroj krvácení.

selektivní arteriografie

Selektivní arteriografie břišní tepny, horní a dolní mezenterické arterie a jeho větve může být použita jak pro diagnostické a terapeutické účely.

1. diagnostika. Difúzní barvení v žaludku - znamení hemoragické gastritidy.
2. léčba. K zastavení krvácení se provádí embolizztsiyu nejblíže ke krvácení do tepny, že se do ní želatinu houbu nebo pacientovu krevní sraženiny. To také pomáhá při správě arterie vasopresinu v množství 0,1 - 0,5 jednotek / min. Při krvácení z jícnových varixů vasopresinu jsou podávány nadřazené mezenterické tepny, snižuje průtok krve ve vnitřních orgánech, a snižuje portální krevní tlak. Stejně účinné podávání vasopresinu v periferní žíly v množství 0,3-1 U / min. Četnost nežádoucích účinků kardiovaskulárního systému s oběma metodami je stejný. Ve většině případů je výhodné, vasopresin podávána do periferní žíly. Chcete-li snížit vedlejší účinky vazopressi u pacientů s koronární arteriální onemocnění je znázorněno na podávání / nitroglycerin. Oktreotid v / v úvodu, je stejně účinný jako vasopresin, ale je bezpečnější, takže přednost je oktreotid. G. rtg vyšetření se suspenzí kontrastní barnatého. RTG kontrastní studie a horní klystýr gastrointestinální barya je obvykle méně užitečný než endoskopie. Kromě toho, suspenze barya v žaludku a střev se může bránit inspekci sliznici při endoskopii a znemožnit k vizualizaci cév angiografii. Proto se v akutních gastrointestinálních začne krvácet průzkum RTG kontrastní studie barya se nedoporučují.

antisekreční činidla

Vzhledem k tomu, žaludečního překyselení v mnoha případech hrají roli v patogenezi krvácení z horní části trávicího traktu, je vhodné jmenování antisekretorickými fondy - H₂-blokátory nebo inhibitory H⁺,K⁺-ATPázy. Je nezbytné, aby pH žaludku, byla větší než 4, pak H, blokátory obtížné dosáhnout. inhibitory H⁺,K⁺-ATPázy, je mnohem silnější potlačuje sekreci kyseliny chlorovodíkové a ve vhodných dávkách může dosáhnout pH nad 4. Inhibitory vzheludke H⁺,K⁺-ATPázy pantoprazol, esomeprazol a lansoprazol, jsou k dispozici v USA pro orální podání, a k o / v. Snížení kyselost žaludečního obsahu, nejprve snižuje korozivní kyseliny chlorovodíkové a pepsinu na poškozené sliznici, a za druhé, podporuje agregaci krevních destiček a tvorby trombů. Po odstranění nazogastrickou sondou antisekreční léčiva se podává, výhodně inhibitor H⁺,K⁺-ATPázy. Nejprve v / tryskou podává 80 mg účinné látky, a potom pokračovat v kontinuální podávání v dávce 80 mg / h po dobu 72 hodin.

jednotlivé doporučení

Krvácení z jícnových varixů

V tomto případě se zpracování výrazně liší od léčení jiných typů krvácení z horního gastrointestinálního traktu. Křečové žíly jícnu obvykle mají závažné onemocnění jater, doprovázený vyčerpání, poruchy srážlivosti krve a hepatické encefalopatie - to vše zvyšuje výskyt komplikací a mortalitu u těchto pacientů.

Počáteční léčba. Ve většině nemocnic začít s bandážování krvácení z cév nebo skleroterapií. Tyto metody jsou stejně účinné a lépe tolerován pacienty než operaci (transsection portokavální bypass nebo jícnu).

Endoskopická ligace jícnových varixů je stejně účinný jako skleroterapie. Prostřednictvím ligace varixů obliterace dosáhnout rychleji, navíc snižuje výskyt těchto nežádoucích účinků typických pro skleroterapii, jako je horečka, bolest na hrudi, jícnu vředů a pleurální výpotek. Další způsob, jak zastavit krvácení z jícnových varixů - / v podávání oktreotidu (syntetický analog somatostatinu). První tryska 50 mikrogramů lék podáván, pak podávání pokračovat při 50 g / h za 2-5 dní. Oktreotid nahradil vasopresin jako lék volby pro akutní krvácení z jícnových varixů. Existují důkazy o tom, že kombinace endoskopické ligace varixů s / v úvodu oktreotidu účinnost léčby je vyšší, než je tomu v případě pouze ligace.

Balón tamponáda se sondou Sengsteykena Blake Mora. Tří-kanálový sonda Sengsteykena-Blakemore - jedním z několika sond, které se používají k zastavení krvácení z varixů jícnu a žaludku balónem tamponády. Jeden kanál se používá k aspiraci žaludečního obsahu, další dva jsou v tomto pořadí žaludku a jícnu balónek. Vzhledem k tomu, balónkové tamponády se sondou Sengsteykena-Blakemore možné závažné komplikace (dýchacích cest obstrukce jícnu balónku, odsajte obsah jícnu a krve, ischemické nekrózy sliznice jícnu z prodlouženého stlačení balónku), se doporučuje dodržovat následující bezpečnostní opatření.

• Používejte pouze jednorázové sondy.
• Před zavedením sondy nafukovat balónky, aby byla zajištěna jejich celistvost.
• Vyfukování lahví, dobře namazat hydratační sondy a vstoupit nosem nebo ústy do žaludku.
• Vstoupit do gastrický balónek 100 ml vzduchu. Vytáhněte ji do jícnu, žaludku křižovatky a zadat další 150- 200 ml vzduchu, čímž se zvyšuje jeho celkový objem na 250-300 ml.
• Pin sondy náplast na kůži u úst nebo nosu pacienta nebo do sestavy v masce pro inhalační anestezii. Tato metoda umožňuje držet žaludeční balón na svém místě, ale to není zastavil akce vyprchá, které by mohly zablokovat dýchací cesty. Nikdy použít způsob, při kterém je vnější konec sondy na připínací závaží suspendované po bloku.
• Vstup do jícnu dodatečné sondy pro odsávání krve a obsahu (Blakemore Sengsteykena- některé sondy jsou určeny pro tento čtvrtý kanál). Pokud čerstvá krev sondou nepřijde, to znamená, že buď zdrojem krvácení je nižší než jícnu nebo krvácení se zastavilo. V případě, že krev neteče ze žaludku kanálu sondy, zdá se, že je zdrojem krvácení do kardie a zastavil kvůli stlačování gastrický balónek.
• V případě, že jícnu vstupuje z čerstvé krve, nafouknout jícnový balónku tak, že tlak v něm bylo 35 40 mm Hg. Art. Tlak může být určena připojením vnější konec kanálu jícnu sondy přes měřidlo tvaru Y adaptéru. Pokračovat k odsávání obsahu z jícnu, která se nachází nad kontejneru.
• Každých 12 hodin vypustit jícnu balónek po dobu 30 minut.
• Lepicí páska, připojit ke stěně v čele nůžek pacientů. Je-li sonda nebo to už nebude nezbytně nutná chcete odstranit, může být odříznuta u úst nebo nosu pacienta. Je-li tento balónek vyfoukne okamžitě usnadňuje rychlé odstranění sondy. Nůžky se také upozornění na nebezpečí, spojené s použitím sondy Sengsteykena-Blakemore.
• U většiny pacientů se sonda Sengsteykena-Blakemore opustit ne déle než 48 hodin. Do této doby, nebo krvácení zastaví, nebo rozhodnutí o žádosti o endoskopické skleroterapií.

Transyugulyarnoe intrahepatic posunovací portokavální. Pokud navzdory endoskopického léčení krvácení z jícnových varixů krvácení nezastaví, nebo slouží jako zdroj varixů žaludku, může být nezbytné portokavální bypass. Vzhledem k tomu, portokavální bočníku chirurgicky vzhledem k velkému počtu komplikací a úmrtí, vyvinula méně invazivní postup - transyugulyarnoe intrahepatální portokavální bypass, který je často prováděnou radiologem. Po 1-2 letech po operaci u většiny pacientů je zkrat zúžení, které vyžadují opakované intervence. Kromě toho mnoho pacientů rozvíjet jaterní encefalopatii. Proto transyugulyarnoe portokavální intrahepatální zkrat působit především v závažné poškození jater, a indikace k transplantaci jater. Kompenzován cirhóza doporučuje přetiskem splenorenální distální anastomózy.

Následná léčba. Po zastavení krvácení z křečových žil pomocí svého endoskopické ligace nebo skleroterapie, balón tamponade nebo podání octreotidu by měl rozhodnout, jaká léčba zvolit v budoucnu. Někteří lékaři nepředepisují žádné zvláštní zacházení v naději, že se krvácení nebude opakovat. Ale protože riziko recidivy je vysoká, léčba je obvykle ještě nutné. Je prokázáno, že denní příjem adrenoblokatorov (např nadolol) a dusičnanů (např isosorbiddinitrát) přispívá ke snížení portální hypertenze a snižuje riziko recidivy krvácení. Vzhledem k tomu, dlouhodobé přežití v jícnových varixů se zvyšuje po opakovaném endoskopické obvazy, křečové žíly nebo skleroterapie portokavální bypass, většina pacientů ukazují jeden z těchto zásahů. Riziko jaterní encefalopatie, a zdá se, že celkové náklady na zdravotní péči nižší pro endoskopickou ligaci nebo sklerotizaci křečových žil. Tak, opakované ligační nebo skleroterapie křečové žíly (injekce sklerotizující látek času v 1 týdnu -4 několik měsíců), by měla být považována za způsob volbu při jícnové varixy. Komplikace endoskopické ligace nebo sklerotizaci varixů zahrnovat perforace jícnu, ulcerace a nekrózy sliznice, stejně jako tvorbu jícnových striktur. Pokud krvácení opakovat nebo i přes opakované endoskopické ligace nebo skleroterapií a operačního rizika je relativně nízká, to může být lepší utratit portokavální bypass.

Mallory-Weiss syndrom

Předpokládá se, že slizniční nespojitosti esophagogastric spojení (Mallory-Weiss syndrom) se obvykle vyskytují při opakované zvracení nebo nutkání k ní, načež se objeví příměs v vomitus krvi. Nicméně, v rozsáhlé studii zahrnující pacienty s potvrzenou diagnózou Mallory-Weiss syndrom, historie došlo k méně než třetina případů. Diagnóza syndromu Mallory-Weiss musí být umístěna endoskopickou detekci zlomu sliznice. U většiny pacientů se krvácení zastaví na jeho vlastní. Pokud i nadále zastavení krvácení úspěšně aplikovat výstřižek, bipolární elektrokoagulace nebo adrenalin.

Aortovenozny fistule

Aortovenozny píštěle projevuje bohatá krevní zvracení nebo uvolňování velkého množství červené krve ve stolici. Krvácení se může náhle zastavit, ale pokud obnovena, to často vede k úmrtí pacienta.