Komplexního regionálního bolestivého syndromu (CRPS), typ 1 a 2: léčba, prognóza, příčiny

Pacienti si stěžovali na pálení bolest a trofické změny, které nastanou po proniknutí končetin zranění, které Mitchel popsaný jako kausalgie.

alternativní definice

• Reflexní sympatická dystrofie (RSD)
• posttraumatickou dystrofii
• causalgie
• algodystrofie
• atrofie Zudeka
• „Rameno kartáček“ syndrom

Termín RSD (reflexní sympatická dystrofie) se stal populární po popisu Evans (1946) sympatické blokády, kterou používá k úlevě od bolesti. Takové systematika je pochybnosti, protože aktivita sympatického nervového systému, je pravděpodobné, že nejen faktor způsobující tuto podmínku.

V roce 1986, Mezinárodní asociace pro studium bolesti navrhl nový název pro CRM (syndrom komplexní regionální bolesti), je rozdělena na typu I a II, které se liší přítomností poškození nervů v typu II, i když oba typy mají stejné příznaky a symptomy ,

Někteří autoři popisují třetí kategorie (není-li uvedeno jinak) pro pacienty bez specifické pro typ I nebo příznaky II.

Ztvrdnout a kol. (1999) 2 předpokládá, že stávající kritéria nejsou dostatečně konkrétní a mohlo by vést k overdiagnosis a neúspěšného vysvětlení důvodů pro motor a trofických poruch. Navrhli upravený diagnostická kritéria:

1. Delší bolest není srovnatelné s intenzitou spouštěcí události.
2. Alespoň jeden příznak v každém z těchto čtyř skupin:
   
3. Citlivost: přecitlivělost.
4. vazomotorických příznaků: teplota asymetrie a / nebo barevné změny kůže, a / nebo barvu kůže asymetrie.
5. Pocení / edém.
6. Motor / trofické poruchy.
7. To by se mělo projevit alespoň jednoho příznaku nebo více z následujících kategorií:
   
8. Citlivost: přítomnost hyperalgezie (injekční jehly) a / nebo alodynie (světlo dotykové).
9. poruchy vasomotorické: přítomnost teploty asymetrie a / nebo změny v barvě kůže a / nebo asymetrie.
10. Pocení / edém: přítomnost edému a / nebo změny potu a / nebo asymetrie pocení.
11. Motor / trofické poruchy: přítomnost sníženého rozsahu pohybu.

Epidemiologie CRM syndromu

Obvykle důsledkem traumatu, ale může vzniknout po operaci imobilizace končetin.

• 1-2% zlomenin kostí končetin
• 22 až 37% Colles zlomeniny
• 5% infarktu myokardu
• 12% zdvihu
1. Často se projevuje na horní končetině
2. Ženy jsou třikrát častěji než muži
3. Průměrný věk 40-50 let
4. To může nastat u dětí.

Patofyziologie komplexní regionální bolestivý syndrom

Tyto mechanismy, které stojí CRM, i když není zcela znám, a vznik a vývoj syndromu je ovlivněn několika faktory.

zranění

• Komunikace zůstává nejasný.
• Zranění či poškození zařízení aktivuje produkty žírných buněk, což způsobuje uvolňování tryptázy (podobná trypsinu) v tkáni a krve. Pacienti s CRM zvýšené hladiny tryptázy, která koreluje s intenzitou bolesti. Žírné buňky, produkující tryptázu může aktivovat nociceptory, které jsou částečně zodpovědné za mechanismy periferní bolesti.

imobilizace končetin

• Komunikace s tvorbou volných radikálů, je množství, které se zvyšuje v průběhu imobilizace.
• Aktivuje diferenciaci osteoklastů, což může přispívat k rozvoji osteoporózy.
• To zvyšuje aktivitu žírných buněk.

těsný obvaz

• Kompresi sádry / obvaz může způsobit edém následující CRM. Ale to se nestane ve všech případech.

Ischemické / reperfuzní

• V některých případech CRPS mohou být způsobeny škody vzniklé v průběhu ischemie reperfuze.
• Vliv výroby aktivních kyslíkových molekul, včetně volných radikálů.

genetika

• K dispozici určitý vztah CRPS a celkový leukocytární antigen (HLA). HLA-DR 13 je spojena s progresivní multifokální dystonie u pacientů s CRM.

mechanismy bolesti

Hlavní současné teorie:

Neyroimmunovospalitelnye faktory

• Bolest vzniká po poškození normálních tkání, což vede k produkci chemických látek, jako je substance P, bradykininu, prostaglandinů a některých antihistaminik naopak aktivují nociceptory. Předpokládá se, že tyto chemické mediátory mohou senzitizovat nociceptivní vlákna, což vede ke zvýšené odezvě na různé tepelné, mechanické a chemické podněty.
• Kromě toho, aktivované neurony míchy může způsobit zvýšení sympatického eferentní aktivity, která způsobuje uvolňování norepinefrinu. Noradrenalin způsobuje větší aferentace bolesti, čímž se vytváří bludný kruh bolesti a otoky.

Historická sympatický nervový systém

• Bolest, podporovaná sympatického nervového systému, může být příznakem CRM u některých pacientů, i když celková prevalence tohoto jevu není znám.
• Možná, že sympatický nervový systém mohou být zapojeny do patogeneze CRM několika způsoby:
• Sympatický nervový systém normálně nemá vliv na aktivaci nociceptory, zatímco sympatický udržování bolesti CRM je pravděpodobně mechanismus patogeneze. Výzkumu vyplývá, že existuje vztah mezi sympatických a eferentní neurony. Má se za to, že sympatických vláken schopné přenášet účinek zánětlivé složky senzibilizující nociceptory a možná je jedním z faktorů, (aktivní složky), zánětlivé bolesti v CRM I.
• Akutní trauma je stimul, stimulující sympatický nervový systém. Regenerace sympatických nervů je dostatečně rychlá pro zajištění reinervaci kapilár a vasokonstrikční působení. Za normálních okolností, to je dva týdny po úrazu a dokončí fázi zánětu, ale CRPS nemůže nastat.
• Předpokládá se, že někteří lidé se sympatickým hyperaktivity dominuje sympatického nervového systému, případně predispozicí ke vzniku CRM po zranění.

centrální vzrušení

• Intenzivní / dlouhodobá expozice látky P a excitační aminokyselina zvyšuje citlivost neuronů zadního rohy míchy, vedení bolesti impulzy a způsobuje centrální senzibilizaci, která může být důležitým faktorem v rozvoji mechanickou alodynii a hyperalgesie.

mícha mikroglie

• Nedávné studie naznačují, že aktivace mikro-gliových míchy může přispívat ke zvýšené dráždivosti vedení bolesti impulsy neuronů zadních rohů.

Reorganizace mozkové kůry

• Bylo navrženo, že u některých pacientů s CRM jsou funkční poruchy v somatosensory a motorické kůry, které jsou schopné udržovat CRM.
• Při porovnání pacientů s subakutní a chronické průběhu CRM s zdravých jedinců odhalilo rozdíly v kortikální reprezentace motorické kůry.
• Pacienti s CRM může vyvinout hyperexcitabilita z motorické kůry. Předpokládá se, že potlačení excitability mozkové kůry může přispět ke zlepšení.

psychologické faktory

• Nejsou k dispozici žádné údaje podporující rozvoj CRM pod vlivem psychologických faktorů. Nicméně, psychický stres a dlouhodobé bolesti může vést ke změnám chování a mít vliv na vnímání a reakce na bolest.

Diagnóza komplexní regionální bolestivý syndrom

Příznaky a znaky

• bolest:
• Bolestivý, pálení, bodání, střelba.
• Lokalizovaná hluboko do tkání.
• Zhoršuje mechanické podráždění nebo pohyby v kloubu.
• Obvykle lokalizovány v distálních končetin, ale může se prodloužit proximálně, pokrývající celou končetinu, a někdy i většinu těla na stejné straně.
• poruchy vnímání:
• hyperesthesie
• Hyperalgezie na mechanické nebo tepelné podněty
• alodynie
• tepelná přecitlivělost
• hypestezie
• Mohou trpět celou končetinu nebo celou polovinu těla.
• Vegetativní poruchy:
• pocení
• Změny v barvě (zarudnutí a mramorování)
• Změny teploty (obvykle končetiny teplejší, ale může být za studena v pozdních stadiích onemocnění)
• Změny v potu.
• poruchy hybnosti:
• slabost
• Snížení amplitudy pohybů
• tremor
• dystonie
• Myoklonus.
• Trofické poruchy:
• Porušení růstu nehtů (křehkost a pruhování)
• Porušení regeneraci pokožky (tenký a lesklé kůže, až do vývoje a hyperkeratotický palmární fibróza)
• Porušení růstu vlasů (progresivní)
• Kostní demineralizace.

Pacienti s CRM obvykle trvají obranný postoj, který zahrnuje poraněnou končetinu, a může odolat přezkoumání končetiny nebo se ho dotýkaly.

zkoušky

Neexistuje jediný test, který potvrdí diagnózu CRM. V diagnostice help anamnézy, klinických a laboratorních studiích.

Studie, které jsou užitečné pro diagnostiku:

• Krevní testy - k vyloučení jiných onemocnění.
• Radiografie: osteopenie.
• Třífázový techniky kostí: poruchy ve fázi perfuze.
• Kvantitativní senzorické zkoušky:
• Kvantitativní vyhodnocení funkce jemná vlákna
• Identifikační gipotermestezii na tepelné stimulace se snížením prahu bolesti.
• Termovizní:
• V 90% pacientů s CRM zjištěné teploty asymetrii.
• práh bolesti na tlak (algesimeter-nástroj se používá pro určení prahu citlivosti bolesti).

Přirozený průběh CRM syndromu

CRPS může projít tři kontinuální fázi.

Stupeň 1: od několika hodin až týdnů

• Útok silné bolesti
  
  místní otok
  
  Ztuhlost a omezení pohybu v kloubu amplitudy
  
  Zvýšená teplota kůže, zarudnutí a suché na dotek (v postupu může být za studena, vlhko a cyanotická)
  
  Zvýšená citlivost na dotek a tlak
  
  Svalové křeče.

2. etapa: od několika měsíců až nelel

• Silnější a difuzní bolest šíří proximálně
  
  Distribuce otok a ztvrdnutí
  
  chlazení kůže
  
  Vylepšená růst vlasů
  
  růstu nehtů zrychluje a zvyšuje křehkost
  
  Rychlá únava svalů
  
  Pachinaetsya osteoporóza.

Krok 3 měsíce +

• Bolest se nezastavil, a mohou pokrývat celou končetinu
  
  kontrakce
  
  Omezení pohybu v kloubech
  
  Výraznou slabinou
  
  osteoporóza
  
  Psychické a emocionální problémy
  
  Může přetrvávat neurčitou dobu.

Léčba komplexní regionální bolestivý syndrom

• Léčba by měla být komplexní, je důležitou součástí pacienta.
• Včasná diagnóza a rychlá léčba je důležitá pro:
• Recovery manager
• úleva od bolesti
• Poskytují psychologickou podporu.

léčení

• antidepresiva:
• Prokázaná účinnost pro léčení bolesti způsobené neuropatie
• Tricyklická antidepresiva (TCA): amitriptylin, nortriptylin, desipramin
• TCAs jsou špatně tolerovány vedlejší účinky (retence moči, noční můry, přibírání na váze, ospalost, sucho v ústech, zácpa).
• antikonvulzívum:
• To ukázalo jako účinné při léčbě neuropatické bolesti
• Gabapentin, pregabalin.
• Negabapentinoidnye antiepileptika (AED):
• topiramát
• Ostatních antiepileptik může poskytnout dodatečný analgetický účinek při neuropatické bolesti.
• steroidy:
• Účinnost je omezen.
• Nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID):
• nedostatečně prošetřeny
• Tento účinek může být omezena.
• opioidy:
• Možná periferní analgetický účinek v bolestivých zánětlivých stavů.
• V chronické bolesti může vyžadovat použití dlouhodobě působící léky (methadon) nebo kontrolované podávání léčiv se zpožděným účinkem (morfin).
• Při léčbě neuropatické bolesti se ukázala účinnost tramadolu.
• Modulátory kostního metabolismu:
• Bisfosfonáty: studie odhalily na dávce závislý analgetický účinek na zánětlivé, neuropatické bolesti a nádorů.
• Kalcitonin: ukazuje bolest v kostech. Snižuje resorpce inhibují aktivitu osteoklastů.
• Alfablokatory (prozotsin, fenoksibenamin).
• klonidin:
• Úvod do míšního kanálu ke zmírnění neuropatické bolesti.
• Když subdurální podání zvyšuje opioidy.
• kapsaicin:
• Přírodní látka nachází v feferonkami.
• To způsobuje dlouhodobou blokádu citlivého na kapsaicin nociceptory.
• Analgetický účinek je závislý na dávce.
• Akce může trvat několik týdnů.
• GABA (neurotransmitery)
• GABA-B agonisty (sloučenina s afinitou k receptoru): baklofen účinný při léčbě dystonie, spojené s CRM.
• GABA-A agonista: klinické užívání benzodiazepinů v chronické bolesti nejednoznačné.
• Manitol 10%:
• 1000 ml denně, kontinuální infuze po dobu sedmi dnů.
• DMSO (dimethylsulfoxid), 50% vodného roztoku (antioxidant)
• Místně, do pěti dnů.
• Vitamin C:
• Antioxidant (neutralizuje volné radikály)
• Používá se preventivně pro prevenci CRM.

intravenózní

• Intravenózní regionální anestezii:
• Lokální anestetikum intravenózně (blokáda Bir)
• Vyčerpává postganglionic noradrenalin
• Může přispět k rehabilitaci kartáče.
• Chemická blokáda sympatických nervů (hvězdicovitý ganglion blokáda, blokáda guanetidinovaya):
• V randomizované studie odhalila velmi omezený dopad, s výjimkou snad pacientů se závažnou intolerancí na chlad, jako jeden z příznaků. To je používáno mnohem méně často než dříve.
• Chirurgická sympatektomii:
• Není účinný ve všech případech.
• Mícha stimulace:
• Pro abstinenčních příznaků úspěšně používá implantovatelná zařízení
• Za předpokladu, pokles vodivosti sympatických nervů
• Studie prokázaly analgetický účinek stimulace míchy, a to i s sympatektomie, za předpokladu, že mechanismus účinku je pravděpodobně zprostředkovanou inhibici funkce sympatického systému.
• Zkušenost ukazuje, že je třeba poměrně časném podávání (3-4 měsíců od začátku onemocnění).
• Manipulace páteře ve výstupním pásmu zpět / dorsálních kořenů:
• Pro zničení nervů zahříváním za účelem přerušení bolestivé podněty pomocí elektrického proudu.
• Pifuzionnye metody:
• Intraplevralnye / epidurální katetry.
• To platí pouze ve stacionárních podmínkách.
• Vyžadují intenzivní rehabilitační kartáč.

chirurgická léčba

• Pokud CRPS vyvolalo neurogenní bolesti (např neurom, komprese), je nutné chirurgické ošetření pro úlevu od příznaků.
• Je třeba upustit od operace v aktivní fázi spojené s transakcí na bolestivé podněty nepřispívají CRM.
• Po vytahování CRM reziduální kontraktury kloubů (distální-ray loketního kloubu, proximální interfalangeální klouby) mohou být odstraněny chirurgicky, když konzervativní léčba nebyla dostatečně účinná.

Rehabilitační (konzervativní léčba)

Terapie kartáč je primární způsob léčby CRM. Léčebná rehabilitace je často více než ostatní, jak komunikovat s pacienty a je schopen zaznamenat první příznaky a symptomy CRM. S pečlivou kontrolu a dobrý kontakt a realizované individuálního léčebného programu mohou být vyvinuty.

Optimálních výsledků se dosáhne s odpovídající školení, podporu a zmírnění bolesti, pro zesílení potenciálu pacienta a zajistit účinné uplatňování terapeutických technik.

Specifická opatření:

• bolest:
• Transkutánní elektrická nervová stimulace
• akupunktura
• Dlahování (imobilizace nemusí být efektivní, nicméně, dlahování v noci může být užitečné)
• desenzibilizace
• Mobilizace nervového systému
• Dlouhodobé pasivní pohyb (amplituda)
• Parafínové koupele (v raných fázích CRM možný nepříznivý účinek).
• edém:
• Zvýšené končetiny pozice
• retrográdní masáž
• aktivní pohyb
• kontrastní koupele
• Kompresní punčochové zboží.
• Ztuhlost kloubů:
• Jednoduchá cvičení v rámci tolerance pacienta.
• Kontraindikován u non-citlivé oblasti.
• Kořenové opatrný aktivní pohyby, včetně prostřednictvím externího zařízení.
• Nepoužívejte agresivní nebo pasivní cvičení.
• Aby se dosáhlo normalizace, stabilizace a vyvážené používání končetin.
• To může být užitečné, vodoléčba.
• Přecitlivělost:
• desenzibilizace program
• Elastický obvaz.
• Program nosných kloubů poškozené končetiny:
• Postupný nárůst.
• Pokud pacient potřebuje exfoliace končetiny, který se používá tvrdým štětcem.
• Použití hmotnost končetiny, provádět masáž kruhový pohyb.
• Je nezbytné, aby pacient vydržel malé předměty a jejich hmotnost se postupně zvyšuje.
• Terapie za použití zrcadla:
• Odpovídající vizuální zpětnou vazbu na intaktní pohybu končetiny snižuje pocit bolesti a ztuhlosti.
• V případě normálního somatosensory zpětnovazebního režimu offline, zrcadlo terapie obnoví tok informací ze zadní parietální kůry do kortexu oblasti premotorická, snížení bolesti a usnadnění pohybu končetin.
• Technika: Pacient sedí, když je požádán, aby se podíval na obou koncích. Nonspecularly štít kolmo na končetině pacienta poškozen štítu, poraněné končetiny skryté. Pacient byl požádán, aby se zaměřily na povrch štítu a přesunout zvuk po dobu pěti minut, a pokud je to možné, končetinu pacienta (flexe a extenze). Pak mají zrcadlo tak, že odráží zdravou končetinu. Pacient je požádán, aby zaměřit se na reflexi a provádět pohyby oběma rukama po dobu 5 minut (stejná cvičení). Zrcadlo by měla být použita tak často, jak je to možné.
• Obnovení funkce:
• Zaměřené na normalizaci funkce
• domácí práce
• pracovní rehabilitace
• komplikací akce
• Zpátky do školy
• To může vyžadovat speciální vybavení.
• Psychologické problémy:
• konzultace
• změna chování
• relaxace
• Palozhenie image (Psychotechnics)
• hypnóza

Predikce komplexního regionálního bolestivého syndromu

Předpověď pro CRM je jiný, a pravděpodobně částečně závisí na stupni symptomů. Některé studie uvádějí na úspěšné řešení problémů v několika měsíců, zatímco jiní říkali, že se mohou vyskytnout příznaky do pěti let. Klíčové body k odstranění příznaků a rekuperace jsou včasná diagnóza a včasná léčba.