Perforovaný vřed. léčba

Objem lékařské diagnostické péče v přednemocniční

Nejdůležitějším úkolem lékaře podezření perforace žaludku nebo dvanáctníku vřed, - organizaci rané hospitalizace na chirurgickém oddělení.

Když je kritický stav pacienta a příznaky šoku, se provede infuzní terapie, se aplikuje vasokonstrikční léky, kyslík je inhalován.

To nedoporučuje zavedení narkotických analgetik, která může „zakrývat“ Klinické projevy onemocnění a dezorientovat nemocniční lékaři.

Indikace k operaci

Diagnóza perforovaná gastroduodenálních vředů je absolutní indikace pro nouzový provoz. To platí i pro skryté perforaci.

konzervativní léčby

Konzervativní léčba se provádí v těchto velmi vzácných případech, kdy pacient kategoricky odmítá transakce. Léčba Taylorova metoda je následující. V lokální anestezii s 1% (tetrakain tetrakainu) se zavede do žaludku sondou tlustý, přes který se zbaví obsahu. Po odstranění tlustého tenké sondy transnasally provádí prostřednictvím sondy a je připojen k zařízení pro trvalé odsávání, které se provádí po dobu několika dnů. Pacient udává pozici Fowler. Ležel pytlík s ledem do břicha. Provádět korekční tekutiny a rovnováhy elektrolytů, kompletní parenterální výživu a disintoxication terapie předepsané silné dávky antibiotik po dobu 7-10 dnů. Před vyjmutím sondy na něm ve vodě rozpustné kontrastní vstřikované a pomocí rentgenové přesvědčen o absenci jeho plynulé kontury žaludku nebo dvanáctníku. Zatím, i v případě, že oddělovací perforace gastroduodenálních vředů pravděpodobnost tvorby lokálních abscesů v břišní dutině je velmi vysoká. To je důvod, proč tento způsob lze doporučit jen v krajních případech, protože by to být čas, neefektivnost ztratil, vhodný pro chirurgii, a pacient je odsouzena k zániku, a to navzdory jeho opožděného souhlas k operaci.

chirurgická léčba

předoperační příprava

Před operací pacient povinně zavést sondu do žaludku a její obsah odsát. Pomocí kanyly močového měchýře. Provádějí hygienickou přípravu operačního pole. V případě těžkého pacienta v důsledku difuzní hnisavý peritonitidy anesteziologa podávány ve spojení s, a se provádí po dobu 1 až 2 h infuzní intenzivní terapii.

anestézie

Operace se provádí v rámci kombinovaného endotracheální anestezii. Možná použití epidurální anestezie po korekci hypovolemie. Ve výjimečných případech, šití perforované otvory se provádí v lokální anestezii.

přístup

Použít verhnesredinnuyu laparotomii. Případ krycí perforovaný vřed chybně proveden v průřezu přímo kyčelní na rány tamponu se zavádí vysoké odvodňovací břišní dutiny po celou dobu provozu a provozovat verhnesredinnuyu laparotomie. Medián rána přední břišní stěny se přišije ke konečné fázi zásahu na prvním místě.

chirurgie Vlastnosti

Stejně jako během intraoperační břišní revizi lze nalézt perforace žaludku nebo dvanáctníku? Docela často pobřišnice ihned po pitvě rány s typickým sykotem zanechává malé množství vzduchu. Tekutina v břišní dutině je obvykle žluto-zelená, zakalená, hlenu, může být kousky potravin. Výpotek evakuováno sání, kroshkovidnye jídlo hmotnost čistý tampon. V případě, že perforace není na první pohled patrné, že je nutné zatáhnout břicho na levé straně a pak na dostatečně dlouhé stává viditelným pyloru a dvanáctníku. Tak na hyperemické přední stěně žaludku nebo dvanáctníku řídí odhalit bělavý infiltroval část o průměru 1-3 cm, s otvorem kruhového nebo oválného tvaru ve středu, s jasným, avšak s razítkem průměr okraje nejčastěji asi 5 mm.

Mnohem obtížné zjistit perforace, v případě, že rána je nízká, na dvanáctníku, nebo naopak, vysoko na menší zakřivení nebo zadní stěny žaludku. Není snadné se orientovat, když chirurg setká s výraznou perigastritom, periduodenitom a rozsáhlý proces lepicí. V takových případech je identifikace perforace prostoru podporuje uspořádanost a pořadí zkoušek.

Za prvé, je třeba pečlivě palpated obtížné kontrolovat oblast, pohybující se po menším zakřivení cardia do pobočky sestupné dvanáctníku. Nahmatat by neměla být jen malá zakřivení žaludku, ale oba jeho zdi a snaží se je uzavřít mezi palcem a ukazováčkem. OBLAST vřed je definován jako husté tuhé infiltrace stěně gastrointestinálního traktu.

Za druhé, po chirurg jsem zjistil, infiltraci, ale neviděl perforované otvory, by měla využít tuto oblast prsty a pokusit se jemně zmáčknout obsah žaludku nebo dvanáctníku. To se může stát pouze jednu kapku obsahu. Nalezení zánětlivé změny a crepitus v retroperitoneální prostor je nutné mobilizovat duodena Kocher, nahlížet do jeho zadní stěna.

Za třetí, při hledání místa perforace je třeba brát v úvahu směr, ze kterého přichází výpotek. Takže když to přijde ze žláz otvorů (otvory Winslow), perforace je třeba hledat na zadní stěně žaludku, k nimž se přistupuje širokou pitvy trávicího vazu. Každý operační chirurg by neměl zapomínat, že se mohou vyskytnout případy, kdy dva současně děrované vředu: přední a zadní stěny žaludku.

V pozdějším období, protože masivní perforace překrytí a fibrin akumulace hnisavý výpotek se nacházejí na různých místech. V takových případech je systematicky kontrolovat a dezinfikovat všechny části břicha. Z tohoto sání evakuovat tekutiny, případně odstranit fibrinu překrývání (pinzety a vlhký vatový tampon), opět se promyje jeho různých odděleních s antiseptickým roztokem. Je nutné, aby tato manipulace je třeba konat v podpechonochnom, pravá a levá subdiaphragmatic prostorů, postranních kanálů, pánevní dutiny. Po evakuaci hnisu a primární oplachování těchto oblastí je užitečné zavést v období tamponů něm intervence zaměřené na odstranění hlavní patologický proces. Po dokončení sanace jeho provedení dutiny břišní. Odstraňte tampóny, vstoupil do první fázi operace a znovu zpracovat všechny dotčené části. Opuštění hnis a volné ukládání fibrinu může vést k tvorbě abscesů nebo uchování a progresi zánětu pobřišnice. Pokud je to nutné, břišní dutina odvodnění se provádí. Zpravidla se nechat sondu v žaludku, tažené přes nosní průchod. V některých situacích, racionální montáž dvou sond: pro jídlo - v jejunu, pro dekompresi - v žaludku.

V případě, že chirurg kvůli procesu „zanedbávání“ nemůže plně dezinfikuje břišní dutiny v průběhu chirurgického zákroku primární, měl by naplánovat operaci opakovaného přenosu sanaci (programovatelný relaparotomy 24-48 h).

Při detekci perforací, musí lékař rozhodnout, zda provést resekci žaludku též vzít v perforované díře vyřízne vřed následuje pyloroplastiky a vagotomie.

Volba způsobu operativního zásahu a jeho technické parametry

Druh a výše dávek je určena přísně individuálně, v závislosti na povaze vředu, čas, který uplynul od okamžiku perforační peritonitida závažnosti, věku pacienta, povaze a závažnosti komorbiditách, technických možností, která provozuje brigádu. rozlišit paliativní chirurgie (Šicího perforovaný vřed) a radikální (Resekci žaludku, pitva s vředy a vagotomie kol.). Volba způsobu operaci, je třeba připomenout, že Hlavním cílem této operace je zachránit pacientův život. To je důvod, proč většina pacientů indikovaných šití perforovaný vřed. Tato operace pod silou jakéhokoliv lékaře, v extrémních případech to může být provedeno při lokálním umrtvení.

Šicí perforovaný vřed je uvedeno v difuzní peritonitidy (typicky omezení perforace po dobu delší než 6 hodin), s vysokým stupněm operační riziko (závažných průvodních onemocnění, senilní věk), u mladých pacientů s čerstvým vředem bez vizuální známky chronické historii vředy a proces, v případě perforace stresového vředu symptomatické.

„Mládež“ vřed po šití a protivředové léků mají tendenci léčení a onemocnění bez proudu v 90% případů. Stanovení objemu operací pro perforaci žaludečního vředu, je třeba poznamenat, že jsou, a to zejména u starších pacientů, může být zhoubný. Proto, pokud je to možné, je žádoucí implementace gastrektomii. Není-li to možné, je třeba vzít v biopsii.

Otvory ve stěně žaludku je uzavřena dvěma řadami uzlových séropozitivních svalová stehy. Každý z nich je aplikován na podélné ose žaludeční (střeva) směru. Vyznačující se tím, že děrování se přišije v příčném směru, který se vyhýbá zúžení tělní cévy (obr. 51-3a-B).



Obr. 51-3. Uzávěrové děrovaný vřed překryvné číslo švy napříč k ose žaludeční (střeva) směru, a - první číslo shvov- b - druhá řada v shvov- - další prostor peritonization sešitých šití perforace prameny omenta.

Děrovaný vřed piloroduodenalnoy zóna s výhodou syntetický jednořadá šít šev bez zachycení sliznice v příčném směru tak, aby nezpůsobovaly zúžení průsvitu. Pokud se vřed perforace stěny v obvodu pevných a sypkých, a nad sebou umístěných oček začínají vybuchnout při vázání, šití mohou posílit jejich prameny žlázy nebo gastrointestinální vaz (obr. 51-3v).

Někdy se při řezání spár používá metoda Polikarpov, navrhl, aby vytáhnout okraje vředu švy a uvolněný dab děrovaného vředu na zámek nohy žlázy. Tato část s dlouhým vláknem je zaveden do lumen žaludku přes perforace, a potom se připevní k této stejné vlákno vystupujícího přes žaludeční stěnu zpět na serózní povrch. Při vázání konce závitu žláza pevně ucpání otvoru. Poté, vředy a několik po obvodu v určité vzdálenosti od ní mimo žlázy dále stanovena samostatnými spoji (obr. 51-4).



Obr. 51-4. Uzavření děrovaný vřed jako Polikarpov: A, B - tamponáda Strand velké perforace v salnika- - upevňovací obvod žlázy vředů samostatný těsnící švy prošité vede k vřed.
Retroperitoneální perforace detekována za přítomnosti vzduchu paraduodenal tkáně a impregnační žluči. Pro uzavření těchto vředů je nutná předběžná mobilizace duodena Kocher. Po šití perforovaný vřed tkáně odváděny lumbotomy.

Pokud vřed perforace v oslabených pacientů přišlo na pozadí pylorostenóza, šití děrovaných otvorů, musí být doplněna o zadní gastroenteroanastomosis. Jak vyplývá z dlouholetých zkušeností, zároveň je také nutné provést vagotomie. Z toho je zřejmé, že takový zásah nelze považovat za optimální, v takových situacích je lepší vzít vředu vyříznutí s pyloroplastiky.

Závěrečná fáze operaci perforovaného žaludeční vřed nebo duodenální vřed by měli být opatrní WC dutiny břišní. Čím více důkladné odstranění zbytků byla provedena gastro-duodenální obsah a pocení, tím snadněji vyučuje pooperačním období, a méně příležitostí pro tvorbu abscesů v břišní dutině. Jestliže v době operace v oblasti břicha zúčastnilo velké množství obsahu, navzdory pečlivé WC, je vhodné vypustit dutiny břišní.

Endovideohirurgichesky (laparoskopické) šicí perforovaný vřed je možné s odpovídajícím vybavením a vzdělávání lékařů. Identifikace zánět pobřišnice, zánětlivého infiltrátu nebo známky nitrobřišního abscesu je údaj přejít na laparotomii.

gastrektomie uvedeno v chronických případech, kalloznyh žaludečních vředů (zejména v případě jejich zlomyslnost je podezřívána) a s dekompenzovanou pyloroduodenální chlopně.
Tato operace je možná za následujících podmínek:

• Absence difuzního fibrinózní-hnisavý zánět pobřišnice, který se vyvine po 6-12 hodin po perforaci;
• věk pacienta 60-65 let méně a žádné těžké komorbidity;
• dostatečné zručnost operatéra a přítomnost podmínek pro tuto technicky náročnou operaci.

Resekce provádí obvykle způsob Billrotha-II na modifikaci-Finsterer Hofmeister (obrázek 51-5.), A v obzvláště příznivých podmínkách - metodou Billrotha-I. Při nízkých duodenálních vředů, duodenální pařez technické obtíže účelné vykonávání zpracování podle Roux anastomózy (Obr. 51-6).

Obr. 51-5. Způsob gastrektomie Billroth-II na modifikaci Hofmeister-Finsterer.
Duodenální pařez sešita kabelku-řetězce steh. Překryvné anastomózy mezi žaludku a kultoy smyčce jejuna, prováděného za příčného tračníku přes „okno“ v okruží tlustého střeva.



Obr. 51-6. Roux gastrektomie: gut vedení (A) anastomose "end-to-side" úniku z zbytkového střeva žaludku (B).
Nerušeně evakuace obsahu dvanáctníku, aby se zabránilo platební neschopnosti jeho pařez. Zařízení resekci žaludku jsou podrobně popsány v konkrétních návodů a monografií. Přednostně obsazení gastrojejunostomy singl sero-muskulární vnutriuzelkovym švu pro dobré shody a regeneraci tkání. Tím se zabrání vývoj anastomositis.

Vyříznutí z perforovaného vředu s pyloroplastiky a vagotomie pracovat s perforovanou vřed přední stěně bulbu duodena bez významných zánětlivého infiltrátu. Operace se provádí za stejných podmínek jako resekce žaludku.

Chirurgický zákrok je následující. Na okraji duodenálních vředů uložit 2 páskou tak, aby se mohla roztáhnout střevo v příčném směru. Vřed vyříznuty ve zdravé tkáni společně s vrátným ve tvaru kosočtverce, který dlinnik směřující podél osy žaludku a dvanáctníku (obr. 51-7a). Popíjení nahraný přes, defekt v duodenu přišije v příčném směru, jedno- nebo dvoupodlažní suturu drží tak pyloroplastiky na Geyneke-Mikulicz (obr. 51-76). V kombinaci s perforací žaludku stenózy cílové oddělení nejvhodnější odvodnění zajišťuje Finney pyloroplastiky.

Obr. 51-7. Pyloroplastiky na Geyneke Mikulicz-a - excise perforovaný vřed elekronozhom- b - uzavření defektu ve stěně tělesa jednotlivých švů v příčném směru.

Po seřizování břišní pracovat vagotomie. V rámci nouzového provozu, se dává přednost technicky jednoduchým způsobem - kmenové vagotomie (obrázek 51-8.). V kombinaci s perforací krvácení více spolehlivý prostředek - odstraňování krvácející vřed resekcí žaludku.



Obr. 51-8. Truncal vagotomie: A - mobilizace břišní jícnu po disekci jícnu, brániční svyazki- B - přední (vlevo) vagus okostice, právo odvozené z tkáně jícnu za.

V kombinaci s perforací krvácení více spolehlivý prostředek - odstraňování krvácející vřed resekcí žaludku.

Piloroantrumektomiya stonek vagotomie u pacientů duodenostasis (mnohem dokonalejší a atonickou dvanáctníku), nebo v případě současné peptického vředu forem, pokud zjistí, perforace duodenálního vředu a chronické vředy.

Selektivní proximální vagotomie šicí perforovaný vřed může být provedena u pacientů mladších a středního věku v nepřítomnosti peritonitidy a hrubé jizva deformační pyloru a dvanáctníku. Tato operace je omezena na použití nouzového chirurgie.

Pooperační období

Zkušenosti z mnoha lékařů jasně ukazuje výhody aktivní péči o pacienty po operaci. To zahrnuje rychlou mobilizaci pacientů a respirační fyzioterapii a včasné výživy, který zabraňuje rozvoji komplikací a urychluje regeneraci.

Po sešití děrovaného gastroduodenální vřed je nezbytné pro dosažení co nejrychlejší opravit. To je důvod, proč v pooperačním období je nutné používat anti-vřed drog. Aplikované inhibitory inhibitory sekrece žaludeční kyseliny (H⁺-, K⁺-ATPázy blokátory H₂-receptor, M-holinoblokatory, prostaglandiny), antacida k neutralizaci kyseliny chlorovodíkové, prostředky pro usnadnění tvorby ochranné fólie přes vředu a regeneraci jeho povrchu, Helicobacter činidel.

Pooperačních komplikací na prvním místě ve výskytu zápalu plic se nachází na druhém - septický komplikací, třetí - porušení evakuace potravy ze žaludku.

Subfrenické, podpechonochny, mezhkishechny a Douglas prostor absces - komplikace často spojená s neadekvátní WC důkladné břišní dutiny v průběhu chirurgického zákroku a neefektivní odvodnění těchto oblastech. Dávejte pozor na vzhled bolesti břicha, přetrvávající paréza gastrointestinálního traktu a řídit povahu křivky teploty, tepové frekvence, změny leukocytů vzorci.

Zánět pobřišnice způsobil v pooperačním období, Je poháněn, zpravidla po neúspěchu švů šicího perforované vředy nebo gastrektomii a vyžaduje urgentní reoperaci. Je třeba poznamenat, že i když porucha šev doprovázeno opakuje a plyn jít ven do volného peritoneální dutiny, která detekuje svůj rentgenový vyšetření v této fázi, ztrácí svůj význam, protože na vzduchu po laparotomii nalezené v dutině břišní více než 10 dnů.

Pro diagnostiku švy pacienta insolvenčního musí ve vodě rozpustný kontrast v množství 1-2 doušky. Vyjít z jeho trávicího traktu označuje švy insolvenční stránky šicího gastrointestinálních vředů nebo gastrojejunostomy.

selhání švový duodenální pařez stav tímto způsobem je nemožné, protože metoda resekce Hofmeister-Finsterer kontrastní činidlo ze žaludku postrádá pahýl dvanáctníku. V takových případech, selhání končetiny klouby dvanáctníku ukazují ostré bolesti syndrom, zánět pobřišnice a zvýšení množství volného plynu na kontrolu po 40-60 min.

Porušení vyprazdňování žaludku Pooperační projevuje regurgitace a zvracení. To může být v důsledku funkčního stavu trávicího traktu nebo mechanické povahy. Z několika diagnostické a terapeutické účely v případech, jsou znázorněny podávání tenké sondy do žaludku, a evakuaci jeho obsahu. Zároveň se aktivně bojovat s pooperační střevní parézou. Pacient musí být v parenterální výživě, přijímat dostatečné množství tekutin, bílkovin a elektrolytů.

Pokud byla provedena po dobu 5-7 dnů po konzervativní léčbě, a to navzdory eliminaci střevní paréza, stagnace jevy v žaludku nesnižují, je nutné provést gastroskopie vyloučit mechanické obstrukci a rozhodnout o reoperaci.

Mechanické poruchy vyvolat evakuaci po šití perforovaný vřed omezení region může být vrátník kvůli technickým chybám chirurgických zákroků, stejně jako výrazný a perigastritom periduodenitom. Po resekci poruch žaludeční evakuačních může být spojena s zjizvení anastomózy nebo okruží příčného tračníku, vývoj syndromu aferentní smyčky, nesprávné upevnění žaludeční pařezu v „okně“ v okruží příčného tračníku. Když perzistentní žaludku městnání se musí opakovat chirurgický zákrok.

výhled

Mezi hlavní příčiny smrti v perforovaných žaludečními vředy - zánět pobřišnice, zápal plic a těžkých pooperačních komorbidit. Nepříznivé výsledky jsou nejčastěji Důsledky opožděné léčbě pacienta zdravotní péče a opožděné diagnózy. V posledních letech se většina zdravotnických zařízení úmrtnosti v chirurgické léčbě perforovaného žaludeční a jícnové vředy a snížila přibližně 10%, ve stáří je až o 40%. Dlouhodobé výsledky závisí nejen na typu operace, ale také na správné pooperačních opatření léčby.

Rok po přišití vřed, navzdory léčbě je recidiva vředové choroby byla pozorována u 27% pacientů (Gostishchev VK et al., 2005). To znamená, že je žádoucí provádění primární radikální operace v nepřítomnosti kontraindikací. Mladí lidé bez historie vředovou lze dosáhnout úplné uzdravení provedením paliativní operaci následuje komplexní léčby.

AI Kirienko AA Matyushenko