Obtížné případy odstranění žlučníku

V některých případech, anatomické varianty struktury a vlastností tohoto patologického procesu vytváří technické obtíže k provedení operace. Chirurg, se zlepšením laparoskopické techniky, je vhodné pracovat s více těžkých případech. Ale zároveň se musíme poctivě zhodnotit své schopnosti a pochopit, že složitější vizualizace a výběr žlučníku, hem většímu riziku poškození. Nejlepší způsob, jak se vyhnout zranění - je včasná změna taktiky a přechod na open-pit operaci. Dva hlavní důvody, které nutí ke změně taktiky: akutní zánět žlučníku a srůsty. A akutní zánět žlučníku muset změnit taktiku až čtyřikrát častěji než u volitelných, výběrových operací.

Jen několik patologických a konstituční faktory jsou kontraindikací k laparoskopické operaci. Patří mezi ně: diagnostikovány Vezikovaginální střevní píštěle, karcinom žlučníku, paravesical absces, těžkou portální hypertenzi, akutní zánět slinivky břišní, difuzní peritonitidu, cholangitis a septický šok. Mezi další faktory zvyšují stupeň obtížnosti a pravděpodobnost preferencí s otevřenou operací. Tyto faktory lze přičíst složitosti přístupu žlučových cest a potíže při manipulaci s abnormální tkáně.

U pacientů s morbidní problémy s obezitou se průniku do břišní dutiny pro insuflaci, obtíže při dosažení bezpečného a dostatečný tlak pro insuflaci, složitost přístupových operací objektů a potíže v dobrém vizualizaci zahuštěné a kopcovitý a bryzheek žlázy (viz obr. 1). Pro překonání těchto problémů mohou vyžadovat delší nástroje a další porty pro odstraňování obézní játra a omenta.

Po výše uvedených operací v nejvyšším patře břicha u pacientů může být výraznější lepidlo proces (viz obr. 2). Některé přínos může přinést ultrazvuk, čímž lokalizované adheze místo a určí oblast počátečního bezpečného vstupu do břišní dutiny, kde jsou vnitřní orgány musí být pohyblivost.

Nejbezpečnější způsob je otevřít do insuflace kanyly Husson. Po tenké (5 mm) kanyly v pravém horním kvadrantu nebo v medioklavikulární řádku v horní části středové čáry mohou zavést optické tenké trubičky sledovat podávání velkých (15 mm) kanyly v pupku. Chcete-li vytvořit dostatečný prostor pro další porty, bodce, který se nachází v blízkosti míst určených podání mohou být lehce staženy k bočnímu konci dalekohledu. Tenké adheze mohou být odděleny tupými a silných vláken, zejména připojení do jater, aby se zabránilo krvácení z jejích poškozených tobolek může procházet elektrokauternymi nůžky.

Zvláště pečlivá hemostáza by mělo být prováděno ve vysoce rizikových případů krvácení, jako například: časné portální hypertenze, akutní zánět žlučníku, koagulopatie. Přítomnost krve zvyšuje riziko poškození přilehlých struktur. Krev zabraňuje vizualizaci důležitých anatomických struktur a absorbuje světlo. Až do úplného, ​​jasnou představu o umístění subjektů, diatermie by měl být používán s extrémní opatrností, pouze režim trysky a s minimálními elektrických parametrů.

Když játra má hrudkovitého vzhled v důsledku infiltrace tuku, polycystické nebo zvýšení podílu, mohou vyžadovat různé způsoby únosu (Obr. 3). Cirhózou, hustá, scvrklý játra také znesnadňuje vizualizaci. 

Typicky, akutní zánět žlučníku je obklopen žlázy (viz obr. 4A). Je třeba dbát, tupou otseparovat bubliny z omentum, dostatečně vystavit močový měchýř a pak ve spodní části jeho zachycení nebo provést aspirace obsahu bublin. Pokud tam paravesical absces nebo gangrenózní změny ve žlučníku (obr. 4 B) by měla změnit taktiku a přejít k otevřené operaci. Křehká, gangrenózní žlučník stěna může být obtížné oddělit od jater postele. V takových případech je zadní stěna by měla zůstat na svém místě, a jeho slizniční povrch podléhá elektrokauteru vyříznutím (obr. 4).&emsp-

Jakmile bude k dispozici v dolní části žlučníku, mělo by být odsáta cystických obsah (obr. 5). K tomu punktirovat bublina tlustou jehlu a alespoň vytrácí jeho zdi, její obsah jsou stlačené směrem nahoru k jehle. Aspirace je velmi hustá žluč a odpad mohou potřebovat silnější jehlu. Malý otvor ve stěně bubliny, pokud je dostatečně pružný, je možné uzavřít kleště, a větší otvor může mít sutury nebo šicí smyčky. 

Když je žlučník naplnění kamením, je třeba otevřít a evakuace kamenů v močovém měchýři se nepodařilo plastového sáčku (obr. 6). Potom se v ústech vak je prodloužena, a je umístěn nad jater do provozu uzávěru. Otvor ve stěně žlučníku lze šít. Někdy je těžké získat velký kámen z kapsy Hartmann. Takový kámen v přidělování žlučníku by měla být smíchán s tupým způsobem.

Stěna žlučníku lze zahustit cholecystitida, tuhé a kalcifikované (křehký) nebo hustá a scvrklý (atrofické-sclerosed) (obr. 7). Není-li možné, aby se zachytit, by měl začít uvolňovat dno žlučníku. Jakmile budou moci mobilizovat dostatečný dolní část, je třeba stanovit její kabelku řetězec obvaz pro další rozptýlení. Další účinný způsob, kterým žlučník, v přítomnosti velkého kamene v dolní části, je v otevřené retenční kámen atraumatických uchopovacích čelistí. Při akutní zánětlivé procesy Vezikovaginální jater trojúhelníku struktury jsou oteklé a zahuštěný, takže výběr zahájeno spodní žlučníku by měla pokračovat ve zpětném směru k hrdlu močového měchýře. V této situaci, další potíž může krvácení z cystickou tepny.

Blíží se krček žlučníku, musí lékař určit, zda je bezpečné uvolnění cystické kanálu. V případě akutního zánětu žlučníku objasnění anatomie je vždy vhodné provést cholangiografie přes lahvičky bublinek. Silně vyboulení kapsa Hartmann lze skrýt krátké cystické potrubí nebo píštěle mezi kapsou a společné vedení (Mirizzi syndrom) (obr. 8 A). Krátký cystická potrubí může být úspěšně izolovány a zkomprimovat pomocí držáku a / nebo ligatury smyčka překrývá bez napětí společného kanálu (obr. 8 B). K objasnění anatomických vztahů je nutné provést cholangiografie. Pro bezpečné zavření dlouhé a široké cystické potrubí, může trvat jednotky-skobochnik (obr. 8) pro uložení dvojité řady svorek. Za stejným účelem může být použit nebo kontinuální šev 8mm klipu.

Wind HG.
Applied Laparoskopická anatomie: břicha a pánve

Sdílet na sociálních sítích: