Diferenciální diagnostika infekční endokarditidy

Význam anamnézy.

Anamnéze pacienta s infekční endokarditidou přikládají velký význam. Zjistit takové skutečnosti, jako je revmatismus diagnostikována v dětství, nitrožilním užíváním drog, přítomnost protézy ventilu, pacient sledovat vaše onkologa o rakovině tlustého střeva, diabetes mellitus (DM) 2. typu, pravidelně aktualizovat bere drogy je velmi důležité v prvních dnech nemoci , Diagnosticky významné situace, které odhalují během výslechu.

Video: III. 8. vědecká a praktická konference „chřipky a dalších vzdušných infekce“

Význam vyšetření pacienta v otvoru a v pozdějších stádiích onemocnění

Vyšetření pacienta odhaluje periferní příznaky infekční endokarditidou. V moderních klinické příznaky infekční endokarditidy je mnohem vzácnější, jsou důležité, ale omezené diagnostickou hodnotu. Při vyšetření kůže, nehtových lůžek, ruce, prsty, může sclera rozpoznat příznaky infekční endokarditidou.

Petechie - výsledek microembolisms pokud se vyskytují u pacientů s infekční endokarditidou. Nicméně, toto není patognomonické, a jeho vzhled je důležité pouze ve spojení s patologii zařízení ventilu.
Dot krvácení do nehtového lůžka někdy mají podlouhlý tvar. Toto není specifický pro infekční endokarditida znak nemá samostatnou hodnotu, ale v kombinaci s endokardu patologie stává diagnostickým role.
Osler uzly - husté bolestivé erytematózní uzlíky na palmární ploše a ruky. Jejich povaha není jasné. Někteří autoři je považují za výsledek ukládáním imunitních komplexů. Jiní autoři se domnívají, že základem jejich rozvoje je odpovědí na zavedení květeny, jako v biopsii zjištěna bakterie. Velmi zřídka nekrotická uzliny. Osler uzly nejsou patognomické pro infekční endokarditidu a vyskytují se v jiných imunitních onemocnění.
Skvrny Dzheynveya (Dzheynveya poškození), obvykle se nachází na stejném místě a Osler uzly. Histologicky představují vaskulitidu s nekrózy ve středu.
Roth body - krvácení do očního pozadí s intaktní centru - ne patognomonické.
Pacienti infekční endokarditida příznak NIP (Hecht příznak) nebo svazku symptomů (příznaků Konchalovsky oj-LEED) je obvykle pozitivní, to znamená, Při aplikaci na kůži se objeví krvácení.

Hodnota srdeční poslech u pacientů s infekční endokarditidou

Dokonce i v době přístupu k jícnovou echokardiografií, když se role srdeční poslech je obtížné přeceňovat. Srdeční poslechem by měla být prováděna denně, odhadování zvučnosti I tón, abnormální hluk, výskyt nových hluku. Pro infekční endokarditidy, což vede ke zničení chlopně, prasknutí chordae, charakteristický zvuk symptomy ventilu onemocnění: mitrální, aortální a trikuspidální.

Oslabení tónu I v 1. bodě srdce poslechem znamená zvýšení objemu levé komory, která je založena nejen hemodynamického problém, ale také možný vstup autoimunitní myokarditidy. Zvláštní význam je vyhodnocení dynamiky systolický šelest na 1. bodu poslechem (mitrální insuficience) a diastolický hluku v 2. a 5. poslechových míst (aortální insuficience). Pro diagnózu je důležité nejen zesílení šumu, což znamená, pokračující zničení ventilu, ale také neočekávané snížení hluku, což umožňuje, že k výraznému zvýšení objemu vegetace na ventilu nebo k tvorbě velkého množství trombotických hmotností ventilů ventily, které snižují stupeň regurgitace.

Ale v praxi často dojít k situaci, kdy je intenzita systolický a diastolický zvýšení hluku, což věští výrazné stagnaci v plicním oběhu až do plicní edém. Útlum intenzity systolického a diastolického hluku je nutno považovat především jako syndrom prekurzoru embolické. Proto by jakákoli změna v intenzitě systolického a diastolického hluku - časnou známkou poškození. V této situaci je nutné poradit se s chirurgem pro nouzové chirurgické léčbě infekční endokarditidy.

Klinická interpretace řady laboratorních parametrů

Laboratorní parametry specifické pro infekční endokarditidy neexistuje. Diagnostikovat komplexní hodnota pro posouzení v hemoglobinu, počtu bílých krvinek (přítomnost levého posunu), sedimentace erytrocytů, hladina anbuminurii (nebo proteinurie), glomerulární filtrace (GFR), koncentrace globulinu, interleukiny, atd.

Dynamika úrovni hemoglobinu. V typických situacích říkají, že růst anémie. Základním hemolýza a toxické poškození kostní dřeně. Normochromní anémie. Když je hladina hemoglobinu nižší než 90 g / l se špatnou prognózou onemocnění. Obsluha jednotky pro transfuzi, pokud je hladina hemoglobinu nižší než 70 g / l, vyrobený v polovině 70. let XX c., Neprojevil zlepšenou prognózu, naopak, v některých případech se pacientův stav zhoršil. Má se za to, že korekce infekční endokarditidy (antibakteriální nebo chirurgie) vede ke stabilizaci hladiny hemoglobinu.

Dynamika počtu leukocytů. Obraz infekční endokarditidy je označen jako nárůst počtu leukocytů v periferní krvi (typická situace), a absenci dynamiky. Prognóza onemocnění je vždy obtížné, když se poznamenat, pokles celkového počtu bílých krvinek, což ukazuje na míru intoxikace nebo neúčinnosti léčby antibiotiky. Posun vlevo leukocytů vykládána jednoznačně jako ekvivalentní závažnosti pacienta. Redukce levého posunu indikuje v typických situacích, o účinnosti léčby.

Dynamika ESR. Výška ESR neukazuje nic zvláštního - nespecifická odrazem závažnosti stavu pacienta. V typických situacích, mluvčí opakuje ESR dynamiku leukocytóza s určitým zpožděním.

Albuminurie. Během vývoje onemocnění zjevného poškození ledvin je zaznamenán v každé třetí pacienta. Pro výrazně větší počet pacientů je charakteristický subklinické poškození.

Podle autorů, mikroalbuminurie (MAU) je registrována po dobu 24 hodin. Na základní MAU méně než 90 mg za 24 hodin za příznivou onemocnění. V množství více než 120 mg za 24 hodin je uvedeno rychlé zvýšení hladiny kreatininu a proteinurie MAU přechodu u 30% pacientů. To nám umožňuje, aby zvážila stanovení základní prognostický faktor jako UIA závažnosti onemocnění.

Přibližně 70% pacientů se pokles rychlosti glomerulární filtrace pod 60 ml / min, což jasně ukazuje na závažnost poranění ledvin. Nicméně GFR nižší než 30 ml / h a vzácných situacích vyžadujících hemodialýzu, jsou vzácné. V posledním desetiletí míra onemocnění ledvin je méně časté než v 80. letech XX. To je vzhledem k efektivnějšímu antibakteriální zpracování, začala v časných stádiích.

je zapotřebí výpočet GFR, protože lze rozumně rozhodne zacházet třídu antibiotik, dávky a frekvenci podávání. Pro stanovení GFR u pacientů s infekční endokarditidou, je vhodné použít MDRD metodou.

Úroveň proteinových frakcí a interleukiny nemá samostatnou diagnostickou hodnotu a odráží závažnost stavu pacienta.

Změny v úrovni mozkového natriuretického peptidu - důležitým ukazatelem závažnosti oběhového selhání.

Je-li jeho vysoká úroveň vykládat jednoznačně, „šedé hodnoty zóna“, mezilehlé mezi vysokou a nízkou - předmětem debaty. Pro lékaře je důležité, a to absolutní hodnoty indexu a jeho dynamiky. Tak, stabilní zvýšení úrovně tohoto ukazatele zobrazuje průběh zničení ventilu (možné přístupové autoimunitní myokarditida), a je nutné, aby Diskuze o urgentní chirurgické léčby.

rentgenový snímek hrudníku u pacientů s infekční endokarditidou

V této moderní klinice ztratilo diagnostická metoda svůj význam. Zpátky v 70. letech XX století. podle rentgen hrudníku, v srdci konfiguracích posuzoval progresi onemocnění. Pokud se echokardiografů tento problém řešen jiným způsobem. Ale rentgen hrudníku dává lékaři dnes a dostatečné informace o rozsahu plicní hypertenze zapojení pohrudnice a plicní ohnisek.

Principy a metody echokardiografické diagnostice infekční endokarditidy

Echokardiografie v diagnostice moderních algoritmů infekční endokarditidy má vedoucí postavení. Kompletní ultrazvukové vyšetření je možné s použitím transthorakální a jícnovou přístup. Současné pokyny naznačují, že transthorakální echokardiografie - vždy první studii. Při identifikaci onemocnění nebo neschopnost získat požadovanou kvalitu obrazu srdečních struktur z důvodu špatného ultrazvuku okna, a v případě, že pacient založena elektrofyziologické systém (ECS) -elektrokardiostimulyatory, defibrilátory, třeba použitím přístupu jícnová echokardiografie. Když negativní výsledky studie opakování doporučuje až po 7-10 dnech.

Klinický obraz, což svědčí o vysoké toxicitě, zvláště starších, oslabených pacientů, u pacientů s umělými srdečními chlopněmi, vyžaduje vyloučení abscesu a píštěle.

V těchto situacích je použití jícnovou přístupu žádná alternativa, a závažnosti stavu pacienta, by neměly být považovány za kontraindikace studie.

Každá změna v intenzitě hluku, výskyt nového vzhledu hluku na EKG abnormality drátová symptomy se stal vážnější oběhová nedostatečnost, pokračuje na pozadí antibakteriální léčbě horečky - absolutní kontraindikace znovu echokardiografie. Výhodné je transezofageální přístup. Při léčbě infekční endokarditidy, a to i v případech, kdy neexistuje žádné zjevné nové komplikace není nutná dynamická kontrola echokardiografie. Umožňuje vegetace velikost monitoru-ingly, tj vyhodnotit účinnost léčby antibiotiky. V současné fázi vývoje, diagnostiky infekční endokarditidy ultrazvukovou metodou má přednost v diagnostice vegetací, abscesu, pseudoaneuryzmatu, perforace klapky, píštěle, aneurysma klapky poruchy umělé otevření ventilu, změny v povaze jejich povrchů.

Citlivost této metody v přístupu echokardiografie transtorakální je 40 až 63%, s jícnová - 90-100%.

Jestliže infekční endokarditidu zahrnovat pacienta s pozměněnými ventily Zpočátku u pacienta se systémovým lupus erythematodes a syndromem primární antifosfomielidnym, myxomatous degenerace přístupových přínosů letáky jícnová jsou zřejmé. Tato technika je popsána v situacích jen diagnosticky významné. To platí v případě, že lékař navrhuje jako patogenem S. aureus je již při prvním setkání s pacientem. Dále transezofageální přístup diagnosticky smysl pouze v časném pooperačním období po implantaci protézy ventilu a nastavení kardiostimulátor nebo jiné elektrofyziologické zařízení.

Mikrobiologická diagnostika infekční endokarditidu

Růst mikroflóry v žilních vzorcích krve - potvrzení etiologické prognózu infekční endokarditidy. Technika odebírání vzorků krve pro mikrobiologickou analýzu je dobře známo. Odborníci přišli s těmito dohodami:

Odběr krve ze dvou žil má výhody oproti krve ze žíly stěny;
zakázán vzorek krve prostřednictvím intravenózní katétr;
Odběr vzorků krve na pozadí chladu má výhody oproti odběru krve v jiném období;
1 přítomnost vzorku (při pečlivém odběru krve) z detekovaných flóry nevyžaduje další potvrzení;
identifikace flóry před léčbou antibiotiky zvyšuje účinnost antibakteriální lecheniya- ale odmítnutí na tomto základě empirické antibiotické léčby není odůvodněno. V klinické praxi, 1/3 krevní kultury je negativní. Často negativní krev kultura není nedostatek flóry u pacienta s podezřením na infekční endokarditidy, a to buď s nízkým zkoušky kvality mikrobiologického nebo před empirický užívání antibiotik (až 50% všech případů), nebo přítomnost patogenů, které vyžadují zvláštní podmínky pro růst: Abiotrophia, Granulicatella, mikroorganismy hmyz, Brucella, houby. Odborníci se domnívají, že další mikrobiologické testy jsou oprávněné v případě negativních krevních kultur v infekční endokarditidy protetických ventilu při kardiostimulátorem na pozadí imunodeficientních stavů, jakož i pro osoby, které pracují se zvířaty a mají vysoké riziko infekce Bartonella, Brucella a chlamydií.

Ve všech případech infekční endokarditidy s negativními hemokultur doporučit další výzkum.

PCR není součástí diagnostických kritérií pro infekční endokarditidou. Jeho diagnostické schopnosti se používají hlavně pro studium tkání (listové ventily) nebo embolií získaných při operaci.

Principy diagnostiky infekční endokarditidy, kritéria Duke

Klasické kritéria Duke (Duke) (1993), které byly vytvořeny před zavedením v echokardiografie a vysoce specifických diagnostických mikrobiologických diagnostických metod. Vzhledem k tomu, že v posledním desetiletí, role staph infekce stoupl na světě, tam byl Q-horečka (zoonóza způsobená Coxiella burnetti). rozšířené bylo použití echokardiografie se odborná veřejnost upravil klasické kritéria Duke.

Další kritéria.
Typické infekční endokarditida mikroorganismy získané ve dvou různých vzorcích (streptokoků viridians, Streptococcus bovis, bakterie skupiny hmyzu, Staphylococcus aureus, enterokoky) bez zjevného zdroje, nebo dva (minimální) pozitivní krevní kultury, získané v intervalech 12 hodin, nebo tři pozitivní kultivace krve nebo většina (>4) pozitivní krevní kultury s plotem opatřené intervalu 4 vzorků mezi prvním a posledním plot alespoň 1 hodina, nebo jeden pozitivní krevní kultury, nebo identifikovat Coxiella burnetii titru protilátky IgGi >1: 800.
Echokardiografické příznaky infekční endokarditidy (vegetace, abscesy, protetická selhání). Vznik nové regurgitace ventilu.
Menší kritéria.
Ventilů letáky Uvedené změny, nitrožilní podávání léků.
Hypertermie. 1. >38 ° C.
Cévní léze: arteriální embolie, plicní embolie, mykotická aneurysma, hemoragické mrtvice, krvácení do spojivky, Dzheynveya poškození.
Imunologické účinky: glomerulonefritida, Osler uzly, spoty rotavirové zlepšení revmatoidní faktor.
Mikrobiologické důkazy: pozitivní krevní kultura při absenci velkých kritérií nebo potvrzení sérologické flóry, jsou způsobeny infekční endokarditidy.

Vzhledem k velké a malé kritéria pro infekčních odborníky endokarditida také dohoda o diagnóze infekční endokarditidy.

Infekční endokarditida je diagnostikována správně, pokud existuje: