Kostní Pagetova choroba (deformující ostoz)

Jako kontaktní patologii, Pagetova choroba, přísně vzato, není metabolická onemocnění kostí. Je rozšířená v severní Evropě, a to zejména v Anglii a Německu, a je často nalezený ve Spojených státech, ale prakticky chybí v Africe a Asii.

etiologie
Předpokládá se, že Pagetovy nemoci s pozdním nástupem a fokální léze skeletu pomalu tekoucích chronické virové infekce kostní tkáně. Osteoklasty v této choroby jsou inkluze připomínající paramyxoviry, stejně jako přepisy viru spalniček. Nicméně, infekční povahy Pagetova choroba vyžaduje přesvědčivé důkazy. Poznamenán genetickou predispozicí k této zabolevaniyu- podle některých studií, to je odhaleno v bezprostřední rodině téměř 20% pacientů. Tak mohou být různé nemoci patogenní mechanismy Pagetovou kostní chorobou.

morbidní anatomie
Na mikroskopické úrovni je onemocnění se vyznačuje vysokým obsahem krevních cév a kostních buněk, což je v souladu s jeho zvýšené metabolické aktivity. Občas vidět obrovský osteoklastů bizarní formy obsahující až 100 jader na buňku. Vzhledem k tomu, osteoklasty jsou chaotické, to má za následek v mozaice aktualizace vzor kostnatého desek. Pagetova choroba (stejně jako další podmínky zrychleného kostního obratu) se zjistilo, vápnitých kolagenové svazky nahodile uspořádaných vláken (retikulofibroznaya kostí).

patogeneze
Choroba začíná porušení kostní resorpci. Změnit nejen počet a funkci osteoklastů. V některých formách tohoto onemocnění v časném stadiu resorpční osteolýzy není doprovázen odpovídajícím reakcí osteoblastů. Nicméně, inhibitory funkce osteoklastů rychle zvýšit na Pagetovy choroby.
Rychlost kostní resorpce se často zvýšena o 10-20 krát, což se projevuje na úrovni biochemických markerů tohoto procesu. Přes místních rozdílů mezi kostní resorpce a tvorby kosti, je poměr mezi biochemických parametrů kostní resorpce (jako je N- a C-koncových peptidů kolagenu typu I, deoxypyridinolin) a tvorby kosti (alkalické fosfatázy, osteokalcinu) obecně zůstala normální. Proto je celkový metabolismus minerálů v těle, se nemění.

dědičné formy
Přibližně 20% z Pagetova choroba je dědičná. Spolu s nedostatkem důkazů o virové povaze onemocnění, je nucen hledat genetické lokusy odpovědné za jeho rozvoj. Tyto studie, společně s rozpisem molekulárních defektů u pacientů s zřejmého obratem rychlý a neregulovaný kostní povolených pochopit některé mechanismy sporadické Pagetovou chorobou.
V patogenezi zrychleného kostního obratu jsou důležité genové mutace RANK a OPG. Dva z nepříbuzných Navahy s autosomální recesivní juvenilní formy onemocnění Paget White (bílá), a kol. Zjistili jsme, deleci OPG genu (přibližně 1 x 105 bp), který se nachází na chromosomu 8q24.2. Pokud rodina metastatické a metastazující osteolytické kosterní giperfosfatazii (které se také vyznačují zvýšenou mírou kostního obratu) ukázala, zdvojování kódující RANK gen. Zvýšená aktivita RANK urychluje zrání osteoklastů.
Nicméně mutace genů RANK a OPG nevyčerpává genetický základ familiární Pagetovy choroby. V mnoha rodinách s touto nemocí byly objeveny genové mutace kódující Ubik-vitinsvyazyvayuschy protein P62, který se podílí na přenosu signálu IL-1, TNF a RANKL, tj z faktorů, které regulují tvorbu a funkci osteoklastů. Výzkum pokračuje a další kandidátní geny.

Symptomy a příznaky Pagetova kostní choroba

Pagetova choroba může postihnout jakoukoliv kost, ale většina z patologického procesu je lokalizován v křížovou kostí a páteře (50% pacientů), ve stehenní kosti (46%), lebka kosti (38%) a pánev (22%). Choroba se projevuje bolestí, zlomeniny, kmenů s odpovídajícím neurologického, revmatologická nebo metabolických komplikací. Nicméně, ne méně než 70% pacientů s onemocněním, jsou bez příznaků a je detekováno na X-ray náhodné nebo stanovení hladiny alkalické fosfatázy. Na vyšetření, může upozornit velké lebky, přední čelo, křivé nohy, stejně jako hluchota. Fibula je téměř vždy zůstanou beze změny. Zarudnutí a zvýšená teplota kůže po postižených oblastech kostí v důsledku prudkého intenzifikace průtoku krve v těchto oblastech. Pohmat bolestivé. Všechny tyto vlastnosti umožňují volat Pagetovy nemoci „deformující osteitis“, i když to není pravda, zánětlivé onemocnění. Z tohoto důvodu je lepší používat termín „ostoz“. Nejčastěji jsou kompresní zlomeniny obratlů a neúplné, „mezera“ zlomenin kompaktní látky konvexní plochy tibiální nebo stehenní kosti. Kompletní zlomeniny obvykle hojí rychle, podporovaný zvýšenou metabolickou aktivitu postižených kostí.

laboratorní údaje
Aktivita alkalické fosfatázy v séru, obvykle se zvyšuje (někdy dramaticky). Zvyšuje a úroveň jiných biochemických markerů kostního obratu, i když jejich definice poskytují málo další diagnostické informace. Koncentrace osteokalcinu v séru jsou obvykle se zvyšuje v menší míře, než je aktivita alkalické fosfatázy. hladiny vápníku a fosforu v séru, jakož i vylučování vápníku, zůstává normální, i když zlomenin, vyžadující imobilizaci pacienta může probíhat hyperkalciurii a hyperkalcemii.

vizualizace
V časných stádiích Pagetovy choroby je často dominuje osteolýzy, eroze projevuje spánkové kosti, osteoporózu, kostí lebky a kosti postižené končetiny. Tento proces začíná v metafýzy a rozšiřuje směrem dolů k vytvoření čelní resorpci ve tvaru písmene. V průběhu let či desetiletí je typický smíšený obraz vytvořený pozdější stadia Pagetovou chorobou. Trámce stát silný a nerovnoměrný. Kosti zvýšení objemu nebo zakřivený. Často zahuštěný okraje pánevní kosti. Obratlů může mít formu prázdných rámů nebo (výsledné zvýšení homogenní hustoty) - slonoviny. Často je souběžná artróza se projevuje zúžení kloubní štěrbiny. Je také možné, vývoj osteosarkomu, ničit kompaktní kost se látka nebo lokalizované v měkkých tkáních. Máte-li podezření, že Pagetova nemoc probíhá radionuklidů kostní scan ⁹⁹TC-bisfosfonáty nebo jiné osteo-tropní činidla.

Komplikace Pagetova kostní choroba

} {Modul direkt4

Když Pagetova choroba, jsou možné komplikace nervového systému a sluchem, kloubů a srdce. V některých případech může vyvinout nádorové procesy.

Komplikace nervového systému a sluchu
Může být ovlivněna míchy a mozku, a periferních nervů. Téměř 50% pacientů s lézemi na kosti lebky se vyvíjí sensorineurální hluchota. Existují také případy jiné lebeční stlačení nervů. Když se může objevit lokalizace proces v základně lebky platibazii příznaky mozkového kmene kompresi, obstrukční hydrocefalus a vertebrobazilární arteriální okluzní systém. U lézí často vyvíjí obratlů spinální stenóza (zejména v důsledku zvýšení velikosti obratlů), který je snadno eliminována lékovou terapií.

revmatologické komplikace
Pagetova choroba je často doprovázena osteoartrózy. U starších pacientů se může vyvíjet nezávisle na sobě, ale tam je také přímým důsledkem kostních deformací, což vede k napětí na klouby. V takových případech je obtížné určit, zda je zdrojem samotné bolesti je kost nebo nejbližší spoj. Kombinace deformující ostoza s dnou, což bylo zaznamenáno James sám Pedzhet- často vyskytuje asymptomatické hyperurikémii.

neoplazie
Nejnebezpečnější komplikací Pagetova choroba - osteosarkom. Nádor vzniká v postižené kosti (obvykle u pacientů s více lézemi kostí) a měkkých tkání bobtnání evidentní, zvýšenou bolest nebo rychlý nárůst aktivity alkalické fosfatázy. U Pagetovy choroby dochází osteosarkom, chondrosarkom a obří buňky synoviom (jejich celková frekvence asi 1%). Starší lidé sám osteosarkom je vzácný, a téměř 30% pacientů s osteosarkomu měl historii Pagetovou chorobou.

Komplikace srdce
Ve vzácných případech, srdeční selhání se vyvíjí s vysokou srdečního výkonu v důsledku prudkého zvýšení průtoku krve do postižené kosti. Obvykle je pozorována u pacientů s poškozením více než 50% z kostry.

Léčba Pagetovy nemoci kostí

Pokud je bolest v kostech, neodstraní NSAID, vykazuje specifickou léčbu. Jak již bylo uvedeno výše, bolesti v kostech s Pagetovou chorobou je obtížné odlišit od osteoartrózy. V ostatních případech je údaj pro léčbu Pagetovy choroby je nejasný. Léčba se provádí jako předoperační příprava u pacientů s kompresními syndromy, nervové kmeny, jakož i pro prevenci kostních deformit. Neurologické poruchy jsou často přístupnější k lékařskému ošetření. Léčba po dobu 2-3 měsíců snižuje krvácení v oblasti chirurgických zákroků a pooperačních hypercalcemia ale kostních lézí obvykle hojí bez léčby. Někdy léčba se provádí v naději, že zastavení progrese deformace (například zakřivení končetin a následný vývoj osteoartrózy), ale účinnost těchto snah zůstává nejasný, zejména v případech kostí lebky a hluchota.
K léčbě Pagetovy choroby pomocí bisfosfonáty a kalcitonin, který inhibuje resorpci kosti osteoklasty.

bisfosfonáty
V minulosti to bylo široce používán disodné soli kyseliny etidronovoy. To byl podáván v dávce 5 mg / kg za den po dobu 6 měsíců, a přibližně 60% pacientů zlepšení biochemické ukazatele. Nicméně u některých pacientů, etidronát (zvláště ve vysokých dávkách) zvýšená bolest nebo resorpční procesy a brání mineralizaci kostí.
Z tohoto důvodu, v léčbě Pagetovy choroby jsou v současné době využívají novější orální formulace bisfosfonátů, které jsou lepší než etidronátu činnosti a slabší porušují mineralizace.
Alendronát je podáván v dávce 40 mg za den po dobu 6 měsíců. Při takovém léčení se aktivita alkalické fosfatázy snížena v průměru o 80%. Po zrušení alendronátu biochemické remisi často trvá po dobu delší než 1 rok. Hlavním vedlejším účinkem - gastrointestinální poruchy, kvůli které přibližně 6% pacientů má ukončit léčbu. Dva bisfosfonát ukázaly jako účinné při orálním podávání, který byl schválen pro léčení Pagetovy choroby: tiludronát (400 mg / den po dobu 6-12 měsíců) a risedronát (30 mg / den po dobu 2 měsíců). V některých případech, zejména v případě intolerance orálních bisfosfonáty se mohou podávat ekvivalentní dávky intravenózně. K tomuto účelu se používá s podobnou amino-alendronátu bisfosfonátu pamidronátu. Intravenózní infuze pamidronátu (60 nebo 90 mg) ve velkém procentu případů, způsobit dlouhodobé remisi onemocnění. Později bylo prokázáno, účinnost nitrožilním podání kyseliny zoledronové, což výrazně a trvale snížené aktivity alkalické fosfatázy v séru. Hlavním vedlejším účinkem nitrožilním podání pamidronátu - akutní horečkou s myalgie rd - uvést do přibližně 20% pacientů a mohou trvat až několik dní. Velmi malé množství pacientů s opakovaně použitelný intravenózním podání vysokých dávek bisfosfonátů zkušený osteonekróza čelisti.

kalcitonin
Lososí kalcitonin se podává v dávce 50-100 mi za den až do vymizení symptomů. Potom se lék může být podáván v dávce 50 ME třikrát týdně. Bolest obvykle odezní během 2-6 týdnů. Během prvních 3-6 měsíců aktivity alkalické fosfatázy v séru se snižuje v průměru o 50%. Často je odpověď na léčbu se udržuje po mnoho let, a biochemické parametry jsou zúženy na 0,5-1 let a po zrušení kalcitoninu. Téměř 20% pacientů s chronickou léčbou vyvinula rezistence na kalcitonin, která může být spojena s tvorbou protilátek proti němu. V současné době existuje aerosolové formulace kalcitonin nosní zavlažování, ale údaje o jeho účinnost v Pagetovy choroby nestačí.

Komplikace Pagetovy choroby:

revmatologické

• osteoartritida
• dna
• Kalcifikace periartikulární tkání

neurologická

• Offset mozkový kmen v krční páteřního kanálu oddělen
• Hydrocefalus (zřídka)
• Dysfunkce hlavových nervů (zejména hluchota)
• Komprese míchy a nervových kořenů
• Upínací periferních nervů (karpální syndromy a malleolar kanály)

metabolický

• Imobilizace hyperkalciurie - hyperkalcémie
• urolitiáza

neoplastický

• sarkom
• Benigní obrovských buněk synovitida ma (pigment villonodulyarny synovitida)